پزشکان گیل

دکتر محمدحسن هدایتی

مقدمه

برای بررسی بیماری‌های هورمونی باید با احتیاط فراوان آزمون یا آزمون‌هایی مناسب انتخاب و با دانایی و بینایی آن‌(‌ها) را تفسیر کرد و البته از خطاهای پیش از انجام آزمایش دور ماند. نکته‌ی بسیار مهم دیگر آن است که هر پزشکی که با بیماری‌های هورمونی سروکار دارد، حتماً باید با مسوولین آزمایشگاه در تماس دایم باشد. اکنون آزمون‌ها بسیار فراوان و روش‌های انجام‌شان هم بسیار متنوع شده است و حتی یک آزمون را با روش‌های گوناگونی انجام می‌دهند. در هر جواب آزمایش و در هر کتاب، دامنه‌ی طبیعی آن را هم می‌نویسند. معلوم است که با این مجموعه اعداد باید با احتیاط برخورد کرد و استفاده‌ی بی‌چون و چرای این اعداد موجب اشتباه و تصمیم‌گیری نادرست می‌شود.

 ارتباط شما با مسوولین آزمایشگاه به شما کمک می‌کند تا از وقوع برخی از این خطا‌ها جلوگیری شود. در ضمن، با این تماس‌ها آگاه می‌شوید که آزمون‌های تازه‌ای فراهم شده است و اکنون می‌توانند آزمون‌های قبلی را با شیوه‌های نوینی که حساسیت و ویژگی بهتری دارد، انجام دهند.

اشتباه‌های آزمایشگاهی را می‌توان به اشتباه‌های پیش از انجام آزمایش، اشتباه‌های هنگام انجام آزمایش و اشتباه‌های هنگام تفسیر آزمایش دسته‌بندی کرد.

اشتباه‌های پیش از انجام آزمایش

نیمی از اشتباه‌ها در رسیدن به تشخیص، ناشی از خطا‌ها و کاستی‌های پیش از انجام آزمایش و ۲۰ درصد خطا‌ها هم مربوط به جمع‌آوری نمونه است. حتی در بیمارستان‌ها هم که خیلی خوب به این نکته‌ی مشکل‌ساز توجه دارند و سعی وافری به‌کار می‌برند که اشتباهی در نمونه‌برداری پیش نیاید هم اشتباه‌های پبش از انجام آزمایش تا حد نگران کننده‌ای زیاد است.

خطاهای پیش از آزمایش ناشی از سه دسته عوامل زیر است:

1. عوامل مربوط به خود بیمار: برنامه‌ی غذایی بیمار، توده‌ی بدن، سن، جنس و ‌نژاد وی، داروهای مصرفی، استعمال دخانیات و مواد مخدر، فعالیت بدنی، آبستنی و دزهیدراتاسیون از عوامل فردی است که باعث بسیاری از خطا‌ها می‌شود.
2. عوامل مربوط به نمونه‌برداری: وضعیت بدن بیمار در هنگام گرفتن نمونه، نوسان شبانه‌روزی هورمون‌ها، زمان نمونه‌برداری، مدت ناشتا ماندن، نحوه‌ی بستن تورنیکه، وجود تزریق وریدی، خون وریدی یا مویرگی، مصرف داروهای ضد انعقادی و ترتیب گرفتن نمونه‌ها از عواملی است که باعث اشتباه در نتیجه‌ی آزمایش می‌شود.
3. عوامل مربوط به رساندن نمونه به آزمایشگاه و اتاق آزمایش: همودیالیز، زیادی بیش از حد چربی‌های خون، نحوه‌ی سانتریفوژ کردن، زمان و مدت آماده کردن نمونه، درجه‌ی حرارت محیط، تابش آفتاب، تبخیر، درهم‌آمیزی و زدن برچسب و شرایط جابه‌جایی از عواملی است که در مسیر رساندن نمونه به آزمایشگاه و اتاق آزمایش ممکن است نمونه را آن‌چنان تغییر دهد که نتیجه‌ی آزمایش غیرواقعی شود.

اثرات این دسته از اشتباه‌ها آن‌قدر زیاد است که زمینه را برای بروز خطاهای بالینی آماده می‌کند. با دستورالعمل‌های واضح و رویه‌ای مستند و اکید می‌توان از اکثر خطاهای مربوط به نمونه‌برداری جلوگیری کرد. چاره‌ی برخی از این مشکلات ساده است؛ مثلاً ریختن نمونه در لوله‌ی درست یا رساندن نمونه به اتاق آزمایش با سرعت و درجه‌ی حرارت مناسب. حتی وقتی که از یک بیمار دو یا چند نمونه به آزمایشگاه رسیده است، باید توجه داشت که آیا نمونه‌ها را در ساعات و روزهای مختلف از بیمار گرفته‌اند یا یک بار نمونه‌برداری را در چند لوله ریخته‌اند؛ زیرا می‌دانیم که بسیاری از مواد حتی در حالت سلامت هم در بدن افراد غلظتی پرنوسان و متغیر دارد و در شرایط بیماری ‌گاه این دگرگونی‌ها فراوان‌تر و پردامنه‌تر می‌شود. علاوه بر آن، به نیمه‌عمر هورمون‌ها، هم در بدن و هم در لوله‌ی آزمایش، باید توجه داشت. غلظت هورمون‌ها هم مانند دارو‌ها پس از چهار و نیم نیمه‌عمر تا ۹۰ درصد تغییر می‌کند.

در بسیاری از موارد، برای رسیدن به تشخیص بیماری هورمونی از آزمون‌های تحریکی یا سرکوب استفاده می‌شود. در این‌گونه موارد، احتمال بروز اشتباه‌های پبش از انجام آزمایش فراوان‌تر می‌شود، بنابراین دقت و نظارت افزون‌تری لازم است. باید نام آزمون، ماده‌ی مورد استفاده برای تحریک یا سرکوب، تاریخ، ساعت و حتی دقیقه‌ی برداشت هر نمونه با نام و نام خانوادگی (گاهی هم نام پدر) و سن بیمار روی برچسب هر لوله‌ی آزمایش نوشته شود. در مورد دختران و زنان اولین روز آخرین قاعدگی هم به آزمایشگاه اطلاع داده شود. کوتاهی در مورد هر یک از این نکات ممکن است باعث اشتباه جبران‌ناپذیر در تدابیر تشخیصی و درمانی بیمار شود.

اشتباه‌های هنگام انجام آزمایش

اکثر آزمون‌های هورمونی با روش سنجش رادیوایمنی انجام می‌شود که اساس آن، پیوند اختصاصی هورمون مورد آزمایش با آنتی‌بادی تشخیصی است. این آنتی‌بادی‌ها را از حیوانات آزمایشگاهی می‌گیرند و هرچقدر شرکت سازنده در هنگام انتخاب هورمون به‌عنوان آنتی‌ژن، برای تزریق به بدن حیوان آزمایشگاهی، دقت بیشتری کند، آنتی‌بادی حاصله اختصاصی‌تر است و ویژگی پیوند آن به هورمون مورد آزمایش بیشتر و تداخل ملکول‌های دیگر کمتر می‌شود.

در مورد ملکول‌های کوچک، تداخل اصولاً به‌خاطر آن است که در خون و مایعات مورد آزمایش، ملکول‌های دیگری با تشابه جزیی وجود دارد. در مورد استروئید‌ها و دیگوکسین این نوع تداخل بسیار اتفاق می‌افتد. در مورد هورمون‌های پپتیدی وضع پیچیده‌تر است زیرا هم اشکال گلیکوزیله‌ی بسیار متفاوتی از آن‌ها به‌وجود می‌آید و هم قطعات متعدد آن‌ها که در خون و مایعات بدن وجود دارد، ممکن است به آنتی‌بادی کیت بچسبد و ارقام اشتباهی به‌دست آید.

شرکت‌های سازنده برای تهیه‌ی «استاندارد» کیت هورمون‌های هیپوفیزی از عصاره‌ی تلخیص شده‌ی هیپوفیز حیوانات و ‌گاه انسان بهره می‌برند. البته شرکت‌ها تلاش می‌کنند که عصاره تا حد ممکن خالص باشد، ولی در عمل آمیخته‌ای از پپتیدهای متعدد است. تهیه‌ی آنتی‌بادی با استفاده ار این عصاره، زمینه‌ی چند اشتباه را فراهم می‌کند و کیت حاصله نه‌تنها حاوی آنتی‌بادی ضد هورمون مورد نظر است، بلکه حاوی چندین و چند آنتی‌بادی علیه ملکول‌های دیگری است که در آن عصاره وجود داشته است. این‌که میل ترکیبی آنتی‌بادی اصلی یا آن آنتی‌بادی‌های اضافی به ملکول اصلی و ملکول‌های دیگر چقدر است و شدت و حدت این تداخل‌ها قابل پیش‌بینی نیست. بدین ترتیب است که مقایسه‌ی ارقام هم در تکرار یک آزمایش با‌‌ همان کیت، مقایسه‌ی ارقام به‌دست آمده از انجام آزمایش با کیت‌های متفاوت و مقایسه‌ی ارقام به‌دست آمده از انجام‌‌ همان آزمایش با روش‌های متفاوت، دشوار و گمراه کننده می‌شود. در مورد اندازه‌گیری hCG هم، به‌خاطر وجود شکل‌های ملکولی بسیار زیاد آن در خون، وضعیت مشابه‌ای وجود دارد.

 اکنون در سطح بین‌الملل در تلاش‌اند تا کیت‌های تشخیص بیماری‌ها را استاندارد کنند و امروزه روی کیت‌های هورمون رشد و HbA1c متمرکزند.

برای یک بیمار طی چند ماه گذشته چند بار آزمایشی را تکرار کرده‌اند. آیا تفاوت ارقام به‌دست آمده اهمیت دارد؟ آیا تفاوت‌ها معنی‌دار است؟ این امر به دو چیز بستگی دارد: یکی چگونگی انجام خود آزمایش و دیگری میزان قابل تکرار بودن نتیجه‌ی آن. برای آن‌که با ۹۵ درصد اطمینان بگوییم نتیجه‌ی آزمایش روی دو نمونه‌ی پی‌درپی دارای تفاوت معنی‌دار است، لازم است که در غلظت مناسب، تفاوت ۹۶/۱ برابر انحراف معیار آن روش آزمایش باشد.

اثر Hook هنگامی روی می‌دهد که غلظت هورمون مورد آزمایش آن‌قدر زیاد باشد که آنتی‌بادی‌های موجود در لوله‌ی آزمایش را از میدان به‌در کند؛ لذا چیز اندکی برای ردیابی باقی می‌ماند و نتیجه‌ی آزمایش را به‌غلط، کم نشان می‌دهد. البته امروزه این امر کم اتفاق می‌افتد زیرا کیت‌ها را با دامنه‌ای بسیار وسیع‌تر می‌سازند، ولی باز هم مواردی از آن گزارش می‌شود و این موارد شامل همه‌ی هورمون‌ها می‌شود.

گاه آنتی‌بادی موجود در بدن بیمار عامل این دسته از اشتباهات است و در نزدیک به یک درصد سنجش‌های رادیوایمنی روی می‌دهد. این آنتی‌بادی‌ها، بی‌آن‌که سرنخی از خود نشان بدهند، در لوله‌ی آزمایش، چسبیدن هورمون مورد آزمایش به آنتی‌بادی کیت را مختل می‌کنند. نکته‌ی مهم آن‌که با مکانیسم‌های کنترل کیفیت معمول نمی‌توان آن‌ها را کشف کرد. البته چند تکنیک آزمایشگاهی هست که با استفاده از آن‌ها می‌توان روشن کرد که آیا چنین تداخلاتی وجود دارد یا نه؛ لیکن به‌عهده‌ی پزشک است به مسوولین آزمایشگاه هشدار بدهد که نتیجه‌ی آزمایش مورد نظر با یافته‌های بالینی بیمار مطابقت ندارد.

برخی آزمون‌ها خودشان اندازه‌گیری‌های دشوار و پرمساله دارند؛ مثل اندازه‌گیری تیروگلوبولین و غلظت اندک استرادیول (با غلظتی کمتر از ۳۰۰ پیکومول در لیتر) و تستوسترون (با غلظتی کمتر از ۵ نانومول در لیتر). اختلال در اندازه‌گیری تیروگلوبولین بسیار شایع است زیرا بسیاری از مبتلایان به بیماری تیروئید، در خون‌شان آنتی‌بادی‌های ضد تیروگلوبولین دارند. در مورد استرادیول و تستوسترون، مساله ویژگی آنتی‌بادی کیت‌هاست که آن هم به‌خاطر شباهت بسیار زیاد آن‌ها به استروئید‌های دیگر، ناگزیر پیش می‌آید. با رایج شدن روش اسپکترومتری جرمی، امید است که این مشکلات برطرف شود.

اشتباه‌های هنگام تفسیر آزمایش

برگ آزمایش را که به‌دست می‌گیرید، توجه به چند نکته بسیار پراهمیت است. باید مطمئن شد که برگ آزمایش متعلق به همین بیمار است و مربوط به همین آخرین آزمایش است؛ لذا توجه به نام و نام خانوادگی و سن بیمار، نام پزشک درخواست کننده و تاریخ (و ‌گاه ساعت) نمونه‌برداری ضروری است. در برخی از برگ‌های آزمایش تاریخ گزارش هم ذکر می‌شود. توجه به هر یک از این نکات مانع بسیاری از خطا‌ها می‌شود. اگر مثلاً به تاریخ برگ‌های آزمایش توجه نشود، نمی‌توان سیر تغییرات هورمونی را درست ارزیابی کرد.

نکته‌ی مهم دیگر اشتباهاتی است که ممکن است ‌گاه در هنگام تایپ یکایک نکات مذکور پیش بیاید. با کمی دقت می‌توان این خطا‌ها را که از نگاه تیزبین تایپیست و مسوول آزمایشگاه دور مانده، کشف کرد.

در هنگام تفسیر نتیجه‌ی آزمایش به حدود طبیعی که در برگ آزمایش ذکر شده توجه کنید. این ارقام صدک نود و پنجم مرکزی جمعیت افراد سالم است. البته تعریف طبیعی امری ذهنی است. حدود طبیعی تحت تاثیر عواملی چون سن، جنس و در برخی موارد قوم و ‌نژاد قرار دارد. علاوه بر آن، در مورد هورمون‌ها زمان (روز، ماه، فصل) هم اهمیت پیدا می‌کند. در مورد بعضی از مواد مورد آزمایش، مثلاً در کودکان و در افراد سالم، تهیه‌ی نمونه‌ی کافی برای یافتن حدود طبیعی آن‌ها مشکل است؛ به‌راحتی نمی‌توان به تعداد کافی افراد داوطلب سالم پیدا کرد تا مثلاً حدود طبیعی پاسخ بدن به این یا آن ماده‌ی تحریک کننده یا حدود طبیعی سطح مواد را در مایع مغزی نخاعی تعیین کرد.

اگر ارقام صدک نود و پنجم مرکزی جمعیت افراد سالم را مبنای کار قرار بدهیم، ۵ درصد احتمال دارد که خارج از محدوده بودن نتیجه‌ی آزمایش هر بیمار، اتفاقی بوده باشد. اگر دفعات آزمایش زیاد شود، احتمال ناهنجاری اتفاقی هم زیاد می‌شود. این افزایش %X خواهد بود (که در آن x=1-0.95a است و a عبارت است از دفعات انجام آزمایش).

در کتاب‌ها، مقاله‌ها و حتی در برگ جواب آزمایش‌ها، دستگاه‌های واحدیِ متفاوتی به‌کار می‌رود؛ ‌گاه به‌صورت میلی (یا میکرو، نانو یا پیکو) گرم در دسی‌لیتر و‌ گاه دردستگاه واحدیِ دیگر به‌صورت میلی (یا میکرو، نانو یا پیکو) مول در لیتر گزارش می‌شود. در هنگام تفسیر آزمایش حتماً باید به این نکته توجه کرد.

اکثر آزمون‌ها را با فراورده‌های بین‌المللی استاندارد می‌کنند. این فراورده‌ها معمولاً آن شکلی از ملکول‌ها هستند که وقتی نمونه‌ها را در شرایط پایه می‌گیرند، فراوان‌تر از سایر اشکال ملکولی است. ولی هنگامی که آزمون تحریک انجام می‌شود، ملکول‌های غیراستاندارد وارد گردش می‌شوند که میزان پاک شدن‌شان از خون متفاوت است و میل چسبیدن آن‌ها به آنتی‌بادی‌های تشخیصی داخل لوله‌ی آزمایش فرق می‌کند. همین امر باعث می‌شود که نتایج آزمون با روش‌های متفاوت، اختلاف قابل ملاحظه‌ای با هم داشته باشند. به‌عنوان مثال، پس از تحریک با ACTH، پیشتاز‌های کورتیکواستروئیدی‌‌ رها می‌شوند که با کورتیزول در چسبیدن به آنتی‌بادی تشخیصی داخل لوله آزمایش رقابت می‌کنند. نمونه‌ی دیگر‌‌، رها شدن شکل‌های فرعی هورمون رشد در آزمون‌های تحریک است یعنی شکل‌های ۲۰ و ۲۲ کیلودالتون که در بین شکل‌های فرعی هورمون رشد از بقیه فراوان‌تر است، با سرعت متفاوتی از خون پاک می‌شود و آنتی‌بادی تشخیصی در زمان‌های مختلف انجام آزمون ارقام متغیری نشان می‌دهد.

نمونه‌هایی ازعواقب ناگوار و جبران‌ناپذیر

اختلال در هنگام آزمایش: طبق یک گزارش، گروهی از بیماران را با تشخیص کوریوکارسینوم تحت درمان تهاجمی سخت قرار دادند ولی بعداً معلوم شد ماده‌ای دیگر در آزمایش تداخل کرده بود.

ویژگی آنتی‌بادی: در یک بیمار با سه روش، سطح پرولاکتین خون را اندازه گرفتند و سه عدد متفاوت به‌دست آوردند. مساله با کاری بالینی حل شد: مصرف دارویی را که باعث هیپرپرولاکتینمی شده بود، قطع کردند و مشکل بیمار برطرف شد.

تداخل با اتوآنتی‌بادی ضد انسولین: بیماری دچار حملات مکرر هیپوگلیسمی ناشی از اتوآنتی‌بادی ضد انسولین می‌شد که ناشی از میلوم متعدد بود. در این بیمار هم تداخل در In vivo وجود داشت و هم تداخل در In vitro.

اثر هوک (Hook): تومور بزرگ هیپوفیز یک بیمار مورد بررسی قرار گرفت. سطح پرولاکتین طبیعی گزارش شد. تشخیص تومور بدون فعالیت هورمونی گذاشتند و هیپوفیزش را برداشتند. روز بعد‌‌ همان نمونه‌ها را پس از رقیق کردن، دوباره آزمایش کردند؛ معلوم شد سطح پرولاکتین خیلی بالاست. اثر هوک را خنثی کرده بودند.

برای مطالعه‌ی بیشتر:

1. Wass J, Owen K, Turner H: Pitfalls in laboratory Endocrinology in Wass j, Owen K, Turner H  editors :Oxford Handbook of Endocrinology and Diabetes, ed 3. Oxford 2014, Oxford University Press. pp 867- 71.
2. Hammerling J A. A Review of Medical Errors in Laboratory Diagnostics and Where We Are Today. LAB MEDICINE. 2011; 43:41-44.
3. Plumhoff EA, Masoner D, Dale JD. Preanalytic Laboratory Errors: Identification and Prevention. MayoMedicalLaboratories.com/communiqué. ۲۰۰۸٫۳۳:۱-۷٫

 دکتر محمدحسن هدایتی امامی

متخصص داخلی- غدد

دانشیار دانشگاه علوم پزشکی گیلان

نشانی: رشت، گلسار، بلوار سمیه، ساختمان پارس کلینیک، تلفن: ۳۳۱۱۱۲۲۸

Email: hedayati1947@yahoo.com