پزشکان گیل

دکتر هدیه حج‌فروش

 انجمن سرطان آمریکا (۲۰۱۷) و ژورنال پزشکان کانادایی (دسامبر ۲۰۱۸) آخرین دستورالعمل (گایدلاین) خود را درباره روش‌های غربالگری سرطان پستان خانم‌ها اعلام کردند. تفاوت‌هایی در این روش‌ها وجود دارد که به‌نظر می‌رسد ناشی از شواهد و داده‌های موجود در پژوهش‌ها، آمارها و شرایط هر منطقه باشد. به امید این‌که به‌زودی شاهد انتشار گایدلاین‌های بومی‌شده در کشورمان باشیم، گزیده‌ای از این دستورالعمل‌ها را مرور می‌کنیم:

 

توصیه‌های انجمن سرطان امریکا برای تشخیص اولیه سرطان پستان

آخرین گایدلاین برای زنانی که در خطر متوسط بروز سرطان پستان هستند می‌گوید که زنان از ۴۵ سالگی باید غربالگری سالانه با ماموگرافی را شروع کنند و از ۵۵ سالگی می‌توانند آن را به هر دو سال یک بار تغییر دهند. البته چنان‌چه خود مایل باشند، غربالگری می‌تواند از ۴۰ سالگی آغاز شود. غربالگری قابل اعتمادترین راه برای کشف اولیه سرطان است.

هدف تست‌های غربالگری، یافتن سرطان پیش از ایجاد علایم (مثلاً لمس توده) است. منظور از فرد با ریسک متوسط شخصی است که سابقه فردی سرطان پستان و سابقه خانوادگی قوی سرطان پستان ندارد، جهش شناخته‌شده ژنتیکی که سبب افزایش خطر سرطان می‌شود (مثل جهش در ژن BRCA) و همین‌طور سابقه رادیوتراپی به قفسه سینه پیش از ۳۰ سالگی نداشته باشد.

– زنان در سن ۴۰ تا ۴۴ حق انتخاب دارند که در صورت تمایل غربالگری با ماموگرافی را آغاز کنند.

– زنان در سن ۴۵ تا ۵۴ باید سالانه ماموگرافی شوند.

– زنان ۵۵ ساله یا مسن‌تر می‌توانند ماموگرام را یک سال در میان یا به انتخاب خود سالانه انجام دهند. تست غربالگری تا زمانی که یک خانم در سلامت است و انتظار می‌رود که ۱۰ سال یا بیشتر زنده بماند، ادامه می‌یابد.

 

ماموگرافی

تمام خانم‌ها باید بدانند که هدف از انجام ماموگرافی برای غربالگری سرطان پستان چیست و ماموگرافی چه قابلیت‌هایی دارد یا ندارد. ماموگرام می‌تواند به یافتن سرطان در مراحل ابتدایی، یعنی زمانی که درمان بسیار موفق است، کمک کند. همچنین می‌تواند تغییراتی را که بعدها تبدیل به سرطان می‌شود، سال‌ها پیش از بروز علایم کشف کند. پژوهش‌ها از سال‌ها پیش نشان می‌دهد سرطان پستان در زنانی که ماموگرام منظم داشته‌اند، سریع‌تر یافت شده و احتمال این‌که این بیماران نیاز به درمان‌های تهاجمی مثل برداشتن پستان (ماستکتومی) و شیمی‌درمانی‌ داشته باشند، کمتر بوده و احتمال درمان بیشتر است.

اما ماموگرافی روشی کامل نیست. ممکن است بعضی سرطان‌ها پیدا نشوند و گاهی علاوه بر ماموگرام نیاز به تست‌های بیشتری است تا بتوانیم تایید کنیم ضایعه سرطانی است یا نه. احتمال اندکی هم وجود دارد که سرطانی را کشف کنیم که اگر در غربالگری کشف نمی‌شد، هرگز مشکلی ایجاد نمی‌کرد.

 

معاینه بالینی پستان و معاینه توسط خود فرد

پژوهش‌ها فایده روشنی از معاینه منظم پستان، چه توسط خود فرد یا توسط افراد حرفه‌ای نشان نداد‌ه‌ است. شواهد بسیار اندکی هست که نشان دهد وقتی خانمی در حال انجام ماموگرافی منظم است، معاینه بتواند سرطان پستان را زودتر کشف کند. اغلب مواردی که سرطان پستان به‌علت علایم (مثلاً توده) کشف شده، زمانی است که خانم‌ها در حال انجام فعالیت‌های روزمره مثل حمام کردن یا لباس پوشیدن بودند نه هنگام معاینه. زنان باید آگاه باشند که یک پستان نرمال چگونه ‌است و هر تغییری را بلافاصله به ارایه‌کنندگان خدمات سلامت گزارش دهند.

 

توصیه‌های انجمن سرطان آمریکا برای غربالگری خانم‌های پرخطر

خانم‌های پرخطر باید ام‌آرآی و ماموگرام سالانه داشته باشند که از سن ۳۰ سالگی آغاز می‌شود. این افراد کسانی هستند که:

– خطر بروز سرطان پستان در طول عمرشان بر اساس ابزارهای ارزیابی خطر (عمدتاً بر اساس تاریخچه خانوادگی)‌ ۲۰ تا ۲۵ درصد یا بالاتر است.

– بر اساس تست ژنتیک انجام شده، جهش در ژن BRCA1 یا BRCA2 دارند و یک فامیل درجه اول آن‌ها (والدین، برادر و خواهر یا فرزند) جهش ژنی دارد ولی خودشان تست ژنتیکی ندارند.

– در سن ۱۰ تا ۳۰ سالگی پرتودرمانی به قفسه سینه داشته‌اند.

– خود یا یکی از بستگان درجه اول‌شان به سندرم‌های لیوفرامنی، کودن یا بانایان-رایلی-رووالکابا مبتلاست.

انجمن سرطان امریکا مخالف انجام غربالگری با ام‌آرآی برای خانم‌هایی است که خطر ابتلای آن‌ها به سرطان پستان در طول عمر کمتر از ۱۵ درصد است.

شواهد کافی وجود ندارد که با انجام ام‌آرآی سالیانه در خانم‌هایی که خطر ابتلا به سرطان پستان در طول عمرشان بیشتر است، مخالف باشیم. از جمله این‌ها افرادی هستند که تاریخچه ابتلا به سرطان پستان در خود فرد،‌ سابقه ابتلا به کارسینوم داکتال (DCIS) و لوبولار این‌سایتو (LCIS)، ‌هاپیرپلازی داکتال آتیپیک (ADH) یا‌ هایپرپلازی آتیپیکال لوبولار (ALH) دارند و در ماموگرافی آن‌ها پستان‌هایی بسیار متراکم یا هتروژن دیده شود.

ام‌آرآی باید به غربالگری با ماموگرافی اضافه شود نه این‌که به‌جای آن مورد استفاده قرار گیرد. به این علت که اگرچه احتمال بیشتری وجود دارد که ام‌آرآی سرطان را یافت کند اما هنوز انواعی از سرطان هست که فقط با ماموگرام قابل ردیابی است.

زنان پرخطر باید غربالگری را با ام‌آرآی و ماموگرافی از سن ۳۰ سالگی آغاز کنند و تا زمانی که در سلامت خوبی هستند ادامه دهند. اما در مورد شرایط خاص در هر زن پرخطر، باید ارایه‌کننده خدمات سلامت با خود بیمار صحبت و تصمیم‌گیری کند.

 

ابزارهای ارزیابی

چندین ابزار ارزیابی برای کمک به متخصصان سلامت برای تخمین خطر سرطان پستان در دسترس است که بر اساس ترکیبی از داده‌ها و عوامل خطر موجود، تخمین تقریبی (نه دقیق) از خطر سرطان پستان به‌دست می‌دهد.

از آن‌جایی که ابزارهای مختلف برای پیش‌بینی و تخمین خطر از عوامل مختلف استفاده می‌کنند، در یک فرد ممکن است میزان خطرات مختلفی گزارش شود.

ابزار‌های ارزیابی خطر شامل سابقه خانوادگی ابتلا به سرطان در بستگان درجه اول (والدین، خواهرها و برادرها و فرزندان فرد) و بستگان درجه دوم (خاله‌ها، عمه‌ها و فرزندان آن‌ها از هر دو سمت مادر و پدری) هستند. برای غربالگری یک خانم با ام‌آرآی، ارایه‌کننده خدمات سلامت باید تمام ابزارهای ارزیابی عوامل خطر را با او به بحث و گفت‌وگو بگذارد.

دستورالعمل کانادا برای غربالگری سرطان پستان در خانم‌ها

غربالگری ممکن است منجر به تشخیص زیاد سرطان و نیز درمان سرطان‌هایی شود که در طول عمر یک خانم سبب آسیب نمی‌شوند. از سویی غربالگری نتایج مثبت کاذب‌ ایجاد می‌کند که منجر به عواقب بالینی و فیزیولوژیک می‌شود. بیش‌تشخیص و نتایج مثبت کاذب بیشتر در خانم‌های جوان دیده می‌شود.

غربالگری در خانم‌های سن ۴۰ تا ۴۹ سال نسبت به سنین بالاتر مزایای کمتری دارد و شواهد در مورد ارزش‌ها و ترجیحات غربالگری نشان می‌دهد که بخش قابل توجهی از زنان ۴۰ تا ۴۹ ساله، چنان‌چه از عواقب این امر (بیش‌تشخیص، نتایج مثبت کاذب و جراحی‌های غیرضروری) در سن خود آگاه باشند، هرگز غربالگری را انتخاب نخواهند کرد. درحالی‌که برخلاف آنان، زنان در سن بالاتر از ۵۰، با توجه به اثرات مطلوب غربالگری و تعادل سود و زیان، حتماً غربالگری را انتخاب می‌کنند. با توجه به شواهد کم اطمینان، درباره سود و زیان غربالگری و نیز تغییرپذیری ترجیحات بیماران، زنان باید بتوانند انتخابی درست در زمینه غربالگری داشته باشند که همراستا با ارزش‌ها و ترجیحات‌شان باشد. زنان ۵۰ تا ۷۴ ساله نیز باید در تصمیم‌گیری با مراقبین سلامت خود مشارکت داشته باشند.

پیشنهادهای زیر برای خانم‌های ۴۰ تا ۷۴ ساله که برای سرطان پستان پرخطر نیستند، ارایه شده است:

 

ماموگرافی

– برای زنان بین ۴۰ تا ۵۰ سال توصیه می‌کنیم ماموگرافی انجام نشود. تصمیم‌گیری برای انجام غربالگری بر اساس ارزش‌های نسبی خود فرد و با در نظر گرفتن سود و زیان قابل انجام است (توصیه مشروط، شواهد با اطمینان کم×).

– برای زنان بین ۵۰ تا ۶۹ سال پیشنهاد می‌کنیم ماموگرافی هر دو تا سه سال انجام شود. تصمیم‌گیری برای انجام غربالگری بر اساس ارزش‌های نسبی خود فرد و با در نظر گرفتن سود و زیان قابل انجام است ( توصیه مشروط، شواهد با اطمینان خیلی کم).

– در زنان با سن ۷۰ تا ۷۴ سال ماموگرافی هر دو تا سه سال توصیه می‌شود. تصمیم‌گیری برای انجام غربالگری مشروط بر ارزش‌های نسبی خود فرد و با در نظر گرفتن سود و زیان قابل انجام است (توصیه مشروط، شواهد با اطمینان خیلی کم).

 

سایر روش‌های تصمیم‌گیری

– برای خانم‌هایی که از نظر سرطان پستان پرخطر نیستند، استفاده از سونوگرافی، توموسنتز×× یا ام‌آرآی توصیه نمی‌شود (توصیه قوی: هیچ مدرکی وجود ندارد).

– معاینه بالینی برای غربالگری سرطان پستان توصیه نمی‌شود (توصیه مشروط، هیچ مدرکی وجود ندارد).

– پیشنهاد می‌شود به خانم‌ها توصیه نشود که خود پستان‌شان را برای غربالگری سرطان پستان معاینه کنند (توصیه مشروط، شواهد و مدارک با اطمینان کم).

—

×پیشنهادها بر اساس درجه‌بندی ارزیابی پیشنهادات در سیستم ارزیابی و توسعه (GRADE) به قوی یا مشروط تقسیم می‌شوند. این تقسیم‌بندی بر اساس اطمینان از اثرات یک مداخله شامل اهمیت یا تخمین این‌که چگونه عواقب بیمار ارزش‌گذاری یا اولویت‌بندی می‌شود، تغییرپذیری این تخمین‌ها و مصرف صحیح منابع صورت می‌گیرد.
توصیه‌های قوی آن‌هایی هستند که مطمئن هستیم اثرات مطلوب آن مداخله بر اثرات نامطلوب آن می‌چربد.

توصیه‌های مشروط آن‌هایی هستند که اثرات مطلوب‌شان احتمالاً بر عوارض نامطلوب برتری دارد اما تردید محسوسی هم وجود دارد. این توصیه‌ها زمانی صورت می‌گیرد که اطمینان شواهد کم است و حد بین عوارض مطلوب و نامطلوب کم و تعادل بستگی به ارزش‌ها و ترجیحات بیمار دارد یا زمانی که باید هزینه-فایده را سنجید یا اثرات مداخله بر سلامتی شفاف نیست.

××توموسنتز یک روش تصویربرداری یا تکنیک با اشعه ایکس است که برای غربالگری علایم اولیه سرطان پستان در خانم‌های بدون نشانه‌ بالینی استفاده می‌شود. این نوع تصویربرداری می‌تواند به‌عنوان یک ابزار غربالگری برای خانم‌های دارای نشانه‌های بالینی نیز مصرف شود. در واقع توموسنتز نوعی ماموگرافی پیشرفته است.

منابع: ۱ و ۲

 

دکتر هدیه حج‌فروش

پزشک عمومی

Email: dr.hajf@gmail.com