پزشکان گیل

ترجمه: دکتر رقیه حج‌فروش

انجمن دیابت امریکا (American Diabetes Association: ADA) هر ساله دستورالعملی با عنوان «مراقبت پزشکی استاندارد در دیابت» (Standards of medical care in diabetes) منتشر می‌‌کند که دستورالعمل سال ۲۰۱۷ به‌تازگی منتشر شده است(https://goo.gl/y70RIZ). یادداشت زیر خلاصه‌ای است از جزوه تغییرات دستورالعمل جدید نسبت به نسخه پیشین که آن نیز سالانه به‌صورت جداگانه منتشر می‌شود (https://goo.gl/xt1KtN).

– دستورالعمل جدید توجه ویژه‌ای به مسایل سایکوسوشیال (روانی- اجتماعی) در تمام جنبه‌های مراقبت از بیماران دیابتی از جمله خودمراقبتی، سلامت روان، ارتباطات، عوارض و مشکلات، بیماری‌های همراه و ملاحظات مراحل زندگی دارد.

– برای مرحله‌بندی (Staging) دیابت نوع اول اجماع جدیدی حاصل شده است. همچنین در فصل دوم درباره‌ پیشنهادی برای دسته‌بندی (Classification) یکسان دیابت با تمرکز بر اختلال کارکرد سلول بتا و مرحله‌ بالینی بیماری (که با میزان قند خون مشخص می‌شود) بحث شده است.
– روش‌های غربالگری توضیح داده شده است. بر اساس داده‌های اخیر، زایمان نوزاد با وزن ۹ پوند (۴ کیلوگرم) یا بیشتر دیگر عامل خطر غیروابسته برای ایجاد پیش‌‌دیابت‌ و دیابت نوع ۲ محسوب نمی‌شود.

– مبحثی اضافه شده است که شواهد اخیر را درباره‌ غربالگری دیابت در معاینات دندان مورد بحث قرار می‌دهد.

– این پیشنهاد که زنان دچار دیابت بارداری برای وجود دیابت پایدار آزمایش شوند، پابرجاست اما زمان آن از ۶ و ۱۲ هفته بعد از زایمان به ۴ و ۱۲ هفته بعد از زایمان ‌تغییر کرده است تا اجازه دهد که انجام تست درست قبل از چک‌آپ استاندارد ۶ هفته‌ای بعد از زایمان باشد. بنابراین در زمان ویزیت می‌توان با بیمار درباره‌ نتیجه تست بحث یا اگر بیمار تست را انجام نداده، در همان‌جا برای تست بعدی برنامه‌ریزی کرد.

– یکی دیگر از جزییات اضافه شده توصیف سندرم دیابت مونوژنی است و جدولی جدید که شایع‌ترین فرم‌های دیابت مونوژنی را توصیف می‌کند.

– مبحثی جدید درباره‌ دیابت قندی پس از پیوند نیز اضافه شده است.

– فصل سوم، بخشی جدید و شامل اجزای اصول مراقبت و ارزیابی جامع پزشکی است که اهمیت ارزیابی بیماری‌های همراه، در چارچوب‌ ارزیابی‌ جامع پزشکی بیمارمحور را برجسته می‌سازد و اهداف ارتباط بیمار و مراقبین سلامت را نیز شامل می شود. پیشنهاد شده الگو و مدت خواب به‌عنوان بخشی از ارزیابی جامع پزشکی بر پایه شواهد موجود انجام شود چرا که کیفیت خواب و کنترل قند با هم رابطه‌ دارند.

– فهرست وسیعی از بیماری‌های همراه دیابت، شامل بیماری‌های خودایمنی، HIV، اختلالات اضطرابی، افسردگی، اختلالات رفتاری غذایی و بیماری‌های ذهنی (Mental) جدی است.

– فصل اداره‌ سبک زندگی که قبلاً به ‌نام اصول مراقبت و ارزیابی جامع پزشکی نامیده می‌شد، تمرکزی دوباره دارد بر مدیریت سبک زندگی. پیشنهادهای تغذیه‌درمانی در بیمارانی که انسولین‌درمانی منعطف دارند، به‌روز شده و شامل شمارش واحدهای چربی و پروتئین به اضافه‌ شمارش واحدهای کربوهیدرات در برخی بیماران است تا شواهدی را نشان دهد که این عوامل در رژیم غذایی، بر دوز انسولین و سطح قند خون اثر می‌گذارند.

– بر پایه شواهد جدید، استانداردهای مراقبتی امروز تاکید می‌کند که نشستن بیش از ۳۰ دقیقه مضر است و باید در این فواصل یک فعالیت کوتاه‌مدت ورزشی انجام شود. همچنین توصیه‌ای اضافه شده تا بر اهمیت آموزش‌ تعادل و انعطاف بدنی در سالمندان تاکید کند.

– یک بخش جدید و جدولی اضافه شده که شامل اطلاعات درباره موقعیت‌هایی است که ممکن است نیاز به ارجاع به یک مراقب سلامت روانی وجود داشته باشد.

– فصل پیشگیری یا به تاخیر انداختن دیابت نوع دوم،‌ برای کمک به مراقبین سلامت است که بیمارانی را که از تلاش‌های پیشگیرانه سود می‌برند، شناسایی کنند. تاکید بر اهمیت غربالگری برای افراد پیش‌‌دیابتی با استفاده از ابزارهای سنجش یا ارزیابی غیررسمی (Informal) عوامل خطر و انجام تست‌های تشخیصی در زمان مناسب است.

– با توجه به این‌که شواهد جدید نشان می‌دهد ارتباطی بین کمبود سطح ویتامین B12 و مصرف طولانی متفورمین وجود دارد، پیشنهادی اضافه شده که باید سطح ویتامین B12 به‌صورت دوره‌ای اندازه‌گیری و در صورت نیاز مکمل تجویز شود.

– بر پایه‌ پیشنهادات مطالعات گروه هیپوگلیسمی بین‌المللی، افت قند خون (هیپوگلیسمی) بالینی مهم و جدی با قند خون معادل ۵۴ mg/dl تعریف می‌شود. همچنین میزانی از قند که باید گوش ‌به‌زنگ و مراقب (Value alert) افت قند خون بود، mg/dL 70 تعریف شده است.

– در راستای سایر سیاست‌های ADA و برای تاکید دوباره بر نقش جراحی در درمان دیابت نوع دوم، در فصل کنترل چاقی برای درمان این نوع دیابت به جراحی باریاتریک به‌‌عنوان یک جراحی متابولیک اشاره شده است. برای نشان دادن نتایح گزارش یک کارگروه بین‌المللی که توسط ADA و بسیاری از سازمان‌ها نیز تایید شده، پیشنهادهای مربوط به آستانه BMI برای نامزد شدن برای جراحی، ارزیابی سلامت ذهنی و اقدامات جراحی مناسب تغییر کرده ‌است.

– در فصل دارودرمانی برای درمان قند، بخشی درباره نقش انسولین‌های Biosimilar در مراقبت دیابت اضافه شده است. بر اساس نتایج دو مطالعه‌ بزرگ، پیشنهاد شده برای کاهش خطر مرگ‌ومیر در بیماران مبتلا به بیماری‌های قلبی- عروقی، داروهای Empagliflozin یا Liraglutide به رژیم درمانی این بیماران اضافه شود.

– الگوریتم مصرف ترکیب داروهای قابل تزریق در بیماران مبتلا به دیابت نوع دوم تغییر کرده تا انعکاس‌دهنده مطالعاتی باشد که نشان می‌دهد انسولین پایه به اضافه آگونیست‌های گیرنده پپتید ۱ مشابه گلوکاگون (GLP-1 receptor agonists) در مقایسه با انسولین پایه به اضافه انسولین سریع‌الاثر یا در مقایسه با دو تزریق روزانه انسولین پره‌میکس ارزش کمتری ندارد.

– مطالعات نشان داده که رژیم‌های با دوزهای متعدد انسولین پره‌میکس در مقابل یک دوز منفرد‌ پایه ارزش کمتری ندارد.

– به‌دلیل نگرانی‌های زیاد درباره‌ قیمت داروهای ضد قند خون، جدول جدیدی اضافه شده که قیمت متوسط داروهای غیرانسولینی و انسولینی را نشان دهد.

درمان تزریقی برای دیابت نوع ۲

– برای همتراز کردن بهتر داده‌های موجود، در فصل بیماری‌های قلبی و مدیریت خطرات، پیشنهادهای مربوط به درمان پرفشاری خون در دیابتی‌ها توصیه می‌کند برای بیماران بدون آلبومینوری هر کدام از چهار کلاس دارویی درمان فشار خون (مهارکننده‌ ACE، بلوک‌کننده گیرنده‌ آنژیوتانسین، دیورتیک‌های شبیه تیازید و بلوک‌کننده‌های دی‌هیدروپیریدین کانال کلسیم) که پیامدهای مفید قلبی- عروقی نشان داده باشند، می‌توانند مصرف شوند.
– برای رسیدن به بهترین وضعیت سلامت مادر، بدون ایجاد خطر و ضرر برای جنین، پیشنهاد درمانی خانم‌های باردار دیابتی و مبتلا به پرفشاری خون مزمن تغییر کرده و فشار خون سیستول هدف ۱۶۰-۱۲۰ و دیاستول ۱۰۵-۸۰ mmHg تعیین شده است.

– بخشی نیز اضافه شده برای توصیف مطالعاتی که پیامدهای قلبی- عروقی و فواید Empagliflozin و Liraglutide را در بعضی بیماران پرخطر ویژه‌ دیابتی نشان می‌دهد.

– با در نظر گرفتن این مطلب که ریسک رتینوپاتی در خانم‌های مبتلا به دیابت نوع یک یا دو که قصد باردار شدن دارند یا باردار هستند، افزایش می‌یابد، توصیه‌ای اضافه شده تا اهمیت ارتباط با مراقبین سلامت را برجسته‌تر کند.

– در فصل ۱۰ یا عوارض میکروواسکولار و مراقبت از پا، توصیه‌های ویژه برای درمان دردهای نوروپاتیک نیز وجود دارد که در آن بر فواید کفش‌ها یا پوشش‌های درمانی خاص برای بیمارانی که احتمال بیشتری برای مشکلات پا دارند، تاکید شده است.

– در بازنگری جدید، پیشنهادات بیشتری برای برجسته‌تر کردن اهمیت ارزیابی و ارجاع مشکلات اجتماعی- روانی در جوانان وجود دارد. بر اساس خطرات اختلالات ساختاری ناشی از بارداری‌های بدون برنامه‌ریزی و کنترل متابولیک ضعیف، توصیه جدیدی در بخش کودکان و نوجوانان اضافه شده است که در نوجوانی مشاوره‌ قبل از بارداری برای تمام دختران با قدرت بالقوه باروری صورت گیرد.

– برای نشان دادن چالش‌های تشخیصی ناشی از چاقی‌های رایج و اپیدمیک فعلی، بحثی درباره تشخیص بین دیابت نوع ۱ و ۲ جوانان اضافه شده و بخشی نیز که مطالعات غیرتصادفی جراحی‌های متابولیک را برای درمان نوجوانان مبتلا به دیابت نوع دوم شرح دهد.

– در فصل درمان و اداره‌ دیابت در بارداری، بر پایه‌ نگرانی‌های ناشی از غلظت یا تراکم متفورمین در بخش جنینی جفت و سطح گلیبوراید در خون بند ناف، انسولین به‌عنوان درمان انتخابی در بارداری مورد تاکید قرار گرفته است.

– بر اساس داده‌های موجود، خودپایشی قند خون ناشتا در مدیریت دیابت در بارداری کمتر مورد تاکید قرار گرفته است.

– برای راحتی، قند خون هدف ناشتا و بعد از غذا در خانم‌های مبتلا به دیابت بارداری و خانم‌های با دیابت قبل از بارداری یکسان شده است.

– فصل مراقبت دیابت در بیمارستان در بازنگری جدید، بازنویسی شده و پیشنهاد درمانی به‌روز شده این است که در درمان بیماران دیابتی بستری در بیمارستان که در وضعیت غیربحرانی هستند می‌توان هم از انسولین پایه و هم از انسولین پایه به اضافه انسولین پیش از غذا استفاده کرد.

– در بخش ۱۴ هم توصیه برای دوز انسولین برای بیماران با تغذیه خوراکی یا وریدی با جزییات مفصل دربار‌ه نوع انسولین، زمان‌بندی، دوز، اصلاحات و ملاحظات تغذیه‌ای به‌تفصیل بیان شده است.

دکتر رقیه حج‌فروش
پزشک عمومی

Email: dr.hajf@gmail.com

این مقاله همرمان در روزنامه سپید نیز منتشر شده است.