پزشکان گیل

حاملگی خارج رحمی (Extrauterine pregnancy) از نظر تاریخی با لانه‌گزینی جنین یا رویان در حفره‌ی صفاقی در جایی به‌غیر از نواحی لوله‌ای، تخمدانی و داخل لیگامانی تعریف می‌شود.
لانه‌گزینی داخل صفاقی اولیه نادر است و شاخصه‌های تشخیص آن مشتمل بر موارد زیر است:
۱٫    لوله‌ها و تخمدان‌های نرمال
۲٫    فقدان فیستول جفت به رحم
۳٫    تشخیص به‌حد کافی زودهنگام حاملگی، تا نوع ثانوی آن غیرمحتمل شود.
لانه‌گزینی ثانویه پس از پارگی لوله‌ای یا سقط از طریق فیمبریا غالب موارد را تشکیل می‌دهد.
هر چند در اغلب این موارد تهاجم و نفوذ تروفوبلاستیک برای حمایت تغذیه‌ای حاملگی وجود ندارد، ولی تعداد کمی زنده می‌مانند و فضای وسیع حفره‌ی شکمی به آن‌ها اجازه‌ی پیشرفت و رشد به حتی بیشتر از سه‌ماهه‌ی دوم حاملگی را می‌دهد. بدون ارتباط با محل کاشته شدن، این حاملگی‌های پیشرفته‌تر چالش‌های تشخیصی و درمانی خطرناکی به‌همراه دارند. تظاهرات بالینی و نیز عوارضی که به‌دنبال دارند به‌مقدار زیادی با میزان اختلال آناتومیک حاصله و محل کاشته شدن جفتی مرتبط است.
علی‌رغم نادر بودن، به‌دلیل سرویس‌دهی وسیع زایمانی در بیمارستان پارک‌لند، ما با تعدادی از خانم‌های حامله‌ی پیشرفته‌ی خارج رحمی که بعضی جنین‌های زنده داشتند برخورد داشتیم. هدف ما اکنون توضیح و بررسی این موارد است که طی دوره‌ی ۲۵ ساله تحت مراقبت داشتیم. ما مشکلاتی را که این‌ها از نظر تشخیصی، اداره (Management)، ارزیابی پیش از عمل و نیز اقدام جراحی خروج جنین با آن مواجه شده‌اند مورد بحث قرار می‌دهیم.

مواد و روش‌ها
ما پرونده‌ها و موارد ثبت شده‌ی زنان با حاملگی خارج رحمی یا شکمی پیشرفته‌ی مورد مراقبت در بیمارستان پارک‌لند از ۱۹۸۰ تا ۲۰۰۵ را تحت کاوش قرار دادیم. حاملگی خارج رحمی پیشرفته با باروری ۱۸ هفته یا بیشتر در جنین‌هایی که بیشتر یا همه‌ی قسمت‌های آن داخل حفره‌ی شکمی است تعریف می‌شد. بنابراین تعریف فوق فقط مشتمل بر حاملگی‌هایی است که به‌خوبی به بعد از سه‌ماهه‌ی اول پیشرفت داشته باشد. هیچ موردی که شاخصه‌ی فوق را داشته باشد حذف نکردیم. نتایج استخراجی و ثبت شده‌ متغیرهای ذیل را لحاظ داشته است: اطلاعات جمعیت‌شناختی، تاریخچه‌ی مامایی و پزشکی، سیر بالینی، مودالیته‌های تشخیصی، رویکردهای اداره‌ی درمانی و نتایج بالینی.

نتایج
در این دوره‌ی ۲۵ ساله ۱۰ خانم حامله‌ی خارج رحمی پیشرفته‌ی ۱۸ هفته یا بیشتر مشخص شد. این زنان مسن‌تر از جمعیت عمومی بودند و سن بین ۲۰ تا ۴۰ سال (متوسط ۳۱/۵ سال) داشتند. دفعات باروری‌شان بین صفر تا ۳ (متوسط ۱/۲) بود و هیچ‌کدام حاملگی اکتوپیک قبلی یا جراحی لوله‌ی رحمی نداشتند.
از نظر جمعیت‌شناختی (دموگرافی) از سطح اقتصادی پایینی برخوردار بودند و همه‌ی حاملگی‌ها خودبه‌خودی بود.
سن باروری در زمان تشخیص بین ۱۸ تا ۴۳ هفتگی بود و نصف جنین‌ها زنده بودند. بین یافته‌های بالینی و سونوگرافیک از نظر تخمین سن باروری مغایرتی وجود دارد که یا مربوط به محدود شدن رشد جنینی است (بیماران ۱ و ۷) یا نامشخص بودن LMP (بیمار ۶).
با هیچ‌یک از Caseها به روش صبر و انتظار برخورد نشد. بنابراین به‌محض تشخیص حاملگی خارج رحمی، برای اقدام به جراحی برنامه‌ریزی شد.
هر چند همه‌ی خانم‌ها حداقل یک سونوگرافی داشتند، ولی فقط در ۶ مورد از ۱۰ مورد تشخیص صحیح یا با ظن قوی داشتیم. در ۳ مورد از ۶ مورد MRI نیز برای ارزیابی تغییرات آناتومیک ناشی از کاشته شدن جفتی انجام شد. در ۴ خانمی که با سونوگرافی تشخیص حاملگی خارج رحمی داده نشده بود، تشخیص در زمان لاپاروتومی یا پس از شکست اینداکشن زایمانی یا در هنگام سزارین داده شد. همه‌ی این ۴ مورد یافته‌های غیرطبیعی سونوگرافیک داشتند. بیمار ۱ گزارشی دال بر پلاسنتا پرویای کامل به‌همراه توده‌ی سرویکال و اولیگوهیدرآمنیوس شدید داشت. بیمار ۲ گزارش مرگ جنین و بیمار ۵ جفت فرعی (Succenturiate) احتمالی و بیمار ۶ جنین با سر درشت و پیرامون شکمی (اندازه‌ی دور شکم) کوچک داشت. در بعضی موارد MRI کمک ارزشمندی برای سونوگرافی بود.
در بیماران ۴ و ۹ یافته‌های MRI ثابت کرد که جفت به احشای شکمی یا عروق بزرگ نفوذ و تهاجم ندارد. این یافته‌ها در لاپاروتومی تایید شد و جفت بدون هیچ مشکلی در هر دو بیمار خارج شد. البته MRI در مورد بیمار ۳ اشتباه کرد. در این بیمار به‌خاطر تشخیص تهاجم بافتی جفت به کولون و مزانتر، وی تحت درمان متوترکسات (پیش از جراحی) قرار گرفت. خونریزی داخل شکمی ۴ روز بعد منجر به لاپاروتومی اورژانس شد ولی آثاری از مشکل فوق مشهود نبود و جفت به‌راحتی برداشته شد.
هر چند مکان کاشت جفتی متغیر است ولی عموماً به ساختمان‌های لگنی محدود است. با تعریف دقیق، فقط سه بیمار شاخصه‌ی یک حاملگی شکمی را داشتند (بیماران ۱ و ۲ و ۵). از این میان محل جایگزینی بیمار ۵ درست روی محل اسکار سزارین قبلی و نفوذی به آن بود که احتمال حاملگی شکمی ثانویه به پارگی اولیه و زودهنگام اسکار سزارین و خروج رویان از آن را مطرح می‌کند.
موارد دیگر شامل دو حاملگی داخل لیگامانی (بیماران ۳ و ۶) سه حاملگی لوله‌ای (بیماران ۴ و ۷ و ۹) و دو حاملگی شاخ رحمی پاره شده (بیماران ۸ و ۱۰) بودند. در دو بیمار آخر خروج ساک آمنیوتیک به‌داخل حفره‌ی شکمی قبل از شروع خونریزی بود و هر دو جنین هنگام تشخیص زنده بودند.
بیمار ۸ در هفته‌ی ۱۵ تحت آمنیوسنتز از نظر بررسی ژنتیک قرار گرفته بود که در هفته‌ی ۱۹ دچار درد شکمی ناگهانی شد. در سونوگرافی یک جنین زنده با سایز مناسب، تجمع مایع فراوان بین مثانه و جفت و مایع آزاد اطراف کبد مادر مشاهده شد. بیمار وضعیت خوبی داشت و علی‌رغم احتمال نشت مداوم مایع آمنیوتیک ترخیص شد، ولی سه هفته بعد با درد شکمی و حملات سنکوپی به مرکز ما مراجعه کرد. در سونوگرافی مجدد یک جنین زنده و هموپریتوان (خونریزی داخل صفاقی) مشخص شد که با لاپاروتومی رحم دو شاخ کامل با پارگی شاخ چپ اثبات گردید.
بیمار ۱۰ از نظر بالینی Stable بود و تشخیص یک حاملگی شکمی ۲۰ هفته مطرح بود. وی در حالی که روز بعد تحت سونوگرافی دقیق‌تری قرار گرفت دچار سنکوپ شد و تحت جراحی اورژانس قرار گرفت. در لاپاروتومی یک شاخ رحمی چپ غیرارتباطی پاره شده مشخص و رزکسیون شد.
بدون ارتباط با محل جایگزینی جفت، خارج کردن جراحی آن مشکل بود و خونریزی نیازمند به ترانسفوزیون در ۹ تن از ۱۰ بیمار وجود داشت. در مورد هر بیمار برای ترمیم جراحی پرسنل پزشکی زایمانی کارآزموده و باتجربه‌ای حضور داشتند و در صورت نیاز از کمک مشورتی تخصص‌های ژنیکولوژی و انکولوژی بهره گرفته می‌شد.
در ۸ بیمار آخر جفت و جنین در جراحی اولیه خارج شد. این اقدام مبتنی بر تجربه‌ی به‌دست آمده از دو بیمار اول بود که جفت به دیواره‌ی لگنی چسبیده بود و برای پیشگیری از احتمال آسیب به عروق بزرگ زیر جفت جا گذاشته شد. هر دو بیمار دچار عوارض متعدد شدند که در زیر توضیح داده می‌شود.

بیمار ۱:
سونوگرافی در هفته‌ی ۳۰ حاملگی دال بر اولیگوهیدرآمنیوس شدید، پلاسنتا پرویای کامل و توده‌ی سرویکال مطرح کننده‌ی لیومیوما بود. رشد جنین بد بود و اولیگوهیدرآمنیوس ادامه داشت. بیمار در هفته‌ی ۳۵ دچار پره‌اکلامپسی شد. در حین سزارین حاملگی شکمی تشخیص داده شد. جنین سالم ولی با رشد کم خارج گردید. به‌خاطر چسبندگی جفت به مثانه، دیواره‌ی لگنی هر دو طرف و احشای لگنی، از خارج کردن آن امتناع شد. روز یازدهم پس از عمل بیمار مرخص شد ولی دو ماه بعد دچار درد شکمی، تهوع، استفراغ و لرز گردید. داروهای آنتی‌میکروبیال تزریقی با احتمال عفونت شکمی شروع شد و اقدام به آمبولیزاسیون شریانی عروق تغذیه‌ای جفت گردید که با شکست روبه‌رو شد و عارضه‌ی پارگی شریان فمورال مشترک را به‌دنبال داشت که آرتریوتومی و آمبولکتومی و بای‌پاس شریانی سه بار طی ۴۸ ساعت بعد انجام شد.
به‌دنبال بهبود سندرم سپتیک و علایم بالینی آن با داروهای آنتی‌بیوتیکی، تصمیم به لاپاروتومی موقتاً لغو شد. علی‌رغم اقدامات بازتوانی برای نارسایی مزمن شریانی، عارضه‌ی فوق تداوم یافت و منجر به آمپوتاسیون اندام شد. تا یک سال بیمار بدون علامت بود در حالی که جفت همچنان در شکم قرار داشت. پس از آن بیمار از دسترس پیگیری خارج شد.

بیمار ۲:
پس از خارج کردن جنین ماسره (ماسیده) طی لاپاروتومی، جفت به‌خاطر چسبندگی به دیواره‌ی راست لگنی و کولون سیگموئید باقی گذاشته شد. بیمار دو هفته پس از عمل دچار آبسه‌ی شکمی شد و پس از یک تلاش ناموفق درناژ تحت CT آماده‌ی درناژ آبسه و خارج کردن جفت با لاپاروتومی گردید. خونریزی شدید بود و نیاز به تزریق خون فراوان شد. در مراجعه و بستری بعدی عارضه‌ی عفونت زخم جراحی بیمار نیاز به درمان داشت.
عاقبت نوزادان در ۵ مورد جنین حاصل از تولد در سن حاملگی قابل زنده ماندن مورد ارزیابی قرار گرفت. همه‌ی ۵ مورد زنده ماندند ولی دوره‌ی بیمارستانی طولانی و عارضه‌داری داشتند. متوسط اقامت بیمارستانی ۴۶ روز بود (بین ۲۶ تا ۵۳ روز) هر چند موربیدیتی مورد انتظار در سه نوزاد پره‌ترم وجود داشت ولی دو نوزاد ترم نیز طی اقامت بیمارستانی عارضه‌دار شدند. یک مورد آسپیراسیون مکونیوم داشت که نیاز به اکسیژناسیون غشایی خارج بدنی پیدا کرد و بقیه‌ کاهش رشد شدید که به سپسیس منجر شد. فقط یک مورد از ۷ بچه آنومالی دفورمیتی به‌صورت والگوس دوطرفه‌ی پاها، دفورمیتی‌های اندام فوقانی و صورت غیرطبیعی با بینی و پل بینی پهن داشت. کاریوتایپ کروموزومی نرمال بود. علی‌رغم بهبودی نسبی، تا زمان ترخیص از نظر حرکتی به سطح نرمال نرسید. پیگیری درازمدت و در نتیجه آگاهی‌های بیشتری از این کودکان در دست نیست.

پیشنهادها
طی یک دوره‌ی ۲۵ ساله در بیمارستان پارک‌لند تعداد ۱۰ خانم با حاملگی خارج رحمی پیشرفته با سن باروری ۱۸ هفته یا بیشتر مشخص شدند. مراقبت از این خانم‌ها نتایج زیر را به‌دنبال داشت: اول آن‌که ‌آن‌ها باعث چالش‌های زیاد تشخیصی حتی با تکنولوژی‌های رایج شدند؛ دوم آن‌که مدیریت درمانی آن‌ها بسیار پیچیده‌تر از حاملگی‌های اکتوپیک در مراحل اولیه بود؛ سوم آن‌که علاوه بر عوارض دیگر، در یک سوم آن‌ها پره‌اکلامپسی رخ داد؛ نهایتاً آن‌که موربیدیتی زیادی بدون توجه به محل چسبندگی جفت وجود داشت و تعریف پذیرفته شده‌ی حاملگی شکمی یک حالت استثنا به‌نظر می‌رسد.
لازم است پزشک از نیروی حدس و شک بالایی برای تشخیص حاملگی خارج رحمی برخوردار باشد چرا که علایم بالینی مبهم و غیراختصاصی است. شکایات بیمار شامل درد شکمی، تهوع و استفراغ، خونریزی یا کاهش و قطع حرکات جنینی است. ولی بعضی بیماران ممکن است بدون علامت باشند. یافته‌هایی که می‌تواند ظن تشخیص را برانگیزد شامل افزایش سطح MSAFP، قرار غیرطبیعی جنین، سرویکس جابه‌جا شده، اولیگوهیدرآمنیوس، مایع داخل صفاقی در مادر و فقدان تحریک رحمی با القا توسط اکسی‌توسین است.
تایید تشخیص نیاز به مطالعات تصویری دارد ولی حتی با امکانات تکنولوژیک روز ما فقط در ۶ بیمار از ۱۰ بیمار علی‌رغم یافته‌های سونوگرافیک غیرطبیعی به تشخیص صحیح رسیدیم. فقط ۶ بیمار یافته‌های سونوگرافیکی داشتند. این یافته‌‌ها شامل رحم خالی جدا از جنین و یک جفت اکتوپیک داخل شکمی است و علاوه بر تثبیت تشخیص بررسی‌های تصویری، می‌تواند تعیین کننده‌ی محل کاشته شدن جفت روی عروق بزرگ، روده یا ساختمان‌‌های حیاتی دیگر باشد. در بیمارانی که از نظر بالینی Stable هستند MRI می‌تواند کمک مفیدی برای سونوگرافی باشد. به‌طور اختصاصی، هر چند MRI در ارزیابی پیش از جراحی بیمار ۴ و ۹ موفق بود ولی در مورد بیمار ۳ تشخیص کاشت جفت روی سکوم داده بود که متاسفانه در حین لاپاروتومی تایید نشد. Cotter و همکارانش نیز دو Case ناموفق از این نظر را گزارش کرده‌اند ولی در مجموع به‌کارگیری ترکیب سونوگرافی و MRI عاقلانه است.
ارزیابی سن حاملگی و قابلیت حیات جنینی در حاملگی‌های خارج رحمی پیشرفته ضروری است. نجات جنین استثناست و نه قاعده، و آمار مورتالیتی ۹۰-۸۰٪ است. در سری‌های جدید ما سن حاملگی در ۵ مورد از ۱۰ حاملگی ۲۶ هفته یا بیشتر بود و این ۵ مورد علی‌رغم دوره‌های بیمارستانی طولانی زنده ماندند.
در حالی که عده‌ای تمایل به بستری طولانی‌تر بیماران با سیاست صبر و انتظار ماچوریتی جنین دارند، این کار از نظر ما با ریسک خونریزی شدید در بیمار همراه است. مثلاً سه تا از این ۱۰ بیمار به‌خاطر خونریزی داخل شکمی به لاپاروتومی اورژانس احتیاج پیدا کردند.
وقتی محل کاشت جفت ارزیابی شد، چند گزینه پیش‌ رو قرار دارد. آمبولیزاسیون از طریق آنژیوگرافی در حاملگی‌های شکمی پیشرفته پیش از جراحی با موفقیت مورد استفاده قرار گرفته است. همین موفقیت در اداره‌ی جفت‌های پره‌کرتا نیز گزارش شده است. اقدامات همزمان دیگر که باید انجام شود شامل گذاشتن کاتترهای حالبی، آمادگی (Prep) کولون، رزرو مقادیر کافی محصولات خونی و در دسترس بودن تیم جراحی مرکب (چند تخصصی) است. در صورت نبود امکانات فوق، لازم است بیمار به مرکز دانشگاهی مجهز ارجاع شود.
هدف اساسی جراحی خروج جنین زنده و ارزیابی دقیق محل جفت بدون ایجاد خونریزی است. تغییرات غیرطبیعی آناتومیک حاصله تولد جنین را عارضه‌دار می‌کند و ریسک صدمات حین عمل را بالا می‌برد. بهتر است محل جفت پس از زایمان به‌دقت ارزیابی شود چرا که حتی اگر تهاجم به عروق نداشته باشد ممکن است کاملاً پرعروق و خونریزی دهنده باشد.
دو بیمار از سری بیماران ما که در آن‌ها جفت داخل شکم رها شده بود دچار عوارض خطیر شدند. بنابراین همیشه عاقلانه می‌دانیم که جفت در هر صورت ممکن خارج شود. درمان با متوترکسات پیش از جراحی در حاملگی شکمی گزارش شده است. تجربه‌ی ما محدود به بیمار ۳ است که روزانه متوترکسات دریافت می‌کرد، ولی پس از چهار روز دچار جدایی جفت به‌خاطر خونریزی حاد شد. عده‌ای متوترکسات پس از عمل را در بیمارانی که جفت داخل شکم رها شده است توصیه می‌کنند. دیگران این روش را به‌خاطر شانس نکروز و عفونت جفت داخل شکمی محکوم می‌کنند. رحمان و همکاران نیز ۵ بیمار را گزارش کرده‌اند که همگی دچار عفونت داخل شکمی شدند و دو نفر مردند. به‌دلیل عدم تکثیر سلولی بالا در جفت رسیده منطقاً متوترکسات تاثیر کمی روی آن دارد. با یا بدون مصرف متوترکسات جفت باقیمانده دچار عفونت می‌شود و ضرورت جراحی پیدا می‌کند.
جالب است که سه زن در سه‌ماهه‌ی سوم دچار پره‌اکلامپسی شدند که این پدیده توسط همکاران دیگر نیز گزارش شده و این پذیرفته شده است که لانه‌گزینی داخل رحمی شرط پره‌اکلامپسی نیست. مطمئناً لانه‌گزینی غیرطبیعی در جفت اکتوپیک باید با تهاجم عروق و رشد عروقی ناقص همراه باشد ولی یکی از همکاران یک مورد جالب حاملگی شکمی با پره‌اکلامپسی بالینی که ۹۹ روز طول کشید گزارش کرده که همزمان بیوپسی کلیه مشخصات آندوتلیوزیس را نشان داده است.
پره‌اکلامپسی بیمار با خارج کردن جفت بهبود یافت و بیوپسی بعدی کلیه نرمال گزارش شد. ما در مورد سری بیماران خود تفکیکی از نظر حاملگی شکمی اولیه (حقیقی) و ثانویه نکردیم چرا که معتقدیم از نظر بالینی فرقی نمی‌کند و هر دو به یک میزان چالش و مشکلات جراحی را به‌دنبال دارند. شاید ملاک بالینی آن باشد که تمام جنین یا قسمت اعظم آن در حفره‌ی شکمی رشد کرده باشد. مطمئناً طبق تجربه‌ی ما حاملگی‌های خارج رحمی پیشرفته حالات خطیری هستند که برای هم مادر و هم جنین خطرناک‌اند و پزشکانی که با این Caseها مواجه می‌شوند باید با عوارض آن آشنایی کامل داشته باشند.

Translated from:
Advanced extrauterine pregnancy: diagnostic and therapeutic challenges
Kevin C. Worley, Michael D. Hnat, F. Gary Cunningham
American Journal of Obstetrics & Gynecology
March 2008 (Vol. 198, Issue 3, Pages 297.e1-297.e7)

مهتاب معافی‌زاد
کارشناس مامایی
مرکز بهداشت شهرستان رشت