پزشکان گیل

ترجمه: دکتر مهران قسمتی‌زاده

 

خلاصه

روزه‌داری در ماه رمضان می‌تواند عامل نوسانات گسترده‌ای در سطوح قند بیماران دچار دیابت و منجر به یک چالش پزشکی برای بیماران و پزشکان آن‌ها شود و به افزایش خطر بروز عوارض متابولیک شامل افت قند خون، افزایش قند خون، کتواسیدوز متابولیک، از دست دادن آب بدن (دهیدراسیون) و ترومبوز بیانجامد. آموزش مناسب به بیماران، برآورد و درجه‌بندی میزان خطر و تعدیل داروهای دیابتی می‌تواند از بروز این عوارض جلوگیری کند.

 

نکات کلیدی

– بیمار دچار دیابت به‌محض بروز علایم و نشانه‌های افت قند خون در هنگام روزه‌داری، به‌منظور پیشگیری از بروز عوارض شدید، باید روزه خود را بشکند.

– مدیریت عوارض در دوره روزه‌داری همانند سایر ماه‌های سال است.

– این‌که نمونه‌گیری از نوک انگشت طی زمان روزه‌داری منجر به شکسته شدن روزه می‌شود تصوری غلط است و این امر باید در برنامه‌های آموزشی مختص بیماران در ماه رمضان مورد توجه قرار گیرد.

 

کنترل دیابت در روزه‌داری

حدود ۵۰ میلیون نفر از بیماران دچار دیابت در سرتاسر دنیا در ماه رمضان روزه می‌گیرند. براساس یک بررسی انجام‌شده در ۱۳ کشور اسلامی، حدود ۹۴/۲٪ بیماران مسلمان دچار دیابت حداقل ۱۵ روز و حدود ۶۷٪ آن‌ها تمام ماه رمضان در حال روزه هستند. ساعات روزه‌داری ممکن است بین ۱۴ تا ۱۸ ساعت به طول کشد و طی این ساعات فرد باید از خوردن، آشامیدن، فعالیت جنسی، استفاده از دارو و کشیدن دخانیات خودداری کند که این امر با چالش‌های مختلفی از جمله افزایش خطر بروز عوارض حاد متابولیک همراه است.

هدف از مراقبت‌های ماه رمضان در این بیماران عبارت است از کمک به آن‌ها برای روزه گرفتن بدون بروز عوارض جدی و قادر ساختن آن‌ها به تعدیل سبک زندگی خود منطبق با این هدف.

 

عوارض متابولیک بالقوه

عوارض متابولیکی که طی دوره روزه‌داری ممکن است بروز کند عبارت است از: افت قند، از دست دادن آب بدن، کتواسیدوز دیابتی، بالا رفتن قند خون و ترومبوز.

 

– افت قند: خطر بروز افت قند در بیماران دچار نوع ۱ دیابت ۴/۷ برابر و در بیماران دچار نوع ۲ معادل ۷/۵ برابر است. البته این امر به‌دلیل این‌که افت قند خفیف تا متوسط اغلب نیازمند مداخله پزشکی نیست، معمولاً کمتر از واقع گزارش می‌شود. عوامل اصلی بروز افت قند در روزه‌داری عبارت است از: مدت طولانی ناشتایی، نخوردن سحری و عدم تعدیل صحیح دوز و زمان مصرف دارو.

 

– کتواسیدوز دیابتی: عدم کنترل مناسب مصرف غذا در افطار و کاهش بیش از اندازه دوز انسولین در اثر ترس از افت قند، استرس حاد، بیماری یا عفونت عوامل اصلی کتواسیدوز دیابتی در این دوران هستند.

 

– از دست دادن آب بدن و ترومبوز: تعریق شدید ناشی از فعالیت‌های فیزیکی و دیوررز اسموتیک در بیماران ضمن کنترل نامناسب دیابت ممکن است طی ساعات طولانی روزه‌داری به‌ویژه در هوای گرم سبب دهیدراسیون بیماران شود. همچنین دیابت را می‌توان یک وضعیت مساعدکننده انعقاد دانست و دهیدراسیون سبب افزایش خطر ترومبوز می‌شود.

 

اهداف اصلی مدیریت درمانی در هنگام روزه‌داری

مهم‌ترین جنبه‌های مدیریت درمان دیابت طی دوره روزه‌داری عبارت است از:

– ارزیابی و خطرسنجی پیش از ماه رمضان

– ارتقای آگاهی بیمار با آموزش توصیه‌های مهم مرتبط با رمضان

– تنظیم دستورالعمل برای تعدیل رژیم غذایی متناسب با روزه‌داری

– تعدیل دوز و زمان مصرف داروهای دیابتی

– تشویق به اندازه‌گیری مکرر سطوح قند خون

– توصیه‌های لازم به بیماران در مورد هنگام شکستن روزه

– مدیریت عوارض.

 

– ارزیابی و خطرسنجی پیش از ماه رمضان: تمامی بیماران دچار دیابت که در ماه رمضان قصد روزه‌داری دارند باید یک تا دو ماه پیش از شروع رمضان از نظر میزان کنترل دیابت و وجود عوارض حاد و یا مزمن دیابت و سایر بیماری‌های همبود (comorbid) مورد ارزیابی قرار گیرند. تعیین موقعیت اجتماعی، میزان دانش دیابت، عوامل اقتصادی-اجتماعی، میزان تقید مذهبی، تحصیلات، مهارت‌های خودمراقبتی و پشتیبانی خانوادگی در هنگام افت قند یا هنگام بروز عوارض نیز از موارد مهمی است که باید مشخص شود.

این ارزیابی کمک می‌کند که میزان خطر بروز عوارض دیابت در اثر روزه‌داری را براساس معیارهای فدراسیون بین‌المللی دیابت با درجات خیلی زیاد، زیاد یا متوسط/کم طبقه‌بندی کنیم (جدول ۱). توصیه‌ها در مورد امکان‌پذیری روزه‌داری باید براساس این طبقه‌بندی خطر انجام شود، گرچه توصیه شده است افرادی که در رده‌های خطر زیاد یا خیلی زیاد قرار می‌گیرند نباید روزه بگیرند و به این بیماران باید توصیه‌های شرعی در معافیت از روزه‌داری شود.

– آموزش دیابت با تمرکز روی روزه‌داری در رمضان: افزایش آگاهی بیمار در مورد خطرات همراه روزه‌داری در ماه رمضان منجر به کاهش امکان بروز عوارض می‌شود. آموزش باید شامل اطلاعاتی در مورد تغذیه و ورزش، تغییرات لازم در زمان و دوز داروی مصرفی، علایم و نشانه‌های افت قند یا افزایش بیش از حد قند خون، اهمیت اندازه‌گیری سطح قند خون طی روزهای روزه‌داری و اهمیت شکستن روزه در هنگام بروز عوارض باشد.

 

– تغذیه و ورزش: تمام بیماران دچار دیابت باید تشویق شوند که حتماً پیش از روزه، سحری بخورند. رژیم غذایی را باید طوری تنظیم کرد که کربوهیدرات‌های پیچیده که انرژی آن به‌آرامی و به‌تدریج آزاد می‌شود، در وعده سحری، و کربوهیدرات‌های ساده در وعده افطار مصرف شود. غذاهای پرفیبر با اندکس گلیسمیک پایین توصیه می‌شود و باید به بیماران توصیه کرد که از خوردن چربی‌های اشباع‌شده خودداری کنند و بین افطار و سحری مقدار زیادی مایع بنوشند که دچار از دست دادن آب بدن (دهیدراسیون) طی روز نشوند.

بیماران دچار دیابت می‌توانند فعالیت معمول فیزیکی خود شامل ورزش متوسط را انجام دهند اما به‌منظور جلوگیری از افت قند، از فعالیت فیزیکی شدید به‌ویژه در ساعات عصر خودداری کنند.

برخی از بیماران با این تصور که نمونه‌گیری خون از انگشت منجر به باطل شدن روزه می‌شود، ممکن است تصمیم بگیرند که از کنترل قند خون خود خودداری کنند. این بیماران باید در مورد غلط بودن این تصور توجیه شوند.

– تنظیم داروهای دیابت:

داروهای خوراکی: طی دوره روزه‌داری می‌توان از داروهایی چون متفورمین، مهارکننده‌های آلفا گلوکوزیداز، تیازولیدیندیون‌ها، نیتگلیناید (nateglinide) کوتاه‌اثر تحریک‌کننده ترشح انسولین، مهارکننده‌های دی‌پپتیدیل پپتیداز ۴ (dipeptidyl peptidase 4 inhibitors)- مثلاً سیتاگلیپتین- و آگونیست‌های شبه‌گلوکاگون رسپتور ۱ (glucagon-like peptide 1 receptor agonists) که خطر افت قند کمتری دارند، بدون تغییر خاصی در دوز روزانه استفاده کرد (جدول ۳).

سولفونیل ‌اوره‌ها احتمال بیشتری برای افت قند دارند و طی روزه‌داری باید با احتیاط و با تعدیل در دوز و زمان مصرف تجویز شوند.

مهارکننده‌های کوترانسپورتر ۲ سدیم-گلوکز (sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors) در صورتی که به‌همراه سولفونیل اوره‌ها و انسولین تجویز نشوند، خطر کمتری برای افت قند دارند اما در طی دوره روزه‌داری که مصرف مایعات در طی روز امکان‌پذیر نیست، منجر به افزایش خطر دهیدراسیون، عفونت ادراری و افت وضعیتی فشار خون می‌شوند.

مهارکننده‌های DPP4 خطر کمی برای ایجاد افت قند خون دارند و طی دوره روزه‌داری می‌توان از آن‌ها بدون تعدیل دوز استفاده کرد. همچنین آگونیست‌های شبه‌گلوکاگون رسپتور ۱ را نیز می‌توان بدون تعدیل دوز تجویز کرد.

 

انسولین: درمان با انسولین طی دوره روزه‌داری با خطر بیشتری برای افت قند خون همراه است. طی این دوره، خطر افت قند خون را می‌توان با تغییر انسولین پره‌میکس به رژیم چندنوبته‌ای شامل یک انسولین طولانی‌اثر و انسولین‌های کوتاه‌اثر پیش از صرف غذا که براساس پیش‌بینی نوع کربوهیدرات مصرفی در هر وعده غذایی تعدیل دوز می‌شود، تقلیل داد.

بیماران مصرف‌کننده انسولین پره‌میکس (شامل ۷۰٪ انسولین طولانی یا متوسط‌اثر و ۳۰٪ انسولین کوتاه‌اثر) باید طی دوره روزه‌داری به‌منظور کاهش خطر افت قند، آن را به انسولین ۵۰/۵۰ تغییر دهند و در عین‌حال میزان کنترل قند خون خود را افزایش دهند. دریافت بخش کوتاه‌اثر منجر به کنترل بهتر قند پس از غذا شده و کاهش دوز بخش متوسط‌اثر یا طولانی‌اثر از خطر افت قند در ساعات روزه‌داری می‌کاهد.

مصرف انسولین‌های آنالوگ نسبت به انسولین‌های انسانی با خطر افت قند کمتری همراه است. در مقایسه با محصولات ۷۰/۳۰ حاصل از انسولین انسانی، یک انسولین پره‌میکس شامل ۷۵٪ لیسپرو پروتامین خنثی و ۲۵٪ انسولین لیسپرو، منجر به کنترل بهتر قند خون در دوره روزه‌داری می‌شود.

انسولین آنالوگ در ضمن افت قند پس مصرف غذای کمتری ایجاد می‌کند. یک رژیم چنددوزه انسولین شامل انسولین طولانی‌اثر (مثلاً گلارژین، دترمیر، دگلودک) و یک انسولین کوتاه‌اثر پیش از غذا (مثلا گلولیزین، آسپارت، لیسپرو) پیش از صرف غذا در کنترل قند خون و کاهش خطر بروز افت خون موفق‌تر نشان داده شده است و نسبت به آن ترجیح داده می‌شود.

استفاده از پمپ انسولین طی روزه‌داری با کاهش خطر افت قند همراه است. در این بیماران میزان انسولین پایه طی روز باید کاهش یابد و انسولین پس از وعده غذا باید پس از باز کردن روزه در افطار افزایش یابد.

 

– اندازه‌گیری مکرر قند خون طی روزه‌داری: اندازه‌گیری مکرر قند خون خطر افت قند و همچنین افزایش غیرطبیعی قند خون را کاهش می‌دهد و به کنترل سطوح قند خون طی دوره روزه‌داری کمک می‌کند.

همان‌گونه که در بالا اشاره شد، سوزن زدن به نوک انگشت برای نمونه‌گیری قند خون منجر به باطل شدن روزه نمی‌شود و این امر باید در آموزش‌ دیابت مرتبط با رمضان مورد تاکید واقع شود. از نظر تعداد دفعات لازم اندازه‌گیری قند خون، مقدار مشخصی تعیین نشده است. در بیماران دچار دیابت خوب کنترل‌شده‌ای که دچار عوارضی نیستند، روزانه یک یا دو بار کنترل قند کافی است. بیمارانی که به‌خوبی کنترل نشده‌اند یا دچار عوارض هستند، باید تعداد دفعات بیشتری قند خون خود را چک کنند.

 

– شکستن روزه: در صورت بروز علایم یا نشانه‌های افت قند، به‌منظور پیشگیری از عوارض جدی، بیمار باید روزه خود را بشکند. این امر براساس قوانین اسلامی مجاز است.

 

– مدیریت عوارض: مدیریت عوارض دیابت در بیماران طی دوره روزه‌داری شبیه سایر بیماران و شامل مدیریت افت قند و افزایش بیش از حد قند خون، کتواسیدوز دیابتی و دهیدراسیون است.

 

ترجمه از:

Diabetes control during Ramadan fasting

Raveendran A. V., MBBS, MD

Cleveland Clinic Journal of Medicine, Vol 84, No 5, May 2017

 

 

دکتر مهران قسمتی‌زاده

رییس شورای هماهنگی انجمن پزشکان عمومی ایران

نشانی: سیاهکل، کلینیک حافظ، تلفن: ۴۲۳۲۴۲۰۰

Email: mg2251343@gmail.com