پزشکان گیل

مقاله‌ی حاضر خلاصه‌‌ی بخشی از مباحث مطرح شده در پانل «روش‌های نوین درمان تب‌خال‌های پوستی و تناسلی» است که روز ۸۸/۸/۲۸ در «موسسه‌ی فن‌آوری‌های نوین پزشکی مهر» برگزار شد. در این پانل دکتر نرگس علیزاده، دکتر جعفر مهدیان ماهر و دکتر زهرا نیک‌پوری حضور داشتند و دکتر نورمحمد بصری گرداننده‌ی پانل بود. از دکتر نیک‌پوری که زحمت تنظیم این مقاله را کشیدند سپاسگزاریم.

هرپس تناسلی جزو بیماری‌های آمیزشی (Sexually transmitted diseases: STD) است که اغلب توسط ویروس HSV type II ایجاد می‌شود. البته عفونت تناسلی با ویروس HSV type I نیز در ۱۵ درصد موارد دیده می‌شود که بیشتر در نوجوانان و جوانان شیوع دارد.
آمارهای متفاوتی از میزان آلودگی با ویروس HSV type II در آمریکا گزارش شده است (تقریباً ۱ نفر از هر ۵ نفر بالای ۱۲ سال) ولی اهمیت موضوع در این‌جاست که اگر مراقبت‌های بهداشتی و اطلاع‌رسانی درست صورت نگیرد، تا سال ۲۰۲۵ شیوع عفونت به ۵۰ درصد افزایش خواهد یافت. در ایران آمار دقیق در دسترس نیست اما چیزی که ما در مراجعات بیماران به‌ویژه جوانان می‌بینیم افزایش میزان ابتلا به این بیماری را در سال‌های اخیر نشان می‌دهد.
متاسفانه به‌دلیل احتمال انتقال و ریزش ویروس، حتی در مواردی که ضایعات پوستی واضحی هم وجود ندارد، کنترل این بیماری مشکل‌تر می‌شود.

انواع عفونت‌های هرپسی
عفونت‌های تناسلی با HSV type II را می‌توان به سه گروه تقسیم کرد:
الف. عفونت اولیه (Primary):
این در مواردی است که آنتی بادی در برابر HSV II از قبل وجود ندارد. جالب است بدانیم تنها یک‌سوم موارد عفونت تناسلی با HSV II علامت‌دار است. دوره‌ی نهفتگی این بیماری ۶-۳ روز است. در ابتدا بیمار دچار خارش و گزگز ناحیه‌ی تناسلی می‌شود که در این مرحله احتمال دارد فرد معاینه کننده به‌اشتباه با تشخیص سایر عفونت‌های تناسلی بیمار را تحت درمان‌های دارویی نامناسب قرار دهد و بیمار به‌دلیل عدم بهبودی یا بدتر شدن علایم به پزشک دیگری مراجعه کند تا این‌که به‌ندرت پاپول‌ها به وزیکول‌های دردناک تبدیل شود. در این حالت در ۹۰-۷۰ درصد موارد درگیری گردن رحم (سرویکس) وجود دارد و آدنوپاتی اینگوینال نیز دیده می‌شود. گاهی علایم شبیه آنفلوانزا در اثر ویرمی ایجاد می‌شود و ریزش ویروس می‌تواند ۱۴-۱۲ روز طول بکشد.
ب. عفونت غیراولیه‌ی نخستین (Nonprimary first episode):
یعنی عفونت HSV II اخیراً کسب شده ولی از قبل آنتی‌بادی علیه HSV I وجود داشته و واکنش متقاطع ایجاد می‌شود. دوره‌ی این عفونت کوتاه‌تر و شدت ضایعات و علایم کمتر است. ریزش ویروس در این مرحله ۷ روز است.
پ. عفونت راجعه:
به‌معنی فعال شدن مجدد عفونت در حضور آنتی‌بادی ضد HSV II است که معمولاً سه ماه بعد از عفونت اولیه ایجاد می‌شود.
ویروس هرپس در بخشی از سیستم عصبی تحتانی  به نام «ساکرال کانگلیا» (در انتهای طناب نخاعی) زندگی می‌کند و به‌واسطه‌ی محرک‌های متغیری فعال می‌شود و در همان مناطق مبتلای پیشین عفونت ایجاد می‌کند.

تشخیص
بهترین راه تایید عفونت کشت بافتی است که میزان حساسیت آن قبل از دلمه بستن ضایعات ۹۵ درصد است و معمولاً مثبت کاذب ندارد.
روش Type-specific glycoprotein G-based antibody assay از روش‌های تشخیصی با حساسیت بالاست که در آن از روش ایمونو اسی برای کشف گلیکوپروتئین اختصاصی ویروس استفاده می‌شود.

پیشگیری از عفونت در بارداری
مساله‌ی خطرناک در مورد هرپس تناسلی در خانم‌ها ابتلای اولیه‌ی عفونت در بانوان در دوران بارداری است، به‌ویژه اگر در نزدیکی یا هنگام زایمان باشد. به‌خاطر اهمیت موضوع در بعضی از مقالات توصیه شده است در نواحی با احتمال آلودگی زیاد غربالگری زوج‌ها در دوران بارداری از نظر آنتی‌بادی ضد ویروس HSV II انجام گیرد و اگر سرم زن منفی و سرم شوهر از نظر آنتی‌بادی مثبت باشد، حتماً توصیه به فعالیت جنسی کنترل شده و درمان مهارکننده (ساپرسیو) ضد ویروس در طول بارداری شود.
۲ درصد خانم‌های باردار که در سابقه‌شان عفونت‌ هرپس عودکننده داشته‌اند ممکن است طی زایمان ریزش بدون علامت ویروس داشته باشند، بنابراین به تمام خانم‌های بارداری که سابقه‌ی عفونت هرپس تناسلی عودکننده دارند باید از ۳۶ هفته‌ی حاملگی درمان ضد ویروس داده شود که در این موارد می‌توان از قرص آسیکلوویر  mg 400 روزانه استفاده کرد.
مصرف آسیکلوویر در زمان بارداری طبق آخرین بررسی‌ها بی‌خطر است. ۷۰۰ نوزاد که در سه ماهه‌ی اول بارداری در تماس با آسیکلوویر بودند بررسی شدند و هیچ آثار نامطلوب جنینی و نوزادی در آن‌ها مشاهده نشد.
اگر در دوران بارداری کیسه‌ی آب مادر پاره شود و ضایعات فعال عفونت هرپسی در مادر وجود داشته باشد، عفونت صعودی جنین در ۱۰ درصد موارد دیده می‌شود و احتمال ابتلای نوزاد بر اساس این‌که عفونت مادر اولیه یا راجعه باشد از ۵ تا ۵۰ درصد موارد وجود دارد. بنابراین اگر خانمی طی بارداری دچار عفونت اولیه‌ی هرپس تناسلی شود، باید حتماً درمان ضد ویروسی دریافت کند و اگر ضایعات هرپس فعال در حوالی زایمان باشد باید حتماً زایمان به‌روش سزارین انجام شود.

درمان
برای درمان مناسب ضد هرپس تناسلی می‌توان به‌طور موثری از آسیکلوویر با دوز  mg 200 پنج بار در روز یا mg 600 سه بار در روز برای ۱۰-۷ روز استفاده کرد.
درمان‌های مناسب دیگر Famciclovir با دوز mg 200 سه بار در روز برای ۵ روز و Valaciclovir با دوز mg 1 دو بار در روز برای ۵ روز است. در موارد شکست درمان با آسیکلوویر، می‌توان دوز درمانی را افزایش داد.
درمان ساپرسیو روزانه در موارد عود عفونت بیش از ۶ بار در سال حتماً توصیه می‌شود و به‌صورت مصرف آسیکلوویر mg 200 در روز است که در ۷۵ درصد موارد از عود عفونت جلوگیری می‌کند.

چگونه با هرپس زندگی کنیم
به‌دلیل این که ویروس هرپس در قسمتی از سیستم عصبی زندگی می‌کند و در اثر فعالیت این سیستم ویروس نیز فعال می‌شود و ایجاد علایم مجدد می‌کند، بنابراین افرادی که یک بار به این ویروس مبتلا شوند شانس عود بیماری را دارند. برای کاهش احتمال خطر این عود و کاهش خطر سرایت به شخص دیگر موارد زیر توصیه می‌شود:
۱٫    افراد مستعد و در معرض عود هرپس باید روزانه دوش بگیرند و لباس زیر خود را عوض کنند و در صورت وجود ضایعات فعال حتماً دو بار در روز دوش بگیرند.
۲٫    اگر وزیکول‌‌ها پاره شدند حتماً با آب و صابون مرتب شستشو دهند که باعث کشته شدن تعدادی از ویروس‌های فعال می‌شود.
۳٫    مصرف بعضی از مواد غذایی مانند سیر، عسل، روغن زیتون و مواد سرشار از ویتامین C اثر ضد ویروس و محافظتی در جهت عود عفونت دارد. برعکس، مصرف بعضی از مواد غذایی مانند الکل زیاد، کافئین و شکلات احتمال عود را افزایش می‌دهد.
۴٫    استفاده از کاندوم به‌طور کامل نمی‌تواند از انتقال عفونت جلوگیری کند ولی برای این‌که بهترین اثر را داشته باشد باید از جنس لاتکس و حاوی مواد لوبریکانت باشد و بهتر است اسپرم‌کش نداشته باشد تا باعث تحریک نشود.
۵٫    افراد مستعد برای پیشگیری از عود عفونت باید حتماً تا حد امکان از خستگی زیاد، بی‌خوابی مفرط و استرس‌های شدید پرهیز کنند.

دکتر زهرا نیک‌پوری
متخصص زنان، زایمان و نازایی
نشانی: رشت، چهارراه گلسار، خیابان نواب، ساختمان فروردین، تلفن: ۷۲۲۳۶۵۴