پزشکان گیل

ماهنامه جامعه پزشکی گیلان

ریفلاکس معده به مری/ دکتر کیوان امینیان

بدست • 15 مارس 2012 • دسته: داخلی٬ کلینیک٬ گوارش

بیماری ریفلاکس معده به مری (Gastro Esophageal Reflux Disease: GERD) بیماری‌ای است که به‌علت برگشت (ریفلاکس) غیرطبیعی محتویات معده به‌داخل مری ایجاد می‌شود و علایم آزاردهنده یا عوارض ایجاد می‌کند. علایم اصلی GERD سوزش قفسه‌ی سینه و رگورژیتاسیون است. عوارض GERD نیز به‌علت آسیب مخاطی ناشی از ریفلاکس ایجاد می‌شود و شامل ازوفاژیت، تنگی مری، مری بارت و آدنوکارسینوم مری است. عوارض ناشی از GERD حتی زمانی که بیمار فاقد علایم اصلی بیماری باشد نیز می‌تواند ایجاد شود. افتراق بین حالت نرمال و GERD نامشخص است زیرا بعضی از درجات ریفلاکس، فیزیولوژیک است. ریفلاکس فیزیولوژیک معمولاً پس از صرف غذا رخ می‌دهد، کوتاه‌مدت و بدون علامت است و به‌ندرت در زمان خواب اتفاق می‌افتد. اما ریفلاکس پاتولوژیک با علایم یا آسیب مخاطی همراه بوده و اغلب شامل اپیزودهای شبانه است.

طبقه‌بندی سندروم‌های ناشی از GERD را به دو دسته‌ی اصلی مروی (ازوفاژیال) و خارج مروی (اکسترا ازوفاژیال) تقسیم می‌کنند. سندروم‌های ازوفاژیال شامل ریفلاکس تیپیک، درد قفسه سینه‌ی ناشی از ریفلاکس و عوارض ریفلاکس است. سندروم‌های اکسترا ازوفاژیال شامل سرفه‌ی ناشی از ریفلاکس، لارنژیت، آسم، آسیب دندانی، سینوزیت، فیبروز ریه، فارنژیت و اوتیت مدیای راجعه است.

اپیدمیولوژی شیوع GERD طی دو دهه‌ی گذشته رو به افزایش بوده و فراوانی آن حدود ۱۰ تا ۲۰ درصد است. تعدادی از عواملی که در افزایش شیوع GERD نقش دارد عبارت است از: ۱٫ افزایش سن ۲٫ افزایش شیوع دیابت به‌ویژه در دیابتیک‌های دارای عارضه‌ی نوروپاتی ۳٫ افزایش استفاده از داروهایی که فشار اسفنکتر تحتانی مری را کاهش می‌دهند (تئوفیلین، آنتی‌کولینرژیک‌ها، کلسیم بلوکرها) ۴٫ چاقی که باعث افزایش فشار داخل شکمی، تاخیر تخلیه‌ی معده وکاهش فشار اسفنکتر تحتانی مری می‌شود.

علایم بالینی ۱. سندروم‌های علامت‌دار مری: شایع‌ترین علایم GERD سوزش قفسه‌ی سینه یا ترش کردن، رگورژیتاسیون و دیسفاژی است. دیسفاژی در موارد سوزش طول کشیده‌ی قفسه‌ی سینه معمول است و با درمان بهبود می‌یابد. با این حال در صورت وجود دیسفاژی باید به علل مهم‌تر آن مانند تنگی مری، ازوفاژیت ائوزینوفیلیک و به‌ویژه سرطان مری فکر کرد. ترشح بیش از حد بزاق (Water brash) یک علامت غیرمعمول ریفلاکس است. همچنین احساس توده در گلو (Globus sensation) در برخی مطالعات با GERD مرتبط بوده است و تهوع نیز به‌طور مکرر همراه با GERD گزارش می‌شود. اودینوفاژی (احساس درد هنگام بلع) یک علامت ناشایع GERD است و وقتی ایجاد می‌شود نشان‌دهنده‌ی اولسر مری است. درد قفسه‌ی سینه مربوط به GERD ممکن است آنژین صدری را تقلید کند و معمولاً به‌صورت فشارنده یا سوزشی واقع در زیر استرنوم با انتشار به پشت، گردن، فک یا بازوها بیان می‌شود که از چند دقیقه تا چند ساعت طول می‌کشد و به‌صورت خودبه‌خودی و یا مصرف آنتی‌اسید از بین می‌رود. این درد معمولاً پس از غذا ایجاد می‌شود، بیمار را از خواب بیدار می‌کند و ممکن است با استرس تشدید شود. اختلالات خواب نیز در GERD گزارش شده است. ۲٫ سندروم‌های همراه با آسیب مری: ازوفاژیت ناشی از ریفلاکس که در آندوسکوپی به‌صورت اریتم و خراش مخاطی مشخص می‌شود شایع‌ترین تظاهر آسیب مری است اما باید بدانیم که این تغییرات فقط در حدود ۳۰ درصد بیماران وجود دارد و در حدود ۷۰ درصد بیماران در آندوسکوپی هیچ یافته‌ای پیدا نمی‌شود که به این گروه Non Erosive Reflux Disease (NERD) گفته می‌شود. تنگی ریفلاکسی در کمتر از ۵ درصد بیماران مبتلا به ازوفاژیت سایشی (اروزیو) مشاهده می‌گردد. علامت کلاسیک آن دیسفاژی است. ۳٫ سندروم‌های اکسترا ازوفاژیال: ارتباط GERD با سرفه‌ی ریفلاکسی، لارنژیت ریفلاکسی، آسم ریفلاکسی و همچنین ضایعات دندانی اثبات شده و همچنین ارتباط آن با سینوزیت، فیبروز ریوی، فارنژیت و اوتیت مدیای راجعه نیز مطرح شده است.

تشخیص انجام یک ارزیابی تشخیصی در هر بیمار دچار سوزش قفسه‌ی سینه ضروری نیست. در حقیقت اولین قدم تشخیصی در درمان GERD درمان تجربی با داروهای مهارکننده‌ی پمپ پروتون (PPI) است. باید یک نوع PPI را با دوز یک بار در روز شروع کرد و در صورت عدم پاسخ،  به دو بار در روز افزایش داد. در صورتی که علایم بیماری به درمان با دوز دو بار در روز PPI پاسخ ندهد، آندوسکوپی اولین روش تشخیصی است که انجام می‌شود. اما در صورتی که بیمار علایم هشدار (دیسفاژی، کاهش وزن، آنمی، خونریزی گوارشی یا توده‌ی اپی‌گاستر) داشته باشد یا به عوارض GERD مشکوک باشیم، باید در همان ابتدا آندوسکوپی انجام دهیم. در صورت وجود دیسفاژی، حتی اگر مخاط مری سالم به‌نظر برسد، باید برای رد ازوفاژیت ائوزینوفیلیک از مخاط طبیعی مری بیوپسی انجام شود. مانومتری و سنجش PH اقدامات تشخیصی دیگری هستند که در موارد GERD مقاوم به درمان استفاده می‌شوند.

تشخیص‌های افتراقی لازم است GERD را از ازوفاژیت عفونی، ازوفاژیت ناشی از قرص، ازوفاژیت ائوزینوفیلیک، بیماری زخم پپتیک، دیس‌پپسی کارکردی (Functional dyspepsia)، بیماری مجاری صفراوی، بیماری عروق کرونر و اختلالات حرکتی مری مانند آشالازی افتراق داد. درد قفسه‌ی سینه با علت نامشخص باید پیش از ارزیابی گوارشی با یک الکتروکاردیوگرام و تست ورزش مورد ارزیابی قرار گیرد. بقیه‌ی تشخیص‌های افتراقی را می‌توان با آندوسکوپی یا سونوگرافی مجاری صفراوی مورد بررسی قرار داد. ازوفاژیت عفونی و ازوفاژیت ناشی از قرص با اودینوفاژی همراه هستند که در ازوفاژیت ریفلاکسی غیرمعمول است.

درمان  ۱٫ تغییر در سبک زندگی: – کم کردن وزن در افرادی که افزایش وزن دارند. – پرهیز از مصرف غذا ۲ تا ۳ ساعت پیش از خواب و بالا بردن سر تخت فقط در بیمارانی که سوزش شبانه‌ی قفسه‌ی سینه دارند. – پرهیز از غذاهای تشدیدکننده‌ی ریفلاکس (غذاهای چرب، شکلات، فلفل، انواع نوشابه و الکل زیاد) – بیمار باید به‌طور انتخابی از مصرف غذاهایی که باعث ایجاد علایم می‌شوند پرهیز کند. – ترک سیگار. ۲٫ داروهای مهارکننده‌ی ترشح اسید: موثرترین درمان GERD کاهش ترشح اسید معده توسط H2 بلوکرها یا داروهای مهارکننده‌ی پمپ پروتون (PPI) است. داروهای مهارکننده‌ی پمپ پروتون در بهبود ازوفاژیت نسبت به H2 بلوکرها موثرتر هستند و علاوه بر این منجر به بهبود سریع‌تر و تسکین زودتر علایم می‌شوند. در بیمار بدون عارضه‌ی دارای علایم بالینی GERD درمان تجربی را با یک نوع PPI با دوز یک بار در روز شروع می‌کنیم و در صورت عدم پاسخ، دوز PPI را به دو بار در روز (۳۰ دقیقه پیش از صبحانه و شام) افزایش می‌دهیم. انواع PPI (امپرازول، پنتوپرازول، رابپرازول، لانزپرازول) تفاوت اندکی با هم دارند و عوارض جانبی این داروها سردرد، اسهال، یبوست و درد شکم است که ناشایع هستند. – داروهای پروکینتیک: متوکلوپرامید در درمان GERD توصیه نمی‌شود. – توصیه‌ی قبلی اضافه کردن دوز شبانه‌ی H2 بلوکر در بیمارانی که به دوز دو بار در روز PPI پاسخ نداده و علایم شبانه دارند نیز امروزه دیگر مورد تایید نیست. ۳٫ درمان نگهدارنده: GERD یک بیماری مزمن و راجعه است و درمان طولانی‌مدت با مهار ترشح اسید یک قانون است. باید دوز دارو را به حداقل میزانی که علایم GERD کنترل می‌شود (معمولا دوز یک بار در روز PPI ) کاهش داد.

پاسخ به سه پرسش مهم ۱٫ آیا درمان طولانی‌مدت با PPI با خطر شکستگی لگن همراه است؟ از نظر تئوری کاهش ترشح اسید باعث کاهش جذب کلسیم و استئوپنی و استئوپروز می‌شود. با این‌حال، FDA بی‌خطر بودن PPI را در مورد شکستگی لگن اعلام کرده است. ۲٫ آیا درمان همزمان PPI و Clopidogrel (plavix) توصیه نمی‌شود؟ طبق آخرین شواهد، استفاده‌ی همزمان این دو دارو باعث افزایش حوادث قلبی- عروقی نمی‌شود، بنابراین استفاده‌ی همزمان آن‌ها بلامانع است. ۳٫ با توجه به مزمن بودن GERD آیا نیاز به آندوسکوپی پایشی (Surveillance) وجود دارد؟ در مطالعاتی که طی ۲۰ سال بیماران را تحت‌نظر گرفتند میزان پیشرفت از ریفلاکس غیراروزیو به‌طرف ازوفاژیت و بارت و سرطان مری خیلی پایین است، بنابراین در بیمار با ریفلاکس بدون عارضه نیاز به آندوسکوپی Surveillance وجود ندارد.

دکتر کیوان امینیان فوق تخصص بیماری‌های گوارش و کبد نشانی: رشت، چهارراه گلسار، خیابان نواب، ساختمان پارس، تلفن: ۷۲۲۳۶۸۷

Email: aminian@gums.ac.ir

 

برچسب‌ها: ٬ ٬

۲۰ دیدگاه »

  1. آرش • 4 می 2012 ساعت 11:51 ب.ظ

    سلام دکتر از شهرستان هستم لطفا به این ایمیل به صورت فوری جواب دهید بنده ۳۷ سال دارم اهل سیگار والکل نیستم بیشتر از یکسال است از گرفتگی صدا رنج می برم به گفته متخصصین حنجره وگوش وحلق وبینی حنجره اینجانب آسیب دیده اگر به این صورت ادامه پیدا کند و تا یک ماه دیگر خوب نشوم باید عمل لیزری انجام دهم وعلت آنرا رفلکس معده می دانند بااین وصف به توصیه دکتر فرزاد ایزدی مدت ۴ ماه قرص امپرازول را با رعایت نکات لازم غذایی وغیره رعایت نمودم نتیجه نگرفتم ویک ماه پیش به دکتر رضا ملک زاده در تهران مراجعه کردم با انجام یک اندوسکوبی تشخیص داد که دارای نفخ و یک زخم هلیکو باکتری هستم که ایشان با تجویز یک دوره دارو که قرص رابیموزول نیز جزء آن بود اظهار داشت که خوب می شوم اما با پایان این داروها وادامه مصرف قرص رابمیمزول رعایت تمام نکات لازم غذایی وغیر غذایی این ترشحات پشت حلق که موجب گرفتگی صدا می شود به قوت خود باقی است والان به شدت صدایم بدتر می شود ونگران حنجره ام هستم لطفا مرا راهنمایی کنید چکا رکنم که به یک نتیجه قطعی ودرست برسم اگر تشخیص رفلکس صحیح باشد راه نهایی نجات از آن چیست ؟ با تشکر فراوان منتظر جواب ایمیل هستم

  2. پزشكان گيل • 6 می 2012 ساعت 7:41 ق.ظ

    پاسخ دکتر امینیان:
    دوست عزیز
    با توجه به تشخیص ریفلاکس توسط متخصص گوش… شما باید داروی خود را به شکل زیر افزایش دهید: یک امپرازول صبح و یکی شب حتما ۲۰ دقیقه قبل از غذا. و یک قرص فاموتیدین ۴۰ بعد از شام.
    بعد از یک ماه اگر بهبود نداشتید باید بررسی بیشتر شوید. با تشکر. دکتر امینیان

  3. اکبر • 7 می 2012 ساعت 4:55 ب.ظ

    سلام مدت یکسال است دارای رفلکس مداوم ومستمر هستم و به حنجره ام آسیب رسانده است وبه پزشکان گوارش مراجعه کرده وانواع داروها را مصرف نموده ام بهبودی حاصل نشده است خواهشمند است یک دکتر خوب رادر تشخیص ودرمان رفلکس در تهرانبه بنده معرفی نمایید ۰باتشکرفراوان

  4. ریحانه • 8 می 2012 ساعت 12:45 ب.ظ

    با سلام و خسته نباشید
    ابتدا پوزش میطلبم
    اینجانب دانشجو هستم،از شما گرامی سوال در زمینه پزشکی دارم که سپاسگذاری میکنم
    با عذروشرمندگی میگویم…
    ((چرا h2 بلوکرها ترشح اسید شبانه را بهتر کنترل میکنن؟))
    و اینکه…
    ((چرا مهار کنده های پمپ پروتون الزاما به یک فرد قبل از صبحانه خورانده میشود؟))
    پیروز و پاینده باشید به شدت…

  5. بهنام • 6 جولای 2012 ساعت 6:58 ب.ظ

    باسلام
    من۲۲ساله هستم.مبتلابه سینوزیتم ودارای انحراف بینی درسمت چپ.حدود۵ماه قبل سرماخوردگی شدیدی گرفتم.بعدازان هرغذایی که میخوردم زبانم برنگ ان درمیامدوبعدازیکساعت ازبین میرفت.ضمنا رنگ سطح زبانم همیشه سفید است(انگار لایه ای از چرک روی سطح راپوشانده) وبافشردن دندان روی زبان محل ان برروی سطح میماند.سرفه وخلط انتهای حلق بخصوص اول صبح دارم.به متخصص گوش وحلق وبینی مراجعه کردم.دوروز قبل به متخصص داخلی وگوارش مراجعه کردم وریفلاکس معده تشخیص داده اما مصرف داروها تاثیری درتغییر رنگ زبانم ایجاد نکرده واقعا بکمک نیزدارم بدانم علت ان چیست وباید چکار کنم؟داروهای فعلی که برای مصرف ۱۰ روزبمن داده شده عبارتنداز:Bismut Subcitrate Arya
    TINAFAS=Tinidazole500mg

    Ciprofloxacin500

    Exiprazole20

    Telfast120mg

    Clamox625

    باتشکر

     

  6. بهنام • 8 جولای 2012 ساعت 12:48 ب.ظ

    بهنام • ۱۶ تیر ۱۳۹۱ ساعت ۶:۵۸ ب.ظ
    باسلام
    من۲۲ساله هستم.مبتلابه سینوزیتم ودارای انحراف بینی درسمت چپ.حدود۵ماه قبل سرماخوردگی شدیدی گرفتم.بعدازان هرغذایی که میخوردم زبانم برنگ ان درمیامدوبعدازیکساعت ازبین میرفت.ضمنا رنگ سطح زبانم همیشه سفید است(انگار لایه ای از چرک روی سطح راپوشانده) وبافشردن دندان روی زبان محل ان برروی سطح میماند.سرفه وخلط انتهای حلق بخصوص اول صبح دارم.به متخصص گوش وحلق وبینی مراجعه کردم.دوروز قبل به متخصص داخلی وگوارش مراجعه کردم وریفلاکس معده تشخیص داده اما مصرف داروها تاثیری درتغییر رنگ زبانم ایجاد نکرده واقعا بکمک نیزدارم بدانم علت ان چیست وباید چکار کنم؟داروهای فعلی که برای مصرف ۱۰ روزبمن داده شده عبارتنداز:Bismut Subcitrate Arya
    TINAFAS=Tinidazole500mg

    Ciprofloxacin500

    Exiprazole20

    Telfast120mg

    Clamox625

    باتشکر

  7. بالاخاني • 6 سپتامبر 2012 ساعت 9:00 ق.ظ

    با سلام و ارادت خدما ت دکتر امینیان . مطالب بسیار کامل و جامعی بود . با تشکر
    ارادتمند شما بالاخانی

  8. فاطمه • 29 نوامبر 2012 ساعت 9:33 ق.ظ

    فوری فوری فوری،باسلام من دختری ۱۷ ساله هستم که مدت ۵هفته است که مشکل در دفع دارم ودر آخرین بارخون مشاهده کردم
    زور زدن و استفاده از دست جهت کمک به دفع مدفوع، درد شکم، عدم تخلیه کامل مدفوع و مدفوع نیمه آبکی و به سختی دفع می شود ،به مدت ۵هفته ،هفته اول درد در مقعدبه همراه مشکلات دفع،هفته ی دوم با استفاده از شربت آدی ژل-اس درد برطرف شد ،اما هفته دوم باقطع دارو دوباره شروع شد وبامصرف مجدد دارو تاثیری دیده نشد ودر این هفته در روزچهارشنبه از ساعت ۸٫۳۰تا ساعت ۱۰٫۱۱شب بعد ۴بار مراجعه به دستشویی برای دفع که همراه درد بود وبه صورت نیمه آبکی بار۵ و۶و۷همراه خون دفع شد

  9. فاطمه اسلامي • 1 دسامبر 2012 ساعت 9:55 ب.ظ

    بر اساس اسکن بعمل امده از pancreas نتیجه زیر حاصل شده است there is a (17*11)m m strongly enhancing well -defined tubular tesion within the body of pancreas ,representing splenic antery aneurysm خواهشمندم مرا راهنمایی فرمایید

  10. داود • 9 ژانویه 2013 ساعت 8:41 ق.ظ

    با سلام وادب و تشکر از مطالب بسیار مفید دکتر محترم
    همسر من رفلاکس دارد و مدت ۳سال است رابپرازول مصرف می کند یک ماه است حامله است ایا با وجوداین که مانع جذب کلسیم است راه چاره ای وجود دارد؟

  11. پزشكان گيل • 18 ژانویه 2013 ساعت 8:08 ق.ظ

    پاسخ دکتر کیوان امینیان: با سلام، مصر ف لبنیات به مقدار کافی توصیه می‌شود. با تشکر

  12. محمد • 4 مارس 2013 ساعت 8:17 ب.ظ

    با سلام
    من قرآن میخونم.چند وقت پیش صبح ها, وقتی که از خواب بیدار می شدم صدای کشیده(آ ای او )تمرین می کردم که البته زیادی اینکار رو انجام دادم(بدون هیچ استادی). بعد از چند روز که میخواستم بخونم صدام شروع به درد گرفت و الان که می خونم صدام درد میگیره و احساس میکنم که صدام ضیف شده و به زور در میاد . پیش متخصص هم رفتم که گفت چیزی نیست, حالا چیکار کنم ؟ روشی یا داروی گیاهی ,اگر خوبه معرفی کنید. ممنون از پاسخ شما.

  13. mina • 14 می 2013 ساعت 9:04 ب.ظ

    با عرض سلام خدمت شما

    اقای دکتر پدر من ۶۸ ساله هستند و دارای عارضه رفلاکس و البته بعد از اندوسکوپی مشخص شد که ایشون دارای متاپلازی روده ای و مری بارت هم هستند پزشکشون برای معالجه قرص پنتوپرازول و رابزول را به صورت ناشتا و فاموتیدین ۴۰ را قبل از خواب تجویز کردند و تاکیید داشتند تا پایان عمر باید این داروها رو مصرف کنند اما عرض بنده اینه که مصرف پنتوپرازول و رابزول که عملکرد مشترک دارند به طور هم زمان صحیح است؟

    با تشکر

  14. مطهره • 10 جولای 2013 ساعت 11:14 ب.ظ

    با سلام
    پدرم دچار بیماری کم کاری تیروئید است یه مدتیه صداش تغییر کرده و احساس خفگی میکنه گاهی اوقات اصلا نمی نونه نفس بکشه. آیا مربوط به تیروئید؟ یا حنجره؟ خطرناکه؟ لطفا خیلی زود راهنماییم کنید. ممنونم

  15. پزشكان گيل • 16 جولای 2013 ساعت 5:12 ب.ظ

    سلام. در اولین فرصت به پزشک خانواده‌ی خود مراجعه کنید.

  16. مریم • 15 سپتامبر 2013 ساعت 2:00 ب.ظ

    با عرض سلام واحترام
    جناب دکتر چند ماهی هست که صبح حالت تهوع و سوزش سردل دارم .صبح ناشتا پنتوپرازول ۲۰ میخورم حتی برای خوردن قرص مشکل دارم احساس میکنم انتهای مری بسته شده باید آب زیاد یا یه چیزی بخورم تا اون گرفتگی برطرف شه.پدرم هم مشکل بسته شدن معده به اثنی عشر داشت که با دارو برطرف شده.در ضمن IBS دارم۹ ساله.برای این مشکل حدود کمتر از ۱ سال کلوفک ریتارد استفاده میکنم که تاثیر زیادی نداره.همه دکتر ها این مشکل رو به همون IBS ربط میدن و میگن اعصابته.میخاستم نظر شما رو جویا شم.(۲۹ سالمه.کارمندم ۶ سال مشغول بکارم)
    با تشکر

  17. موسی • 1 نوامبر 2013 ساعت 10:51 ق.ظ

    سلا م آقای دکتر من از اردبیل مزاحم می شم، مادرم مریش می سوزه و میزنه به بغل راست وبه پشتش ، راهی هست که در درمان کمک کنه ممنون میشم در درمانش راهی رو نشون بدید.

  18. کاوه • 15 نوامبر 2013 ساعت 8:56 ق.ظ

    سلام دکتر
    پدر من ۶۰سال سن داره
    مدتیه موقع بلع مشکل داره و سکسکه میکنه
    تهران اندوسکلطفا زاهنمایی کنینوپی کرد ولی چیزی نشون نداد

  19. mohaddeseh • 24 ژانویه 2014 ساعت 2:09 ق.ظ

    salam aghaie doktor.mamnoon az matalebe khoobetoon.dokhtaram 3sal dare.gahi dochare reflekse shabane mishe dalile enke ye koodake 3sale dochare refleks mishe chi mitoone bash.mamnoon az shoma

  20. شبنم • 22 جولای 2014 ساعت 2:00 ق.ظ

    با سلام
    دکتر من فتخ معده دارم و ۶ سال است امپرازول یا پنتوپرازول مصرف میکنم.به علت بارداری ۱ هفته است که قرص نمیخورم و خیلی بد ترش میکنم
    به نظر شما چه قرصی رو میتونم جایگزین کنم؟