پزشکان گیل

دکتر عادل منتظری

در سالیان اخیر فهم ما از هموگلوبین گلیکوزیله یا HbA1C به‌طور دایم در حال دگرگونی است. به‌عنوان نمونه‌هایی از تحول در این فهم، اکنون مشخص شده که HbA1C یکی از اجزای دیس‌گلیسمی (Dysglycemia) است و می‌دانیم که دیس‌گلیسمی همچون کوه یخ شناوری است که دیابت تنها قله‌ی هویدای روی آب آن است. همچنین نه‌تنها مقادیر آشکارا زیاد HbA1C، بلکه مقادیر پایین‌تر از حد تشخیص دیابت (Cut off) آن نیز رابطه‌ی تنگاتنگی با بیماری‌های قلبی- عروقی دارد.
با توجه به توصیه‌های مراجع ذی‌صلاح، شاید HbA1C بتواند خلاء ما را در تشخیص بیماری دیابت پر کند، زیرا در بررسی‌های اخیر مشخص شده است که نسبت به قند خون ناشتا پیش‌بینی کننده‌ی بهتری برای نشان دادن خطر بروز رتینوپاتی در افراد دیابتی است.
از سوی دیگر، اگرچه HbA1C به‌عنوان تنها معیار کنترل قند خون، در تعداد زیادی از بیماران دیابتی استفاده می‌شود ولی دارای محدودیت‌هایی است و گاه استفاده از آن منجر به قضاوت نادرست بالینی می‌شود.
در حال حاضر بسیاری از مشکلات پیشین در سنجش HbA1C که ناشی از به‌کار بردن روش‌های مختلف (بیش از ۳۰ روش) در اندازه‌گیری آن بود، با یکسان‌سازی روش‌های مورد استفاده در سطح بین‌المللی از طریق مقایسه‌ی نتایج آن روش‌ها با نتایج روش Mono-S HPLC و به‌دست آوردن مقدار واقعی HbA1C با روش‌هایی بر اساس Mass spectrometry یا MS برطرف شده یا در حال برطرف شدن است.۱ ولی هم‌اکنون مهم‌ترین نگرانی در مورد سنجش HbA1C محدودیت‌های ذاتی این تست است که از جمله می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:
– وجود اختلاف در مقدار HbA1C بین افرادی که غلظت متوسط گلوکز خون (Mean blood glucose: MBG) آنان یکسان است.
– وجود افرادی که به‌طور طبیعی استعداد و تمایل بیشتری برای Glycation (قرار دادن گلوکز روی هموگلوبین و پروتیئن‌های دیگر خود) نسبت به افراد دیگر دارند.
– وجود مقدار پایین HbA1C (حتی پایین‌تر از حد طبیعی) در افراد دیابتی که از لحاظ هماتولوژیک نرمال هستند.
– مواجه شدن با مقادیر بالای HbA1C در بیماران کلیوی.
– این‌که HbA1C تنها معیار غلظت متوسط قند خون (MBG) یا میزان قند خون مزمن است و هیچ اطلاعاتی در مورد نوسان قند خون یا تغییرات حاد آن به ما نمی‌دهد.
در دو دهه‌ی گذشته معلوم شده است که عوامل دیگری غیراز MBG روی تعیین مقدار HbA1C افراد موثر است و نظریه‌ی قدیمی مبنی بر این‌که HbA1C تنها با میزان MBG تعیین می‌شود، زیر سوال رفته است. بر اساس شواهد قوی، HbA1C در هر فرد به‌وسیله‌ی دو عامل عمده تعیین می‌شود: اول MBG و دوم عوامل یا ویژگی‌های فردی که باعث تغییرات بیولوژیک (Biological variations) در مقدار HbA1C بین افراد می‌شود.
در این مقاله در حد امکان پرسش‌های زیر بررسی می‌شود: تغییرات بیولوژیک در مقدار HbA1C چیست؟ چه عواملی در ایجاد آن دخالت دارد؟ چگونه تغییرات بیولوژیک به‌طور غیروابسته از MBG در تعیین مقدار HbA1C دخالت می‌کند؟ آیا عوامل ایجادکننده‌ی تغییرات بیولوژیک در مقدار HbA1C می‌تواند علاوه بر MBG در ایجاد عوارض دیابتی نقش داشته باشد؟ آیا شناسایی عوامل ایجادکننده‌ی تغییرات بیولوژیک در HbA1C می‌تواند چشم‌انداز تازه‌ای در افق درمان بیماران دیابتی بگشاید؟ آیا استفاده از تغییرات بیولوژیک در مقدار HbA1C در تفسیر آزمایش HbA1C باعث افزایش توانایی ما در تشخیص دیابت یا در مدیریت درمان بیماران دیابتی یا پیش‌بینی عوارض دیابتی می‌شود؟

تغییرات بیولوژیک در مقدار HbA1C
بررسی‌های جمعیتی در بیماران دیابتی حاکی از رابطه‌ی تنگاتنگ بین HbA1C و غلظت متوسط قند خون طی ۲ تا ۳ ماه گذشته‌ است، اما ارزیابی این ارتباط بین افراد دیابتی پراکندگی زیاد مقادیر HbA1C را در اطراف رگرسیون خطی جمعیتی در یک غلظت معین MBG نشان می‌دهد، به‌طوری که در یک گروه بیماران دارای MBG یکسان، به‌طور همیشگی بعضی از افراد دارای HbA1C بیشتر و بعضی دیگر دارای HbA1C کمتر از مقدار HbA1C مورد انتظار به‌دست آمده از معادله‌ی رگرسیون خطی جمعیتی بین MBG و HbA1C هستند. بر اساس نتایج حاصله از بررسی‌های کارآزمایی بالینی DCCT، افراد دارای MBG حدود mg/dl 183 می‌توانند دارای غلظت متفاوتی از HbA1C در محدوده‌ی ۶ تا ۱۱ درصد باشند. اما علت عدم تطابق بین MBG و HbA1C در بعضی افراد غیردیابتی و افراد دیابتی عادی که فاقد هر گونه پاتولوژی مانند هموگلوبینوپاتی، افزایش یا کاهش طول عمر گلبول قرمز و… هستند، چه می‌تواند باشد؟
در ارزیابی این مشکل، عده‌ای آن را به محدودیت‌های روش مطالعه و تکنیک‌های اندازه‌گیری قند خون و ثبت نتایج آن و زمان نمونه‌برداری ربط می‌دهند. اما به‌نظر عده‌ای دیگر، عدم مطابقت بین HbA1C و MBG می‌تواند به‌علت عواملی باشد که باعث نوسان و تغییرات بیولوژیک در مقدار HbA1C بین افراد می‌شود. از سالیان دور وجود تغییرات بیولوژیک در سنجش عناصر زیادی از اجزای خون به اثبات رسیده و نقش احتمالی آن در ایجاد اشکال در تشخیص بیماری‌ها مطرح شده است.
منظور از تغییرات بیولوژیک، تغییرات فیزیولوژیک تصادفی است که از ذات فرد سرچشمه می‌گیرد و رابطه‌ای با تغییرات ناشی از عوامل پیش یا در حین آزمایش و نوع روش به‌کار رفته برای سنجش عناصر خون ندارد. این تغییرات همچنین از تغییرات غیرتصادفی مرتبط با اثرات رژیم غذایی، سیکل قاعدگی، تغییرات فصلی، سن، جنس، قومیت و نژاد روی سنجش عناصر خون متفاوت است. تغییرات بیولوژیک شامل تغییرات داخل فردی (Intra individual) و بین فردی (Inter individual) عناصر خون در افراد است.
اخیراً برای بررسی نقش دقیق‌تر تغییرات بیولوژیک مفهوم Reference chang value یا RCV ابداع شده است که به‌طور مشخص سهم تغییرات بیولوژیک را در تعیین مقدار هر عنصر خون در پیگیری بیماریها نشان می‌دهد. مقدار RCV برای بعضی از اجزای خون مانند HbA1C و کراتینین در حالات سلامت و بیماری تفاوت زیادی دارد. اما تغییرات بیولوژیک در مقدار HbA1C بدین معنی است که هر فرد به‌واسطه‌ی فرایندهای فیزیولوژیک یا بیوشیمیایی ویژه‌ی خود دارای خصوصیات فردی است که می‌تواند به‌طور غیروابسته به MBG در تعیین مقدار HbA1C او دخالت کند. همچنین بر این اساس، هر فرد دارای مرکز تنظیم‌کننده‌ی تعادلی ویژه‌ای در مقدار HbA1C خود است که در طول زمان، میانگین HbA1C آن فرد را همراه MBG تعیین می‌کند.
در افراد دارای متابولیسم طبیعی گلوکز، تغییرات بیولوژیک با سنجش طولی مقدار HbA1C طی زمان و مقایسه‌ی تغییرات بین فردی و داخل فردی آن محاسبه می‌شود و با بالا بودن مقادیر بین فردی نسبت به مقادیر داخل فردی وجود تغییرات بیولوژیک اثبات می‌شود. در بررسی افراد غیردیابتی مشخص شده است که تغییرات بین فردی در مقدار HbA1C ارتباطی به قند خون ندارد. تغییرات بیولوژیک در افراد غیردیابتی می‌تواند باعث اختلاف تا حدود ۲ درصدی مقدار HbA1C در بین افراد مختلف شود.

عوامل ایجادکننده‌ی تغییرات بیولوژیک در مقدار HbA1C
در حال حاضر MBG و مدت زمان واکنش گلبول قرمز با گلوکز دو عامل عمده در تفسیر مقادیر HbA1C بیمار است. MBG عامل اصلی تعیین‌کننده‌ی مقدار HbA1C افراد است. هر چه غلظت MBG در ۲ تا ۳ ماه گذشته بیشتر باشد، مقدار بیشتری گلوکز به داخل گلبول قرمز انتقال می‌یابد و میزان بیشتری HbA1C تولید می‌شود. اما رابطه‌ی HbA1C با FBS چیست؟
بیشتر اوقات برای ارزیابی HbA1C از قند خون ناشتای بیمار (FBS) استفاده می‌شود که این مساله ممکن است باعث اختلال در تفسیر آزمایش HbA1C شود. بر اساس شواهد موجود، باید در استفاده از FBS به‌عنوان معیار کنترل طولانی‌مدت قند خون یا به‌عنوان جانشین MBG احتیاط کرد زیرا به‌طور قابل ملاحظه‌ای باعث برآورد پایین HbA1C می‌شود و در نتیجه بر خطر بروز عوارض دیابتی می‌افزاید. در یک بررسی در بیماران دیابتی نوع II استفاده از گلوکز بعد از ناهار برای ارزیابی HbA1C بهتر از قند خون ناشتاست.
اما چرا افراد دیابتی و غیردیابتی که از نظر هماتولوژی نرمال و دارای MBG یکسانی هستند، می‌توانند دارای HbA1C متفاوتی باشند؟ چرا استفاده از روش درمانی مشابه در افراد دیابتی دارای MBG یکسان منجر به مقادیر متفاوتی از HbA1C در آن‌ها می‌شود؟ چرا بعضی از افراد دیابتی که از لحاظ کنترل قند خون در شرایط مطلوبی هستند، با این‌حال دچار عوارض دیابتی می‌شوند؟ چرا بعضی از بیماران دارای HbA1C یکسان در برابر روش درمانی مشابه مقاومت بیشتری برای کاهش HbA1C خود نسبت به افراد دیگر نشان می‌دهند؟
از یک نظرگاه برای پاسخ به سوالات فوق فرضیه‌ی High glycator و Low glycator مطرح شده است. افرادی که سرعت سنتز HbA1C در آن‌ها بالاست، دارای فنوتیپ High glycator هستند. این افراد به‌طور همیشگی HbA1C بیشتری نسبت به HbA1C مورد انتظار از روی MBG خود دارند. افراد این گروه نسبت به افراد Low glycator تمایل و استعداد بیشتری برای قرار دادن گلوکز روی هموگلوبین و پروتئین‌های دیگر بدن دارند و در آنان فاکتور خطر بیشتری برای بروز عوارض دیابتی وجود دارد.
از آن‌جا که HbA1C انعکاسی از وضعیت فیزیولوژی گلوکز در ستیوپلاسم گلبول قرمز است، اختلاف فیزیولوژی گلوکز در گلبول‌های قرمز افراد مختلف، میتواند مبنای تقسیم‌بندی افراد به High or low glycator باشد. نسبت به فضاهای دیگر بدن برای متابولیسم گلولز، سیتوپلاسم گلبول قرمز فضای ویژهای است. عواملی در سیتوپلاسم گلبول قرمز که باعث می‌شود در یک غلظت معین گلوکز، سرعت سنتز HbA1C و گردش (Turnover) آن در افراد مختلف با هم تفاوت داشته باشد، به‌قرار زیر است:
۱٫ اختلاف افراد از نظر مقدار گلوکز موجود در گلبول قرمز: در حالت پایدار (Steady state) در دو طرف غشای سلولی گلبول قرمز شیب غلظتی از گلوکز وجود دارد که در بین افراد، متفاوت است. به‌عبارت دیگر، غشای گلبول قرمز هر فردی باعث تفاوت در چگونگی انتشار گلوکز به داخل گلبول قرمز میشود و سبب می‌شود حتی در مواردی که غلظت MBG اطراف گلبول قرمز افراد مختلف یکسان باشد، غلظت گلوکز موجود در گلبول قرمز هر فرد با فرد دیگر اختلاف داشته باشد.
سوموجی از حدود ۸۰ سال پیش نشان داد که نسبت غلظت گلوکز در داخل گلبول قرمز به گلوکز پلاسما حدود ۷۷ درصد است. اگرچه این نسبت در افراد مختلف میتواند از ۶۶ تا ۹۵ درصد متغیر باشد، ولی ارتباطی با وضعیت متابولیسم گلوکز ندارد. به‌عبارت دیگر، در یک فرد چه در حالتی که دارای متابولیسم گلوکز طبیعی باشد و چه مبتلا به عدم تحمل گلوکز یا دیابت باشد، این نسبت ثابت می‌ماند.
اختلاف میزان HbA1C در یک فرد که دارای نسبت گلوکز داخل سلولی به خارج سلولی حدود ۷۵ درصد است، با یک فرد دیگر که این نسبت در او حدود ۹۹ درصد است، حدود ۱/۵ تا ۲ درصد است. (در افراد High glycator این نسبت حدود %۹۸+۰٫۰۶ و در افراد Low glycator این نسبت حدود %۷۴+۰٫۱۲ است.) بنابراین وجود اختلاف در نفوذپذیری غشای گلبول قرمز از فردی به فرد دیگر باعث اختلاف بین فردی در مقدار HbA1C در یک غلظت معین گلوکز می‌شود. انتقال گلوکز از غشای گلبول قرمز توسط یک خانواده‌ی بزرگ از پروتئین انتگرال غشایی به نام Glucose transporters انجام می‌گیرد.۲
۲٫ تنوع در مقدار و فعالیت آنزیمهای مسیر گلیکولیز در گلبول قرمز افراد: ظرفیت گلبول‌های قرمز برای انتقال گلوکز به داخل خود حدود ۱۲٫۰۰۰ بار بیشتر از مقدار گلوکزی است که برای متابولیسم به آن نیاز دارند. گلبول‌های قرمز نقش زیادی در انتقال گلوکز کل بدن به‌خصوص در انتقال گلوکز به جفت و مغز دارند. این توانایی گلبول‌های قرمز روی میزان فعالیت آنزیم‌های مسیر گلیکولیز اثر می‌گذارد و از این طریق میزان تولید HbA1C را با کم یا زیاد کردن زمان واکنش بین هموگلوبین و گلوکز تحت‌تاثیر قرار میدهد. همچنین اخیراً مشخص شده است که عملکرد ژن‌هایی در جایگاه ژنی آنزیم هگزوکیناز رابطه‌ی تنگاتنگی با افزایش میزان HbA1C (به‌طور غیروابسته به MBG) در افراد غیردیابتی دارد.۳
۳٫ تفاوت در میزان فعالیت آنزیم‌های Deglycating در گلبول قرمز افراد: عمل Deglycating بدین معنی است که گلوکزی که در واکنش Glycation روی هموگلوبین قرار گرفته است توسط آنزیم‌های دیگر از روی هموگلوبین برداشته می‌شود که در واقع یک نوع تعمیر پروتئین در بدن است. به‌دنبال کشف آنزیم Fructosmine 3-Kinase یا FN3K که فعالیت آن مخالف یکی از اثرات شیمیایی ازدیاد قند خون در بدن یعنی Glycation است، این فرضیه مطرح شد که مقدار HbA1C در گلبول‌های قرمز نتیجه‌ی برآیند فعالیت‌های Glycation و Deglycation در سیتوپلاسم گلبول قرمز است.۴ بر اساس شواهد موجود، توقف فعالیت آنزیم FN3K منجر به افزایش مقدار هموگلوبین گلیکوزیله در گلبول قرمز می‌شود. اخیراً در یک بررسی معلوم شده است که موش‌های فاقد آنزیم FN3K دارای هموگلوبین گلیکوزیله‌ی حدود ۱/۵ برابر نسبت به موش‌های دارای آنزیم هستند. فعالیت آنزیم FN3K می‌تواند از فردی به فرد دیگر تا حدود ۴ برابر متفاوت باشد.
۴٫ اختلاف در طول عمر گلبول‌های قرمز در محدوده‌ی نرمال: در تفسیر رایج تست HbA1C زمان واکنش بین گلوکز و هموگلوبین برای افرادی که از نظر هماتولوژیک طبیعی هستند، یکسان فرض می‌شود. اما در بررسی‌های جدید معلوم شده است که طول عمر گلبول‌های قرمز در محدوده‌ی طبیعی از فردی به فرد دیگر تفاوت دارد. اندازه‌گیری زنده‌مانی گلبول‌های قرمز با روش‌های جدید مانند بیوتین، CO و ان- گلایسین حاکی از این است که در این افراد اختلافی در حدود ۱۰ تا ۲۰ درصد در طول عمر گلبول‌های قرمز بدون توجه به روش به‌کار رفته دیده می‌شود. بنابراین تفاوت زنده‌مانی گلبول قرمز در محدوده‌ی طبیعی در بین افراد در یک غلظت معین MBG، می‌تواند یکی از علل عدم مطابقت بین HbA1C و معیارهای دیگر کنترل گلیسمیک باشد.
۵٫ کاهش طول عمر گلبولهای قرمز در شرایط ازدیاد قند خون: همان‌طور که گفته شد، تغییرات بیولوژیک در HbA1C از مواردی است که در شرایط سلامت و بیماری با هم تفاوت دارد. در مورد زنده‌مانی گلبول قرمز در شرایط ازدیاد قند خون مطالعات متعددی صورت گرفته و نتایج آن‌ها تا حدودی متضاد است. اما نتایج بعضی از بررسی‌ها نشان می‌دهد که در افراد دیابتی طول عمر گلبول قرمز در شرایط ازدیاد قند خون، کاهش می‌یابد و سبب می‌شود مقادیر ثبت‌شده‌ی HbA1C کمتر از میزان واقعی باشد.
۶٫ از دست رفتن هموگلوبین از گلبول‌های قرمز: بر اساس شواهد، گلبول‌های قرمز به‌طور طبیعی در سیستم گردش خون در نیمه‌ی دوم زندگی حدود ۲۰ درصد هموگلوبین خود را از دست می‌دهند. تفاوت افراد در این مورد می‌تواند یکی از علل تغییرات فیزیولوژیک در مقادیر HbA1C باشد.
۷٫ اختلاف در عوامل شیمیایی موجود در گلبول قرمز افراد: گلبول‌های قرمز در بین افراد مختلف از نظر مقدار ۳-۲ DPG، فشار اکسیژن، PH و اکسیداسیون و احیا با یکدیگر تفاوت دارند. ۳-۲ DPG به‌عنوان یک کاتالیزور برای تولید HbA1C عمل می‌کند. مقدار ۳-۲ DPG در سیتوپلاسم گلبول‌های قرمز افراد High glycator بالاتر است. تولید HbA1C ضریب همبستگی بالایی با مقدار PH داخل گلبول قرمز دارد.

اهمیت بالینی تغییرات بیولوژیک در مقدار HbA1C
سنجش تغییرات بیولوژیک HbA1C بین افراد دارای اهمیت بالینی است زیرا اختلاف در این امر می‌تواند همراه با خطر عوارض میکروواسکولار در افراد باشد. همان‌طور که گفته شد، اختلاف و عدم مطابقت بین معیارهای کنترل قند خون بین افراد دیابتی یک یافته‌ی رایج بالینی است. بر این اساس، دو روش مختلف برای سنجش تغییرات بیولوژیک در مقدار HbA1C پیشنهاد شده است:
۱٫ روش Glycation gap یا GG
۲٫ روش Hemoglybin glycation index یا HGI
در روش اول HbA1C بیمار با HbA1C مورد انتظار از معادله‌ی رگرسیون خطی جمعیتی بین HbA1C و فروکتوزامین مقایسه و اختلاف بین این دو به‌عنوان GG بیان می‌شود. به‌طور سنتی آموخته‌ایم که اختلاف بین HbA1C و فروکتوزامین (به‌عنوان معیار Glycation پروتئین‌های سرم) به‌علت تفاوت در Turnover times هموگلوبین و پروتئین‌های سرم است ولی در واقع علت اصلی اختلاف بین آن‌ها این است که فروکتوزامین همانند گلوکز انعکاسی از فیزیولوژی گلوکز در فضای خارج سلولی و HbA1C انعکاسی از فیزیولوژی گلوکز در فضای داخل سلولی است. در بعضی افراد HbA1C و فروکتورامین دارای ارتباط تنگاتنگی هستند، به‌طوری که اندازه‌گیری همزمان HbA1C و فروکتوزامین در بین افراد جمعیتی نشان میدهد که ۴۶ درصد افراد دارای یک واحد HbA1C بیشتر یا کمتر از HbA1C مورد انتظار حاصله از معادله‌ی رگرسیون خطی بین HbA1C و فروکتوزامین هستند.
HbA1C بیمار در روش HGI، با HbA1C مورد انتظار از معادله‌ی رگرسیون خطی جمعیتی بین HbA1C و MBG مقایسه می‌شود و از اختلاف آن‌ها مقدار HGI حاصل می‌شود.
با تعیین مقدار تغییرات فیزیولوژیک در HbA1C، کلیت کلمه‌ی HbA1C شکسته شده و HbA1C به دو بخش تقسیم شده است. GG یا HGI بخشی از HbA1C است که رابطه‌ای با قند خون ندارد و تحت‌تاثیر روشهای کنترل قند خون قرار نمی‌گیرد.
ژنتیک عامل مهمی در تعیین مقدار GG است و از دو طریق وابسته و غیروابسته به گلوکز روی Glycation هموگلوبین و پروتئین‌های ساختمانی دیگر اثر می‌گذارد. تاثیر ژنتیک از راه وابسته به گلوکز از طریق کنترل متابولیسم قند در بدن است و حدود ۵۰ درصد متابولیسم گلوکز و میزان قند خون تحت‌تاثیر ژنتیک قرار دارد. عوامل ژنتیک همچنین از طریق غیروابسته به گلوکز با کنترل طول عمر گلبول‌های قرمز، میزان گلوکز داخل آن و تنظیم اعمال Glycation و Deglycation در داخل سیتوپلاسم گلبول قرمز روی تولید HbA1C اثر می‌گذارند. در یک بررسی روی دوقلوهای همسان و غیرهمسان تفاوت ۶۲ درصدی HbA1C بین افراد مربوط به عامل ژنتیک است. در افراد غیردیابتی حدود ۳۰ درصد مقدار HbA1C آن‌ها ارتباط مستقیم با قند خون‌شان دارد. با تعیین مقدار GG می‌توان میزان مداخله‌ی عوامل فیزیولوژیک را در تعیین مقدار HbA1C پیش‌بینی کرد.
اگرچه در مورد استفاده از GG یا HGI در پیش‌بینی عوارض دیابتی نظرات متضادی وجود دارد، اما بعضی از بررسی‌ها در افراد دیابتی حاکی از قدرت پیش‌بینی کننده‌ی‌ GG یا HGI به‌طور غیروابسته از HbA1C برای وجود عوارض میکرو و ماکروواسکولار در افراد دیابتی است. در یک مطالعه‌ی طولانی‌مدت در افراد دیابتی نوع I، در افراد دارای GG بالا میزان شیوع نفروپاتی دو برابر افراد دارای GG پایین گزارش شده است. GG همچنین برای پیش‌بینی رتینوپاتی در افراد دیابتی به‌کار می‌رود. افراد از نظر مقدار HGI به سه گروه تقسیم می‌شوند؛ افراد دارای HGI بالا تا درجات زیادی، حتی در صورت کنترل شدید قند خون، نسبت به افراد دارای HGI پایین، بیشتر در معرض عوارض دیابت هستند.

نتیجه‌گیری
آگاهی از وجود تغییرات بیولوژیک در مقدار HbA1C (به‌جای عبارت «تغییرات بیولوژیک» میتوان از عبارات «نوسان بیولوژیک» یا «تنوع زیستی» در مقدار HbA1C استفاده کرد) از چند جنبه دارای اهمیت است. تغییرات بیولوژیک در مقدار HbA1C میتواند به‌عنوان یک مداخله‌گر فیزیولوژیکی در ارزیابی تست HbA1C مورد توجه قرار گیرد. از نظرگاه تاریخی هم‌اکنون به‌جای مداخله‌گرهای مربوط به تکنیک‌های انجام آزمایش در سال‌های دور، مداخله‌گر فیزیولوژیکی در تفسیر آزمایش HbA1C دارای نقش بارزتری است. اثر مداخله‌گری فیزیولوژی در تفسیر تست HbA1C وقتی بارزتر می‌شود که بدانیم طبق پیش‌بینی‌های اخیر در آینده برای بررسی دیس‌گلیسمی (به‌صورتی که شامل هپیرگلیسمی غیردیابتی، هیپرگلیسمی بعد از غذا و سندرم متابویک باشد) غلظت HbA1C حدود ۵/۵ درصد به‌عنوان حد تشخیصی (Cut off) به‌کار خواهد رفت.
از طرف دیگر، اگرچه HbA1C به‌عنوان شاخص MBG عمل می‌کند، اما تفسیر تست HbA1C تنها با این رویکرد در مواجهه با افراد می‌تواند باعث اشتباه فاحش شود. زیرا HbA1C به‌عنوان پیش‌بینی‌کننده‌ی عامل خطر برای عوارض دیابتی، علاوه بر این‌که این خطر را به‌عنوان انعکاسی از MBG بیان می‌کند، بلکه می‌تواند این خطر را از طریق دیگر، یعنی به‌عنوان شاخصی برای بیان تمایل بیشتر بعضی از افراد برای Glycation پروتئین‌های ساختمانی دیگر بدن نیز بیان کند که این مساله یکی از ارکان فیزیوپاتولوژی بیماری دیابت است.
با این دیدگاه می‌توان رویکرد درمانی جدیدی را برای بیماران دیابتی پیش‌بینی کرد که در آن عوامل ایجاد کننده‌ی تغییرات فیزیولوژیک در مقدار HbA1C مورد هدف قرار می‌گیرد. وجود تغییرات فیزیولوژیک در مقدار HbA1C همچنین می‌تواند توضیح احتمالی برای این نظر باشد که چرا بعضی از بیماران با کنترل گلیسمیک عالی، به‌شدت تحت‌تاثیر رتینوپاتی و نفروپاتی دیابتی قرار می‌گیرند و بعضی از بیماران با کنترل گلیسمیک بد از عوارض دیابتی فرار می‌کنند.
همچنین در آخر نقش غیروابسته به گلوکز تغییرات بیولوژیک در تعیین مقدار HbA1C افراد حاکی از این است که کاربرد میانگین جمعیتی HbA1C به‌منظور مبنای تصمیم‌گیری پزشکی برای تمام افراد دیابتی احتمالاً عملی نامناسب است، زیرا این مبنا برای عده‌ای می‌تواند به‌طور غیرواقعی آن‌قدر پایین باشد که آن‌ها را در معرض خطر هیپوگلیسمی قرار دهد و از طرف دیگر برای عده‌ای دیگر از بیماران و پزشکان‌شان در رابطه با کنترل دیابت خاطرجمعی کاذب ایجاد کند. نقش فیزیولوژی در تعیین مقدار HbA1C افراد می‌تواند حاکی از این واقعیت باشد که هنوز نیاز داریم بیمار به‌عنوان یک فرد ارزیابی شود و تنها در چارچوب اهداف از پیش تعیین‌شده، همان‌طوری که اکنون در فرهنگ سلامت رایج است، مورد معاینه و بررسی قرار نگیرد تا احتمالاً در بعضی مواقع به کیفیت زندگی او خدشه وارد نکنیم.
فهرست منابع در دفتر مجله موجود و قابل ارایه به علاقه‌مندان است.

۱٫ روش Mono-S HPLC به‌عنوان روش اندازه‌گیری HbA1C در دو کارآزمایی بالینی UKPDS و DCCT به‌کار رفته بود و البته مقدار واقعی HbA1C به‌دست آمده از روش MS حدود ۲-۱/۵ درصد کمتر از مقادیر حاصله از روش Mono-S HPLC است که این مساله در آینده چالش بزرگی برای تعیین مقادیر تصمیم‌گیری پزشکی بر مبنای HbA1C ایجاد خواهد کرد.
۲٫ این نوع انتقال گلوکز دارای فرآیند پیچیده‌ای است و دو فرضیه برای چگونگی انتقال گلوکز به داخل گلبول قرمز (فرضیه‌ی فیزیکی و فرضیه‌ی شیمیایی) وجود دارد که بیان آن از حوصله‌ی بحث خارج است.
۳٫ آنزیم هگزوکیناز یکی از آنزیم‌های مسیر گلیکولیز است که باعث شروع متابولیسم گلوکز در گلبول‌های قرمز می‌شود. تغییرات در ژنوم این آنزیم ممکن است از طریق ایجاد آنمی یا با اثر روی متابولیسم گلوکز در داخل گلبول‌های قرمز باعث افزایش مقدار HbA1C شود.
۴٫ آنزیم FN3K با عمل فسفوریلاسیون باعث آزادی آمین در محلی غیر از آمین انتهایی، یعنی در محل اتصال فروکتوزامین به لیزین در ساختمان هموگلوبین، می‌شود.

دکتر عادل منتظری
دکترای علوم آزمایشگاهی
نشانی: رشت، چمارسرا، روبه‌روی دبستان حجتی، پلاک ۹۱۳
تلفن: ۵۵۵۹۹۶۸