پزشکان گیل

دکتر محمدحسن آقاجان‌خواه

درمان
الف. درمان هیپریوریسمی بدون علامت
این وضعیت همیشه نیاز به درمان ندارد. نکته‌ی مهم یافتن علت و جستجوی بیماری‌های همراه مانند فشار خون بالا، چاقی، الکلیسم، هیپرلیپیدمی و… است. درمان کاهنده‌ی اسید اوریک فقط در موارد زیر توصیه می‌شود:
۱- کشف سنگ ادراری از هر نوع: چرا که تصور بر این است که کریستال‌های اسید اوریک می‌توانند به‌عنوان هسته (Nidus) برای اضافه شدن کریستال‌های دیگر نیز عمل کنند.
۲- اسید اوریک بالاتر از mg/dl 13 در آقایان و بیشتر از mg/dl 10 در خانم‌ها: چرا که خطر عوارض را بسیار بالا می‌برد.
۳- دفع ادراری روزانه‌ی اسید اوریک بیشتر از mg 1100: چرا که حداقل ۵۰ درصد ریسک تشکیل سنگ ادراری وجود دارد.
در این مورد ابتدا رژیم غذایی می‌دهیم و چنان‌چه دفع ادراری روزانه به کمتر از mg 1000 کاهش نیابد آلوپورینول شروع می‌کنیم با هدف رساندن دفع ادراری روزانه به کمتر از mg 800.
۴٫ رادیوتراپی یا شیمی‌درمانی: مایع درمانی و شروع آلوپورینول یا راسبوریکاز توصیه می‌شود.

ب. درمان حمله‌ی حاد نقرس
ب. ۱- کلشی‌سین: با مهار Selectin و در نتیجه کاهش اتصال، تحرک (موتیلیتی) و کموتاکسی PMNها و آزادسازی IL-1 و IL-8، فرآیند التهابی را متوقف می‌کند. پاسخ دراماتیک به کلشی‌سین شدیداً‍ به‌نفع تشخیص (Suggestive) نقرس است و حداقل در ۹۰ درصد مواقع چنان‌چه دارو در چند ساعت اول شروع شود، دیده می‌شود؛ ولی با شروع دارو ۲۴ ساعت پس از شروع حمله، میزان پاسخدهی کاهش یابد. این دارو برای حمله‌ی حاد نقرس نسبتاً اختصاصی است.
– خوراکی: ابتدا mg 2/1 و سپس mg 6/0 هر ساعت داده می‌شود تا حمله فروکش کند، عوارض گوارشی (اسهال و درد شکم) ایجاد شود یا حداکثر ۱۲ قرص mg 6/0 تجویز شود (قرص‌های موجود در ایران mg 1 است).
– وریدی: mg 2 در ml 20 نرمال سالین رقیق و آهسته تزریق می‌شود. می‌توان هر ۶ ساعت mg 1 دیگر تکرار کرد ولی دوز روزانه نباید از mg 4 تجاوز کند. دوز روزانه در افراد مسن یا آن‌ها که درمان نگهدارنده‌ی کلشی‌سین دریافت می‌کنند حداکثر mg/d 2 است.
تجویز وریدی در افرادی که دارو را به‌صورت خوراکی تحمل نمی‌کنند مجاز است. تزریق باید با دقت صورت گیرد چرا که خروج دارو از رگ سبب نکروز بافت نرم می‌شود.
کلشی‌سین اندکس درمانی پایینی دارد و مصرف آن در مشکلات کبدی و کلیوی باید کاهش یابد. عوارض گوارشی (اسهال، تهوع، استفراغ، کولیت هموراژیک)، سرکوب مغز استخوان، اختلالات کلیوی و نکروز بافت نرم (در فرم تزریقی) از عوارض مهم این دارو است.
ب. ۲- داروهای ضد التهابی غیراستروئیدی (NSAIDS): از طریق مهار تولید پروستاگلاندین‌ها و مهار تحرک PMNها، اثرات ضد التهابی خود را اعمال می‌کنند و به‌طور غیراختصاصی هر گونه التهابی را کاهش می‌دهند. از سالیسیلات‌ها باید در درمان نقرس اجتناب کرد چرا که در دوزهای کمتر از g/d 2 باعث کاهش دفع اسید اوریک می‌شوند.
ب. ۳- کورتیکواستروئیدها: در موارد عدم تحمل کلشی‌سین خوراکی یا NSAID داده می‌شود:
– داخل مفصلی: می‌توان از متیل پردنیزولون، تریامسینولون و… استفاده کرد.
– عضلانی: می‌توان از دپومدرول، ACTH یا سایر فرآورده‌ها استفاده کرد. استفاده از ترکیبات آهسته‌رهش به‌علت خاصیت Tapering از بازگشت بیماری جلوگیری می‌کند. تاثیر آن مشابه NSAIDها بوده و به‌علت استفاده‌ی کوتاه‌مدت، عوارض کمی دارد.
– خوراکی: می‌توان از پردنیزولون mg/d 40-20 به‌مدت ۳-۲ روز استفاده و سپس در عرض ۲-۱ هفته آن را Taper کرد.

پ. درمان پروفیلاکسی و کنترل هیپریوریسمی
پ. ۱- پرهیز غذایی: تاثیر شگرفی ندارد و ممکن است تا mg 1 از سطح اسید اوریک سرم بکاهد ولی افراد مبتلا باید در مورد غذاهای حاوی پورین بالا و مصرف الکل آگاه شوند (تصویر ۱). همه‌ی گوشت‌ها به‌خصوص گوشت‌های احشایی، کبد و کلیه و ساردین حاوی مقادیر بالاتری از اسید اوریک هستند. مصرف خرچنگ، صدف و حبوبات هم بهتر است کاهش یابد. همچنین باید مصرف الکل، دیورتیک‌ها، سیکلوسپورین، اتامبوتول، پیرازینامید و سایر داروها را جستجو کرد. علاوه بر آن، کاهش وزن و جلوگیری از دهیدراتاسیون و تروماهای مکرر هم مفید است.

تصویر ۱

پ. ۲- درمان پروفیلاکسی دارویی:
– کلشی‌سین: برای پیشگیری از حملات بعدی می‌توان از کلشی‌سین با دوز ۳-۱ قرص mg 6/0 روزانه استفاده کرد. این دارو تاثیری بر رسوب کریستال‌ها و تشکیل توفوس ندارد و باید همزمان با داروهای آنتی‌هیپریوریسمیک داده شود، چرا که در غیر این‌صورت، با کاهش علایم التهابی، بیماری به سیر پیشرونده‌ی خود بدون علایم بالینی ادامه خواهد داد. دارو باید تا زمانی ‌که سطح اسید اوریک سرم پایدار شود و هیچ‌گونه حمله‌ای به‌مدت ۶-۳ ماه رخ ندهد، ادامه یابد.
– NSAIDS: در افرادی که کلشی‌سین را تحمل نمی‌کنند به‌عنوان درمان پروفیلاکتیک به‌کار می‌رود. از همه‌ی انواع NSAID به‌جز سالیسیلات می‌توان استفاده کرد و مانند کلشی‌سین تاثیری بر سطح سرمی و عوارض اسید اوریک بالا ندارد.
– درمان‌های کاهنده‌ی اسید اوریک: این داروها در موارد حملات مکرر مفصلی، توفوس و اورات نفروپاتی یا سنگ ادراری به‌کار می‌روند. هدف رساندن سطح اسید اوریک سرم به کمتر از mg/dl 6 است تا با حل شدن کریستال‌ها سیر بیماری متوقف شود. با رساندن اسید اوریک به زیر mg/dl 7 ممکن است بیماری سیر پیشرونده و کند خود را ادامه دهد.
A. داروهای اوریکوزوریک: برای تجویز این داروها شرایط زیر لازم است:
۱٫ سن زیر ۶۰ سال
۲٫ کارکرد خوب کلیوی (GFR>50ml/min)
۳٫ عدم دریافت سالیسیلات (ASA 81 mg باید ۶ ساعت پس از این دارو مصرف شود)
۴٫ عدم سابقه‌ی سنگ ادراری
۵٫ دفع ناکافی اسید اوریک (ترشح اسید اوریک در ادرار ۲۴ ساعته کمتر از mg/d 800)
۶٫ فقدان توفوس
این داروها با رقابت و جلوگیری از بازجذب اسید اوریک در توبول‌های کلیه عمل می‌کنند (تصویر ۲).

تصویر ۲

A1. پروبنسید: با دوز mg 250 دو بار در روز تا ۳ گرم روزانه تجویز می‌شود. ممکن است عوارض پوستی و گوارشی داشته باشد و توصیه می‌شود با غذا یا شیر مصرف شود. ترشح توبولی سولفونامیدها، سولفونیل اوره، متوترکسات، ریفامپین و پنی‌سیلین را کاهش می‌دهد. سالیسیلات‌ها اثر اوریکوزوریک آن را مهار می‌کنند.
A2. سولفین‌پیرازون: با دوز mg bid 50 تا حداکثر mg/d 800-400 مصرف می‌شود. ممکن است واکنش‌های حساسیتی مثل راش و برونکواسپاسم دیده شود و به‌علت احتمال تحریک گوارشی باید با غذا یا شیر مصرف شود. دوز بالای سالیسیلات آن را مهار می‌کند و استفاده‌ی همزمان با وافارین با کاهش اتصال پروتئینی دارو و کاهش متابولیسم کبدی، اثر آنتی‌کوآگولانت آن را افزایش می‌دهد.
A3. بنزبرومارون (Benzbromarone): اثرات اوریکوزوریک بالاتری دارد و حتی در نارسایی متوسط کلیه و نیز در صورت استفاده‌ی همزمان با سالیسیلات موثر است.
A4. لوزارتان: استفاده از اثرات اوریکوزوریک خفیف این دارو در افرادی که همزمان مبتلا به فشار خون بالا هستند، سودمند است.
B. مهار کننده‌های گزانتین اکسیداز:
B1. آلوپورینول: آلوپورینول (و نیز متابولیت آن اوکسی‌پورینول) آنالوگ پورین بوده و به‌عنوان Substrate و مهار کننده‌ی گزانتین اکسیداز، تبدیل هیپوگزانتین به گزانتین و گزانتین به اسید اوریک را مهار می‌کند. این دارو در تمام افراد مبتلا به نقرس به جز آن‌ها که به دارو حساسیت دارند قابل استفاده است؛ تداخل دارویی اندکی دارد، در نارسایی کلیه موثر است و می‌توان آن را هم در موارد افزایش تولید و هم در موارد کاهش دفع کلیوی اسید اوریک به‌کار برد. متعاقب مصرف این دارو، دفع اداری گزانتین و هیپوگزانتین افزایش می‌یابد بنابراین بهتر است این افراد مایعات بیشتری بنوشند و ادرار قلیایی‌تری داشته باشند. دارو با دوز mg/d 100 شروع می‌شود و دوز آن را می‌توان به‌صورت هفتگی افزایش داد. حداقل ۷۰ درصد بیماران با دوزهای کمتر از mg/d 300 کنترل می‌شوند. حداکثر دوز روزانه mg 800 بوده و در دوزهای بالاتر از mg/d 300 تجویز منقسم دارو توصیه می‌شود. در بیماران کلیوی باید دوز دارو تنظیم شود.
عوارض جانبی: راش ممکن است در چند هفته‌ی نخست دریافت دارو دیده شود و در نارسایی کلیه و مصرف همزمان با آمپی‌سیلین شایع‌تر است. در این صورت دارو باید قطع شود و امتحان دوباره‌ی دارو با احتیاط صورت گیرد چرا که خطر بروز واکنش‌های خطرناک وجود دارد. عوارض گوارشی (تهوع، استفراغ و درد شکم)، لکوپنی و ترومبوسیتوپنی‌، هپاتوتوکسیسیتی، اختلالات کارکرد کلیه، واسکولیت و ایجاد سنگ گزانتینی از عوارض آن است. در ۱/۰ درصد موارد، سندرم حساسیت به آلوپورینول (AHS) با علایم راش، هپاتیت، ائوزینوفیلی و نارسایی حاد کلیه روی می‌دهد که با مرگ‌ومیر ۲۶ درصد همراه است. در صورت مصرف همزمان آزاتیوپرین، باید دوز آزاتیوپرین کاهش داده شود.
B2. فبوکسوستات (Febuxostat): یک مهار کننده‌ی اختصاصی گزانتین اکسیداز و غیرپورینی است. قدرت مهار کنندگی بالا و قابلیت تجویز در نارسایی کلیه و نارسایی خفیف تا متوسط کبدی بدون نیاز به تنظیم دوز و قابلیت تحمل خوب در بیمارانی که آلوپورینول را تحمل نکرده‌اند از مشخصات آن است. دارو با دوز mg/d 40 شروع و چنان‌چه پس از دو هفته سطح اسید اوریک به کمتر از mg/dl 6 کاهش نیابد به mg/d 80 افزایش داده می‌شود. همانند آلوپورینول، تداخل دارویی مهم آن کاهش متابولیسم آزاتیوپرین و بالطبع افزایش توکسیسیتی مغز استخوان است. هنوز مشخص نشده که استراتژی مصرف همزمان آلوپورینول و آزاتیوپرین (یعنی مصرف حداقل دوز آزاتیوپرین با پایش مستمر کارکرد مغز استخوان) در مورد این دارو نیز سودمند باشد.
عوارض جانبی: تهوع، آرترالژی، اختلالات کارکرد کبدی و قیمت بالاتر نسبت به آلوپورینول از عوارض این دارو است.
نکته: استفاده‌ی همزمان مهار کننده‌ی گزانتین اکسیداز و داروهای اوریکوزوریک تنها در مواردی مجاز است که سطح دلخواه اسید اوریک سرم با هر کدام به‌تنهایی حاصل نشود.
C. اوریکازها
C1. پگلوتیکاز (Pegloticase): یک اوریکاز خوکی متصل به متوکسی پلی‌اتیلن گلیلول (PEG) برای افزایش طول اثربخشی داروست. در موارد نقرس پیشرفته و علامت‌دار که با داروهای کاهنده‌ی اسید اوریک کنترل نمی‌شود یا این داروها منع مصرف دارند یا نیاز به بهبود سریع حمله یا توفوس یا کارکرد و کیفیت زندگی وجود دارد، توصیه می‌شود. آن‌چه با مصرف چند ساله‌‌‌ی داروهای خوراکی حاصل می‌شود، ممکن است تنها در عرض چند ماه استفاده از این دارو به‌دست آید. دارو با دوز mg 8 هر ۴-۲ هفته به‌صورت تزریق وریدی با پروفیلاکسی از نظر آنافیلاکسی یا افزایش حساسیت (هیدروکورتیزون وریدی و آنتی‌هیستامین) تجویز می‌شود.
C2. راسبوریکاز (Rasburicase): یک اوریکاز نوترکیب بدون اتصال به PEG، بیشتر برای پیشگیری از نفروپاتی اسید اوریکی حاد بر اثر سندروم لیز تومور، به‌ویژه در لوسمی و لنفوم به‌کار می‌رود و مطالعات این دارو به‌منظور درمان نقرس محدود است.

پیش‌آگهی
در این بیماری زمان شروع درمان مهم است و طبعاً هر چه زودتر باشد عوارض غیرقابل برگشت آن کمتر خواهد بود.
آن‌چه مهم است کمتر از ۲۵ درصد افراد هیپریوریسمیک دچار عوارض رسوب کریستالی می‌شوند و ۷ درصد افراد فقط یک حمله‌ی نقرس را تجربه می‌کنند. حمله‌ی دوم حداقل در ۶۰ درصد موارد در یک سال اول پس از اولین حمله رخ می‌دهد.
اختلال کارکرد کلیوی حداقل در ۹۰ درصد افراد دچار نقرس دیده می‌شود ولی نارسایی شدید کلیه نادر است. اختلال کلیه همیشه به‌علت هیپریوریسمی نیست بلکه ممکن است به علت بیماری‌های همراه دیگر از جمله دیابت شیرین یا فشار خون باشد.

دکتر محمدحسن آقاجان‌خواه
فوق تخصص روماتولوژی
نشانی: رشت، چهارراه گلسار، خیابان نواب، ساختمان پزشکان شفا
تلفن: ۳۳۱۱۳۳۴۳

Email: aghajankhah_mh@yahoo.com

نقرس (۱)