پزشکان گیل

حاملگی خارج رحمی (Ectopic Pregnancy: EP) همچنان یکی از علل مهم از کار افتادگی و مرگ‌ومیر (موربیدیته و مورتالیتی) مادری است. خوشبختانه امروزه با استفاده از روش‌های مدرن تشخیصی، امکان شناسایی زودرس آن و درمان‌های محافظه‌کارانه برای حفظ قدرت باروری وجود دارد که از این میان، اقدامات جراحی محافظه‌کارانه‌ طرفداران زیادی پیدا کرده است و با افزایش مهارت پزشکان در زمینه‌ی لاپاراسکوپی، به‌صورت گسترده حتی در موارد حاملگی خارج رحمی پاره شده مورد استفاده قرار می‌گیرد.
کلاً درمان‌های مدرن حاملگی خارج رحمی یکی از داستان‌های بسیار موفقیت‌آمیز در حوزه‌ی پزشکی است چرا که سالپنژکتومی که تا همین اواخر رایج‌ترین و شاید راحت‌ترین روش جراحی در درمان حاملگی خارج رحمی بود، جای خود را به درمان طبی و درمان‌های محافظه‌کارانه با لاپاراسکوپی داده است.

سالپنژکتومی در مقایسه با سالپنگوستومی
یکی از رایج‌ترین و پرطرفدارترین درمان‌های محافظه‌کارانه‌ای که امروزه برای حاملگی خارج رحمی لوله‌ای به‌کار می‌رود سالپنگوستومی خطی است که در این روش توسط کوترِ نوک‌سوزنی، لیزر یا اسکالپل (Scalpel) یک برش خطی روی مزوی لوله‌ی حاوی EP داده می‌شود که می‌تواند تحت لاپاراسکوپی یا لاپاروتومی انجام شود.
امروزه سالپنگوستومی خطی حتی به‌اندازه‌ی برش منطقه‌ای (رزکسیون سگمانتال) و آناستوموز مجدد اولیه‌ی لوله در EP ناحیه‌ی ایسم لوله‌های رحمی موثر است و در اکثر موارد از این روش- که نسبت به آناستوموز مجدد تکنیک ساده‌تری است و مدت عمل کوتاه‌تری نیز دارد- استفاده می‌شود.
دوشیدن لوله که برای سقط محصول حاملگی از انتهای لوله در حاملگی خارج رحمی فیمبریال لوله انجام می‌شود، باز در مقایسه با سالپنگوستومی با افزایش دوبرابری عود حاملگی خارج رحمی آن لوله همراه بوده است.

لاپاروتومی در مقابل لاپاراسکوپی
در درمان حاملگی خارج از رحمی، لاپاراسکوپی مزایای چندی بر لاپاروتومی دارد که از آن جمله میزان خونریزی کمتر در حین لاپاروسکوپی، کمتر بودن میزان چسبندگی‌های پس از عمل، کمتر بودن زمان عمل، کوتاه بودن مدت اقامت بیمار در بیمارستان، کاهش میزان نیاز به داروهای ضددرد و مسلماً دوره‌ی نقاهت کمتر بیمار است که در نتیجه همگی باعث کاهش هزینه برای بیمار و رضایت بیشتر او خواهد شد.
امروزه با افزایش مهارت پزشکان و تجهیزات لاپاراسکوپیک موجود، حتی حاملگی خارج رحمی پاره‌شده را نیز می‌توان برخلاف گذشته به‌صورت موفقیت‌آمیز با لاپاراسکوپی درمان کرد.

پی‌آمد باروری بعدی (Reproductive outcome)
قدرت باروری پس از حاملگی خارج رحمی معمولاً بر اساس میزان باز بودن لوله‌های رحمی پس از عمل در هیستروسالپنگوگرافی، میزان حاملگی داخل رحمی بعدی و میزان عود حاملگی خارج رحمی بررسی می‌شود.
در مقایسه‌ای که به‌عمل آمده است میزان باز بودن لوله‌ها (۹۰-۸۰%) میزان حاملگی داخل رحمی (۷۵-۵۵%) میزان عود حاملگی خارج رحمی (۱۵-۱۰%) در هر دو مورد لاپاراسکوپی و لاپاروتومی با هم مشابه بوده است.

میزان حاملگی خارج رحمی پابرجا (Persistent EP)
شایع‌ترین عارضه‌ی درمان جراحی محافظه‌کارانه در EP، حاملگی خارج رحمی پایدار است که بر اساس افزایش میزان سرمی betaHCG در دوره‌ی پس از عمل یا رشد مداومی از بافت حاملگی که نیاز به درمان اضافی داشته باشد تعریف می‌شود. باید دانست که در اکثر موارد حاملگی خارج رحمی پابرجا، پارگی اتفاق می‌افتد. در جراحی‌هایی که به‌صورت زودهنگام (یعنی پیش از هفته‌ی ششم حاملگی انجام شود) و نیز در حاملگی‌های خارج رحمی با قطر کمتر از ۲ سانتی‌متر (خصوصاً در لاپاراسکوپی) ممکن است خطر حاملگی خارج رحمی پابرجا بیشتر باشد. مسلماً غلظت betaHCG سرم در روز اول پس از عمل ارزش پیش‌گویی‌کننده‌ی قابل توجهی خواهد داشت یعنی هرچه افت غلظت آن بیشتر باشد، میزان حاملگی خارج رحمی پابرجا کمتر خواهد بود. بهترین کار این است که میزان betaHCG سرم در روز اول پس از عمل و سپس بسته به سرعت کاهش آن، هر ۷-۳ روز یک‌بار اندازه‌گیری شود تا میزان آن به حد غیرقابل تشخیص برسد.

انواع نادر حاملگی‌های خارج رحمی
حاملگی هتروتوپیک: به‌معنی هم‌زمانی حاملگی خارج رحمی و داخل رحمی است و به‌دلیل همین هم‌زمانی، امکان استفاده از درمان طبی وجود ندارد و درمان جراحی (لاپاروتومی یا لاپاراسکوپی) و انجام سالپنگوستومی یا سالپنژکتومی روش مناسبی خواهد بود. در بعضی موارد از تزریق موضعی کلرید پتاسیم یا گلوکز هیپراسمولار به‌داخل ساک حاملگی خارج رحمی با موفقیت استفاده شده است.

حاملگی شکمی: بسیار نادر است و حدود ۱ مورد از هر ۱۰۰ حاملگی خارج رحمی گزارش شده ولی میزان مرگ‌ومیر مادری در این موارد بالاتر از سایر موارد حاملگی خارج رحمی است. جراحی فوری درمان انتخابی است. امروزه گزارش شده است که اگر حاملگی شکمی در مراحل اولیه شناسایی شود می‌توان آن را با موفقیت با لاپاراسکوپی (بدون نیاز به لاپاروتومی) با خروج محصولات حاملگی و جفت درمان کرد. در بعضی موارد برای تسریع تحلیل (دژنرسانس) جفتِ باقیمانده می‌توان از متوترکسات استفاده کرد.

حاملگی تخمدانی: این نوع حاملگی مسوول کمتر از ۳% حاملگی‌های خارج رحمی است، هر چند امروزه با افزایش استفاده از روش‌های ART درصد این نوع حاملگی خارج رحمی افزایش یافته است. علایم شیبه دیگر موارد شایع حاملگی خارج رحمی است و درمان در تمام موارد شناخته‌شده‌ی حاملگی تخمدانی جراحی (لاپاراسکوپی یا لاپاروتومی) و کوتر و برش (اکسیزیون) ناحیه‌ی مبتلاست.

حاملگی سرویکال: به‌نظر می‌رسد دیلاتاسیون و کورتاژ قبلی زمینه را برای حاملگی سرویکال مهیا می‌کند. سرویکس در این حاملگی بزرگ و متسع می‌شود و خونریزی واژینال بدون درد علامت کلاسیک آن است. امروزه در زنان با وضعیت همودینامیک مناسب، درمان اصلی طبی است ولی در موارد خاص و اولیه‌ی حاملگی می‌توان از بستن ترانس‌واژینال شاخه‌های سرویکال شریان رحمی، آمبولیزاسیون شریان رحمی و تزریق وازوپرسین به‌داخل سرویکس استفاده کرد. تامپوناد با بالون کاتتر فولی و لاپاروتومی و بستن شریان‌های هیپوگاستریک داخلی برای کنترل خونریزی‌های شدید و حفظ رحم ترجیح داده شده و در موارد غیرقابل کنترل و خونریزی شدید، قدم نهایی هیسترکتومی است.

خلاصه
به‌طور کلی امروزه در درمان اکثر موارد حاملگی‌های خارج رحمی درمان انتظاری جایی ندارد و درمان لاپاراسکوپیک اولین خط درمانی محسوب می‌شود و مطالعات آماری کنترل‌شده نشان داده است که درمان محافظه‌کارانه‌ی جراحی خطر EP مجدد آن لوله را افزایش نمی‌دهد.

دکتر زهرا نیک‌پوری
متخصص زنان، زایمان و نازایی
نشانی: رشت، چهارراه گلسار، خیابان نواب، ساختمان فروردین، تلفن: ۷۲۲۳۶۵۴