پزشکان گیل

دکتر بابک عزیز افشاری

دستورالعمل مکمل‌یاری میانسالان و سالمندان با مگادوز ویتامین D (تاریخ ابلاغ اسفند ماه ۹۳)

۱. به کلیه زنان و مردان ۳۰ تا ۵۹ ساله مراجعه کننده به مراکز بهداشتی- درمانی شهری و روستایی و خانه‌های بهداشت، باید ماهیانه یک دوز مکمل خوراکی ویتامین D حاوی ۵۰ هزار واحد ویتامین (مگادوز) جهت پیشگیری از کمبود ویتامین D ارایه شود (۱۲ دوز در طول یک سال).
تبصره: برای پیشگیری از کمبود ویتامین D در زنان باردار، لازم است مطابق با دستورالعمل مکمل‌یاری مادران باردار (تهیه شده در اداره سلامت مادران) اقدام شود.[۱]
۲. با توجه به شیوع بالای کمبود ویتامین D در جامعه، قبل از ارایه مگادوز با دوز پیشگیری (هر ماه یک عدد مکمل ۵۰ هزار واحدی)، اندازه‌گیری سطح سرمی ویتامین D لازم نیست.
۳. با توجه به این‌که نوع تزریقی ویتامین D زیست‌دسترسی خوبی ندارد، لذا برای پیشگیری از کمبود ویتامین D این شکل از دارو توصیه نمی‌شود.

همچنین با توجه به محدود بودن منابع غذایی ویتامین D، لازم است برنامه مکمل‌یاری ویتامین D جهت گروه سنی سالمندان به روش زیر مورد اجرا گذاشته شود:
۱. به کلیه زنان و مردان ۶۰ سال به بالا مراجعه‌کننده به مراکز بهداشتی- درمانی شهری و روستایی و خانه‌های بهداشت، باید ماهیانه یک دوز مکمل خوراکی ویتامین D حاوی ۵۰ هزار واحد ویتامین (مگادوز) جهت پیشگیری از کمبود ویتامین D ارایه شود (۱۲ دوز در طول یک سال).
۲. همزمان با اجرای برنامه مکمل‌یاری با مگادوز ویتامین D، به کلیه زنان و مردان ۶۰ سال به بالا مراجعه‌کننده به مراکز بهداشتی- درمانی شهری و روستایی و خانه‌های بهداشت، مصرف روزانه یک عدد مکمل کلسیم (حاوی ۵۰۰ میلی‌گرم کلسیم) یا کلسیم D (حاوی ۵۰۰ میلی‌گرم کلسیم و ۴۰۰ یا ۵۰۰ واحد بین‌المللی ویتامین D) توصیه می‌شود.
۳. مدت اجرای برنامه کشوری مکمل‌یاری با مگادوز ویتامین D تا زمان اعلام‌شده از سوی وزارت متبوع بوده و تا شروع برنامه غنی‌سازی آرد با ویتامین D ادامه خواهد داشت.

آیا مصرف مکمل ویتامین D توسط بزرگسالان لازم است؟
ویتامین D یک پیش‌هورمون (پروهورمون) است که در پوست در پاسخ به پرتو فرابنفش آفتاب ساخته می‌شود. مقادیر محدودی از این ویتامین در ماهی‌های روغنی، زرده تخم‌مرغ، گوشت قرمز و جگر (کبد) یافت می‌شود. در برخی کشور‌ها مقداری از این ویتامین به فرآورده‌های غلات، حبوبات و لبنیات اضافه می‌شود.
بر اساس توصیه کارگروه خدمات پیشگیری ایالات متحده، زنان پس از یائسگی نباید برای پیشگیری از شکستگی استخوان، ویتامین D یا کلسیم مصرف کنند. اما با وجود مطالعات باکیفیت متعددی که بی‌تاثیر بودن ویتامین D و کلسیم را ثابت کرده، بسیاری از گروه‌های پزشکی و تخصصی همچنان بر توصیه‌های پیشین خود اصرار دارند و به مردم توصیه می‌کنند ویتامین D (با یا بدون کلسیم) مصرف کنند.
اخیراً اداره سلامت عمومی انگلستان توصیه کرد که همه افراد برای سلامت استخوان و عضلات خود باید روزانه ۱۰ میکروگرم (۴۰۰ واحد بین‌المللی) ویتامین D مصرف کنند و بیش از ۳۰ تا ۵۰ درصد سالمندان در برخی کشورهای غربی مکمل ویتامین D مصرف می‌کنند.
کمبود شدید ویتامین D منجر به نرمی استخوان می‌شود. عوامل خطرساز (ریسک‌‌فاکتور‌های) نرمی استخوان شامل محدودیت فضای آزاد، محدودیت نور آفتاب و سندرم‌های سوء‌جذب شدید است. در سال‌های اخیر تحقیقات گسترده‌ای درباره نقش مکمل‌های ویتامین D در افرادی که در معرض افزایش خطر نرمی استخوان نیستند انجام شده، اما برخی نقاط مبهم باقی مانده است. در این مطالعات به ارتباط سطح خونی ویتامین D و پیامدهای بالینی مانند سقوط و شکستگی استخوان یا نشانگرهای جایگزین (Surrogate markers) مانند تراکم استخوان، عملکرد عضلانی و هورمون پاراتیروئید (PTH) توجه شده است. بسیاری از این مطالعات توصیفی و مستعد خطا (سوگیری) هستند. پایین بودن سطح خونی ویتامین D ممکن است نشانه و معلول سوءتغذیه یا عادات غلط زندگی باشد و عامل مستقلی نباشد.
از سوی دیگر با این‌که برخی کارآزمایی‌های بالینی نشان داده PTH در اثر مصرف مکمل ویتامین D کاهش می‌یابد، هنوز روشن نیست PTH نشانگر جایگزین معتبری به‌جای پیامدهای بالینی (سقوط و شکستگی استخوان) باشد. درباره ارتباط ویتامین D با پیامدهای بالینی غیراسکلتی مانند سرطان، سکته قلبی و… نیز مطالعات متعددی انجام شده است.

چرا از فایده مکمل مطمئن نیستیم؟
ویتامین D به‌تنهایی: بیش از ۵۰ متاآنالیز درباره ارتباط مصرف مکمل ویتامین D و سقوط و شکستگی استخوان منتشر شده است. برخی از این مطالعات نشان‌دهنده فایده اندک مصرف مکمل ویتامین D است اما بعضی هم بر بی‌فایده بودن آن تاکید دارد. به‌طور کلی شواهد قطعی مبنی بر بهبود پیامدهای اسکلتی- عضلانی در اثر مصرف مکمل ویتامین D یا افزایش سطح خونی ویتامین D وجود ندارد. مصرف ویتامین D بدون کلسیم باعث افزایش تراکم استخوان یا کاهش خطر شکستگی استخوان نمی‌شود. حتی برخی مطالعات نشان می‌دهد مصرف ویتامین D به‌صورت متناوب و با دوز بالا، خطر سقوط و شکستگی استخوان را افزایش می‌دهد.

ویتامین D با کلسیم: نتایج برخی مطالعات که در آن‌ها کلسیم هم با ویتامین D مصرف شده اندکی متفاوت است. مصرف همزمان ویتامین D و کلسیم در زنان ساکن خانه سالمندان که دچار کمبود شدید ویتامین D هستند احتمالاً باعث پیشگیری از شکستگی استخوان لگن و شکستگی‌های غیرمهره‌ای می‌شود. در این موارد باید فواید مصرف مکمل ویتامین D و کلسیم در کنار مضرات آن مانند عوارض گوارشی یا سنگ کلیه و حوادث قلبی- عروقی سنجیده شود.

پیامدهای غیراسکلتی: شواهد ضعیف‌تری در مورد ارتباط مصرف مکمل ویتامین با پیامدهای غیراسکلتی (مانند سرطان، سکته قلبی و…) وجود دارد. بیشتر مطالعات با توجه به پیامدهای اسکلتی- عضلانی طراحی شده‌اند. پیامدهای غیراسکلتی در این مطالعات به‌طور عمده اهمیت ثانویه دارند.

چه باید کرد؟
نرمی استخوان در بزرگسالان شایع نیست اما عوارض جدی در پی دارد و در موارد پرخطر (محدودیت فضای آزاد، محدودیت نور آفتاب و سندرم‌های سوء‌جذب شدید) به‌سهولت قابل پیشگیری است. بر اساس دستورالعمل وزارت بهداشت انگلستان، در این موارد توصیه به استفاده بیشتر از نور آفتاب، مصرف مواد غذایی حاوی ویتامین D و در ‌‌نهایت مصرف مکمل‌هایی که حاوی دوز پایین ویتامین D (روزانه ۴۰۰ تا ۸۰۰ واحد بین‌المللی) هستند، می‌تواند به کاهش خطر سقوط و شکستگی استخوان کمک کند. در سایر موارد هیچ‌گونه شواهدی در حمایت از مصرف مکمل ویتامین D برای پیشگیری از بیماری وجود ندارد.
این توصیه در راستای اهدافی است که کمیته علمی مشورتی انگلستان درباره تغذیه ارایه کرده است و بر اساس آن، سطح خونی ویتامین D افراد نباید کمتر از ۲۵ نانومول بر لیتر (نانوگرم بر میلی‌لیتر) باشد. مصرف مکمل ویتامین D با دوز پایین روزانه (هر روز ۴۰۰ تا ۸۰۰ واحد بین‌المللی) توسط افراد پرخطر به این منظور کافی است و اندازه‌گیری سطح خونی ویتامین D هم به‌ندرت لازم است.
البته اختلاف‌نظر درباره سطح خونی ویتامین D وجود دارد. انجمن غدد درون‌ریز آمریکا سطح خونی بالای ۳۰ را کافی (Sufficient) می‌داند، اما به‌نظر انستیتو پزشکی آمریکا، اگر این عدد بالای ۲۰ باشد کافی است. به‌نظر انجمن غدد درون‌ریز، افراد باید روزانه ۱۵۰۰ تا ۲۰۰۰ واحد ویتامین D مصرف کنند تا سطح خونی آن به بالای ۳۰ برسد.

دوز منفرد ویتامین D
مصرف روزانه مکمل ویتامین D مشکل‌ساز است. برخی افراد به‌دلیل اشکال در بلع، عوارض گوارشی، مصرف داروهای دیگر یا مثلاً فراموش کردن، مکمل روزانه خود را مصرف نمی‌کنند. به‌طور کلی، افراد دوز منفرد مکمل ویتامین D را ترجیح می‌دهند. به‌علاوه، فرآورده‌های طولانی‌اثر سطح خونی یکنواخت‌تری ایجاد می‌کنند.
دوز منفرد (سالانه) خوراکی به‌میزان ۱۰۰ تا ۶۰۰ هزار واحد بین‌المللی در بیشتر مطالعات باعث افزایش معنی‌دار سطح خونی ویتامین D شده است. همچنین دوز ۶۰۰ هزار واحدی باعث کاهش معنی‌دار سطح خونی PTH شده اما دوزهای پایین‌تر از ۵۰۰ هزار واحد چنین اثری نداشته است. مکمل خوراکی ویتامین D3 از این جهات بر‌تر از ویتامین D2 است و خطر شکستگی را بیشتر کاهش می‌دهد؛ بنابراین مکمل ویتامین D3 فرآورده انتخابی برای برنامه‌های پیشگیری با دوز منفرد است.
بسیاری از مطالعات نشان داده که مقدار ویتامین D3 موجود در دوز منفرد سالانه نباید کمتر از ۱۰۰ هزار واحد باشد. دوز ۱۰۰ هزار واحدی تنها در یک مطالعه قادر بوده سطح خونی ویتامین D را به بالا‌تر از ۳۰ برساند. در مطالعات دیگر، حداقل مقدار ویتامین D3 در دوز منفرد ۲۰۰ هزار واحد گزارش شده است. همچنین هیچ عارضه قابل توجهی در مقادیر کمتر از ۲۰۰ هزار واحد گزارش نشده است. بسیاری از مطالعات دوزهای تا ۵۰۰ هزار واحد را کاملاً بی‌خطر دانسته‌اند.
محدودیت اصلی دوز سالانه غیرفیزیولوژیک بودن آن است. البته اثربخشی دوزهای بالا در بیشتر مطالعات بهتر از دوزهای پایین روزانه بوده اما در برخی مطالعات پس از دوز بالای اولیه، از دوزهای ماهانه (هر دو تا سه ماه ۱۰۰ هزار واحد و یا هر ماه ۵۰ هزار واحد) نیز برای بهبود وضعیت بیماران استفاده شده است.
بر اساس دستورالعمل سازمان سلامت جهانی در زمینه مکمل‌یاری ویتامین D در زنان باردار (۲۰۱۲)، مکمل‌یاری ویتامین D طی بارداری برای پیشگیری از توسعه پره‌اکلامپسی و عوارض آن توصیه نمی‌شود (توصیه اکید). به‌علاوه به‌دلیل محدودیت شواهد فعلی در دسترس برای ارزیابی مستقیم فواید و مضرات استفاده از مکمل‌یاری ویتامین D به‌تنهایی در بارداری برای بهبود پیامدهای سلامتی مادر و نوزاد، استفاده از این مداخله به‌عنوان قسمتی از مراقبت‌های قبل از بارداری روتین هم توصیه نمی‌شود (توصیه مشروط).

Ref
http://sbmu.ac.ir/uploads/vitdmiansa_212507.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4128480/pdf/nihms605790.pdf

http://www.bmj.com/content/bmj/355/bmj.i6201.full.pdf

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85313/7/9789241504935_fas.pdf?ua=1