پزشکان گیل

غربالگری سرطان پستان (Breast cancer screening) بر این اصل استوار است که شناسایی زودرس این بیماری اغلب مانع از پیشرفت سیر طبیعی آن به‌سوی مرگ می‌شود، در حالی که تشخیص دیررس آن سبب نتایج ناامیدوارانه‌تری می‌گردد. اطلاعات موجود به‌وضوح حاکی از این حقیقت است که برای اغلب سرطان‌های پستان، افزایش اندازه‌ی تومور با افزایش احتمال متاستاز منظقه‌ای و دوردست مرتبط است و بنابراین منجر به پیش‌آگهی بدتری می‌شود. برعکس، اندازه‌ی تومور کوچک‌تر در زمان تشخیص، به‌معنای احتمال بالاتر علاج (Cure) است. زنانی که کارسینوم پستان مهاجم‌شان با قطر cm 5/0 یا کمتر شناسایی می‌‌شود، ۳ درصد احتمال متاستاز غدد لنفاوی دارند، در حالی که برای تومورهای بزرگ‌تر این احتمال بیش از ۱۵ درصد است. میزان بقای ۵ ساله‌ی زنان مبتلا به سرطان‌ پستان کمتر از cm 1، cm 9/1-1 و cm 9/2-2 به‌ترتیب ۶/۹۲، ۹/۹۰ و ۵/۸۴ درصد است. علاوه بر این، تشخیص سرطان‌های پستان کوچک‌تر احتمال درمان موفقیت‌آمیزتر را با اجرای جراحی کم‌وسعت‌تر افزایش می‌دهد. در یک مطالعه مشخص شد که احتمال دریافت شیمی‌درمانی در زنانی که با ماموگرافی غربالگری بیماری‌شان تشخیص داده می‌شود، نسبت به زنانی که براساس معاینه‌ی بالینی این بیماری در آن‌ها شناسایی می‌شود، کمتر است. مزیت‌های تشخیص سرطان‌های با اندازه‌ی کوچک‌تر به‌معنای بقای بهتر، جراحی کم‌وسعت‌تر و شیمی‌درمانی با سمیت کمتر است. این واقعیت به‌ویژه برای تومورهای کوچک‌تر از cm 1 در زمان تشخیص مصداق دارد.

ماموگرافی غربالگری برای زنان با خطر متوسط (Average risk)
مطالعات وسیع کنترل شده و آینده‌نگر از نیمه‌های قرن بیستم برای تعیین فواید ماموگرافی غربالگری برای سرطان‌ پستان به‌اجرا درآمد. هدف نهایی تمامی این مطالعات کاهش میزان مرگ‌ومیر ناشی از سرطان‌ پستان بود. در تمام این مطالعات، نتایج نهایی مقایسه‌ی مرگ‌ومیر سرطان‌ پستان در زنانی که تحت غربالگری قرار گرفته بودند، نسبت به زنانی که چنین بررسی را انجام نداده بودند، بهتر بود.
عاملی که بر نتایج این مطالعات تاثیر می‌گذارد، تنوع بررسی‌ها و فواصل بین انجام غربالگری‌هاست. از آن‌جا که فاصله‌ی زمانی بین برنامه‌ی غربالگری وابسته به میزان رشد سرطان‌ پستان است، ماموگرافی‌های انجام شده در فواصل زمانی متفاوت ممکن است کارآیی‌های مختلفی نشان دهد. برای زنان ۵۰ سال و بیشتر، اطلاعات حاصل از یک مطالعه‌ی انجام شده در سوئد نشان داد که اگر غربالگری در فواصل ۲۴ ماهه انجام شود، میزان مواردی از سرطان که در فواصل بین انجام غربالگری ها پدید می‌آید، نسبتاً پایین است. در زنان جوان‌تر که پیش از یائسگی (Pre-menopause) یا نزدیک به یائسگی (Peri-menopause) هستند، محیط هورمونی فعال، منجر به پیدایش سرطان‌های پستانی می‌شود که اغلب از سرعت رشد بالاتری برخوردارند. این بدین معناست که فواصل بررسی‌های تشخیصی در زنان جوان‌تر باید کوتاه‌تر باشد. با فرض این‌که اجرای ماموگرافی غربالگری در زنان ۴۰ ساله، حساسیت ۸۳ درصدی داشته و سبب ۳۶ درصد کاهش در میزان مرگ‌ومیر می‌شود، افزایش فواصل غربالگری به ۲ سال این کاهش مرگ‌ومیر را به ۱۸ درصد کاهش می‌دهد و انجام ماموگرافی هر ۳ سال، با کاهش تنها ۴ درصد در میزان مرگ‌ومیر، سبب از بین رفتن کارآیی این برنامه می‌شود. برای زنان ۵۰ تا ۶۹ سال، با فرض حساسیت ۱۰۰ درصد، کاهش ۴۶ درصدی مرگ‌ومیر با انجام ماموگرافی غربالگری سالیانه، به کمتر از ۳۶ درصد با اجرای ماموگرافی هر ۳ سال می‌رسد.
به‌دنبال انجام گسترده‌ی ماموگرافی غربالگری در آمریکا از میانه‌های دهه‌ی ۸۰ میلادی، کاهش مرگ‌ومیر سرطان ‌پستان مورد توجه واقع شد. برای دهه‌ی ۹۰، انجمن سرطان آمریکا کاهش ۱/۲ درصدی مرگ‌ومیر سرطان ‌پستان را گزارش کرد که این امر اولین مورد کاهش عمده در میزان مرگ‌ومیر سرطان‌ پستان از سال ۱۹۳۰ به بعد بود. طی ۱۵ سال از ۱۹۸۳ تا ۱۹۹۸، میزان کشف سرطان‌ پستان مرحله‌ی I دو برابر و کارسینوم درجا (In situ) سه برابر شد. در حالی که موارد بیماری مرحله‌ی IV در زمان تشخیص، به تقریباً نصف کاهش یافت.
اگرچه بدون تردید غربالگری در زنان ۴۰ سال و بالاتر مزایایی دارد، امروزه معایبی نیز از انجام غربالگری شناسایی شده است. چون الگوهای ماموگرافیکی سرطان‌ها اغلب یکسان نیستند، تفاسیر موارد مثبت کاذب در این بین نیز ناشایع نیست. این امر سبب می‌شود بررسی‌های تصویربرداری اضافی و نیز بیوپسی‌های متعدد بعدی برای انجام آنالیزهای هیستوپاتولوژیک ضایعات مشکوک انجام شود. در آمریکا احتمال این‌که زنی پس از انجام ماموگرافی غربالگری تحت بررسی‌های بیشتری قرار گیرد ۱۱ درصد و میزان موارد گزارش شده در این راستا ۳ تا ۷۵ درصد است. برای زنانی که در آن‌ها بیوپسی توصیه می‌شود، احتمال یافتن کارسینوم (چه مهاجم و چه درجا یا In situ) 25 تا ۴۷ درصد است. نه‌تنها مهارت رادیولوژیست بر این درصدها و اعداد اثرگذار است، بلکه عواملی که خطر شخصی بیمار را برای کارسینوم تحت تاثیر قرار می‌دهد نیز این الگوها را دستخوش تغییر می‌کند. این عوامل شامل سن، سابقه‌ی شخصی و خانوادگی سرطان‌ پستان و تخمدان و انجام بیوپسی‌های قبلی است.
با افزایش سن، بروز سرطان‌ پستان و کارآیی ماموگرافی هر دو افزایش می‌یابد. برای زنانی که از شرایط سلامتی خوبی برخوردارند، مرگ‌ومیر ناشی از سرطان‌ پستان می‌تواند یک مساله‌ی مهم سلامتی (Health problem) باشد. طبق بررسی‌های انجام شده، حساسیت ماموگرافی غربالگری از ۸۴ درصد در زنان ۵۹-۵۵ سال به ۹۴ درصد در زنان ۶۹-۶۴ سال افزایش می‌یابد. آنالیز اطلاعات موجود بیان می‌دارد که کاهش مرگ‌ومیر ناشی از غربالگری تا سن ۸۰ سال محتمل است، هر چند مقرون به‌صرفه بودن (Cost effectiveness) این بررسی در سنین پس از ۶۹ سال تا حدودی زیر سوال است.

معاینه‌ی بالینی و معاینه‌ی شخصی پستان برای غربالگری
معاینه‌ی شخصی پستان (Breast self examination: BSE) مدت‌ها به‌عنوان روش غربالگری مورد توجه بوده چرا که فاقد هزینه و خصوصی است و باعث ارتقای آگاهی شخصی از سرطان‌ پستان می‌شود. هرچند نتیجه‌گیری براساس اطلاعات حاصل از بسیاری از مطالعات انجام شده در این راستا، برای حمایت یا رد انجام روش BSE به‌عنوان روش غربالگری، مشکل است.
معاینه‌ی بالینی پستان (Clinical breast examination) به‌عنوان قسمتی از برنامه‌ی روتین بالینی زنان از ۲۰ سالگی توصیه می‌شود. حساسیت CBE به‌طور قابل ملاحظه‌ای کمتر از ماموگرافی و به‌طور متوسط در حدود ۵۴ درصد است. با این‌حال همچنان توسط انجمن سرطان آمریکا (American Cancer Society) توصیه به انجام CBE می‌شود چرا که مطالعات انجام شده هنوز اطلاعاتی علیه این روش به‌دست نداده‌ است.

زنانی که باید تحت برنامه‌ی غربالگری پرخطر (High risk) قرار گیرند
براساس این‌که میزان خطر پیدایش سرطان‌ پستان در شخص به چه میزان است، برنامه‌های غربالگری وسیع‌تر از توصیه‌های معمول ممکن است مدنظر واقع شود. یافته‌های هیستولوژیکی که در بیوپسی یافت می‌شوند و با افزایش احتمال پیدایش سرطان‌ پستان همراه‌اند شامل کارسینوم لوبولار درجا (LCIS) و هایپرپلازی داکتال آتیپیک (ADH) است.
هایپرپلازی لوبولار آتیپیک (ALH) اغلب همراه با کارسینوم لوبولار درجا است و این دو ضایعه را امروزه به‌عنوان نئوپلازی لوبولار (LN) می‌شناسند. ضایعات لوبولار پیش‌بدخیم (Premalignant) بوده و از ریسک سالیانه‌ی ‌۵/۰ الی ۱ درصدی پیدایش سرطان برخوردار است. هر دو پستان این بیماران در خطر ابتلا به سرطان‌ پستان و هیستولوژی معمول آن، کارسینوم داکتال است. تجارب فراوانی که در این راستا وجود دارد نشان داده است که غربالگری با ماموگرافی و معاینه‌ی بالینی می‌تواند مرگ‌ومیر ناشی از سرطان‌ پستان را در زنان مبتلا به LCIS به‌اندازه‌ی جمعیت عموم مردم برساند.
هایپرپلازی داکتال آتیپیک (ADH) هیستولوژی‌ای است که بعضی از خصوصیات و نه تمامی ویژگی‌های کارسینوم داکتال درجا (DCIS) را دارد. بررسی مقالات نشان می‌دهد زنانی که دچار چنین ضایعاتی هستند، ۴ تا ۵ برابر در افزایش خطر ابتلا به کارسینوم پستان قرار دارند. Page گزارش کرد که این خطر در بعضی موارد از این میزان نیز می‌تواند بیشتر باشد. زنانی که سابقه‌ی خانوادگی مثبت دارند، تقریباً ۱۰ برابر نسبت به جمعیت عموم مردم در افزایش خطر ابتلا به سرطان پستان قرار دارند و زنانی که در سنین ۲۰ تا ۳۰ سالگی دچار ADH می‌شوند، ۷ برابر در افزایش خطر قرار دارند. زمان تشخیص کارسینوم پس از تشخیص بیوپسی ADH می‌تواند حتی کمتر از ۲ سال باشد.
برای زنانی که سابقه‌ی شخصی سرطان‌ پستان دارند، خطر پیدایش سرطان‌ پستان در پستان مقابل ۵/۰ تا ۱ درصد در سال است. در مواردی که جراحی حفظ پستان با مارژین جراحی منفی و رادیوتراپی اجرا شده، مطالعات نشان داده است که میزان عود در پستان درمان شده مشابه پستان سالم مقابل است. با این‌حال سابقه‌ی شخصی سرطان‌ پستان زنان را تا حدودی در ریسک بالاتری از پیدایش سرطان‌ پستان نسبت به جمعیت عموم مردم قرار می‌دهد.
سابقه‌ی شخصی درمان لنفوم هوچکین با تکنیک رادیوتراپی مانتل نیز نشان داده است که شخص را در افزایش خطر ابتلا به سرطان‌ پستان قرار می‌دهد. این امر به‌ویژه برای بیمارانی که در نیمه‌ی دوم قرن بیستم با دوزهای بالای اشعه به مدیاستن درمان می‌شدند، مصداق دارد. پستان زنان در سنین ۱۰ تا ۳۰ سال بسیار به اشعه حساس بوده و مواردی از سرطان‌ پستان تا ۸ سال پس از درمان رادیوتراپی مدیاستن نیز گزارش شده است. بنابراین غربالگری این زنان ۸ سال پس از درمان موفقیت‌آمیز لنفوم هوچکین توصیه می‌شود.
سابقه‌ی خانوادگی سرطان‌ پستان و احتمال پیدایش این بیماری به‌خاطر موتاسیون ژنتیکی بیانگر طیف وسیعی از خطر ابتلا به سرطان‌ پستان است. برای اغلب زنان، سابقه‌ی خانوادگی سرطان‌ پستان ریسک پایینی را در پی دارد و در بسیاری از موارد این تومورها به‌صورت اسپورادیک پدید می‌آید یا ناشی از عوامل محیطی است. سوابقی که بیانگر یک موتاسیون ارثی باشد عبارت از سرطان‌ پستانی که در چندین نفر از اقوام درجه اول پدید آمده باشد، سرطان‌ پستان دوطرفه در اقوام درجه اول در سنین پیش از یائسگی، سابقه‌ی خانوادگی سرطان‌ پستان و تخمدان و نیز اقوام مرد مبتلا به سرطان‌ پستان است.
زنانی که موتاسیون BRCA دارند، نیمی از تمامی موارد سرطان‌ پستان فامیلیال (خانوادگی) را شامل می‌شوند و ۵ تا ۸ درصد کل موارد سرطان‌ پستان را به خود اختصاص می‌دهند. زنان با موتاسیون BRCA1 تا ۷۵ سالگی ۸۵ درصد شانس ابتلا به سرطان‌ پستان دارند. این افراد همچنین در خطر بالایی از ابتلای زودرس سرطان‌ پستان قرار دارند (۴ درصد تا ۳۰ سالگی و ۱۹ درصد تا ۴۰ سالگی) و به‌علاوه در خطر بالایی از ابتلا به سرطان‌ تخمدان هستند (۲۶ تا ۸۵ درصد احتمال ابتلا به کارسینوم تخمدان تا ۷۰ سالگی).
برای افرادی که موتاسیون BRCA2 دارند، این ریسک مشابه است ولی بیماری ممکن است تا حدودی دیر‌تر تظاهر یابد. خطر سرطان‌ تخمدان در حاملین BRCA2 مقداری کمتر بوده و به میزان ۲۱ درصد ریسک در طول زندگی است.
علاوه بر موتاسیون BRCA، سایر سندروم‌های موتاسیون ژنتیکی نیز می‌توانند خطر بالایی از سرطان‌ پستان در پی داشته باشند. این سندروم‌ها شامل سندروم Li-Fraumeni با ۵۰ تا ۸۹ درصد ریسک سرطان‌ پستان تا سن ۵۰ سالگی، سندروم Cauden با ۳۰ تا ۴۰ درصد رسیک سرطان‌ پستان و سندروم Muir-Torre با ۱۲ درصد ریسک سرطان‌ پستان است. سندروم Peutz-Jegherz نیز ریسک سرطان‌ پستان را افزایش می‌دهد ولی وسعت آن محاسبه نشده است.

روش‌های تصویربرداری غربالگری غیرماموگرافیکی
برای زنان با ریسک بالای سرطان‌ پستان، تکنولوژی‌های غربالگری دیگری علاوه بر ماموگرافی نیز پدید آمده است. این روش‌ها به‌ویژه برای زنانی که خطر سرطان‌ پستان ارثی دارند و اغلب برای آن‌ها ماموگرافی غربالگری ناموفقیت‌آمیز است، جایگاه دارد. تمامی مطالعات انجام شده در این راستا ارجحیت MRI غربالگری را در این گروه از بیماران نشان داده ‌است. البته شایان یادآوری است که موارد انجام بیوپسی تکمیلی در افرادی که تحت MRI غربالگری قرار می‌گیرند، نسبت به غربالگری ماموگرافیکی، دو تا سه برابر بیشتر است.
اضافه کردن MRI به آلگوریتم غربالگری برای زنان در ریسک بالا، هزینه‌ی بالقوه بالاتری در پی دارد. مطالعات نشان داده است اضافه کردن MRI به ماموگرافی، در افراد پرخطر و حاملین موتاسیون BRCA1، باعث افزایش هزینه‌ی غربالگری به بیش از ۵۰ هزار دلار برای شناسایی سرطان‌ می‌شود. این هزینه‌ی اضافی به‌طور قابل ملاحظه‌ای خطر پیدایش سرطان‌ را کاهش می‌دهد. از این‌رو، این امرسبب شده است MRI غربالگری تنها محدود به زنانی باشد که در بالاترین خطر پیدایش سرطان‌ پستان قرار دارند.
چندین مطالعه تایید کرده است که انجام یک MRI غربالگری در زمان تظاهر سرطان‌ پستان یک‌طرفه، در شناسایی سرطان‌ پستان سمت مقابل، در ۵ درصد موارد کارآیی دارد و روشی بسیار موثر است. این‌گونه سرطان‌ها با هیچ روش دیگری قابل شناسایی نیست. به این دلیل انجام یک بررسی MRI غربالگری پستان مقابل باید در زنانی که با سرطان‌ پستان علاج‌پذیر (Curable) زودرس مراجعه می‌کنند، مدنظر قرار گیرد.
غربالگری با سونوگرافی همچنان مورد بحث است. هیچ شکی وجود ندارد که سرطان‌های پستان علاج‌پذیر زودرس که در ماموگرافی قابل رویت نباشند، را می‌توان با سونوگرافی شناسایی کرد. بحث‌هایی از نظر تکرارپذیری، میزان بالای مثبت کاذب، وابستگی به مهارت شخص انجام دهنده‌ی سونوگرافی، ناتوانی در تصویرسازی اغلب کارسینوم‌های درجا و فقدان توافق بر انجام بیوپسی ضایعات توپر (Solid) یا کمپلکسی که با این روش شناسایی می‌شوند، منجر به شکست پذیرش وسیع این روش شده است.

Ref: Cancer Principles & Practice of Oncology, 8th edition, De Vita 2008

دکتر حمید سعیدی ساعدی
متخصص رادیوتراپی- انکولوژی
عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی گیلان
نشانی: رشت، بیمارستان رازی، تلفن: ۵۵۵۰۰۲۸، داخلی ۲۳۹

Email: hamidsaedi53@yahoo.com