پزشکان گیل

گفت‌وگو با دکتر سیدعلاءالدین عسگری

تعریف
آقای دکتر با سلام و تشکر از این‌که در این گفت‌وگو حضور یافته‌اید، لطفاً ابتدا تعریفی از بی‌اختیاری ادرار و اهمیت آن به‌ویژه در خانم‌ها بفرمایید.
سلام. من هم متشکرم که مبحث مهم و بسیار شایعی را انتخاب کرده‌اید. بی‌اختیاری ادراری به از دست دادن غیرارادی اختیار ادرار گفته می‌شود که حدود ۳۰ تا ۶۰ درصد زنان را در تمامی گروه‌های سنی درگیر می‌کند. البته با افزایش سن شیوع آن بیشتر هم می‌شود که اغلب گزارش و تشخیص داده نمی‌شود زیرا فکر می‌کنند جزیی از روند پیری و افزایش سن است. این اختلال در سطح جامعه باعث ایجاد هزینه‌های سنگین بهداشتی و درمانی می‌شود و در سطح فردی نیز روی زندگی بیمار از نظر اقتصادی، اجتماعی، روحی و بهداشتی و حتی جسمی تاثیر منفی می‌گذارد و روی کیفیت زندگی اثر نامطلوب زیادی دارد، به‌طوری که این افراد از بسیاری لذت‌های زندگی محروم می‌شوند. حتی روی پوشیدن، نوشیدن، خوردن، خوابیدن، سفر کردن و خرید کردن فرد تاثیر می‌گذارد. به‌عبارت واضح‌تر این‌ها لباس‌های تیره می‌پوشند تا کمتر نشت ادرارشان نمایان شود، مایعات کمتر می‌نوشند و غذاهای آبکی کمتر می‌خورند و معمولاً از مسافرت اجتناب می‌کنند و حداکثر مسافرت‌های کوتاه را انتخاب می‌کنند. بعضی اشکال بی‌اختیاری می‌تواند باعث اختلال خواب و عدم تمرکز روی فعالیت‌های روزانه شود و از طرفی ثابت شده است که اختلال خواب به‌نوبه خود باعث افزایش حوادث قلبی و عروقی و سکته‌های قلبی و مغزی می‌شود. از طرفی فرد به‌علت بوی بد ادرار از شرکت در محیط‌های اجتماعی پرهیز می‌‌کند و این امر باعث افسردگی روحی و محدودیت فعالیت‌های اجتماعی می‌شود. مساله مهم دیگر این‌که روی عملکرد زناشویی تاثیر منفی می‌گذارد و یکی از علل شایع طلاق به‌ویژه در کشورهای آفریقایی است. و نهایتاً بی‌اختیاری ادراری شایع‌ترین عاملی است که فرد را رهسپار خانه سالمندان می‌کند.

علت بروز بی‌اختیاری ادراری در زنان چیست؟
به‌طور طبیعی ادرار در داخل مثانه، به‌واسطه مقاومت خروجی آن توسط عضلات اسفنکتری مجرا، به‌مدت چندین ساعت ذخیره می‌شود تا این‌که در زمان و مکان مناسب با شل شدن این اسفنکتر آن را تخلیه می‌کنند. عواملی که باعث کاهش ظرفیت ذخیره‌سازی مثانه (مثل ادم و التهاب ناشی از عفونت، شیمی‌درمانی، رادیوتراپی و نیز آسیب‌های عصبی و نخاعی ناشی از جراحی تصادفات و…) یا شلی و کاهش بیش از حد مقاومت اسفنکتر مجرا (مثل افزایش سن، یائسگی، افزایش وزن، مصرف سیگار، زایمان‌های مکرر و جراحی‌های لگن و پایین کمر) شوند و نیز مصرف بعضی داروها و حتی گاه بعضی غذاها باعث بی‌اختیاری می‌شود. همچنین آسیب مستقیم به مسیر ادراری (حالب، مثانه یا مجرا) در اثر تصادف یا عمدتاً جراحی زنان (مثل هیسترکتومی) می‌تواند باعث بی‌اختیاری شود.

پس با توجه به این عوامل مختلف، باید طیف‌های مختلفی از بی‌اختیاری در زنان داشته باشیم؟
بلی؛ به طور کلی آن را به ۵ نوع تقسیم‌بندی می‌کنند:
بی‌اختیاری استرسی (Stress incontinence): دفع غیرارادی ادرار که پس از افزایش فشار داخل شکم (همانند حرکات فیزیکی، سرفه، عطسه، بلند کردن اجسام سنگین و…) و در مراحل شدیدتر بلند شدن از بستر و حتی خندیدن رخ می‌دهد، یکی از شایع‌ترین فرم‌هاست که در اکثر مطالعات حدود ۵۰ درصد موارد بی‌اختیاری را تشکیل می‌دهد.
بی‌اختیاری فوریتی (Urge incontinence): به دفع غیرارادی ادرار بلافاصله پس از یک احساس فوریت برای دفع آن گفته می‌شود که حدود ۱۵ درصد موارد بی‌اختیاری را تشکیل می‌دهد.
بی‌اختیاری ترکیبی (Combined or mixed incontinence): به مجموعه‌ای از دو حالت فوق گفته می‌شود که حدود ۳۵ درصد موارد را تشکیل می‌دهد. یکی از ویژگی‌های این بیماران این است که وقتی فرد از حالت نشسته به حالت ایستاده قرار می‌گیرد، دچار فوریت و دفع ادرار می‌شود و نیز نشت ادرار در این بی‌اختیاری Mixed بیشتر از بی‌اختیاری استرسی است.
بی‌اختیاری واقعی (True incontinence): در این‌جا بدون علایم هشدار دهنده، به‌طور مداوم نشت ادرار وجود دارد که معمولاً به‌دنبال جراحی‌های زنان و زایمان و گاه تروما رخ می‌دهد.
بی‌اختیاری سرریز شده (Overflow incontinence): در این‌جا مثانه قدرت انقباضی لازم برای دفع ادرار را ندارد و از ادرار پر می‌شود و زیادی آن از مثانه سرریز شده و از مجرا به‌صورت نشت ادرار یا به‌نوعی بی‌اختیاری خارج می‌شود. در مورد این نوع بی‌اختیاری باید به چند نکته مهم دقت کرد: اول این‌که این افراد معمولاً یک انسداد نسبی به‌صورت تنگی مجرا در زمینه جراحی قبلی لگنی، پرولاپس شدید ارگان‌های داخل لگنی، تومورها یا یبوست شدید دارند؛ دوم این‌که این افراد در معرض آسیب کلیه‌ها و نارسایی کلیه هستند؛ سوم این‌که تخلیه ادرار با کاتتر ممکن است آن‌ها را در معرض اختلالات شدید الکترولیتی به‌علت Post obstructive diuresis قرار دهد.
این دو نوع آخر علی‌رغم اهمیت زیاد، خوشبختانه شیوع چندانی ندارند.

عوامل زمینه‌ای
در کل چه عوامل زمینه‌ای برای بی‌اختیاری ادراری وجود دارد؟
از عوامل زمینه‌ای مهم می‌توان به سابقه خانوادگی و ژنتیکی، زایمان‌های سخت، فشار مداوم روی عضلات کف لگن (سرفه مزمن، سینوزیت مزمن و چاقی)، دیابت طول کشیده و خوب کنترل نشده، سیگار، جراحی‌های لگنی به‌ویژه هیسترکتومی مشکل، افزایش سن، بی‌تحرکی و حتی بعضی غذاها و محیط‌های پراسترس اشاره کرد. جالب است بدانید که با افزایش تحرک بدنی می‌توان خیلی از عوامل زمینه‌ای بی‌اختیاری ادراری را برطرف یا تعدیل کرد زیرا تحرک فیزیکی و ورزش باعث تقویت عضلات کف لگن و در نتیجه عضلات اسفنکتر خارجی و افزایش مقاومت اسفنکتر در مقابل نشت ادرار از مثانه می‌شود و این اثر مثبت را حتی برای موارد بی‌اختیاری با زمینه ارثی و افزایش سن یا بی‌اختیاری‌های بعد از زایمان و هسیترکتومی نشان داده‌اند. از طرفی تحرک باعث کنترل بهتر اضافه‌وزن و دیابت و یبوست و تمایل کمتر به سیگار کشیدن می‌شود، به‌طوری که امروزه یکی از درمان‌های اولیه برای بیماران توصیه به تحرک بدنی و انجام ورزش‌های کف لگن (ورزش Kegel) و… است.

نقش کدام‌یک از عوامل زمینه‌ای گفته شده بیشتر است؟
عمدتاً افزایش سن، زایمان سخت و چاقی (BMI>۲۵) مهم هستند.
در مورد افزایش سن منظور بیشتر بعد از ۵۰ سالگی به‌ویژه بعد از یائسگی است، زیرا افزایش سن باعث تخلیه بیولوژیک بافت می‌شود و از طرفی با کاهش استروژن ناشی از یائسگی، بافت‌های حمایتی مجرا به‌ویژه زیرمخاط مجرا که غنی از عروق اتساع‌یابنده و الیاف الاستین است و نقش واشری (Washer effect) برای بسته شدن مجرا دارد، از دست می‌رود.
و منظور از زایمان سخت؟
منظور عمدتاً زایمان طول کشیده، Straining طویل‌‌المدت، چندقلویی، استفاده غیرضروری و غیرتخصصی از فورسپس و اپیزوتومی بیش از ۳ تا ۴ سانتی‌متر است. نوع زایمان سزارین یا طبیعی به‌نظر بنده تاثیر چندانی ندارد. هر چند در تعدادی مقالات و کنفرانس‌ها زایمان طبیعی را به‌عنوان عامل خطر ذکر کرده‌اند، این اختلاف و خطر زیاد قابل توجه نیست زیرا اگر این مقالات را از نظر آماری خوب بررسی کنیم متوجه می‌شویم که چندان متکی بر شواهد نیستند و به‌ویژه CI یا Confidence interval آن‌ها اکثراً صفر درصد است و به‌همین علت معمولاً در درجه توصیه بالا (Recommendation A) قرار ندارند. از طرفی اگر از نظر علمی نیز آنالیز کنیم، در یکی دو هفته آخر حاملگی تغییرات فیزیولوژیک یا به‌عبارت بهتر بیومتریک عمده‌ای روی دستگاه ادراری تحتانی رخ نمی‌دهد، بلکه این وزن ۳ تا ۴ کیلوگرمی جنین از مدت‌ها قبل از هفته ۳۸ حاملگی روی عضلات کف لگن منتقل می‌شود. پس ما اگر عضلات کف لگن قوی (که طرز تقویت عضلات کف لگن را بعداً اشاره می‌کنیم) در طول حاملگی و حتی قبل از حاملگی داشته باشیم، در این صورت افزایش شیوع بی‌اختیاری حتی نسبت به افراد طبیعی قابل توجه نخواهد بود، تا چه رسد به سزارین! از این گذشته مگر مادران ما در زمان‌های گذشته در طول حاملگی فعالیت فیزیکی و کشاورزی و حتی نشاکاری در مزارع نمی‌کردند و زایمان طبیعی نداشتند؟ مگر چقدر بی‌اختیاری در آن‌ها شایع بود؟ از این موضوع اخیر بنده به‌عنوان Historical evidence نام می‌برم.

فرمودید سومین عامل زمینه‌ای برای بی‌اختیاری هم چاقی است…
بلی؛ می‌دانیم که در افراد چاق به‌ویژه چاقی شکمی، بی‌اختیاری ادراری ۶۰ تا ۷۰ درصد شیوع دارد و به‌عبارت واضح‌تر هر ۵ واحد افزایش در BMI خطر بی‌اختیاری را ۲۰ تا ۷۰ درصد افزایش می دهد (برحسب سن افراد و مدت زمان چاقی). از طرفی چاقی چندین اثر سوء دارد:
– افراد چاق توانایی و تحرک و سرعت لازم برای رفتن به دستشویی و تخلیه ادرار ندارند و ممکن است در طول مسیر دچار بی‌اختیاری شوند.
– در افراد چاق نسبت به افراد طبیعی فشار روی عضلات کف لگن بیشتر است و این امر در طولانی‌مدت از توانایی مقاومت مجرا و اسفنکتر خارجی آن می‌کاهد و باعث بی‌اختیاری می‌شود.
– در افراد چاق سیتوکین‌های التهابی ناشی از بافت‌های چربی اثرات تحریکی روی مثانه دارد و باعث افزایش دفعات تخلیه ادراری و حتی بی‌اختیاری می‌شود.
– احتمال عدم پاسخ به درمان به‌ویژه جراحی در افراد چاق بیشتر است.
تمامی این‌ها در حالی است که مطالعات متعدد نشان داد کاهش ۵ تا ۱۰ درصد وزن بدن افراد چاق به‌مدت ۱۲ ماه، می‌تواند باعث کاهش ۷۰ درصد دفعات بی‌اختیاری شود.

نوع رژیم غذایی تاثیری ندارد؟
تاثیر دارد و این اثر را می توان به دو صورت حاد و مزمن بیان کرد: در نوع حاد تعدادی از افراد چند ساعت بعد از مصرف مواد غذایی دچار علایم تحریکی و گاه بی‌اختیاری می‌شوند که به‌عنوان مثال می‌توان مصرف الکل و قهوه (بیش از ۴ یا ۵ فنجان) به‌علت اختلال در ترشح ADH و نیز چای (که دو برابر آب مدر است) و غذای تند (Spicy) و نوشابه‌های گازدار و مرکبات را ذکر کرد. در مورد اثر مزمن مواد غذایی هم می‌توان به مصرف غذای پرچرب اشاره کرد که به‌علت سیتوکین‌های التهابی به‌ویژه اینترلوکین‌های ۶ و ۱۸ به مرور زمان اثرات تحریکی روی مثانه داشته و هرچه رسوب چربی در اطراف مثانه بیشتر باشد که به آن Pelvic lipomatosis گفته می‌شود، مثانه کوچک‌تر می‌شود و کنترل ادرار به‌سختی صورت می‌گیرد.
آخرین عاملی هم که اشاره نشد سرمای محیط است که عمدتاً سبب بی‌اختیاری فوریتی می‌شود زیرا سرما با چندین مکانیسم از جمله اثــر روی تـوبــول‌های کلیــوی، میــزان تـرشــح ADH (Antidiuretic hormone) و ANP (Atrial natriuretic peptide) و نیز افزایش بازگشت وریدی می‌تواند باعث تکرر ادرار و گاه فوریت در دفع ادرار (Urgency) و حتی در افراد مستعد بی‌اختیاری (Urge incontinence) شود.

ارزیابی
آقای دکتر، چه ارزیابی‌ها و بررسی‌هایی برای بی‌اختیاری ادرار توصیه می‌کنید؟
اولین و به‌نوعی مهم‌ترین آن گرفتن شرح‌حال دقیق است. دانستن درباره شدت و مدت بی‌اختیاری و ارتباط آن با فعالیت فیزیکی و عوامل تشدیدکننده آن و نیز سابقه جراحی و بیماری‌های عصبی و اسکلتی و حرکتی و سابقه یبوست و دیابت و مصرف داروها خیلی مهم است.
گام بعدی معاینه فیزیکی است که در آن توانایی فیزیکی و حرکتی و معاینه عصبی به‌ویژه اندام تحتانی و طرز راه رفتن (Gait)، وجود اسکار جراحی در شکم، وجود مثانه لگنی از نظر پرولاپس لگنی، میزان نشت ادرار با مانور والسالوا، وجود دیورتیکول و تنگی انتهای مجرا (Meatal stenosis) و نیز ریفلکس بولبوکاورنوس مهم است.
از لحاظ آزمایشگاهی نیز آزمایش کامل و کشت ادرار و نیز اندازه‌گیری قند خون الزامی است و از لحاظ تصویربرداری هم حداقل سونوگرافی توصیه می‌شود.

نوار مثانه چطور؟
معمولاً بنده نوار مثانه یا همان مطالعه یورودینامیک مثانه را به دو علت توصیه نمی‌کنم: اول این‌که دقت تشخیص آن چندان بالا نیست زیرا در بررسی‌ها میزان Test-retest آن را تا ۱۵% ذکر می‌کنند که عدد بسیار بالایی است، به‌ویژه در رابطه با اندازه‌گیری فشار نقطه‌ای نشت ادرار مجرا ( Leak point pressure of urethra)؛ دوم این‌که مطالعات نشان داده است که میزان موفقیت جراحی بی‌اختیاری هیچ ارتباطی با یافته‌های یورودینامیک قبل از عمل نداشته است. هر چند در بعضی مطالعات برای تمامی بیماران قبل از عمل جراحی بی‌اختیاری ادراری این کار را توصیه می‌کنند ولی به‌نظر می‌رسد در بیمارانی که به عمل جراحی پاسخ نداده یا مشکوک به مثانه عصبی (Neurogenic bladder) هستند و باقیمانده ادراری بالایی دارند، برای رد مثانه Underactive قابل توصیه است ولی باز باید دقت کرد که انجام آن می‌باید با مهارت بهتر و تفسیر یافته‌های آن با احتیاط بیشتر صورت گیرد.

درمان
چه اقدامات درمانی برای بی‌اختیاری وجود دارد؟
در ابتدای بحث درمان ذکر این نکته ضروری است که با توجه به نوع بی‌اختیاری، روش درمانی آن فرق می‌کند ما این‌جا با توجه به محدودیت زمانی درباره اقدامات درمانی دو نوع بی‌اختیاری استرسی و فوریتی که در زنان شایع‌تر است بحث می‌کنیم.
اما اقدامات درمانی در سه سطح و مرحله صورت می‌گیرد: اول اصلاح سبک زندگی (Life style)، دوم درمان دارویی و سوم اقدام جراحی.
پس لطفاً از تاثیر اصلاح سبک زندگی بر بی‌اختیاری شروع بفرمایید.
معمولاً در ابتدا توصیه به کاهش وزن (در صورت چاقی و اضافه‌وزن) و پرهیز از غذاهای محرک و تحریک‌کننده می‌شود. در مورد غذاها قبلاً اشاره شد که بیشتر منظور غذاهای تند و اسیدی، قهوه، الکل، چای و شیرین‌کننده‌های مصنوعی است. البته غذاهای محرک از فردی به فرد دیگر فرق می‌کند که خود فرد می‌تواند با اجتناب از آن‌ها طی یک تا دو هفته متوجه شود کدام غذا محرک است.
بعد از آن در فردی که دچار تکرر ادرار (هر یک تا دو ساعت) است، توصیه به تاخیر ادرار (Delayed voiding) می‌کنیم. یعنی هر بار فرد سعی کند فاصله ادرار کردن را ۵ تا حداکثر ۱۰ دقیقه به تاخیر بیاندازد تا بتواند به فواصل هر ۳ ساعت برسد.
توصیه بعدی ادرار کردن زمان‌بندی‌شده (Timed voiding) است یعنی فرد هر ۳ ساعت، قبل از پر شدن مثانه، ادرار کند. همچنین دوبار ادرار کردن (Double voiding) یعنی فرد پس از ادرار ۳۰ ثانیه صبر کند و بعد کمی بیشتر به جلو خم شود و یک بار دیگر ادرار کند نیز به‌ویژه قبل از خواب موثر است.
ترک سیگار و درمان یبوست را نیز توصیه می‌کنیم، زیرا نه‌تنها روی کنترل بی‌اختیاری بلکه در جلوگیری از پرولاپس لگنی هم موثر است.
داروهای فرد هم باید با صلاحدید پزشک معالج تنظیم و اصلاح شود چون حدود %۲۰ افراد بالای ۵۰ تا ۶۰ سال مصرف داروهای متعدد (Polypharmacy) دارند که تداخلات دارویی و اثرات جانبی آن‌ها روی دستگاه ادراری مهم است.
علاوه بر این‌ها اصلاح سطح ویتامین D و در نهایت انجام تمرینات ورزشی و تحرک بدنی به‌ویژه تمرینات عضلات کف لگن یا همان ورزش Kegel زیاد توصیه می‌شود.
لطفاً درباره ورزش Kegel و اهمیت آن بیشتر توضیح ‌دهید.
مبنای این ورزش سفت و شل کردن متوالی عضلات کف لگن است. این ورزش را آقای Kegel که خود متخصص زنان و و زایمان در لس‌آنجلس بود، در سال ۱۹۴۸ برای پیشگیری و درمان بی‌اختیاری زنان باردار ارایه داد که علی‌رغم گذشت بیش از ۷۰ سال هنوز توصیه می‌شود. طرز انقباض مشابه انقباضی است که برای توقف جریان ادرار یا ممانعت از عبور دفع گاز معده انجام می‌شود. شروع انقباض ابتدا از ۳ ثانیه است و سپس ۳ ثانیه شل می‌شود. به‌تدریج مدت انقباض را به ۵ تا ۱۰ ثانیه افزایش می‌دهیم و بعد برای راحتی بیمار به قانون ۸ تایی می‌رسیم. یعنی فرد ۸ انقباض انجام می‌دهد که مدت هر انقباض ۸ ثانیه و مدت استراحت یا فاصله دو انقباض هم ۸ ثانیه است. البته عده‌ای در پایان این ۸ انقباض، چند انقباض سریع متوالی نیز توصیه می‌کنند.
در دوره یائسگی، تقویت بافت‌های واژینال با تجویز استروژن هم می‌تواند کمک‌کننده باشد؛ اما اهمیت روش Kegel در این است که غیر از بی‌اختیاری ادراری، در بی‌اختیاری مدفوع و پرولاپس رکتوم (رکتوسل) و دردهای لگن و پرولاپس لگنی نیز اثر مثبت آن را نشان داده‌اند.
در کل، این تمرینات در ۳۰% موارد اثر بهبودی (رفع بی‌اختیاری) دارد و در ۳۰% موارد هم موثر است. البته باید یادآور شد این اثر برای بی‌اختیاری‌های خفیف تا متوسط است و روی بی‌اختیاری‌های شدید تاثیری ندارد، هرچند در مواردی می‌تواند کمک‌کننده باشد.
برای انجام این ورزش چه زمانی از شبانه‌روز مناسب‌تر است؟
هیچ محدودیت زمانی و مکانی ندارد. می‌تواند در حالت نشسته و خوابیده انجام شود و جزو فعالیت‌های عادی روزانه باشد ولی باید به چند نکته دقت کرد:
۱. مدت انقیاض حداکثر ۲۰ ثانیه بیشتر نباشد تا باعث خستگی عضلات نشود. نباید در زمان انقباض نفس خود را نگه داشت و همچنین نباید همزمان عضلات شکم و ران منقبض شوند.
۲. احساس درد شکم و درد کمر در زمان تمرین نشانه انجام ناصحیح آن است.
۳. نتایج مفید و مثبت این تمرینات ورزشی چند هفته تا حداکثر چند ماه طول می‌کشد تا خود را نشان دهد.
۴. انجام این انقباضات قبل از عطسه، سرفه و بلند کردن اشیا و… توصیه می‌شود.
۵. امروزه توصیه می‌شود برای جلوگیری از بی‌اختیاری در زمان بارداری باید چند هفته پیش از آغاز بارداری این تمرینات را شروع کرد.
۶. این تمرینات بیشتر روی بی‌اختیاری استرسی موثر است تا بی‌اختیاری فوریتی.
در مورد تمرینات الکتریکی کف لگن که امروزه بیشتر گفته و شنیده می‌شود، نظرتان چیست؟
از زمان ارایه تمرینات Kegel شرکت‌های مختلف روش‌ها و ابزارهای مختلفی برای انجام این تمرینات و اثربخشی بیشتر آن‌ها ارایه دادند ولی هیچ‌کدام راه به جایی نبردند و نتایج قابل قبول‌تری به‌دست نیاوردند، تا این‌که امروزه صندلی‌هایی ساخته‌اند که با نشستن افراد روی آن به‌وسیله محرک‌های الکتریکی یا مغناطیسی (Electronical or magnetic stimulation) عضلات کف لگن دچار انقباض می‌شود ولی نباید فراموش کرد که قدرت انقباض و دامنه انقباضی افراد برحسب سن و شرایط بیومتریک و فیزیولوژیکی‌شان فرق می‌کند. بر این اساس هنوز در این دستگاه‌ها، پارامترهای انقباضی و میزان آن استانداردسازی نشده و از طرفی در مطالعات مختلف RCT و متاآنالیزها، این دستگاه‌ها و روش‌ها مزایای قابل توجهی نسبت به انقباضاتی که خود فرد انجام می‌دهد نداشته است. این در حالتی است که این افراد با صرف هزینه زمانی و مکانی به مطب‌ها مراجعه می‌کنند ولی بدون اثر درمانی قابل توجه. حتی بعضی مطالعات ارجحیت ورزش‌های Kegel خود فرد را بر این دستگاه‌ها نشان داده است. جان کلام این‌که بنا بر آن‌چه در گایدلاین‌های اروپا منتشره در مجله European Urology ۲۰۱۸ آمده، این دستگاه‌ها هنوز استاندارد لازم را کسب نکرده و دلایل متقاعدکننده‌ای وجود ندارد که این محرک‌های الکتریکی یا مغناطیسی اثربخشی بیشتری از تمرینات Kegel خود فرد داشته باشد. ضمناً این دستگاه‌ها می‌تواند باعث عوارض جانبی مانند درد و ناراحتی بیمار نیز بشود.

اگر بیمار به اقدامات فوق پاسخ مناسب ندهد، اقدام بعدی برای درمان چیست؟
اگر تغییر سبک زندگی موثر نبود، اقدام بعدی درمان دارویی است. برای بی‌اختیاری فوریتی (Urge incontinence) بیشتر داروهای آنتی‌موسکارینی و آنتی‌کولینرژیکی توصیه میشود که امروز انواع این ترکیبات موجود است ولی این واقعیت را نباید از نظر دور داشت که به‌علت عوارض جانبی این ترکیبات، یک‌سوم تا نیمی از افراد در طی یک ماه دارو را قطع می‌کنند و مصرف دارو در کمتر از ۳۵% افراد به یک سال می‌رسد. برای بی‌اختیاری استرسی هم بعضی ترکیبات دارویی که استفاده می‌شود که هنوز مورد تایید سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) نبوده و Off-label است.

و احتمالاً اقدام بعدی هم جراحی است…
بلی، همان‌گونه که قبلاً اشاره شد یکی از اقدامات اساسی و موثر در درمان بی‌اختیاری ادراری زنان جراحی است. البته روش جراحی برای بی‌اختیاری فوریتی با بی‌اختیاری استرسی فرق می‌کند.
برای بی‌اختیاری فوریتی اقدامات جراحی زیر بیهوشی شامل تزریق بوتاکس یا کاشتن دستگاه (Device) در ناحیه لومبوساکرال برای تنظیم اعصاب مثانه و در نهایت اقدام جراحی اساسی اعمال ترمیمی روی مثانه (Cystoplasty) است.
مورد اول، یعنی تزریق بوتاکس، اثرش کوتاه‌مدت و حدود ۶ ماه است. دومی، یعنی کاشتن دستگاه، نیازمند دو بار اعمال جراحی است و علاوه بر هزینه بالای خود دستگاه (۷۰ تا ۸۰ میلیون تومان)، می‌تواند همراه با عوارض گاه جدی مثل مننژیت باشد. از طرفی طول عمر این دستگاه‌ها حداکثر ۱۰ سال و میزان موفقیت‌شان در حدود ۷۰% است.
نهایتاً در موارد پیشرفته بی‌اختیاری فوریتی به‌ویژه در زمینه آسیب عصبی (Neurogenic bladder) که به‌علت افزایش فشار داخل مثانه و ضخامت دیواره مثانه باعث کاهش ظرفیت (Capacity) و پذیرش (Compliance) مثانه و بالطبع فشار روی عملکرد کلیه‌ها و اختلال کارکرد کلیه‌ها و نارسایی آن‌ها می‌شود، عمل جراحی ترمیمی مثانه (سیستوپلاستی) را توصیه می‌کنیم. در این عمل قسمتی از روده کوچک (ایلئوم) را برداشته و با پایه عروقی روی مثانه آناستوموز یا پیوند می‌کنیم که به آن ایلئوسیتوپلاستی (Ileocystoplasty) گفته می‌شود. در مواردی که فرد دچار نارسایی کلیه شده باشد، برای اجتناب از عوارض متابولیکی روده، حدود یک‌سوم از معده را برداشته و روی مثانه آناستوموز و پیوند می‌زنیم که به آن گاستروسیستوپلاستی (Gastrocystoplasty) می‌گویند. لازم به ذکر است که با توجه به تعداد اعمال جراحی سیستوپلاستی به‌ویژه گاستروسیستوپلاستی که در مرکز اورولوژی بیمارستان رازی انجام دادیم، مرکز ما یکی از مراکز پیشرو در این زمینه است.

بسیار هم عالی. اشاره‌ای هم به درمان جراحی بی‌اختیاری استرسی بفرمایید.
در گذشته با برش روی شکم و یک عمل جراحی باز، گردن مثانه را با چندین بخیه به طرف بالا می‌کشیدند و پشت استخوان عانه لگن فیکس می‌کردند که حدود ۸۰-۷۰% موثر بود ولی از حدود ۲۰ سال پیش به‌صورت کمتر تهاجمی ‌(Less invasive) و با دادن برش حدود یک و نیم سانتی‌متر روی قسمت میانه مجرا، آن را توسط یک Tape (نوار) به سمت بالا می‌کشند که اگر این Tape از ناحیه پشت استخوان عانه (Reteropubic) بیرون آورده شود به آن روش TVT و اگر از ناحیه سوراخ ابتوراتور بیرون آورده شود به آن TOT گفته می‌شود. در کل به این روش‌ها که مثل یک فلاخن (Sling) قسمت میانه مجرا را به‌سمت بالا میکشند تا مقاومت در مقابل بی‌اختیاری افزایش یابد، روش‌های جراحی Sling می‌گویند که در مقایسه با روش جراحی باز، چون شکم باز نمی‌شود، طول زمان جراحی و بیهوشی کمتر است؛ یعنی حدود ۵ دقیقه و حداکثر تا ۳۰ دقیقه. سرعت بهبودی هم بیشتر است و میزان موفقیت آن نیز همانند روش‌های باز جراحی و حتی در طولانی‌مدت بیشتر از آن‌هاست.

کدام روش بهتر است؟
از بین این دو روش، همکاران زنان بیشتر TOT انجام می‌دهند، به‌علت ترس از خطر آسیب مثانه که در ۱ تا ۳% موارد ممکن است در TVT وجود داشته باشد؛ ولی در روش TOT درد ناحیه کشاله رانی و اختلالات جنسی بیشتر است. علاوه بر آن، در افراد چاق و نیز برای اثربخشی طولانی‌مدت به‌نظر می‌رسد TVT بهتر از TOT باشد و همچنین در صورت نیاز به عمل مجدد و نیز اختلال عملکرد اسفنکتر داخلی TVT را توصیه می‌کنند.
اما شایان ذکر است که ما قبل از ابداع روش‌های TVT و TOT و نیز قبل از این‌که استفاده از این روش‌ها عمومیت پیدا کند، یک روش تقریباً مشابه TVT و در اصل تعدیل‌یافته روش اندوسکوپی Gittes یا Stamey با استفاده از سوزن نفروستومی و دو عدد نخ نایلون و بدون هرگونه برشی روی مجرای میانه روی تعداد قابل توجهی از بیماران بیمارستان‌های الزهرا و رازی رشت انجام دادیم که در بحث‌های علمی و کارگاه‌های آموزشی از آن به نام «روش گیلانی» (Guilan procedure) نام ‌بردیم و در کنگره‌های علمی این روش را ارایه دادیم.

این روش چه ارجحیتی بر روش‌های Sling معمول دارد؟
نتایج درمانی روش ما تقریباً مشابه یا اندکی کمتر از روش‌های Sling قبلی است ولی عوارض روش ما کمتر است، زیرا به‌جای این‌که همانند Sling از زیر مجرا (Suburethral) عبور کنیم سوزن و نخ مربوطه را از کنار مجرا (Paraurethral) به‌صورت U عبور می‌دهیم و مجرای میانی را بالا می‌کشیم و نخ را روی فاسیای رکتوس فیکس می‌کنیم. بنابراین در روش ما آسیب مجرا (Urethral injury) نداریم و نیز با توجه به دشواری اندازه سوزن نفروستومی در مقایسه با تروکارهای Sling آسیب بافتی هم کمتر است از همه مهم‌تر مقرون به‌صرفه‌تر است زیرا Tapeهای Sling حدود ۵/۱ تا ۲ میلیون تومان هزینه دارد ولی هزینه ما به اندازه دو عدد نخ نایلون است. ما هنوز در بیمارانی که محدودیت مالی دارند این روش را انجام می‌دهیم و به‌ویژه امروزه با توجه به تحریم‌ها و محدودیت دسترسی به این Tape‌ها این روش می‌‌تواند جایگزین مناسب و ثمربخشی باشد و ما آمادگی داریم تجریبات بیش از دو دهه خود را در این زمینه در اختیار همکاران، به‌ویژه همکاران زنان و زایمان قرار دهیم.
آقای دکتر، ضمن سپاس که در این گفت‌وگو شرکت کردید، لطفاً اگر نکته خاصی مدنظر است بفرمایید.
من هم سپاسگزارم. فقط لازم است اشاره کنم این بحث علمی فقط در مورد بی‌اختیار استرسی و فوریتی زنان بود و بحث سایر بی‌اختیاری‌های ادراری زنان و به‌ویژه بی‌اختیاری مردان کاملاً جداگانه و مفصل است.

دکتر سیدعلاءالدین عسگری
فوق‌تخصص جراحی کلیه و مجاری ادراری
استاد دانشگاه علوم پزشکی گیلان
نشانی: رشت، چهارراه گلسار، خیابان نواب، کوچه داروخانه دکتر آریافر، ساختمان سنا، تلفن: ۳۳۱۱۳۷۹۳