ارتباط با سرطان پستان
معمولاً اولین پرسشی که در ذهن هر خانم مبتلا ایجاد می‌شود و از پزشکش جواب صریح می‌خواهد، این است که آیا این بیماری با سرطان پستان ارتباط دارد یا خیر.
بیماری فیبروکیستیک برخلاف اسمش یک بیماری خطرناک و مرتبط با سرطان پستان نیست ولی مطالعات جدید نشان داده است خانم‌هایی که این بیماری یا سایر بیماری‌های خوش‌خیم پستان را دارند اگر در بیوپسی پستان آن‌ها سلول‌های غیرطبیعی مشاهده ‌شود احتمال بیشتری برای ابتلا به سرطان دارند.

تشخیص
اقدامات تشخیصی در این موارد انجام سونوگرافی و در صورت لزوم ماموگرافی است که خصوصاً در این حالت ماموگرافی می‌تواند بسیار دردناک باشد و گاه متراکم (Dense) بودن پستان خواندن ماموگرافی را مشکل کند.

درمان معمول بیماری
اگر سونوگرافی کیست ساده را نشان دهد، می‌توان با راهنمایی سونوگرافی کیست را تخلیه کرد و اگر کیست با آسپیراسیون از بین نرفت، می‌توان بیوپسی انجام داد که این بیوپسی می‌تواند با راهنمایی سونوگرافی توسط دستگاه جدید واکیوم بیوپسی به‌خوبی برای برداشتن سلول‌های لازم جهت پاتولوژی انجام شود و در صورت لزوم تمامی توده با بیوپسی اکسیژنال برداشته شود.

پروژسترون موضعی
مطالعات زیادی نشان داده است که بیماری فیبروکیستیک علامت افزایش سطح استروژن نسبت به پروژسترون است. به‌همین دلیل برای کنترل علایم از آنالوگ‌های تستوسترون برای درمان استفاده می‌شود تا بتوان با استروژن افزایش یافته مقابله کرد ولی این داروها عوارضی همانند موسکولاریزاسیون، آکنه، سبوره، هیرسوتیسم و حتی خشکی واژن، کلفتی صدا و کوچک شدن پستان‌ها را به‌دنبال دارد.
شاید خانم‌هایی را دیده باشید که با نگرانی و اضطراب و اسکارهای متعدد در هر دو پستان به‌خاطر بیوپسی‌های متعدد پستان مراجعه کرده‌اند که در جواب آن‌ها Dense fibrocystic breast disease گزارش شده است. جالب است بدانیم امروزه استفاده از پروژسترون موضعی طبیعی (Natural) با نتایج خوبی در درمان بیماری فیبروکیستیک همراه بوده است. کرم موضعی پروژسترون یکی از جالب‌ترین محصولاتی است که من در دوره‌ی پزشکی خود دیده‌ام. مهم‌ترین کار این کرم خنثی کردن اثر استروژن افزایش یافته است. این کرم حتی در بیماران یائسه هم قابل استفاده است و علاوه بر این‌که در عرض ۶ ماه درد و تورم پستان‌ها را به‌طور محسوس کاهش می‌دهد، می‌تواند ترس و نگرانی ناشی از سرطان پستان را هم در بیمار از بین ببرد. کرم پروژسترون موضعی نه‌تنها فاقد عوارض جانبی جدی است، بلکه کاهش میل جنسی و کمبود انرژی و خستگی ناشی از دوران یائسگی را نیز بهبود می‌بخشد.
کرم‌های پروژسترون با نام‌های Progestelle یا Progensa در بازار اروپا و آمریکا وجود دارد و از مزیت‌های اصلی آن این است که مانند مولکول طبیعی پروژسترون عوارض جانبی ندارد و روش مصرف آسانی دارد.

نحوه‌ی استفاده از کرم پروژسترون
کرم‌های پروژسترون را می‌توان به‌سادگی روی سطح پوست مالید. این کرم‌ها سریع جذب می‌شوند و اثری از خود باقی نمی‌گذارند. در هر فرد دوز مورد نیاز موثر ممکن است فرق کند و معمولاً از یک‌دوم تا یک‌چهارم قاشق چای‌خوری در روز متغیر است.
نکته‌ی مهم در مصرف کرم این است که مصرف آن باید ۷-۳ روز در هر ماه قطع شود تا بدن نسبت به آن تحمل (تولرانس) پیدا نکند. معمولاً پس از ۳-۲ ماه مصرف بهبودی واضحی در علایم به‌وجود می‌آید که سپس می‌توان دوز دارو را تعدیل کرد. هر چه سطحی که کرم مالیده می‌شود بیشتر باشد جذب کرم بیشتر خواهد بود. این کرم در اروپا با قیمت ۳۴ پوند قابل دسترس است که برای مصرف چند ماه کافی است.
به‌دلیل فواید بسیار زیاد این کرم در درمان علایم قاعدگی (PMS)، گُرگرفتگی (Flushing) دوران یائسگی، کاهش میل جنسی و حتی پیشگیری از سرطان پستان و نیز نداشتن عارضه‌ی جدی و آزاردهنده، با شرکت‌های دارویی برای واردات این کرم به ایران صحبت کردم که به‌محض موفقیت به اطلاع همکاران خواهد رسید و نحوه‌ی دقیق مصرف و دوز دقیق مصرفی آن برای خانم‌های یائسه و دوران باروری توضیح داده خواهد شد.

سایر درمان‌ها
ویتامین E با دوز ۶۰۰-۷۰۰ mg روزانه، ویتامین B6 با دوز ۵۰ mg روزانه، قرص منیزیم (که وارد بازار ایران شده است) با دوز ۳۰۰ mg روزانه و همچنین روغن «گل فنجانی» از دیگر داروهای مصرفی برای کنترل بیماری فیبروکیستیک هستند.
حذف کافئین، کاهش استروژن دریافتی توسط غذا و حتی کاهش شکر از دیگر اقدامات کمکی در کنترل بیماری فیبروکیستیک است.
همچنین به بیماران توصیه می‌شود از کرست سینه‌ی مناسب و راحت استفاده کنند.

دکتر زهرا نیک‌پوری
متخصص زنان، زایمان و نازایی
نشانی: رشت، چهارراه گلسار، خیابان نواب، ساختمان فروردین، تلفن: ۷۲۲۳۶۵۴

ماریو وارگاس یوسا
متولد ۱۹۳۶، پرو

زندگی
ماریو وارگاس یوسا در سال ۱۹۳۶ در شهر آرکیپا در کشور پرو متولد شد. تولدش با جدایی والدینش همراه شد. مادر به‌همراه نوزادش به بولیوی رفت. تا ۱۰ سالگی در این کشور اقامت داشتند و سرانجام به پرو بازگشتند. از همان سنین نوجوانی با نشریه‌ی لاکرونیکا همکاری داشت. با چاپ نخستین شعرهایش و سازماندهی اعتصابات دانشجویی در نخستین سال‌های دانشگاه، چهره‌ی یک روشنفکر تمام‌عیار را به خود گرفت. به کارهای مختلفی رو آورد اما در کنار این کارها ادبیات و حقوق را با علاقه دنبال می‌کرد.
نخستین داستانش به نام «رهبران» در ۲۰ سالگی به چاپ رسید.
سال ۱۹۵۹ بود که مجموعه داستان‌های کوتاهش در بارسلون منتشر شد. سرانجام مثل خیلی دیگر از هنرمندان و روشنفکران آمریکای لاتین از پاریس سر درآورد. جالب آن‌که در همین شهر بود که با بورخس، فوئنتس، مارکز و تعدادی دیگر از نویسندگان اسپانیولی زبان آشنا شد.
در سال ۱۹۶۳ اولین رمانش منتشر شد؛ «دوران قهرمان» ماجرای دخالت نظامیان در عرصه‌ی سیاست و تبعات شوم اجتماعی، اقتصادی و فرهنگی آن است؛ چیزی که به تقدیر محتوم بسیاری از ملت های جهان سوم و به‌خصوص آمریکای لاتین بدل شد. این رمان به‌شدت با استقبال منتقدان و خوانندگان روبه‌رو شد. همین تاثیر گسترده کافی بود تا نام نویسنده به‌عنوان یک منتقد رادیکال مطرح شود و تعدادی از نسخ کتابش به‌عنوان کتاب ضاله طی مراسمی رسمی به آتش کشیده شود. اما این مانع از اهدای جایزه‌ی منتقدان به یوسا نشد.
در سال ۱۹۶۶ پس از چاپ دومین رمانش «خانه‌ی سبز» از پاریس به لندن رفت و به تدریس ادبیات اسپانیایی- آمریکایی اشتغال ‌ورزید.
سال بعد دومین مجموعه داستانش منتشر شد و نویسنده‌اش را برنده‌ی دو جایزه‌ی ادبی کرد. وقتی برای دریافت جایزه‌ی منتقدین اسپانیایی به کاراکاس رفت، خطابه‌هایی درباره‌ی سرنوشت و مسوولیت نویسنده‌ی پرویی ایراد کرد. مهم‌تر از آن، دیدار با گابریل گاوسیا مارکز بود که بعدها به همکاری ادبی و انتشار «رمان در آمریکای لاتین» ‌انجامید. سومین رمانش «گفت‌وگو در کاتدرال» در ۱۹۶۹ منتشر شد. یک سال بعد به بارسلون رفت تا نوشتن یکی از معتبرترین نقدها بر آثار مارکز را آغاز کند. این کتاب در ۱۹۷۱ منتشر شد.
پیش از این یوسا چند سفر به کوبا داشت و مثل بسیاری از نویسندگان آمریکای لاتین، رابطه‌ی خوبی با حکومت کوبا داشت. اما زندانی شدن ابرتو پادیلا، نویسنده‌ی کوبایی، زمینه‌ساز اعتراض گسترده‌ی نویسندگان آمریکای لاتین شد. یوسا به‌همراه دیگر نویسندگان سرشناس آن خطه، اختناق حاکم بر جامعه‌ی کوبا و شخص فیدل کاسترو را محکوم کردند. با کمک تعدادی از نویسندگان همفکرش نشریه‌ی «آزاد» را در پاریس منتشر کرد و کتاب «ماجرای پنهانی یک رمان» را در بارسلون منتشر ساخت. چهارمین اثرش «سروان پانتوخا و خدمات ویژه» در سال ۱۹۷۳ منتشر شد. سال ۱۹۷۴ پس از اقامت طولانی در اروپا به زادگاهش بازگشت. در ۱۹۷۶ به ریاست باشگاه پن (انجمن قلم آمریکا) برگزیده شد و سفرهای زیادی به دانشگاه‌های مختلف اروپا و آمریکا و اتحاد جماهیر شوروی کرد و به‌عنوان استاد مدعو به سخنرانی و تدریس پرداخت.
«خاله خولیا و نویسنده» ماجرای نخستین ازدواج یوسا است که در ۱۹۷۷ به چاپ رسید. رمان حجیم «جنگ آخرالزمان» که در سال ۱۹۸۱ منتشر شد، حاصل کار هنرمندی است که دوران جوانی نویسندگی‌اش را پشت سر گذاشته است. این پروژه‌ی بزرگ، زیر قلم یوسا با مهارت شگرفی شکل گرفته و حجم کار و شخصیت‌های پرشمار و رابطه‌ی بینامتنی رمان با بخشی از تاریخ برزیل، هیچ‌گاه موجب سستی اثر نشد، تا جایی که این اثر را به‌عنوان نظیری برای «جنگ و صلح» تولستوی در ادبیات آمریکای لاتین توصیف کرده‌اند. جالب آن‌که ماجرای اصلی این رمان نیز در قرن نوزدهم می‌گذرد.
یوسا پس از «جنگ آخرالزمان» چند اثر دیگر نیز به مجموعه آثارش افزوده است که از میان آن‌ها «زندگی واقعی الخاندرو مایتا»، «سورِ بُز» و «اندرزهایی به نویسنده‌ی جوان» اهمیت بیشتری دارند. اما هنوز هم «گفت‌وگو در کاتدرال» و «جنگ آخرالزمان» به‌عنوان مهم‌ترین آثار نویسنده مورد توجه مخاطبان و منتقدان است.
مخاطبان ایرانی یوسا را به‌واسطه‌ی زبانِ رسای استاد عبدالله کوثری می‌شناسند؛ مترجمی که او را به‌خوبی به جامعه‌ی ادبی ایران معرفی کرد.

رها فتاحی
داستان‌نویس

Email: raha_fatahi@yahoo.com

7  اکتبر ۲۰۱۰
جایزه‌ی نوبل ادبیات در سال ۲۰۱۰ اهدا می‌شود به نویسنده‌ی پرویی
ماریو وارگاس یوسا (Mario Vargas Llosa)
به‌پاس نقشه‌برداری‌اش از ساختارهای قدرت و تصاویر شفاف از مقاومت، شورش و شکست شخصی.

]]> http://pezeshkangil.com/?feed=rss2&p=2956 0 http://pezeshkangil.com/?p=2944 http://pezeshkangil.com/?p=2944#comments Tue, 27 Mar 2012 14:03:01 +0000 پزشکان گیل http://pezeshkangil.com/?p=2944 در این شماره از گفت‌وگوهای پزشکی، دکتر فرشته محمدی، فوق‌تخصص بیماری‌های غدد و متابولیسم و استادیار دانشگاه علوم پزشکی گیلان، برای‌مان از تشخیص و درمان یکی از شایع‌ترین بیماری‌های غیرواگیر جهان می‌گوید؛ گفت‌وگویی که البته با توجه به صفحات محدود مجله نمی‌تواند همه‌ی جنبه‌های مهم این بیماری را دربر گیرد ولی به‌دلیل این‌که بیشتر بر جنبه‌های عملی تشخیص و درمان دیابت متمرکز شده است و نیز با توجه به اهمیت این بیماری و ارتباط عوارض آن با اغلب رشته‌های پزشکی، امیدواریم مورد توجه ویژه‌ی همکاران گرامی قرار گیرد. با سپاس از ایشان، همچنان در انتظار پیشنهادها، نظرات و انتقادهای شما (درباره‌ی انتخاب میهمان هر شماره، موضوع گفت‌وگو، پرسش‌های قابل طرح، کیفیت هر یک از گفت‌وگوهای منتشر شده و…) هستیم.

با تشکر از این‌که وقت‌تان را در اختیار ما گذاشتید، لطفاً نخست تعریفی از بیماری دیابت ارایه فرمایید.
دیابت به‌معنی افزایش درازمدت قند خون به بیش از حد طبیعی است تا حدی که باعث ایجاد عوارض شود. بررسی کرده‌اند که از چه سطحی از قند خون عوارض دیابت مثل رتینوپاتی ایجاد می‌شود و با تعیین آن میزان، دیابت را تعریف کرده‌اند. مثلاً قند ۱۲۶ میزانی است که رتینوپاتی دیابت شروع می‌شود.
پس در تعریف دیابت، عوارض آن اهمیت دارد.
بله. در حال حاضر قند خون ناشتا (FBS) مساوی یا بالاتر از ۱۲۶ یا قند خون (BS) دو ساعت پس از مصرف ۷۵ گرم گلوکز مساوی یا بالاتر از ۲۰۰، یا هموگلوبین گلیکوزیله (HbA1c) مساوی یا بالاتر از ۵/۶ دیابت محسوب می‌شود، به‌شرطی که در دو نوبت با فاصله بررسی شده باشد.
با چه فاصله‌ی زمانی؟
در یک روز نباشد؛ ترجیحاً طی یک هفته. مثلاً اگر در یک روز FBS بیمار ۱۵۰ و BS دو ساعت بعد از غذا ۲۲۰ باشد، دیابت نیست. گاهی بیمار با علایم پلی‌اوری، پلی‌دیپسی و BS اتفاقی بالای ۲۰۰ مراجعه می‌کند که این فرد هم تحت تشخیص دیابت قرار می‌گیرد. البته از آن‌جایی که در دیابت نوع II ممکن است بیمار علایم بالینی نداشته باشد، بیشتر تشخیص ما آزمایشگاهی است و مثلاً در چک‌آپ‌های دوره‌ای یا تست‌های اتفاقی برای استخدام و… مشخص می‌شود.
گاهی هم بیمار با عوارض دیابت مراجعه می‌کند، مثلاً کراتینین بیمار بالا می‌رود یا با مشکلات چشمی و قلبی مراجعه می‌کند و در بررسی‌های بعدی دیابت تشخیص داده می‌شود. یا در دیابت نوع I بیمار ممکن است با عوارض حادی مثل کتواسیدوز دیابتی مراجعه کند.
پس بیمار دیابتی می‌تواند با علایم بالینی، تست‌های آزمایشگاهی اتفاقی یا عوارض بیماری مراجعه کند و در کل مجموعه‌ای از علایم و نشانه‌ها و نیز تست‌های آزمایشگاهی به تشخیص کمک می‌کند.
اشاره به انواع دیابت کردید. لطفاً درباره‌ی تعریف و تفاوت انواع I و II دیابت بفرمایید.
دیابت نوع I به‌معنی فقدان کامل انسولین به‌علت تخریب سلول‌های بتای پانکراس است و خود به دو گروه A و B تقسیم می‌شود. در گروه A سلول‌های بتای پانکراس به‌دلیل اختلال خودایمنی و آنتی‌بادی‌های ایجاد شده، کارکرد خود را از دست می‌دهند. در گروه B هم سلول‌های بتا کارکرد ندارند، اما علت آن اختلال ایمنی نیست و ناشناخته است.
اختلال اصلی در دیابت نوع II مقاومت به انسولین است، یعنی سلول‌های پانکراس انسولین تولید می‌کنند اما چون مقاومت به انسولین وجود دارد، سطح قند و انسولین خون بالا می‌رود. البته در درازمدت اختلال در کارکرد سلول بتا پیدا می‌شود و فرد سرانجام نیاز به انسولین پیدا می‌کند.
نوع دیگری از دیابت هم داریم به ‌نام «دیابت خودایمنی دیرآغاز» (Late onset autoimmune diabetes). این‌ها بیمارانی هستند که علت خودایمنی در بیماری‌شان دخیل است اما سیر پیشرفت بیماری آهسته است. یعنی در ابتدا می‌توان قند را با دارو کنترل کرد، اما در انتها به انسولین می‌رسیم و بیمار دچار فقدان کامل انسولین می‌شود. این بیماران در سن بالا به دیابت خودایمنی با سیر آهسته مبتلا شده‌اند و اگرچه خصوصیاتی از نوع II دارند ولی در واقع علت دیابت‌شان خودایمنی است. مشکل ما این است که در برخی از این‌‌ها از همان ابتدا نمی‌توانیم تعیین کنیم بیمار نوع I است یا II، و خصوصیاتی از هر دو نوع را دارد.
چرا نیاز است که حتماً دو نوع I و II را از هم تفکیک کنیم؟
اگر پزشک نتواند دو نوع را از هم تفکیک کند، از آن‌جا که بیماران نوع I حتماً به انسولین نیاز دارند، عدم تجویز آن باعث بروز عوارض حاد می‌شود و مرگ‌ومیر بیماری بالا می‌رود. به‌همین دلیل همیشه دنبال خصوصیاتی هستیم که بتوانیم این دو نوع را از هم جدا کنیم.
لطفاً این خصوصیات را بفرمایید.
با دیدن ‌آنتی‌بادی‌ها، نوع I را می‌توان به‌طور قطع تشخیص داد. اما معمولاً در درمانگاه‌ها این امکان وجود ندارد که برای همه‌ی بیماران وجود آنتی‌بادی‌ها را بررسی کنیم.
کدام آنتی‌بادی‌ها؟
آنتی‌بادی‌هایی مثل Insulin Ab، Islet cell Ab یا  Glutamic acid decarboxylase Ab.
و بقیه‌ی علایم؟
وجود علایم پرسروصدا مثل پلی‌اوری، پلی‌دیپسی و کاهش وزن به‌نفع نوع I است. FBS خیلی بالا، سابقه‌ی بیماری خودایمنی در خود شخص یا افراد خانواده، وجود کتون در ادرار، وجود اسیدوز یا سابقه‌ی کتواسیدوز هم به‌نفع نوع I است. افراد نوع I معمولاً لاغر هستند اما چاقی ردکننده‌ی نوع I نیست. فرد مبتلا به دیابت نوع I ممکن است سابقه‌ی دیابت نوع II در خانواده داشته باشد.
شروع بیماری سن خاصی دارد؟
نوع I را بیشتر در سن پایین می‌بینیم اما در موارد Late onset ممکن است در سن بالا هم دیده شود. یعنی ممکن است بیمار ۷۰ ساله برای اولین بار با کتواسیدوز دیابتی مراجعه کند.
و درباره‌ی نوع II؟
دیابت نوع II بیشتر بیماری بزرگسالان است ولی با توجه به افزایش چاقی و کاهش فعالیت، اخیراً در کودکان هم دیده می‌شود. در این نوع، سابقه‌ی خانوادگی مثبت و سیر پیشرفت بیماری خیلی آهسته است، بنابراین معمولاً علایم پرادراری و پرنوشی نداریم. بیمار چاق است و همراهی سایر بیماری‌ها از جمله چربی ‌خون و فشار خون بالا در این نوع بیشتر است که نشان می‌دهد که می‌تواند جزیی از سندرم متابولیک باشد.
تفاوت جنسیتی در دیابت یا انواع آن نداریم؟
دیابت نوع II در خانم‌ها بیشتر است، اما نوع I براساس نژاد و مناطق جغرافیایی مختلف فرق می‌کند.
در تشخیص دیابت سه ملاک را مشخص کردید: قند خون مساوی یا بیشتر از ۱۲۶، قند دو ساعت پس از غذای مساوی یا بیشتر از ۲۰۰ و HbA1c مساوی یا بیشتر از ۵/۶٫ آیا این سه آزمایش ارجحیتی نسبت به هم دارند؟
هرکدام این‌ها نسبت به هم مزایا و معایبی دارند. مثلاً HbA1c نیاز به ناشتا بودن ندارد و روز به روز هم تغییر نمی‌کند، اما اشکالش این است که در اختلالات هموگلوبین یا آنمی‌ها اختلال در تست داریم. ضمناً در دیابت نوع I که قند به‌طور حاد بالا می‌رود HbA1c فرصت بالا رفتن پیدا نمی‌کند و کمک و ملاک تشخیص نیست. قند خون دو ساعت پس از غذا هم اشکالش این است که دفعات خون‌گیری بیشتر است و همچنین بیمار باید وقت بیشتری صرف کند. قند خون ناشتا هم نیاز به رعایت زمان لازم برای ناشتا بودن دارد و نیاز است بیمار ۱۲ ساعت ناشتا باشد. ضمناً BS و FBS باید حتماً دو بار چک شوند.
برای غربالگری دیابت باید چه کنیم؟
همه‌ی افراد بالای ۴۵ سال باید یک بار آزمایش قند خون انجام دهند. در صورت طبیعی بودن، فاصله‌ی زمانی تکرار براساس ریسک فاکتورهاست. معمولاً افراد بدون ریسک فاکتور هر ۳ سال و افراد دارای ریسک فاکتور هر سال باید آزمایش را تکرار کنند. اما اگر یکی از این خصوصیات وجود داشته باشد، باید پیش از ۴۵ سالگی یا در اولین زمانی که به پزشک مراجعه کردند آزمایش شوند: اندکس توده‌ی بدنی (BMI) بیشتر از ۲۵، افراد درجه‌ی اول خانواده‌ی مبتلایان به دیابت، برخی نژادهای خاص، خانم‌های مبتلا به تخمدان پلی‌کیستیک (PCO)، افراد با HDL پایین، سابقه‌ی فشار خون بالا، کسانی که در حاملگی سابقه‌ی افزایش وزن بیش از ۹ کیلو داشته‌اند، کسانی که سابقه‌ی قند خون بین ۱۰۰ تا ۱۲۶ داشته‌اند، افرادی که سابقه‌ی بیماری عروقی دارند، کسانی که در گذشته HbA1c آن‌ها مشکل داشته، افرادی که علایمی به‌نفع مقاومت به انسولین (مثل آکانتوزیس نیگریکانس) دارند، و موارد عدم فعالیت و بی‌حرکتی. این افراد اگر قند خون نرمال داشته باشند نیاز به کنترل مجدد هر ساله دارند.
چه ریسک فاکتورهایی باعث دیابت می‌شود؟
در دیابت نوع II ژنتیک، عدم فعالیت و افزایش وزن. اگر بتوانیم جلوی افزایش وزن را بگیریم و با تغییر سبک زندگی، ورزش و فعالیت فرد را افزایش دهیم، خطر این‌که فرد با کد ژنتیکی مثبت و سابقه‌ی خانوادگی به‌سمت دیابت برود کم می‌شود. گاهی دیابت در افرادی دیده می‌شود که سابقه‌ی خانوادگی ندارند. این‌ها ممکن است دچار بیماری‌های ثانویه‌ مثل کوشینگ، آکرومگالی یا اختلالات تیروئید باشند.
داروها چطور؟
بیش از همه مصرف کورتون‌ها. اگر فردی با دیابت مراجعه کرد و سابقه‌ی خانوادگی نداشت، باید حتماً به بیماری‌های ثانویه و مصرف داروها توجه کنیم. ابتدا شرح‌حال دارویی و معاینات کامل و سپس اگر نیاز بود، بررسی بیماری‌های همراه انجام شود.
پس از تشخیص، اقدامات درمانی چطور شروع می‌شود؟
چنان‌چه برای فردی تشخیص دیابت گذاشته شد، اولین اقدام ما باید تشخیص انواع دیابت I و II از هم باشد. نوع I براساس علایم پرسروصدا و کاهش وزن و قند معمولاً بالای ۲۵۰ تشخیص داده می‌شود. در این نوع دیابت انتخاب درمانی دیگری جز انسولین نداریم. معمولاً از یک انسولین طولانی‌اثر (Long acting) به‌همراه یک انسولین کوتاه‌اثر (مثل رگولار) یا سریع‌اثر (مثل لیسپرو) استفاده می‌کنیم. پایه‌ی درمان باید انسولین طولانی‌اثر (مثل گلارژین) یا متوسط‌اثر (مثل NPH) باشد. از انسولین‌های طولانی‌اثرتر برای تنظیم قند ناشتا و از انسولین‌های کوتاه‌اثرتر برای تنظیم قند پس از غذا استفاده می‌کنیم.
اما درباره‌ی دیابت نوع II ما چند اقدام درمانی داریم: اول تغییر سبک زندگی به‌مدت ۶ تا ۸ هفته؛ در صورت عدم موفقیت، داروهای خوراکی ضد دیابت؛ و در نهایت انسولین. زمانی که فرد دیابتی نوع II مراجعه می‌کند، براساس این‌که در چه زمانی به‌دست ما رسیده باشد، اقدام را شروع می‌کنیم. معمولاً برای هر مورد جدید مراجعه که علایم پرسروصدا نداشته باشد، ابتدا با تغییر سبک زندگی و تنظیم رژیم غذایی بیمار شروع می‌کنیم.
میزان قند اولیه چند باشد که ما از ابتدا دارو شروع کنیم؟
ملاک فقط قند نیست. مجموعه‌ای از علایم است. ممکن است فردی با قند ۲۵۰ مراجعه کند و علایم پرسروصدا نداشته باشد، خوب این‌جا تغییر سبک زندگی مهم است. اما وقتی فردی با همین قند علایم پلی‌اوری و پلی‌دیپسی دارد، باید دارو شروع کرد.
در مواردی که قند خون بین ۱۰۰ تا ۱۲۶ است چطور؟
در این موارد که نتیجه‌ی تست مختل (Impaired) است، گاهی عوارض ماکروواسکولر و رتینوپاتی دیده می‌شود که در این مرحله بیمار نیاز به درمان دارد. حال سوال این است که بیمار چه درمانی بگیرد: تغییر سبک زندگی (کاهش وزن، رژیم غذایی، ورزش و…) یا داروی خوراکی؟ در مطالعات نشان داده شد که در این افراد بهترین درمان تغییر سبک زندگی است و اثرش از داروهای خوراکی بیشتر است.
هدف درمانی در دیابت چیست؟
هدف از شخص به شخص متفاوت است. مثلاً اگر یک خانم باردار مراجعه کند یا خانم ۳۰ ساله‌ای باشد که قرار است تا ۸۰ سال زندگی کند و عوارض هم نداشته باشد، این‌جا احتیاج به کنترل دقیق قند داریم و هدف این است که FBS بین ۷۰ تا ۱۳۰ و قند دو ساعت پس از غذا کمتر از ۱۸۰ و HbA1c زیر ۷ باشد. گاهی مثلاً آقای ۷۰ ساله‌ای با سابقه‌ی بیماری قلبی مراجعه می‌کند که در این فرد نیاز به کنترل خیلی شدید نداریم؛ فقط هدف این است که قند در حدی کنترل شود که بیمار علامت نداشته باشد و قند خون هم افت نکند، چون افت قند برای این بیمار خیلی مهم است. این‌جا HbA1c را می‌توان در حد ۸ حفظ کرد و متوسط قند ناشتا و قند پس از غذا را ۳۰ عدد بالاتر از اعداد قبلی نگه داشت اما کلاً تمام تلاش بر این است که قند پس از غذا کمتر از ۲۰۰ باشد تا بیمار علایم بالینی نداشته باشد. و البته در خانم‌های باردار نیاز به کنترل بیشتری نسبت به دیگران داریم.
گاهی بیمار با دیابت نوع II ولی با علایم بسیار پرسروصدا و قند خیلی بالا مراجعه می‌کند. در این بیمار می‌توان از همان ابتدا با انسولین درمان را شروع کرد، ولی وقتی قند کمی کنترل شد، می‌توانیم از داروهای خوراکی استفاده کنیم. چون وقتی قند خیلی بالاست، گلوکوتوکسیسیته‌ای به‌وجود می‌آورد که برای بیمار مشکل‌زاست، ولی بعد که کنترل شد می‌توانیم قرص شروع کنیم.
درباره‌ی قرص‌های خوراکی بفرمایید.
برای دیابت نوع II انواع قرص‌های خوراکی در دسترس است، اما اگر منع مصرف نداشته باشیم، انتخاب اول ما متفورمین است.
چه منع مصرف‌‌هایی؟
سپسیس، اسیدوز، دهیدراته بودن، نارسایی کلیه، نارسایی قلبی پیشرفته و اختلالات کبدی (البته به‌جز کبد چرب، چون درمان کبد چرب متفورمین است). همچنین اگر بیمار قرار است تحت عکس‌برداری با ماده‌ی حاجب قرار بگیرد، تا وقتی مطمئن نشدیم که مصرف ماده‌ی حاجب اثر بدی بر کلیه ندارد، نمی‌توانیم از متفورمین استفاده کنیم.
چرا متفورمین انتخاب اول است؟
مطالعات نشان داده در مقایسه با سایر داروها، عوارضی چون بیماری قلبی- عروقی در متفورمین کمتر است. از طرفی، همان‌طور که گفتیم، مکانیسم دیابت نوع II مقاومت به انسولین است. بنابراین علاوه بر قند خون، انسولین خون هم بالا می‌رود. اگر با این سطح بالای انسولین، دارویی مثل گلی‌بن‌کلامید شروع کنیم، مجدداً سطح انسولین را بالا می‌بریم و مشکل بیشتر و چاقی ایجاد می‌کنیم که همین خود ریسک فاکتوری برای بیماری‌های قلبی- عروقی است. ولی زمانی که متفورمین می‌دهیم، مکانیسم ایجاد دیابت را می‌شکنیم؛ مقاومت به انسولین را از میان برمی‌داریم که در نتیجه هم سطح انسولین کاهش می‌یابد و هم قند کنترل می‌شود. علاوه بر این، متفورمین روی چربی‌های خون هم اثر خوبی دارد و در نتیجه در درازمدت پاسخ بهتری می‌گیریم. ضمناً متفورمین افت قند (هایپوگلیسمی) نمی‌دهد، در حالی که سولفونیل اوره‌ها، از جمله گلی‌بن‌کلامید، افت قند می‌دهند.
دوز شروع چقدر است؟
متفورمین عوارض گوارشی دارد. اگر با دوز بالا شروع کنیم، ممکن است افت قند ایجاد نکند اما بیمار به‌دلیل عوارض دارویی ممکن است نتواند دارو را درست مصرف کند. پس از ابتدا با دوز کم، نصف قرص دو تا سه بار در روز (وسط یا پس از غذا) شروع می‌کنیم و تدریجاً برحسب تحمل بیمار، دوز را بالا می‌بریم. به این ترتیب علایم گوارشی پیش نمی‌آید.
چه مدت پس از شروع قرص باید آزمایش بدهیم؟
باز هم بسته به‌ شدت قند اولیه‌ی بیمار است. مثلاً در بیماری که با قند ۲۵۰ تا ۳۰۰ مراجعه کرده و ما قرص را شروع کرده‌ایم، نیاز است دو هفته بعد قند حتماً بررسی شود تا ببینیم دارو موثر بوده یا خیر. چون اگر به دارو جواب نداده، شاید نوع خودایمنی با سیر آهسته بوده و اشتباهی نوع II تشخیص داده‌ایم.
این داروها تداخلات دارویی مهمی ندارد؟
شایع‌ترین تداخل با کورتون است. چون مصرف کورتون در بیمار دیابتی علاوه بر قند، فشار خون و چربی را هم از کنترل خارج می‌کند.
توصیه به درمان تک‌دارویی است؟
معمولاً تک‌دارویی شروع می‌کنیم. اما اگر قند خیلی بالا باشد (۲۵۰ یا ۳۰۰) می‌توانیم ترکیبی از داروها را بدهیم؛ مثلاً متفورمین با یک سولفونیل اوره. روند درست این است که با یک دارو به میانگین دوز برسیم، بعد داروی دوم را شروع کنیم. ولی در درمان دو دارویی هم بهتر است با دوز بالا شروع نکنیم. مثلاً در شروع نصف گلی‌بن‌کلامید یک بار در روز (پیش از غذا) و نصف متفورمین دو بار در روز کافی است. دو هفته بعد قند خون را چک می‌کنیم و اگر قند خون کاهش داشته اما به هدف نرسیده باشد، باید تدریجاً دوز دارو را اضافه کنیم تا قند به حد دلخواه برسد. ولی اگر هر دو دارو به دوز متوسط رسید و ما جواب دلخواه نگرفتیم به‌معنی شکست درمانی است و باید دارو عوض شود چون معمولاً اضافه کردن دوز دیگر تاثیر چندانی در پاسخ ندارد.
از طرفی سیر بیماری دیابت این است که در درازمدت بیمار از یک مرحله وارد مرحله‌ی دیگر می‌شود. یعنی بیماری که در ابتدا قندش با رژیم غذایی کنترل می‌شد، ممکن است در ادامه نیاز به قرص پیدا کند، و بیماری که با یک قرص کنترل بود به قرص دوم برسد، و بیمار دو قرصی به انسولین.
حداکثر دوز گلی‌بن‌کلامید و متفورمین چقدر است؟
حداکثر دوز دارویی داروها برای گلی‌بن‌کلامید تا mg 20 است یعنی ۴ عدد، و در متفورمین هم mg 2500 گفته شده یعنی ۵ عدد. این دوز حداکثر است. فقط یادمان باشد اگر مثلاً گلی‌بن‌کلامید به دوز متوسط رسید و قند همچنان بالا بود، دادن دوز ۴ عدد (حداکثر دوز) تاثیر چندانی ندارد، و متفورمین هم همین‌طور؛ فقط مشکلات و عوارض را بالا می‌برد.
پس از دو نوع قرص بالاتر نمی‌رویم؟
در مقایسه دیده شده که وقتی قرار است از دو دارو گذر کنیم و بیمار سه دارو بگیرد، بهتر است یک دارو انسولین باشد.
پس می‌توان انسولین را همراه با قرص‌ها تجویز کرد؟
بله، در مطالعات ترکیب انسولین با داروها را بررسی کرده‌اند: انسولین به‌تنهایی، انسولین با متفورمین، و انسولین با یک سولفونیل اوره. بررسی‌ها نشان داده که بهترین پاسخ درمانی در ترکیب انسولین و متفورمین دیده شده است. علت این است که در نوع II همیشه مقاومت به انسولین داریم، چه پانکراس کار کند و انسولین تولید کند و چه انسولین اگزوژن باشد. پس با مصرف متفورمین از چاقی ناشی از انسولین جلوگیری می‌کنیم و مقاومت به انسولین کم می‌شود. خوبی دیگر این روش این است که وقتی انسولین و متفورمین با هم داده شود، احتمال این‌که با دفعات کمتر و دوز کمتر انسولین قند کنترل شود، بیشتر است.
به همراه قرص از چه نوع انسولینی استفاده کنیم؟ کوتاه‌اثر یا طولانی‌اثر؟
متوسط‌اثر یا طولانی‌اثر. چون وقتی برای بیمار انسولین شروع می‌کنیم، قدم به قدم پیش می‌رویم. می‌توانیم متفورمین را سه بار در روز نگه‌ داریم و از انسولین NPH یا گلارژین استفاده کنیم و بعد از کنترل قند ناشتا و قند عصر، چنان‌چه قند بعد از غذاها بالا باشد، انسولین کوتاه‌اثر هم اضافه شود.
زمان تزریق انسولین کی باشد؟
برای گلارژین بهتر است انسولین صبح داده شود، در حالی‌که برای NPH زمان خواب بهتر است. البته باید به وضعیت و فرهنگ بیمار هم توجه کرد. مثلاً گاهی بیمار نیاز دارد که برای تزریق انسولین کسی به او کمک کند و این فرد شب‌ها در دسترس نباشد، بنابراین تجویز NPH صبح برای این بیمار بهتر است.
آیا برای تزریق انسولین نیاز به استفاده از الکل برای ضدعفونی هست؟
نه، مگر این‌که پوست آلوده باشد. اما اگر از الکل استفاده کردید، حتماً باید منتظر باشید تا کاملاً خشک شود و بعد تزریق کنید.
محل تزریق انسولین کجاست؟
نواحی بازو، باسن، جلوی ران و شکم.
و روش تزریق؟
در جاهایی مثل شکم و پا که بافت چربی زیاد است با زاویه‌ی ۹۰ درجه، اما در افراد لاغر و جاهایی که چربی کم است با زاویه‌ی ۴۵ درجه. از آن‌جا ‌که جذب انسولین از نقاط مختلف فرق می‌کند. بهتر است حتماً یک نقطه را برای ساعات خاص در نظر بگیریم. یعنی اگر قرار است بیمار در دست و در شکم تزریق کند، شکم را برای صبح و دست را همیشه برای شب نگه داریم. چون اگر صبح‌ها یک ‌بار در دست بزنیم و یک ‌بار در شکم، عدد قندها با هم فرق می‌کند. از طرف دیگر فعالیت عضله‌ای که در آن انسولین می‌زنیم، روی جذب آن اثر می‌گذارد. بنابراین چون شکم در فعالیت‌های مختلف روزانه کمتر درگیر است، قانون این است که نقاط مختلف شکم را برای تزریق صبح و نقاط مختلف دست و پا را برای شب نگه داریم.
گاهی دوز انسولین بیمار کافی است، اما چون آموزش کافی ندیده است، باعث می‌شود که شکست درمانی پیش بیاید. مثلاً زمانی که بیمار با سرنگ معمولی تزریق می‌کند باید چند ثانیه سرنگ را نگه دارد و بعد بکشد، چون انسولین پس می‌زند. پس زمانی که بیمار با قندهای نامنظم مراجعه می‌کند اول از او بپرسیم که آیا محل تزریق انسولین را عوض می‌کند؟ بیمار ممکن است در پاسخ بگوید بله، گاهی در دست و گاه در پا تزریق می‌کنم. اگر همین را فقط به شکم منتقل کنیم قند در طول روزها یک‌سان می‌شود.
ممکن است درباره‌ی محاسبه‌ی دوز انسولین نیز توضیح دهید.
دوز بستگی به تنها بودن انسولین یا همراهی آن با متفورمین دارد. از طرفی وقتی انسولین با متفورمین داده می‌شود، براساس BMI  و FBS بیمار میزان انسولین فرق می‌کند می‌توانیم با ۱۰ واحد یا ۲/۰ واحد به‌ازای هر کیلوگرم وزن بدن شروع کنیم. ابتدا انسولین را شب‌ها تجویز می‌کنیم و دوز انسولین را ظرف چند روز به‌آهستگی بالا می‌بریم تا قند ناشتای صبح کنترل شود.
چه‌قدر بالا می‌بریم؟
معمولاً هر ۴ روز یک بار، دو واحد انسولین را بالا می‌بریم تا قند کنترل شود.
سپس به قند عصر می‌رسیم؟
بله، اگر FBS کنترل شد، قند عصر را بررسی می‌کنیم. اگر کنترل باشد، نیاز به دوز انسولین صبح نداریم. اما اگر قند عصر بالا باشد، نیاز به دوز انسولین NPH صبح داریم.
قند عصر در چه ساعاتی باید آزمایش شود؟
۶-۵ عصر.
تا کی لازم است قند به‌صورت روزانه کنترل شود؟
بسته به تصمیم و برنامه‌ی درمانی پزشک، ممکن است از دستگاه گلوکومتر در منزل استفاده شود. ولی کلاً در موارد تنظیم دقیق نیاز است هم قند خون ناشتا و هم قند پس از غذا و هم عصر را کنترل کنیم تا HbA1C کنترل شود. قند خون پس از غذا را انسولین‌های سریع‌اثر (Rapid) مثل آسپارت یا کوتاه‌اثر مثل رگولار کنترل می‌کند و قند خون ناشتا را انسولین‌های پایه مثل NPH و گلارژین.
کنترل HbA1c هر چند وقت یک ‌بار باشد؟
در موارد کنترل‌شده هر ۶ ماه یک ‌بار، وگرنه هر دو تا سه ماه.
برای شروع درمان نیاز به بستری هست؟
می‌توان انسولین درمانی را به‌صورت سرپایی هم شروع کرد به‌شرطی که شرایطی مهیا باشد، از جمله فرهنگ بالای بیمار، همکاری او، ابزار برای سنجش قند و این‌که چقدر می‌تواند با مراکز درمانی که مشکلات او را حل کنند در تماس باشد.
اما گاهی دیده می‌شود که بیمار قند کنترل‌نشده دارد و در کنارش به‌علت پلی‌اوری دهیدراته است که اندیکاسیون بستری دارد. همچنین عوارضی چون کتواسیدوز دیابتی، وجود بیماری‌های همراه، بروز عفونت ‌همراه با قند کنترل‌نشده یا تغییر قرص خوراکی به انسولین نیاز به بستری دارد.
از انواع داروهای جدیدی که وارد بازار شده کدام‌یک ارجحیت درمانی دارد؟
در حال حاضر داروهای مختلفی در بازار هست، اما معمولاً مطالعات که صورت می‌گیرد، علاوه بر کنترل قند خون، دو نکته را هم بررسی می‌کنند: عوارض دارویی و هزینه‌. یعنی تلاش بر این است که دارویی انتخاب کنیم که ضمن داشتن کمترین عوارض، هزینه‌ی پایینی بر بیمار تحمیل کند. بر همین اساس در بررسی‌ها مشخص شده بهترین داروها از بی‌گوانیدها همین متفورمین و از سولفونیل اوره‌ها گلی‌بن‌کلامید است. استفاده از داروهای جدید همیشه بهتر نیست. ضمن این‌که وقتی بیماری در حال مصرف گلی‌بن‌کلامید و متفورمین با دوز بالای هر کدام (مثلاً ۴ عدد) است و هنوز قندش کنترل نشده، این بیمار نیاز به انسولین دارد. حال فرض کنیم اگر در این بیمار گلی‌بن‌کلامید را حذف کنیم و به‌جای آن ریپاگلینید (Repaglinide) بگذاریم، کمکی به بیمار نکرده‌ایم و ضمناً اعتماد بیمار را هم به داروهای جدید از بین برده‌ایم.
به‌نظر شما انواع ایرانی و خارجی قرص‌های ضد دیابت تفاوت زیادی از نظر تاثیر در کنترل قند دارند؟
مطالعه‌ای صورت نگرفته که تاثیر این داروها را با هم مقایسه کنیم. گاهی وقتی بیمار داروی خارجی مصرف می‌کند، اثر دارونما (پلاسبو) دارد. اما این‌که درصد آن چقدر است مشخص نیست، مگر این‌که در مطالعات مختلف بررسی شود.
در مورد آکاربوز توضیح دهید.
یکی از مسایلی که اخیراً خیلی دیده می‌شود، تجویز آکاربوز توسط همکاران پزشک عمومی است. آکاربوز داروی خط اول دیابت نیست و ضمناً دارویی نیست که اگر ما با گلی‌بن‌کلامید و متفورمین شکست درمانی داشتیم، از آن استفاده کنیم. این دارو برای افرادی که FBS خوب ولی قند پس از غذای بالا دارند و HbA1c آن‌ها نیز خیلی بالا نیست تجویز می‌شود و اندیکاسیون دیگری ندارد. عوارض گوارشی هم دارد.
درباره‌ی سایر داروها اگر توضیح خاصی دارید بفرمایید.
دسته‌ی گلیتازون‌ها هم مثل متفورمین برای کاهش مقاومت به انسولین به‌کار می‌روند. این‌ داروها پس از متفورمین وارد بازار شده‌اند ولی باعث ایجاد ادم می‌شوند و در بیماران قلبی منع مصرف دارند. داروهایی مانند ریپاگلینید و نیتگلینید (Nateglinide) هم مثل سولفونیل اوره‌ها باعث افزایش ترشح انسولین می‌شوند.
در کل اصراری برای شروع داروهای دیگری غیر از گلی‌بن‌کلامید و متفورمین نداریم؟
البته در مواردی که گلی‌بن‌کلامید باعث هیپوگلیسمی می‌شود، می‌توانیم از داروهای جدید مثل ریپاگلینید استفاده کنیم، ولی این به این معنی نیست که هر بیماری که به گلی‌بن‌کلامید جواب نداد دارو را عوض کنیم و داروی جدید بدهیم. باید قیمت بالاتر این‌ها را هم در نظر بگیریم.
در رابطه با رژیم غذایی، در دیابتی‌ها محدودیت مصرف میوه داریم؟
رژیم برای دیابت یعنی بیمار غذایی بخورد که متناسب با وزن و فعالیتش باشد. مهم این است که در رژیم غذایی فرد دیابتی، هیچ بخشی از هرم غذایی نباید حذف شود، فقط نباید بیشتر از نیاز مصرف شود. پس همه‌چیز می‌توانند بخورند، مگر بعضی غذاهایی که قند خالص دارند مثل شیرینی‌ها با شکر یا کربوهیدرات‌های ساده که باید محدود شوند. بیمار باید از گروه‌های غلات، پروتئین‌ها و سبزیجات مصرف کند. مصرف میوه‌ها محدودیت ندارد، اما براساس میزان تعیین‌شده‌ی روزانه متناسب با فعالیت و کالری مورد نیاز، بعضی از میوه‌ها اندکس قندی بیشتر دارند و قند را سریع‌تر بالا می‌برند که در این موارد بهتر است این‌ میوه‌ها را با میزان کمتر و در دفعات بیشتر مصرف کنند.
مصرف الکل در دیابتی‌ها محدودیت دارد؟
مصرف زیاد آن مضر است و نباید جایگزین وعده‌های غذایی شود.
سیگار چطور؟
سیگار به‌تنهایی می‌تواند عوارض دیابت را تشدید کند.
ورزش در دیابتی‌ها محدودیت دارد؟
منع ورزش فقط در رتینوپاتی دیابتی (اختلال شبکیه‌ی چشم) است، البته آن هم ورزش‌های خاصی که با مانور وال‌سالوا همراه باشد. همچنین افرادی که مشکلات نوروپاتی دارند، در ورزش از نظر سقوط باید احتیاط کنند. بیماری‌های قلبی همراه با دیابت هم ملاحظات خودش را دارد یعنی میزان ورزش برحسب تست ورزش و اجازه‌ی متخصص قلب است. البته ورزش به‌صورت پیاده‌روی هفته‌ای ۳ بار هر بار ۲۰ دقیقه ممنوعیت ندارد و توصیه هم می‌شود.
البته کالری مصرفی در ورزش هم باید متناسب باشد به‌ویژه در دیابت نوع I که افت قند مشکل ایجاد می‌کند.
اگر قند خوب کنترل شود، باز شاهد عوارض جدی مثل رتینوپاتی خواهیم بود؟
هر چه قند را بهتر کنترل کنید، درصد عوارض آن را پایین می‌آورید. برای این‌که احتمال عوارض کمتر شود، علاوه بر کنترل قند، فشار خون و چربی خون و چاقی و سیگار هم باید حتماً کنترل شود. یعنی باید به دیابت به‌عنوان یک مجموعه نگاه کرد. اگر فرد دیابتی فشارش کنترل نشود ولی قند را دقیق کنترل کنیم. آسیب کلیه به‌علت فشار خون بروز می‌کند. حتی کنترل آنمی هم در رتینوپاتی مهم است. فاکتور نژاد هم هست که قابل تغییر نیست. البته گاهی دیده می‌شود دو نفر با یک میزان قند، یکی دچار عوارض می‌شود و دیگری نمی‌شود. این‌جا شاید علت ژن‌هایی باشد که ما نمی‌توانیم از آن‌ها جلوگیری کنیم.
برای جلوگیری از عوارض کی نیاز به مشاوره داریم؟
در نوع II چون معمولاً شروع بیماری تدریجی است و نمی‌دانیم بیماری از کی شروع شده در همان ابتدا نیاز به کنترل پایه‌ای هست، یعنی معاینه‌ی چشم و بررسی قلب و کلیه. آزمایش کلیه از نظر میکروآلبومینوری مهم است. اگر مشکلی وجود نداشته باشد، چشم و قلب و کلیه هر سال باید بررسی شود.
ویزیت معمول خودمان هر چند وقت باید باشد؟
بسته به میزان قند خون متفاوت است. در ابتدا هر ۳-۲ ماه و پس از کنترل قند خون معمولاً هر ۶ ماه است. در هر ویزیت باید به فشار خون توجه کنیم. اگر چربی‌های خون بالا نباشد، سالی یک بار آزمایش چربی می‌دهیم؛ اگر بالا رفت درمان می‌کنیم و پس از درمان هر ۶ ماه یک‌ بار آزمایش می‌دهیم. در هر ویزیت پا هم باید معاینه‌ شود.
معاینه‌ی نوروپاتی‌ها چطور؟
نوروپاتی‌ها از بخش‌های سخت درمانی است که هم بیمار را کلافه می کند و هم بد به درمان جواب می‌دهد. معاینات نوروپاتی شامل بررسی حس پا از طریق دیاپازون و منوفیلامان و بررسی رفلکس‌های عمقی و نهایتاً NCV است.
در رابطه با مسایل جنسی احتیاج به درمان خاصی است یا با کنترل قند مشکل حل می‌شود؟
در این موارد نیاز به کنترل مناسب قند خون و حمایت‌های روانی و درمان‌های ویژه‌ی اورولوژی است.
بارها از مریض‌ها می‌شنویم که مصرف مخدر‌ها از جمله تریاک باعث کنترل قند می‌شود. واقعیت دارد؟
اصلاً چنین چیزی نیست و ما هیچ توصیه نمی‌کنیم که برای کنترل دیابت از مخدر استفاده کنند، زیرا علاوه بر پنهان کردن برخی علایم، امکان بروز وابستگی و عوارض خلقی و روحی مصرف مواد نیز وجود دارد.
در پایان اگر نکته‌ای مد نظر دارید بفرمایید.
باید مسایل روانی بیمار را در نظر بگیریم. بیماری دیابت طولانی است و مریض دیابتی همیشه با کوهی از مشکلات مراجعه می‌کند و پزشک باید با برنامه‌ریزی در هر جلسه یک نکته و یک مساله‌ی مهم را پیگیری کند و مراقب باشد بیمار بررسی‌های لازم از نظر فشار خون، قلب، کلیه و چشم را به‌موقع انجام دهد.

دکتر فرشته محمدی
فوق‌تخصص بیماری‌های غدد درون‌ریز و متابولیسم
نشانی: بیمارستان رازی، آموزش
تلفن: ۵۵۵۰۰۲۸

انواع بیوپسی‌های پستانی
۱٫ FNA) Fine needle aspiration): در این روش با سوزن G 23-21 با حرکات رفت و برگشتی سوزن، نمونه‌ی سیتولوژی به‌دست می‌آید. این روش آسان و کم‌خطر است ولی نیاز به پاتولوژیست باتجربه دارد و حساسیت (Sensitivity) آن کم است.
۲. CNB) Core needle biopsy): در این روش بیوپسی با سوزن G 18-14 با راهنمایی سونوگرافی، استریوتاکتیک یا ام‌آرآی انجام می‌شود. دو نوع سوزن وجود دارد: یکی Automated large core spring loaded که با قسمت مرکزی  (Stylet) و محیطی (Cutting canula) نمونه‌برداری انجام می‌شود، و دیگری نوع چرخشی (Rotational) که در این حال سوزن پس از راهنمایی و رسیدن به ضایعه به‌کمک مخزن CO2 سوزن، توده را منجمد (Freeze) می‌کند و سپس نمونه‌برداری انجام می‌گیرد. تقسیم‌بندی دیگری نیز از جهت نوع سوزن (معمولی، نیمه اتوماتیک و تمام اتوماتیک) وجود دارد که بسته به شرایط و سلیقه‌ی رادیولوژیست هر یک از این انواع مورد استفاده قرار می‌گیرد.
سوزن‌های جدیدتر به‌صورت Coaxial است که دارای راهنمای محیطی (Guide) بوده و می‌توان با کمک‌ آن با یک ‌بار ورود سوزن، بارها در جهات مختلف نمونه‌برداری کرد. در این روش برخلاف سوزن‌های معمولی، سلول‌های سرطانی در مسیر پخش نمی‌شوند، گرچه در مطالعات متعدد مشخص شده است که سلول‌های منتشر شده با سوزن‌های معمولی نیز امکان ادامه‌ی بقا ندارند.
Guide با CNB به انواع سونوگرافیک، استریوتاکتیک و ام‌آرآی تقسیم می‌شود. در روش استریوتاکتیک با تابش اشعه بر ضایعه در زوایای ۱۵- و ۱۵+ اضافه بر نمای اصلی، تصاویر ماموگرافیک تهیه می‌شود و بیوپسی با تعیین دقیق موقعیت ضایعه صورت می‌گیرد. البته در توده‌‌های کلسیفیه، نمونه‌ی برداشتی باید با رادیوگرافی برای اطلاع از وجود کانون‌های فوق کنترل شود. در راهنمایی ام‌آرآی ابتدا Introducer با Stylet به‌داخل ضایعه می‌رود تا محل تقریبی آن مشخص شود، و پس از خارج کردن Stylet، ابتراتور پلاستیکی به‌جای آن ‌گذاشته و مجدداً تصویربرداری می‌شود. یعنی در صورت مناسب بودن محل، خارج از Magnet، بیوپسی انجام می‌شود. در سالیان اخیر سوزن‌های مناسب بیوپسی در محیط ام‌آرآی نیز به بازار آمده است.
۳٫ VAD) Vacuum assisted device): این روش نیز مانند CNB با راهنمایی سه وسیله‌ی فوق قابل انجام است. در این روش با کمک مکش، ناحیه‌ی پاتولوژی به‌داخل سوزن مکیده و نمونه‌برداری انجام می‌شود.
۴٫ TRD) Total removal device): در این روش با راهنمایی سونوگرافی یا استریوتاکتیک، سوزن رادیوفرکوئنسی به ضایعه می‌رسد و توده با زبانه‌های انتهایی پروب رادیوفرکوئنسی خارج می‌شود.

انتخاب روش بیوپسی
انتخاب نوع تصویربرداری راهنما عمدتاً بر این اصل استوار است که در کدام روش ضایعه بهتر دیده می‌شود. بر این اساس، سونوگرافی بیشتر در کیست‌ها و ضایعات بافت نرم بدون میکروکلسیفیکاسیون، ماموگرافی در ضایعات با میکروکلسیفیکاسیون یا به‌هم‌ریختگی بافتی و ام‌آرآی در مواردی که دو روش قبلی در نشان دادن ضایعه ناکارآمد هستند مورد استفاده قرار می‌گیرد.
۱٫    FNA: در آسپیراسیون کیستی و بررسی سیتولوژیک بافت مشکوک مورد استفاده قرار می‌گیرد که به‌علت‌های ذکر شده نسبت به سایر روش‌ها حساسیت کمتری دارد اما ساده‌تر و در دسترس‌تر است و در بسیاری موارد به‌عنوان قدم اول پیشنهاد می‌شود.
۲٫    CNB: برای نمونه‌برداری هیستولوژیک مورد استفاده قرار می‌گیرد و حساسیت بالایی دارد. (در بررسی‌های متفاوت نوع Us-guided حساسیت بین ۱۰۰-۴/۹۶ درصد و استریوتاکتیک حساسیت بین ۷/۹۹-۸/۹۱ درصد نشان داده است.) نسبتاً ارزان است و سوزن بیوپسی قیمتی حدود ۳۰ هزار تومان دارد. البته در بعضی مناطق آناتومیک انجام آن مشکل است.
۳٫    VAD: این روش جدید که انواع مختلف و روش کار آن دو سال پیش در کنگره‌ی سالانه‌ی رادیولوژی اروپا معرفی شد، به‌عنوان خط دوم پس از CNB در مواردی که جواب پاتولوژی بافتی نامعین است به‌کار می‌رود. البته روش گرانی است (قیمت دستگاه از حدود ۴۰ میلیون تومان آغاز می‌شود و هر سوزن حدود ۴۰۰-۳۰۰ هزار تومان قیمت دارد) ولی مزیت آن برداشت قسمت اعظم یا کامل بافت مورد نظر است که نمونه‌ی خوبی برای بررسی پاتولوژیک به‌دست می‌دهد. راهنما یا گایدلاین انجمن اروپایی تصویربرداری پستان (European society of breast imaging) در استفاده از VAD به‌شرح ذیل است:
الف. تجمع میکروکلسیفیکاسیون با ماهیت نامشخص
ب. میکروکلسیفیکاسیون آشکارا بدخیم برای افزایش شانس یافتن مناطق تهاجم
پ. نتایج Discordant (مواردی که پاسخ نمونه‌ی پاتولوژیک به‌دست‌آمده با بالین همخوانی ندارد) پس از CNB با سوزن G 14
ت. به‌هم ریختگی (Distortion) بافتی
ث. بیوپسی Excisional ضایعات پاپیلری که در CNB خوش‌خیم گزارش شده است.
حساسیت فرم استریوتاکتیک VAB در مطالعات مختلف ۱۰۰-۷/۹۴ درصد گزارش شده است. در مورد برداشت کامل ضایعه با این روش اختلاف نظر وجود دارد. برخی پژوهشگران به برداشت کامل پاتولوژی معتقدند اما برخی با این امر مخالف‌اند. مثلاً Libberman معتقد است در ۴۸-۱۳ درصد موارد، ضایعات به‌طور کامل برداشته می‌شود. به‌هرحال روش فوق جانشین جراحی نیست.
۴٫ TRD: قابلیت برداشت حدود ۳-۱ گرم بافت دارد و مزیت آن برداشت نمونه با حفظ ساختمان بافتی است. در دو مطالعه حساسیت کمتر این روش در موارد DCIS) Ductal carcinoma in situ) و هیپرپلازی آتیپیک مجرا (ADH) در مقایسه با VAD نشان داده شده است. ضمناً ذکر می‌شود زغالی شدن محیط ضایعه‌ در این نمونه‌برداری، بررسی بافتی آن را مشکل می‌سازد و به‌هرحال به تجربیات بیشتری در مورد این وسیله‌ی جدید نیاز است.

دکتر علیرضا سمنانی
متخصص رادیولوژی- فلوشیپ رادیولوژی مداخله‌ای
نشانی: گلسار، بعد از اداره‌ی پست، خیابان شبنم
تلفن: ۷۲۲۳۵۱۹

سی‌تی اسکن مارپیچ بدون ماده‌ی حاجب
سی‌تی اسکن مارپیچ (Helical) به‌طور روزافزونی برای آغاز ارزیابی کولیک کلیوی استفاده می‌شود. این روش تصویربرداری، سریع و صحیح است و تمام انواع سنگ‌ها را در هر مکانی به‌آسانی تشخیص می‌دهد. حساسیت (۹۵ تا ۱۰۰ درصد) و اختصاصی بودن آن (۹۴ تا ۹۶ درصد) نشان می‌دهد که ممکن است به‌طور قطعی تمام سنگ‌ها را در بیماران با دردهای شکمی تشخیص دهد.
علایم مرتبط مثل بزرگی کلیه، التهاب اطراف کلیه یا اطراف حالب و اتساع سیستم جمع‌کننده‌ی ادرار و حالب، نشانگرهای حساسی از درجه‌ی انسداد حالب است. دانسیته‌ی هانس‌فیلد (Hounsfield) در سنگ ممکن است برای تشخیص سنگ‌های اسید اوریکی و سیستینی از سنگ‌های کلسیمی استفاده شود و حتی این توانایی را دارد که تمام زیرگروه‌های سنگ‌های کلسیمی (شامل کلسیم فسفات، کلسیم اگزالات منوهیدرات، و کلسیم اگزالات دی‌هیدرات) را مشخص کند. سی‌تی اسکن مارپیچ بدون ماده‌ی حاجب همچنین در تشخیص علل غیرکلیوی دردهای شکمی مثل آنوریسم آئورت شکمی و سنگ صفرا مفید است.
اندازه‌ی تخمینی سنگ کلیه در این روش مختصری با آن‌چه از KUB به‌دست می‌آید متفاوت است.
سی‌تی اسکن بدون کنتراست عموماً از IVP گران‌تر است. اما این قیمت بالاتر مطمئناً با تشخیص دقیق‌تر و سریع‌تر جبران می‌شود. این روش تکنیک انتخابی و استاندارد است و کاربرد آن به‌عنوان یک روش تصویربرداری ابتدایی قطعی برای سنگ کلیه سبب می‌شود که کاربرد IVP تنها منحصر به موارد پیچیده‌ی سنگ‌های کلیوی باشد.

برنامه‌های درمانی
روش برخورد با سنگ‌های کلیوی روزبه‌روز مدون‌تر می‌شود. یک الگوریتم برای برخورد اولیه با سنگ‌های تشخیص داده شده در رادیولوژی در تصویر ۲ آمده است.

شرایط اورژانس
دومین قدم تشخیص بیمارانی است که احتیاج به مشاوره‌ی اورژانس اورولوژی دارند. به‌عنوان مثال سپسیس به‌همراه یک سنگ انسدادی یک اورژانس واقعی است. در بیماران مبتلا به سپسیس باید تخلیه‌ی کافی سیستم ادراری با حداکثر سرعت ممکن به‌وسیله‌ی نفروستومی از راه پوست یا گذاشتن استنت رتروگرید حالب انجام شود. سایر شرایط اورژانس مثل آنوری، نارسایی حاد کلیه‌ ثانویه به انسداد دوطرفه یا انسداد یک‌طرفه در بیماران دارای یک کلیه است.
بستری در بیمارستان ممکن است برای بیمارانی که به‌علت تهوع مداوم، قادر به خوردن نیستند یا بیمارانی با شرایط پزشکی ضعیف یا سن بالا یا بیمارانی که با درد شدید به درمان سرپایی با مخدرها جواب نمی‌دهند، لازم باشد. جاگذاری استنت رتروگرید حالب یا لوله‌ی نفروستومی پوستی ممکن است به‌عنوان یک تدبیر موقت در بیمارانی که علایم‌شان بهبود نمی‌یابد، مفید باشد.
برای بقیه‌ی بیماران درمان سرپایی سنگ کلیه باید کافی باشد. عوارض سنگ کلیه در جدول ۳ فهرست شده است. اساس درمان سرپایی شامل تجویز مسکن کافی، مشاوره‌ی به‌موقع اورولوژیک و پیگیری مداوم است.

ضددردها و مسکن‌ها
راهکار‌های پزشکی متعددی برای کنترل کولیک کلیوی که می‌تواند ناشی از اسپاسم حالب باشد، صورت گرفته است. اگرچه مسکن‌های مخدر مثل کدئین، مورفین و مپریدین در کاهش درد موثر هستند، اما هیچ اثر درمانی برای درمان عامل زمینه‌ای ندارند و از طرفی عوارض جانبی همانند وابستگی و اختلال هوشیاری هم دارند.
از آن‌جا که داروهای NSAID مثل آسپیرین، دیکلوفناک و ایبوپروفن ترکیبی از خواص ضدالتهابی و ضداسپاسمی دارند، می‌توانند در درمان درد کولیک کلیه مفید باشند. از میان این داروها Ketrolac توجه خاصی به خود جلب کرده است. در یک مطالعه در بخش اورژانس اثرات شبه‌نارکوتیک این عامل از اثرات مپردین بالاتر بود. متاسفانه اثرات ضد پلاکت داروهای NSAID (از جمله Ketrolac) به‌علت خطر فزاینده‌ی خونریزی در اطراف کلیه، کنترااندیکاسیونی برای استفاده از امواج سنگ‌شکن خارج اندامی (Extracorporeal shock wave lithotripsy: ESWL) است.
مهارکننده‌های گلیکواکسیژناز- ۲ (از جمله سلکوکسیب) دسته‌ی جدیدی از NSAID‌ها هستند که ممکن است در درمان کولیک‌های کلیوی مفید باشند. از لحاظ نظری، این داروها کار پلاکت را مختل نمی‌کنند. به‌هرحال تا کنون هیچ گزارشی از مصرف آن‌ها در کولیک کلیوی ارایه نشده است.۱
در حال حاضر یک راه مفید برای درمان بیماران سرپایی، مصرف توامان مسکن‌های مخدر و NSAID (هر دو خوراکی) است. به بیماران توصیه می‌شود سه روز پیش از درمان با امواج سنگ‌شکن، از مصرف NSAID خودداری کنند. به آن‌ها همچنین گفته می‌شود از ۷ روز پیش از این درمان، آسپیرین هم مصرف نکنند.
داروهای ضداسپاسم مثل بلوک‌کننده‌های کانال کلسیم و گلوکاگون هیچ ارزشی در درمان کولیک حاد ندارند.

راهکارهای درمانی
پس از این که شرایط حاد و اورژانسی رد و مسکن کافی تجویز شد، قدم بعدی تعیین یک راهکار برای درمان سنگ است. تجارب بالینی درمان سنگ‌‌های کلیوی با داده‌های آماری تصحیح شده تا بتوانیم اصول قابل اعتمادی برای درمان قطعی داشته باشیم. دو عامل پیش‌آگهی دهنده‌ی اصلی، اندازه و مکان سنگ است (جدول ۴).

اندازه‌ی سنگ
احتمال این‌که سنگ از حالب رد شود، به اندازه‌ی بزرگ‌ترین قطر آن بستگی دارد. باید به سنگ‌های با اندازه‌ی کمتر از ۵ میلی‌متر فرصت داده شود تا رد و دفع شوند. می‌توانیم به بیماران یادآور شویم که سنگ‌های کمتر از ۴ میلی‌متر عموماً طی یک تا دو هفته دفع می‌شوند و ۸۰ درصد بیماران با سنگ‌هایی به این اندازه احتیاج به هیچ درمانی جز مسکن ندارند.
به بیماران با سنگ‌های رادیواپک که یک روش درمان محافظه‌کارانه را انتخاب کرده‌اند باید توصیه شود که پیگیری منظم با عکس KUB در فواصل یک تا دو هفته‌ای انجام شود. آن‌ها همچنین باید ادرار خود را از نظر سنگ یا سنگ‌ریزه چک کنند، زیرا اجزای تشکیل‌دهنده‌ی سنگ می‌تواند اطلاعات مهمی درباره‌ی جلوگیری از تشکیل سنگ در آینده بدهد.
بیماران باید بدانند که اگر علایم سپسیس پیدا کردند فوراً به پزشک مراجعه کنند. نکته‌ی اصلی این است ‌که تا زمانی که رد شدن سنگ با سند اثبات شود، نظارت درمانی باید ادامه یابد. اگرچه بعید است که در حضور سنگ‌های کوچک، انسداد کامل و بی‌علامت حالب (که می‌تواند کار کلیه را در زمانی به کوتاهی ۶ تا ۸ هفته تخریب کند) رخ دهد.
هر قدر ‌که سنگ بزرگ‌تر از ۴ میلی‌متر باشد احتمال نیاز به مداخلات افزایش می‌یابد. ارجاع به اورولوژیست برای بیماران با سنگ‌های بزرگ‌تر از ۵ میلی‌متر و همچنین برای بیمارانی که سنگ حالب‌شان پس از ۴-۲ هفته تحت‌نظر بودن هنوز دفع نشده است، توصیه می‌شود. میزان عوارض سنگ‌های حالب زمانی که سنگ علامت‌دار بیش از ۴ هفته بدون درمان رها شده باشد، تقریباً ۳ برابر (۲۰ درصد) گزارش شده است.

مکان سنگ
سنگ‌های داخل کلیه که عمدتاً بی‌علامت هستند، ممکن است فقط پیگیری محافظه‌کارانه شوند. با این‌همه به بیماران باید خاطرنشان کرد که حدود ۵۰ درصد سنگ‌های کوچک کلیه در طول ۵ سال بعد از تشخیص علامت‌دار می‌شوند.
افراد شاغل در برخی مشاغل خاص، مشخصاً خلبان‌ها، حتی اگر سنگ کلیه‌ی بدون ‌علامت داشته باشند، اجازه‌ی کار ندارند. زیرا احتمال دارد زمانی که درگیر وظایف حساس خود هستند، دچار درد غیرقابل تحمل شوند. این بیماران به‌طور واضح نیاز به درمان زودرس دارند.
سنگ‌های شاخ گوزنی کلیه که به‌طور مکرر هم نتیجه و هم کانون عفونت مزمن هستند رابطه‌ی آشکاری با آسیب کلیه دارند. این سنگ‌های بزرگ باید هر زمانی که تشخیص داده شدند، درمان شود.
سنگ کلیه‌ی کوچک‌تر از ۲ سانتی‌متر عمدتاً باید با سنگ‌شکن خارج اندامی (ECSW) درمان شوند. سنگ‌های قطب تحتانی کالیس استثنا هستند چون بعد از ECSW در معرض جریان ضعیف ادرار قرار دارند و بنابراین حداکثر اندازه برای سنگ در این نواحی یک سانتی‌متر در نظر گرفته می‌شود. سنگ‌های بزرگ‌تر عمدتاً به روش جراحی برداشتن سنگ (نفرولیتومی) بهتر جواب می‌دهند.
سنگ‌شکن خارج از بدن برای سنگ‌های حالب با حداکثر اندازه‌ی حدود یک سانتی‌متر هم موثر است. اثرات ناشناخته‌ی امواج سنگ‌شکن روی تخمدان‌ها اساس کنترااندیکاسیون نسبی استفاده از این روش در خانم‌های در سنین تولید مثل است که سنگ در ناحیه‌ی میانی یا انتهایی حالب دارند. نفرولیتوتومی همچنان یک روش امن و قابل اعتماد در برداشتن سنگ‌های بزرگ کلیه و سنگ‌های ابتدایی حالب است.
امروزه پیشرفت در تکنیک‌های یورتروسکوپی اجازه می‌دهد که سنگ‌هایی که کاندیدای مناسبی برای سنگ‌شکن خارج اندامی یا نفرولیتوتومی نیستند، حقیقتاً در هر جایی در داخل کلیه یا حالب درمان شوند. قضاوت اورولوژیست و تجربه‌ی او با در نظر گرفتن ترجیحات بیمار برای انتخاب روش درمانی باید در نظر گرفته شود (جدول ۵).

۱٫ توضیح مترجم: یک مطالعه‌ی جدید که سال گذشته در مجله‌ی Urology (ارگان رسمی انجمن بین‌المللی اورولوژی) منتشر شد، چنین نتیجه می‌گیرد که استفاده از سلکوکسیب هیچ اثر مثبتی در دفع سنگ یا کاهش نیاز به داروهای نارکوتیک در بر نداشته است.
Vol 74, Issue 5, Pages 994-999 (November 2009)

Ref: www.aafp.org

دکتر رقیه حج‌فروش
نشانی: رشت، چهارراه گلسار، ساختمان پزشکان نصر، کلینیک سرپایی درمان و بازتوانی اعتیاد هدیه‌ی سلامت، تلفن: ۷۲۲۲۷۱۲
دکتر سیدمحمد محمدی
نشانی: رشت، خیابان تختی، نبش کوچه‌ی گلستان، کلینیک بستری درمان و بازتوانی اعتیاد رویش سبز، تلفن: ۷۲۲۷۲۷۱

Comment:
دکتر علیرضا سمنانی (رادیولوژیست):
۱٫ در ابتدای مقاله گفته شده «سی‌تی اسکن مارپیچ تمام انواع سنگ‌ها را در هر مکانی به‌آسانی تشخیص می‌دهد» ولی در ادامه حساسیت آن ۹۵ تا ۱۰۰ درصد اعلام شده که متناقض است. سی‌تی اسکن تقریباً تمام سنگ‌ها را نشان می‌دهد و البته باید بدون تزریق ماده‌ی حاجب باشد. این روش سنگ‌هایی را که از تجمع رسوبات شیمیایی (که با غلظت بالا در ادرار ترشح می‌شوند و غیرقابل حل هستند) تشکیل می‌شوند، نشان نمی‌دهد؛ از جمله Indinivar sulfate که به‌عنوان مهارکننده‌ی آنزیم پروتئاز در درمان HIV به‌کار می‌رود و با اگزالات کلسیم کمپلکسی تشکیل می‌دهد که چگالی مشابه ادرار دارد. البته موارد فوق نادر است.
۲٫  گفته شده «دانسیته‌ی هانس‌فیلد حتی این توانایی را دارد که تمام زیرگروه‌های سنگ‌های کلسیمی را مشخص کند». درست این است که با کمک محدوده‌ی چگالی و نما می‌تواند شک را به‌سمت نوع خاصی ببرد. اما این‌که مثلاً با کمک اعداد هانس‌فیلد بگوییم «این سنگ اگزالات کلسیمی است» اشتباه است.

مدت‌هاست که مطبوعات ایرانی به‌طور اعم حال و روز خوشی ندارند و به‌تبع این ضعف عمومی، صفحات پزشکی و سلامت این مطبوعات و رویکردشان به اخبار و «تازه‌های پزشکی» نیز چندان حرفه‌ای و به‌روز نیست. ولی خوشبختانه در سال‌های اخیر شمار «پزشک- نویسنده»‌هایی که در وبلاگ‌ها و سایت‌های پزشکی توانایی خود را در ارایه‌ی آخرین اخبار پزشکی به مخاطبان پارسی‌زبان به نمایش می‌گذارند رو به افزایش است. خوبی این «پزشک- نویسنده»‌ها یا «پزشک- ژورنالیست»‌ها در این است که تنها خبر خام را منتقل نمی‌کنند بلکه اغلب با مروری کوتاه بر پیشینه‌ی خبر و افزودن تحلیلی موجز از دانسته‌های خود، بر جذابیت و سودمندی آن می‌افزایند؛ کاری که از یک ژورنالیست حرفه‌ای انتظار می‌رود.

پیوند دست به پا در یک کودک ۹ ساله
۸۹/۹/۳٫ اگر بخواهیم دست و پا را کنار هم بگذاریم تا جمله‌ای، ضرب‌المثلی یا اصطلاحی به‌دست آید، کار سختی نیست، اما آیا می‌شود به‌همین راحتی دست و پا را کنار هم بگذاریم؟ خب از قدیم گفته‌اند «به عمل کار برآید، به سخندانی نیست» و چینی‌ها هم تصمیم گرفتند تا با یک «عمل» جراحی به این ضرب‌المثل جامه‌ی «عمل» بپوشانند.
چند ماه پیش مینگ لی، دختری ۹ ساله در حوالی ژنگ‌ژوی چین، در یک تصادف تراکتور به‌شدت آسیب می‌بیند؛ دستش قطع و بازویش به‌شدت له می‌شود. با توجه به له‌شدگی شدید بازو و آسیب‌دیدگی عروق، در آن لحظه امکان پیوند دست وجود نداشته است‪.‬ پزشکان تصمیم می‌گیرند تا زمان مساعد شدن وضع برای پیوند دست به جای اصلی خود، آن را «به پا ببرند». دست آسیب‌دیده به پای راست بیمار پیوند زده می‌شود تا بعد از مدت سه ماه و با ترمیم عروق‪،‬ پیوند دست به جای اصلی خودش انجام شود. ‏
این پیوند چند وقت پیش انجام شد و حالا مینگ کوچولو می‌تواند دستش را تکان بدهد و حس کند. با توجه به رنگ صورتی انگشتان به‌نظر می‌رسد گردش عروقی خوبی هم در دست برقرار شده است. پزشکان معالج مینگ در بیمارستان ایالت هنان گفته‌اند که او به حداقل دو عمل جراحی دیگر برای بهبود عملکرد دست و از بین بردن جای زخم نیاز دارد.‏ ‏
البته این اولین بار نیست که چنین پیوندی انجام می‌شود (یک مورد قبلی در اسپانیا مربوط به سال ۲۰۰۴ است) اما تا جایی که من جستجو کرده‌ام به‌نظر می‌رسد این اولین مورد (یا یکی از اولین موارد)ی است که در بیماری با این سن و سال انجام می‌پذیرد. به‌نظر می‌رسد با پیشرفت‌هایی که امروزه در زمینه‌ی ریزجراحی (میکروسرجری) صورت گرفته است، در آینده‌ای نزدیک تنها نگرانی در صورت بروز چنین حوادثی، سریع‌تر رساندن بیمار به یک مرکز پزشکی مجهز باشد.
‏
آیا بی قیدی و خیانت دارای ریشه‌های ژنتیک است؟
۸۹/۹/۱۲٫ این سوالی است که گروهی از پژوهشگران دانشگاه ایالتی نیویورک از خود پرسیدند و برای یافتن پاسخ خود دست به آزمایش زدند. آن‌ها ۱۸۱ فرد جوان را از نظر سابقه‌ی رفتارهای زناشویی و مصرف الکل و قمار (رفتارهای کسب لذت) مورد مطالعه قرار دادند. سپس دی‌ان‌ای آن‌ها را به‌خصوص در ژن DRD4 تحت بررسی قرار دادند.
ظاهراً این ژن با رفتارهای کسب لذت و احساس خوش رابطه دارد و رفتارهای لذت‌جویانه‌ی فرد را کنترل می‌کند. حالا اگر در ژن تغییری صورت گیرد که ما آن را ۷R+ می‌نامیم، فرد بیشتر به‌دنبال مصرف الکل یا قمار یا داشتن رابطه‌های متعدد با افراد مختلف خواهد رفت.
طبق این تحقیق، ۵۰ درصد افراد دارای ژن ۷R+ چنین رفتارهایی از خود بروز می‌دهند، در حالی که تنها ۲۲ درصد افراد فاقد این ژن ممکن است چنین رفتارهایی نشان دهند. البته محققین تاکید کرده‌اند که این نتایج به‌هیچ‌وجه یک رابطه‌ی علت- معلولی مستقیم را نشان نمی‌دهد، بلکه می‌تواند مطرح‌کننده‌ی وجود یک ارتباط ژنی با برخی رفتارهای این‌چنینی باشد.

ارتباط طول انگشت اشاره با سرطان پروستات
۱۵/۹/۸۹٫ بگذارید به‌طور خلاصه عرض کنم: مردانی که طول انگشت اشاره‌ی آن‌ها بلندتر از انگشت انگشتری است، کمتر از سایرین در معرض ابتلا به سرطان پروستات قرار دارند! عجیب است، اما این نتیجه‌ی پژوهشی است که اخیراً در مجله‌ی بریتانیایی سرطان‏ (BJC) منتشر شده است.
بر پایه‌ی این تحقیق که روی حدود ۵۰۰۰ فرد مبتلا و سالم انجام شده و در آن الگو و طول انگشتان دست مورد مطالعه قرار گرفته است، در بیش از نیمی از مردان انگشت اشاره کوتاه‌تر از انگشت انگشتری است و در حدود ۱۹ درصد آن‌ها نیز طول این دو انگشت تقریباً برابر است. این دو دسته از نظر احتمال سرطان پروستات در یک حد قرار دارند اما آن‌هایی که انگشت اشاره‌ی بلندتری دارند، در سنین بالای ۶۰ سال حدود ۳۳ درصد و در سنین زیر ۶۰ سال تا ۸۷ درصد کمتر از بقیه دچار بدخیمی‌های پروستات می‌شوند.
به‌نظر نامربوط می‌آید! اما پژوهشگران توجیهی برای این تحقیق و نتایج به‌دست‌آمده دارند؛ آن‌ها می‌گویند سطح هورمون‌های مردانه در یک جنین بر میزان رشد انگشت اشاره‌ی او تاثیر دارد، یعنی هر چقدر میزان هورمون‌های مردانه‌ی یک جنین پسر بالاتر باشد، انگشت اشاره‌ی او کمتر رشد خواهد کرد. با توجه به این‌که ژن‌های خاصی هم رشد انگشتان و هم تکامل اندام‌های مردانه را کنترل می‌کنند، این استدلال منطقی به‌نظر می‌رسد.
خانم ریپون (سرپرست تحقیقات خیریه‌ی سرطان پروستات انگلیس) می‌گوید: در حال حاضر تشخیص فوری سرطان پروستات ساده نیست و ما آزمایشات دقیق و آسانی در دسترس نداریم. بهترین چیزی که داریم، PSA (یک نوع تست خونی پروستات) است که تنها نشان می‌دهد که پروستات یک چیزی‌ش شده و دقیقاً نشان نمی‌دهد که این چیز یک سرطان است یا نه. حال اگر ما روشی به آسانی «نگاه کردن به انگشتان» را بتوانیم در کنار سایر امکانات مدنظر قرار دهیم، یک قدم به جلو برداشته‌ایم. (نقل به مضمون)‏
توضیح: ارتباط طول انگشت اشاره با سطح هورمون‌های جنسی یک بحث رایج و پرمناقشه در برخی محافل علمی است، مثلاً برخی منابع اعلام کرده‌اند که انگشت اشاره‌ی بلندتر در خانم‌ها با افزایش احتمال باروری و افزایش احتمال برخی سرطان‌ها همراه است و در مردان با افزایش احتمال ناباروری. به‌هرحال تمام این آمارها تنها مطرح‌کننده‌ی احتمال هستند و هیچ تشخیص قطعی را ثابت نمی‌کنند.

ماوسی که فشار خون را هم اندازه می‌گیرد
۸۹/۹/۱۷٫ این ماوس که تولید شرکت CalHealth در کالیفرنیاست، نه‌تنها وظایف یک ماوس را انجام می‌دهد، بلکه می‌تواند در پایش سلامت شما هم نقش موثری داشته باشد و شاید به‌همین خاطر است که این شرکت، نام MDMouse (ماوس پزشک) را برای آن انتخاب کرده است.
این ماوس می‌تواند از طریق یک حلقه‌ی کوچک (که معادل کاف یا همان بازوبند فشارسنج‌های قدیمی است) فشار خون و نبض شما را اندازه‌گیری کند. روش کارش هم بسیار مشابه سایر فشارسنج‌های دیجیتال است. در صورتی که نیازی به اندازه‌گیری فشار و نبض نباشد، این حلقه در محفظه‌ای داخل ماوس پنهان می‌شود. ‏
شرکت سازنده‌ی این ماوس همراه با آن یک بسته‌ی نرم‌افزاری هم ارایه می‌دهد که می‌تواند داده‌های دریافتی از ماوس را روی کامپیوتر ذخیره یا آن را برای پزشک معالج ارسال کند. همچنین می‌تواند تغییرات نبض و فشار خون را ارزیابی کند، نمودارهایی برای بررسی بهتر رسم کند یا میانگین چند روزه‌ی آن را محاسبه کند. برای اتصال این وسیله به کامپیوتر هیچ نیازی به رابط اضافی نیست و تامین انرژی و ارسال داده‌ها از طریق یک پورت USB انجام می‌شود. ‏

بطری آب هوشمند، میزان آب مورد نیاز بدن را محاسبه می‌کند
۸۹/۹/۲۲٫ کم‌کم وارد عصر اپلیکشن + گجت می‌شویم؛ ابزارهایی که برای ارتباط بهتر با کاربر یا جمع‌آوری داده‌ها، از یک نرم‌افزار نصب شده روی موبایل بهره می‌برند. این موضوع محققان کمبریج را به فکر انداخت تا بتوانند وسیله‌ای برای تنظیم آب مورد نیاز بدن در ورزشکاران طراحی کنند. تصور کنید بطری آبی دارید که می‌داند شما چقدر و چه زمانی آب خورده‌اید، هوا چقدر گرم است، شما چقدر و با چه سرعتی دویده‌اید و مشخصات بدنی شما را هم می‌شناسد و به شما توصیه می‌کند چقدر آب نیاز دارید! ‏
‏این تصور شما به‌دست پژوهشگران کمبریج در حال عملی شدن است. آن‌ها بطری آبی ساخته‌اند که اطلاعات مربوط به دما و تاریخچه‌ی مصرف آب را ذخیره می‌کند، سپس از طریق بلوتوث با موبایلی که اپلیکشن i-dration روی آن نصب شده ارتباط برقرار می‌کند تا با کمک اطلاعات شتاب‌سنج و ژیروسکوپ، سرعت و میزان دویدن را اندازه بگیرد و این داده‌ها را در کنار مقادیر مربوط به تنفس و ضربان قلب (دریافت شده از طریق یک باند قفسه‌ی سینه) و اطلاعات فردی (وزن، قد، سن، جنسیت و…) آنالیز کند تا میزان آب بدن به‌دست آید. این بطری هر موقع که ورزشکار نیاز به دریافت آب داشته باشد، با یک نور آبی چشمک‌زن هشدار می‌دهد. این مجموعه نه‌تنها از نظر تنظیم میزان آب دریافتی و کاهش احتمال آسیب به‌خاطر از دست رفتن آب بدن مفید است بلکه اطلاعات خوبی هم در مورد سابقه‌ی فعالیت‌های ورزشی فرد به‌دست می‌دهد.
می‌توانید انتظارش را داشته باشید تا دو سه سال آینده اکثر وزشکارهای حرفه‌ای از چنین گجت‌هایی استفاده می‌کنند تا بیشترین بازدهی ممکن را داشته باشند. ‏

برای مشاهده‌ی منابع و ارجاعات یادداشت‌های فوق می‌توانید به نسخه‌ی الکترونیک آن‌ها در وبلاگ «سیب پزشکی» مراجعه کنید.

دکتر حامد حاتمی

Website: medapple.com
Email: medapple.com@gmail.com

تعریف معیارهای Rome II از سوءهاضمه‌ی غیرزخمی در جدول ۲ آمده است.
علایم بیماری معمولاً به سه دسته‌ی ‌زیر دسته‌بندی می‌شود:
۱٫    زخم‌مانند (Ulcer-like): احساس سوزشی که با استفاده از ضد ‌اسید یا مسدودکننده‌ی رسپتور H2 یا مهارکننده‌ی پمپ پروتون (PPIs) بهبود می‌یابد
۲٫    شبیه به اختلالات حرکتی (Dysmotility-like): شامل تهوع، نفخ، سیری زودرس، بی‌اشتهایی
۳٫    غیراختصاصی.
بیماران زیادی به‌دنبال درمان سندرم درد زخم‌مانندی هستند که به‌آسانی قابل توضیح نیست. علایم و یافته‌های فیزیکی برای افتراق بین سوءهاضمه‌ی ناشی از زخم و غیرزخمی بسیار غیرقابل اعتماد است. به‌علاوه درمان بیماران با سوءهاضمه‌ی غیرزخمی به‌ دلیل نیاز به ایجاد تعادل راهکار‌های درمان دارویی (به‌عنوان مثال ریشه‌کنی هلیکوباکتر) با درمان‌های بیماری‌های کارکردی یا روانپزشکی می‌تواند ‌چالش‌انگیز باشد.
جای تعجب نیست که سوءهاضمه‌ی غیرزخمی مسوول هزینه‌های زیاد برای نظام‌های سلامت (هزینه‌های مستقیم دارویی) و جامعه (همچون غیبت درازمدت از کار و کاهش تولید) باشد. فهم بهتر این شرایط و درمان آن می‌تواند مراقبت از بیماران را بهبود بخشد و از هزینه‌های دارویی غیرضروری بکاهد.

پاتوفیزیولوژی
پاتوفیزیولوژی سوءهاضمه ‌کاملاً مشخص نشده است. برای توضیح بیشتر علایم سوءهاضمه‌ی غیرزخمی پژوهشگران روی چند عامل کلیدی تمرکز کرده‌اند: اختلالات حرکتی، اختلالات غیرحرکتی (شامل عفونت هلیکوباکتر) و عوامل روانی- اجتماعی.

اختلالات حرکتی
تعدادی از بیماران با علایم سوءهاضمه‌ی غیرزخمی، سابقه‌ی ریفلاکس معده به مری دارند. همچنین بیش از ۲۵ درصد آنان سوزش سر‌دل داشته‌اند. بنابراین پژوهشگران در تلاش هستند تا با استفاده از مطالعات سینتی‌گرافی تخلیه‌ی معده‌، مانومتری و الکتروگاستروگرافی نقش اختلالات حرکتی را در سوءهاضمه‌ی غیرزخمی ارزیابی کنند. در این آزمایش‌ها ۲۵ تا ۶۰ درصد بیماران با سوءهاضمه‌ی غیرزخمی دارای اختلالات حرکتی بوده‌اند.
علایم سوءهاضمه‌ی غیرزخمی ارتباط ضعیفی با مشکلات تخلیه‌ی ناحیه‌ای معده‌ مانند کاهش ظرفیت در قسمت ابتدایی معده و شل‌ شدگی بخش انتهایی آن دارد. بنابراین هنگامی که بیماران داروهای موثر بر حرکت (Promotility agents) دریافت می‌کنند ممکن است بهبود بیابند یا نیابند. گاهی هم حرکت بهبود می‌یابد اما علایم سوءهاضمه‌ی غیرزخمی نه.
اختلالات حرکتی که کیسه‌ی صفرا یا مجاری صفراوی را درگیر می‌کند ممکن است در سوءهاضمه ‌نقش بازی کند. تخلیه‌ی تاخیری کیسه‌ی صفرا و اختلال عملکرد اسفنکتر اودی هر دو در این مورد متهم بوده‌اند اما تاکنون هیچ نتیجه‌ی قطعی از تحقیقات مربوطه به‌دست نیامده است.

اختلالات غیرحرکتی
برخی از بیماران مبتلا به سوءهاضمه‌ی غیرزخمی در آندوسکوپی شواهدی از پرخونی یا تغییر رنگ مخاط معده و دوازدهه نشان می‌دهند که پیشنهاد می‌کند علایم سوءهاضمه ‌ناشی از التهاب دوازدهه باشد. با این‌همه، همانند اختلالات حرکتی، ارتباط ضعیفی بین علایم بیماری و شدت التهاب وجود دارد و هیچ وابستگی بین درمان و شواهد بهبودی ظاهر مخاط در آندوسکوپی دیده نشده است.
یکی از شایع‌‌ترین تئوری‌ها که مکرراً مطرح می‌شود امکان دخالت عفونت هلیکوباکتر در سوءهاضمه‌ی غیرزخمی است (به‌همان اندازه که در بیماری زخم پپتیک مطرح می‌شود). اگرچه تعدادی از پژوهشگران شیوع بالاتری از هلیکوباکتر را در بیماران با سوءهاضمه‌ی غیرزخمی یافته‌اند اما نتایج مطالعات قطعی نبوده است. این‌ حقیقت که سوءهاضمه‌ بعد از ابتلای عمدی به عفونت هلیکوباکتر رخ می‌دهد، بیانگر احتمال نقش این پاتوژن است. به‌هرحال نتایج درمان متناقض بوده و نقش عفونت هلیکوباکتر در سوءهاضمه‌ی ‌غیرزخمی مورد اختلاف نظر است.
سایر مکانیسم‌های پاتو‌فیزیولوژیک ممکن برای سوءهاضمه‌ی ‌غیرزخمی شامل ریفلاکس صفرا به معده، گاستریت ویروسی، سوءجذب کربوهیدرات‌ها، عفونت‌های انگلی و تشدید حس درد احشایی است. شواهد عینی کمی برای تایید اهمیت نقش این عوامل وجود دارد و تاثیر اغلب آن‌ها به‌صورت موردی (Case report) گزارش شده ‌است.

عوامل روانی- اجتماعی
در بیمارانی که سوءهاضمه‌ی ‌غیرزخمی دارند نسبت به اشخاص سالم یا بیمارانی که زخم پپتیک دارند، احتمال وجود علایم اضطراب و افسردگی بیشتر است. همچنین شکایات جسمی‌ متعدد در این بیماران رایج‌تر است.
سابقه‌ی مورد سوءاستفاده قرار گرفتن در کودکی (Child abuse) به علایم سوءهاضمه‌ی ‌غیرزخمی ارتباط داده شده است. همچنین استرس ناشی از وقایع زندگی با این علایم ارتباط داده شده و اعتقاد بر این است که منجر به تشدید سوءهاضمه‌ی غیرزخمی نیز می‌شود. به‌علاوه این شرایط با علایم سندرم روده‌ی تحریک‌پذیر (Irritable bowel syndrome: IBS) که یک بیماری شناخته‌شده‌ی مرتبط با استرس است، نیز ارتباط داده شده است، اگرچه در IBS تاکید بر علایم دستگاه گوارش تحتانی است ولی در این بیماری علایم درگیری بخش فوقانی دستگاه گوارش دیده می‌شود.

اثرات ترکیبی
ترکیبی از علایم روانی، اختلال عملکرد حرکتی، عفونت و سوءهاضمه‌ی ‌غیرزخمی ممکن است بهترین درک از مجموعه‌ی عوامل دخیل باشد. انگشت گذاشتن فقط روی یک عامل مثل عفونت هلیکوباکتر یا اختلال حرکتی بعید است موفقیت‌آمیز باشد و ممکن است بیمار و پزشک را نا‌امیدکند. به‌نظر می‌رسد بهترین راه مدیریت درمان در نظر گرفتن هر دو عامل روانی و فیزیولوژیک به‌عنوان علت زمینه‌ای سوءهاضمه‌ی ‌غیرزخمی باشد، اگرچه این راهکار در آزمون‌های بالینی تصادفی شده امتحان نشده است.

Ref: aafp.org

دکتر انسیه ابراهیم‌نژاد
نشانی: رشت، خیابان سعدی، مرکز بهداشت شهرستان رشت
تلفن: ۷۲۳۴۱۴۰

همکار محترم
سلام علیکم  
سنت نیکوی رعایت حال بیماران مستمند و نیازمند از گذشته تا حال همواره توسط جامعه‌ی پزشکی ایران بالاخص همکاران محترم گروه‌های مختلف پزشکی در استان گیلان به‌کار گرفته شده است. لیکن در کمال تاسف مدتی است که این رویه بهانه‌ای به دست عده‌ای سودجو و منفعت‌طلب داده تا در لوای تبلیغات کاهش نرخ ویزیت، به جذب عده‌ی بیشتری از بیماران پرداخته و رقابت سالم بر اساس افزایش کیفیت در کار را به رقابتی ناسالم بر پایه‌ی تخفیف و حراج کاذب در نرخ تعرفه‌ی تصویب شده توسط سازمان نظام پزشکی تبدیل کنند و ضمن اخلال در اقتصاد درمان در لوای این روش ناپسند جذب بیمار، با تحمیل هزینه‌های غیرضروری دیگر به‌گونهای به تکمیل تخفیفِ داده شده در تعرفه‌ی ویزیت بپردازند. در همین حال متاسفانه برخی دیگر از همکاران نیز تعرفه‌ای بالاتر از تعرفه‌ی تعیین شده را از بیماران دریافت می‌کنند.
سازمان نظام پزشکی شهرستان رشت با اعتقاد به لزوم رعایت تعرفه‌ی یکسانِ تعیین شده توسط سازمان نظام پزشکی و اثر آن در حفظ و صیانت صنف پزشکان و سلامت نظام درمان، ضمن شناسایی افراد و مراکز درمانی غیرمتعهد در رعایت تعرفه‌ها با توجه به بازرسی‌های به‌عمل آمده و نیز گزارشات و شکایات واصله، با توجه به تصمیم جدی در برخورد قانونی با این افراد و ارجاع ایشان به هیات‌های انتظامی با یادآوری «مکلف بودن شاغلین حرف پزشکی و وابسته به رعایت تعرفه‌های خدمات پزشکی مصوب سازمان نظام پزشکی در بخش غیردولتی» اعلام می‌دارد که از این تاریخ به بعد با این افراد مطابق با قانون برخورد خواهد شد.
همچنین چنان‌چه برخی از پزشکان یا مراکز درمانی در روزها و مناسبت‌های خاصی چون اعیاد مذهبی خواهان ارایه‌ی خدمات رایگان یا زیر قیمت تعرفه به مراجعین هستند، می‌بایست حداقل از یک ماه قبل با نظام پزشکی هماهنگ نمایند تا برای جلوگیری از هر گونه شایبه، ضمن هماهنگی با بیمه‌های درمانی، پرداخت سهم سازمان‌های بیمه‌گر نیز در آن روز لغو گردد.

هیات مدیره‌ی سازمان نظام پزشکی رشت

برای مشاهده‌ی متن کامل و منابع و ارجاعات این یادداشت، می‌توانید به نسخه‌ی الکترونیک آن در وبلاگ «یک پزشک» مراجعه کنید.

دکتر علیرضا مجیدی

Website: 1pezeshk.com
Email: alirezamajidi@gmail.com

سور بز
ماریو بارگاس یوسا
مترجم: عبدالله کوثری
انتشارت علم، ۱۳۸۵
۶۲۳ ص، ۱۲۵۰۰ تومان