پزشکان گیل

دکتر رقیه حج‌فروش

خطر سقوط و آسیب و رنج ناشی از آن همراه با بالا رفتن سن، افزایش می یابد. سقوط و افتادن نه‌تنها منجر به از کار افتادگی (Morbidity) و مرگ‌ومیر (Mortality) در جمعیت سالمندان می‌شود، بلکه کارکرد کلی آنان را ضعیف‌تر می‌کند و منجر می‌شود زودتر و به‌مدت طولانی‌تر به مراکز نگهداری سالمندان فرستاده شوند. بنابراین پیشگیری از سقوط در جمعیت سالمند می‌تواند بسیاری از خطرات و آسیب‌های جدی مرتبط با آن را کاهش دهد، از ویزیت در مراکز اورژانس بکاهد و بستری و انتقال به مرکز نگهداری سالمندان و نیز افت عملکرد آنان را تقلیل دهد.
مجموع‌های از شواهد دقیق از جمله دو متاآنالیز نشان داده است که با مداخلات پزشکی می‌توان از سقوط سالمندان جلوگیری کرد و به‌نظر نمیرسد تنها ارزیابی عوامل خطر (بدون مداخله‌ی مستقیم) موثر باشد.
پزشک یا مراقب بهداشتی با طرح چندین سوال از بیماری که به‌هر علت به مرکز درمانی مراجعه کرده است، می‌تواند وضعیت بیمار را ارزیابی و غربالگری کند و او را در برنامه‌ی مداخله‌ی پیشگیری از سقوط قرار دهد:
۱٫    از تمام سالمندان باید پرسیده شود که آیا در یک سال اخیر زمین خورده‌اند؟
۲٫    از تمام سالمندانی که می‌گویند در یک سال گذشته یک بار زمین خورده‌اند باید از تکرار یا شرایط سقوط پرسیده شود.
۳٫    از تمام سالمندان باید پرسیده شود که آیا مشکلی در زمینه‌ی راه رفتن یا تعادل دارند.
۴٫    تمام سالمندانی که سابقه‌ی یک بار افتادن دارند باید از نظر راه رفتن و تعادل ارزیابی شوند.
۵٫    در تمام افراد سالمندی که نمی‌توانند تست‌های تعادلی را انجام دهند یا ضعیف انجام می‌دهند باید ارزیابی کامل و مداخلات و آموزش عوامل خطر زمین خوردن صورت گیرد.
مداخلاتی که پزشک یا مراقب بهداشتی در زمینه‌ی کمک به کاهش سقوط سالمندان انجام می‌دهد در چند دسته قرار می‌گیرد که شامل توصیه به انجام ورزش‌های تعادلی و فعالیت‌های بدنی، ارزیابی و کنترل سلامت (بررسی مسایل و مشکلات قلبی، افت فشار خون وضعیتی، درمان اختلالات بینایی)، تنظیم دوز داروهای مصرفی به‌ویژه داروهای موثر بر روان، دست‌کاری و تطابق در محیط زندگی و آموزش گام برداشتن (Gait) و راه رفتن آموزش است. موثر بودن مداخلات درمانی بینایی به‌غیر از جراحی آب مروارید چندان روشن نیست.

داروها
داروها به‌طور مداوم با خطر سقوط ارتباط دارند و بیشترین خطر مربوط به داروهای روانپزشکی است. اگرچه اکثر پزشکان معتقدند SSRIها عمدتاً نسبت به TCA ها در افراد سالمند ایمن‌تر هستند، ولی شواهد نشان میدهد SSRIها هم خطر سقوط را همانند TCAها بالا می‌برند. اگرچه کاهش دوز می‌تواند باعث کاهش خطر سقوط شود، اما ارزیابی، تنظیم دوز و گاه قطع رژیم‌های درمانی به‌عنوان بخشی از یک مداخله‌ی چندعاملی در کاهش سقوط موثر است.

ورزش
تحقیق شده مجموعه‌ای از ورزش‌های فردی یا گروهی شامل ورزش‌های تعادلی، قدرتی و انعطاف‌پذیری (تکنیک‌های کشش مفاصل و عضلات)، تایچی (Taichi) و آموزش تناسب اندام مفید است. براساس شواهد بسیار، ورزش‌های قدرتی و تعادلی، آموزش راه رفتن و گام برداشتن و آموزش تعادل نقش بسیار موثری در جلوگیری از زمین خوردن دارد. البته در بیشتر بررسی‌ها، برنامه‌ی ورزش ۳-۱ بار در هفته و به‌مدت بیش از ۱۲ هفته موثر بوده است. برنامه‌های ورزشی سالمندان باید با احتیاط آغاز شود، چرا که برخی مطالعات نشان داده است شروع ورزش می‌تواند با افزایش خطر سقوط همراه باشد؛ به‌ویژه در افرادی که سابقه‌ی قبلی فعالیت فیزیکی نداشته‌اند.

بررسی افت فشار خون وضعیتی
افت فشار خون که عمدتاً به‌علت دهیدراتاسیون، مصرف دارو یا نوروپاتی‌های اتونوم رخ می‌دهد، عامل خطر بزرگی برای زمین خوردن به‌شمار می‌رود. تنظیم دوز داروهای فشار خون و نیز استراتژی‌های خاص مثل هیدراتاسیون بیمار، استفاده از جوراب‌های الاستیک و… می‌تواند از این خطر بکاهد.

تجویز ویتامین D
کمبود ویتامین D در سالمندان شایع است و باعث اختلال در قدرت عضله و عملکرد عصبی- عضلانی می‌شود. چندین متاآنالیز فواید مکمل‌های ویتامین D را در جلوگیری از سقوط، به‌دلیل اثر واضح آن روی قدرت استخوان، نشان داده است. برخی مطالعات حتی فواید تجویز مکمل ویتامین D را در افراد با سطح سرمی نرمال این ویتامین هم گزارش کرده‌اند.

نظارت بر پا و کفش
مشکلات مربوط به پا در افراد مسن شایع است و با اختلال فرد در تعادل، راه رفتن و حتی اختلال در انجام تست‌های مختلف در ارتباط است. مشکلات جدی پا مثل بدشکلی انگشت شست، زخم‌ها، ناخن‌های بدشکل و انحراف متوسط تا شدید شست پا به داخل (Bunion) هم از عوامل مستعدکننده‌ی سقوط سالمندان است.
استفاده از کفش‌های نامناسب مثل کفش کوچک‌تر یا بزرگتر، کفش‌های پاشنه‌دار با کف سُر، کفش‌های بندداری که بسته نشده باشد و… بر خطر زمین خوردن می‌افزاید.

دست‌کاری در محیط و منزل
خطرات محیطی در شرایط مختلف می‌تواند بر احتمال سقوط سالمندان بیافزاید. شناسایی این خطرات برای سالمندان بسیار مهم است. ارزیابی خطرات در خانه، استفاده از افراد آموزش‌دیده، برداشتن یا کم کردن وسایل خطرزا و استفاده از عصا یا وسایلی مثل دستگیره در کنار پله‌ها یا تعبیه‌ی وسیله‌ا‌ی در حمام که فرد سالمند بتواند به آن تکیه کند و نیز بهبود نوردهی منزل بسیار مهم است.

کنترل ضربان و ریتم قلب
شایع‌ترین اختلال قلبی که منجر به افتادن بیماران سالمند می‌شود، حساسیت زیاد سینوس کاروتید، سندروم وازوواگال، برادی‌آریتمی‌ها (از جمله سندروم سینوس بیمار، بلوک دهلیزی- بطنی) و تاکی‌آریتمی‌هاست. دو مکانیسم پیشنهاد شده است: اولی کاهش هوشیاری گذرا با اختلال حافظه‌ی کوتاه متعاقب آن که بیمار هیچ خاطره‌ای از سنکوپ ندارد (در بیش از ۷۰ درصد مواقع فرد سالمند بدون حضور شاهد، دچار سقوط و سنکوپ می‌شود)؛ مکانیسم دوم این است که دوره‌هایی از افت فشار خون ثانویه به آریتمی‌ها داریم که باعث اختلال در تعادل و راه رفتن می‌شود که بدون وجود سنکوپ باعث افتادن بیمار می‌شود. بنابراین در همه‌ی افراد مسن بررسی مشکلات قلبی برای جلوگیری از زمین خوردن اهمیت دارد.

اطلاع‌رسانی و آموزش
همه‌ی برنامه‌های پیشگیری از زمین خوردن شامل اجزای آموزشی برای ارتقای سلامت است. آموزش بیماران برای پیشگیری‌های اولیه و ثانویه مهم است.

Ref:
۱٫  healthinaging.org/index.php
۲٫ medscape.com/viewarticle/725371
۳٫ medscape.com/viewarticle/735768

دکتر رقیه حج‌فروش
نشانی: رشت، چهارراه گلسار،

 خیابان نواب، کوچه‌ی داروخانه‌ی دکتر آریافر(آبان)، ساختمان سناء، طبقه‌ی دوم، مرکز درمان سوءمصرف مواد هدیه سلامت، تلفن:۳۳۱۱۳۸۰۰

Email: dr.hajf@gmail.com