پزشکان گیل

جین مور

ترجمه: دکتر بابک عزیز افشاری

«دکتر» (۱۸۸۷، انگلستان) اثر سِر لوک فیلدس در سبک رئالیسم، تداعی‌کننده تصویر جامعه از یک پزشک ایده‌آل است: یک خانه محقر، پدر نگران دست بر شانه مادر گریان و پزشک جان‌بر‌کف و متفکرانه بر بالین کودک بیمار. این تابلو پزشک دوره ویکتوریا را در حال ویزیت در منزل به تصویر می‌کشد. هنوز آنتی‌بیوتیک کشف نشده و بنابراین حضور پزشک، هرچند مایه اطمینان‌بخشی و تسلای خاطر والدین است ولی چندان تاثیری بر روند بیماری کودک ندارد.

سِر لوک فیلدس همعصر چارلز دیکنز بود و حتی نقاشی‌های آخرین رمان وی به نام «راز ادوین درود» را نیز فیلدس خلق کرده است. هر دو آنان از پیشگامان اصلاحات اجتماعی بودند و از قدرت هنر در رساندن پیام به مخاطب آگاهی داشتند. فیلدس برای «گرافیک» کار می‌کرد. گرافیک هفته‌نامه مصوری بود که با انتشار تصاویری از فقر و بی‌عدالتی، نقش مهمی در کمک به حرکت‌های خیریه و اصلاحی داشت. فیلدس نیز مانند بسیاری از نقاشان آن دوره، بخش بزرگی از شهرت خود را مدیون به تصویر کشیدن فقر بود. وی اولین بار «دکتر» را به قیمت ۳ هزار پوند در کنار آثار دیگر خود در گالری کارخانه‌دار ثروتمندی به نام سِر هنری تِیت به نمایش گذاشت. داستان‌های بسیاری درباره این تابلو نقل شده ولی واقعیت این است که شخصیت «دکتر» بیش از این‌که تصویرگر اتفاقات دنیای پیرامون نقاش باشد، ساخته تخیلات و احساسات اوست؛ شخصیتی که نظیر آن را می‌توان در «دکتر لایدگیت» («میدل‌مارچ»، جرج الیوت، ۱۸۷۱) یا حتی «فرانکشتاین» (مری شلی، ۱۸۱۸) نیز پیدا کرد.

«دکتر» را می‌توان حاصل فضای ایجاد شده در جامعه در واکنش به قدرت گرفتن پزشکی مدرن در اواخر قرن ۱۸ و اوایل قرن ۱۹ دانست. پیش از آن، بخش بزرگی از تشخیص پزشکان وابسته به گفته‌های بیماران و معاینه بود. معاینه نیز عمدتاً محدود به لمس نبض یا حداکثر مشاهده ادرار و مدفوع بود. فرضیات جدید براساس مشاهده و تجربه، به‌تدریج مبانی طب سنتی را زیر سوال می‌برد.

پیشرفت سریع دانش و حرفه پزشکی در این دوره منجر به ایجاد این خوش‌بینی شد که بشر قادر به فهم و غلبه بر بیماری است اما نوعی حس نارضایتی نیز ایجاد کرد. احساس فوق را می‌توان در حرکت رومانتیسم مشاهده کرد. رومانتیسم یک حرکت ادبی و هنری در واکنش به منطق فلاسفه و دانشمندان دوره روشنفکری مانند دکارت و نیوتن بود. رومانتیسم، در مقابله با روشنفکری، به ستایش زیبایی طبیعت بکر می‌پرداخت و بر ارزش آزادی فردی و تجربیات شخصی تاکید می‌کرد. خطرات بالقوه مداخلات علمی، تم اصلی کتاب «فرانکشتاین» مری شلی است که برداشتی از افسانه پرومتئوس به‌حساب می‌آید: پیامدهای تقابل با مشیت و قوانین خدا و طبیعت. این کتاب، تصویری دراماتیک از یک دکتر گمراه را در تلاش برای سوءاستفاده از قدرت برق به‌عنوان نمادی از پیشرفت علمی به نمایش می‌گذارد.

پزشکان عمومی در انگلستان در ابتدای قرن ۱۹ جایگاه مقبولی در جامعه داشتند ولی در مقابل فقر روزافزون روستاییان و اضمحلال جامعه شهری که حاصل شکل‌گیری سریع انقلاب صنعتی بود، کار چندانی از دست‌شان برنمی‌آمد. کنترل درد و ابداع روش‌های بیهوشی با تحولات سریع در زمینه جراحی همراه شده ولی فقدان بهداشت همچنان آزارنده بود. لکه‌های خون و چرک به‌جا مانده از بیماران قبلی روی روپوش یک جراح، نشان افتخار قلمداد می‌شد و حاکی از وفور مشتری به‌حدی بود که حتی فرصت شستن روپوش را نمی‌دهد!

پس از اولین آزمایش «گاز خنده‌آور» توسط دِیوی در اوایل قرن ۱۹، به تدریج روش‌های بیهوشی به یکی از اجزای ضروری اعمال جراحی بدل شده بود. هنگامی که ملکه ویکتوریا پیش از به‌دنیا آوردن شاهزاده لئوپولد توسط دکتر جان اسنو با کلروفرم بیهوش شد، اعتراضات گسترده‌ای شکل گرفت که برخی از آن‌ها ریشه مذهبی داشت. براساس آموزه‌های مسیحی، زایمان باید دردناک باشد. سایر معترضان دلایل علمی داشتند. بیهوشی ممکن بود جان ملکه و شاهزاده را تهدید کند. حتی مجله لانست در مقاله‌ای محتاطانه نوشت: «تجویز کلروفرم برای زایمان طبیعی به‌هیچ‌وجه قابل توجیه نیست.»

مورد جالب دیگر، استفاده از تلفن بود که در ۱۸۷۶ توسط الکساندر گراهام بل اختراع شد. همین نقاشی فیلدس را در مقاله‌ای از لانست در سال ۱۸۸۷ می‌بینیم که از کاربرد تلفن برای تشخیص و درمان انتقاد کرده و می‌نویسد: «کودک بینوا در بستر بیماری و والدین سراسیمه و نگران در پس‌زمینه. کاری از دست پزشک ساخته نیست. پس حضور وی در آن‌جا چه دلیلی دارد؟ او فقط می‌تواند نظاره‌گر وخامت یافتن وضعیت دخترک باشد. حال، تصویر متفاوتی را در ذهن بیاورید: صندلی پزشک خالی است و والدین، وحشت‌زده، به گوشی تلفن پناه برده‌اند.»

امروز نیز با توجه به تاکید فزاینده به استفاده از فناوری توسط پزشکان، می‌‌توان از همین نقاشی و نوشته استفاده کرد. دسترسی تلفنی ۲۴ ساعته به پزشک از سال ۱۹۹۷ توسط دولت انگلستان فراهم شده است. در سال ۲۰۰۵ به‌دنبال فوت یک ژورنالیست ۴۱ ساله که پیش از مرگ، ۸ بار با مرکز تلفن خدمات ملی سلامت (NHS Direct) تماس گرفته بود، اعتراضات گسترده‌ای شکل گرفت.

نقاشی فیلدس یک پزشک خانواده را در حال ویزیت در منزل نشان می‌دهد؛ ولی با توجه به نقش پزشک در آن زمان، بعید به‌نظر می‌رسد چنین اتفاقی واقعیت داشته باشد، چه برسد به این‌که علاوه بر ویزیت در منزل، پزشک در چنان شرایطی شب را بر بالین بیمار سپری کند. به‌نظر هوگارت، پزشک خانواده در دوره ویکتوریا یک دوست قابل اعتماد به‌حساب می‌آمد که عمدتاً در خدمت طبقه متوسط بود: «… تا وقتی که درمان پزشکی یک کالای قابل خرید و فروش باشد، کیفیت درمان براساس طبقه اجتماعی و قدرت خرید افراد متفاوت خواهد بود.»

اشاره به فعالیت‌های پزشک خانواده در کتاب «دکتر تورنه» (آنتونی ترولوپه، ۱۸۵۸)، این دیدگاه را تایید می‌کند. در این کتاب به دخالت دکتر تورنه در جزییات اقتصادی و اجتماعی زندگی بیماران ثروتمند، علاوه بر مسایل مرتبط با سلامت آنان، اشاره شده است. دکتر تورنه کمتر به ویزیت بیماران مستمند می‌رفت. ترولوپه توضیح می‌دهد: «یک رمان باید تصویری از یک زندگی واقعی ارایه دهد… چنین تصویری برای این‌که توجه خواننده را جلب کند و باورپذیر باشد، باید پر از اتفاقات واقعی باشد… با شخصیت‌هایی که شناخته‌شده باشند.» بر این اساس، می‌توان نتیجه گرفت که دکتر تورنه، نمونه‌ای واقعی از یک پزشک در آن دوره بوده است.

نگاهی به جزییات نقاشی فیلدس نشان می‌دهد پزشک چه وسایلی با خود داشته است. یک هاون و دسته برای کوبیدن دارو همراه با فنجان و قاشقی که با آن به کودک بیمار دارو داده است. هیچ اثری از ابزارهای رایجی که پزشکان آن دوره معمولاً به‌همراه داشتند، مانند گوشی پزشکی یا دماسنج، مشاهده نمی‌شود. حتی دکتر لایدگیت هم در «میدل‌ مارچ» از گوشی پزشکی استفاده می‌کند. حتی برخی بیماران اهمیت بیشتری برای این‌گونه جزییات قائل بودند. دیگر نیازی به ویزیت‌های طولانی پزشکی احساس نمی‌شد. در عوض، مردم از پزشکان انتظار داشتند از فناوری‌های جدید استفاده کنند.

فیلدس خود می‌گوید که انگیزه‌اش از انتخاب موضوع «دکتر» این بوده که وضعیت پزشکان را در آن زمان نشان دهد، ولی همان‌طور که گفته شد، این تابلو فاصله بسیاری با واقعیت‌های آن دوره دارد. این تابلو یک قهرمان را در خدمت بشریت به تصویر کشیده که در حین انجام یک ماموریت خیرخواهانه در پس‌زمینه فقر مفرط است. پیامی که به بیننده القا می‌شود این است که پزشکان توان مبارزه با مشکلات تحمیل‌شده به افراد از سوی جامعه را دارند.

این تصویر از «پزشک خوب» نه واقع‌بینانه و نه از نظر تاریخی درست است، ولی در عصر حاضر نیز صدق می‌کند. درسی که ما از «دکتر» می‌آموزیم چیست؟ رابرت داونی در «هنر شفابخشی» در توضیح «دکتر» می‌نویسد: «تصویری شفاف از پزشکی- پزشک، بیمار، و کیفیت ارتباط بین این دو. پزشک بر بالین بیمار، مراقب و منتظر است و حضور دارد. بخش عمده‌ای از پیام تصویر در فضای بین چشم‌های پزشک و کودک نهفته است که نگاه پزشک به بیمار، آن را پر کرده است.»

در یک کلام «دکتر» بیان‌کننده محوریت بیمار است که از ویژگی‌های اساسی روابط پزشک و بیمار در عصر حاضر و نکته‌ای مهم برای همه پزشکان است. در اواسط تا اواخر قرن ۱۹، در زمان خلق «دکتر»، پزشکی در دوران انتقالی بود و پزشک به‌عنوان یک فرد خبره به‌طور فزاینده نقش برجسته‌تری در روابط درمانی ایفا می‌کرد. پزشک و دیدگاه عینی (objective) وی نسبت به بیماری نقش اصلی را دارند. گویا بیمار در این میان یک نقش تصادفی دارد. چه کسی به دیدگاه ذهنی (subjective) بیمار توجه می‌کند؟ فوکو در کتاب «تولد درمانگاه» با تاکید بر این نوع تفکر، به تغییر نگاه پزشک اشاره می‌کند.

با تغییر نگاه پزشک، طبیب به‌عنوان یک خبره نقش قدرتمندتری ایفا کرد و طبابت به تدریج از منزل بیماران به درمانگاه و بیمارستان منتقل شد. البته تا تصویب قانون طب در ۱۸۵۸ تنها یک نفر از هر سه پزشک در انگلستان پروانه رسمی طبابت داشت. این قانون با الزام پزشکان به طی مدارج دانشگاهی و آموزش بالینی منجر به ارتقای جایگاه همه آنان و به‌ویژه پزشکان عمومی شد که پیش از آن تحت‌الشعاع جایگاه جراحان و پزشکان بیمارستانی قرار گرفته بود. پزشک عمومی صرفاً دیگر پزشک خانواده نبود، بلکه فردی بود که تشخیص می‌دهد کدام بیمار باید در بیمارستان بستری شود. سازمان نظام پزشکی (General Medical Council) نیز براساس همین قانون تاسیس شد تا علاوه بر تشکیل پایگاهی برای ثبت داده‌های پزشکان، به نظارت و رتق و فتق مسائل اخلاقی-قانونی پزشکی بپردازد.

با وجود تحولات سریع و چشمگیر پزشکی در اواخر قرن ۱۹ و اوایل قرن بیستم، از کشف آنتی‌بیوتیک‌ها تا اولین پیوند عضو، نقش و قدرت پزشکان به‌تدریج به چالش کشیده می‌شد. تا اواخر دهه ۱۹۷۰ خوش‌بینی نسبت به پیشرفت‌های پزشکی جای خود را به تردید و سرخوردگی داد. هزینه‌های پزشکی چندین برابر شده ولی فواید ملموس آن چندان چشمگیر نبود. خدمات ملی سلامت (NHS) در سال ۱۹۴۸ با هدف فراهم کردن مراقبت‌های پزشکی برای همه طبقات جامعه شکل گرفت ولی ظاهراً پیامدی جز افزایش شکاف طبقاتی نداشت. حتی پیش از آن نیز ارتقای استانداردهای زندگی و بهبود شرایط تغذیه‌ای و بهداشت عمومی باعث شده بود بسیاری از بیماری‌ها که زمانی جزو عوامل مهم مرگ‌و‌میر تلقی می‌شد، کمتر دیده شود. هر چه دانش و فناوری با زندگی روزمره عجین‌تر می‌شد، انتظارات بالا‌تر می‌رفت. با افزایش آگاهی بیماران، نقش آنان در فرآیند درمان و دخالت آنان در پایش سلامت خود پررنگ‌تر می‌شد. انقلاب اطلاعات به این فرآیند شتاب بیشتری بخشید. افراد می‌توانستند با دسترسی به انواع اطلاعات به‌طور مستقل تصمیم بگیرند و این باعث شد نیاز به مشورت با «خبره» در شرایط تصمیم‌گیری کمتر احساس شود.

یکی از بد‌ترین ادعانامه‌ها علیه پزشکان به نام «حدی برای طبابت: الهه انتقام پزشکی» در سال ۱۹۷۶ توسط ایوان ایلیچ منتشر شد. به‌نظر ایلیچ، تحلیل الگوهای مرگ‌و‌میر در آن زمان نشان می‌داد که پزشکی مدرن نه تنها ناکارآمد است بلکه خود عامل عمده آسیب بشر شده و نقشی مخرب ایفا می‌کند. او ادعا کرد طب نوین در ابتدا دستاوردهایی برای بشر به ارمغان آورد ولی در ادامه به خلق یک الهه انتقام منتهی شد که تهدیدی جدی برای بشریت است. به‌نظر او راه حل معضل فوق این بود که بشر قدرت تصمیم‌گیری در تمام سطوح پزشکی را خود در دست بگیرد. در نوشته دیگری، فریدسون معتقد بود پزشکان از قدرت قانونی که به‌واسطه دانش و تجربه خود کسب کرده‌اند سوءاستفاده کرده و یک نظام سلامت «پزشک-محور» ترتیب داده‌اند.

در فرهنگ امروزی با قدرت گرفتن رسانه‌ها، موارد بیشتری از خطاهای پزشکی به اطلاع همگان می‌رسد و احترام و شأن پزشکان به‌عنوان افراد قدرتمندی که تصمیم نهایی برعهده آنان است، به اندازه گذشته نیست. ایمان راسخ بیماران به نظر پزشک، جای خود را به تردید داده و این برای پزشکان ناراحت‌کننده است؛ ولی این فشار محدود به پزشکان نیست. در جامعه پسامدرن ما، همه مسوولین تحت‌فشار هستند. مردم از بسیاری از واقعیت‌ها اطلاع دارند و به‌راحتی تسلیم تصمیمات مسوولین نمی‌شوند.

پزشکان همواره در همه جوامع مورد توجه بوده‌اند و شاید تصور کنیم که جایگاه پزشک در افکار عمومی نسبت به گذشته تنزل کرده است؛ ولی انتقاد از پزشکان پدیده تازه‌ای نیست. جامعه‌ گاه به آنان احترام گذاشته،‌گاه به استهزا کشیده،‌ گاه به‌شدت تایید و‌گاه حتی قتل‌عام کرده است. چنین اتفاقی در قرون وسطی، زمانی رخ داد که پزشکان در مقابل طاعون عاجز بودند؛ ولی امروز نیز گاهی شاید به‌نظر برسد بیماران چو به گشتند طبیب از خود می‌رنجانند. مقاله‌ای در تایمز در سال ۱۸۵۶ پزشکان را به کشیشان طماع و وکلای بی‌رحم تشبیه کرده و از آنان خواسته منافع بیماران را در نظر بگیرند. تازه‌ترین نظرسنجی‌ها نشان می‌دهد پزشکان همچنان جزو مورد ‌احترام‌ترین گروه‌های حرفه‌ای هستند، معمولاً در صدر فهرست مشاغل قابل اعتماد قرار دارند و مطمئناً مردم بیشتر از سیاستمداران، خبرنگاران یا وکلا به آنان اعتماد دارند.

با ‌این‌که توجه بیشتر به نقاشی «دکتر» نشان می‌دهد که فیلدس تلاش کرده تصویری ساختگی و باورناپذیر را حتی در آن سال‌ها به بیننده القا کند، ولی این اثر، حتی امروز نیز یک درس مهم درباره حرفه پزشکی به ما می‌دهد. فیلدس از مهارت خود به‌عنوان یک هنرمند کمک گرفته تا ما را در تصویر خود دخالت دهد. او می‌خواهد ما را به واکاوی حرفه خودمان وادار کند. هنر فیلدس باعث می‌شود به یک نکته مهم در این تصویر دقت کنیم: رابطه پزشک و بیمار و اهمیت نقش بیمار در این رابطه.

ترجمه از:

What Sir Luke Fildes’ 1887 painting The Doctor can teach us about the practice of medicine today

Jane Moore

J Gen Pract. 2008 Mar