پزشکان گیل

دکتر محمدحسن آقاجان‌خواه

بیماری نقرس (Gout) «پادشاه بیماری‌ها یا بیماری پادشاهان» (Disease of kings or king of diseases) نیز نامیده شده که نشان می‌دهد از دیرباز در اغنیا بیشتر دیده می‌شده است. واژه‌ی Gout که از قرن ۱۳ میلادی به‌کار رفته از ریشه‌ی لاتینی Gutta به‌معنای «قطره» است و نشان می‌دهد که بیماری را ناشی از ورود قطره‌ای از اخلاط نحس به بدن می‌دانسته‌اند. چنین تصوری در نقاشی‌هایی که از این دوران به‌جا مانده قابل مشاهده است (تصویر ۱).

تصویر ۱

این بیماری به‌‌دلیل اشباع بیش از حد اسید اوریک در مایع خارج سلولی و در پی رسوب بیش از حد کریستال‌های منوسدیم اورات (MSU) در بافت‌ها به یکی از اشکال زیر بروز خواهد کرد:
۱- آرتریت و پری‌آرتریت نقرسی: حملات تکرار شونده‌ی التهاب مفصل یا خارج مفصلی
۲- توفوس: رسوب و تجمع کریستال‌های MSU در مفصل، استخوان، بافت نرم و غضروف
۳- سنگ اسید اوریکی در مجاری ادراری
۴- نفروپاتی بینابینی همراه با اختلال کار کلیه
اختلال متابولیک منجر به نقرس، بالا بودن غلظت اسید اوریک خون (هیپریوریسمی) بیش از ۲ SD (در آقایان بالاتر از mg/dl 7 و در خانم‌ها بیشتر از mg/dl 6) است.

همه‌گیرشناسی
بیماری بیشتر در مردان بزرگسال دیده می‌شود و بیشترین بروز آن در دهه‌ی پنجم است و همان‌گونه که بقراط نیز شرح داده به‌ندرت در مردان پیش از سن بلوغ و در زنان پیش از یائسگی بروز می‌کند.
غلظت اسید اوریک سرم پیش از بلوغ حدود mg/dl 5/3 است که پس از بلوغ در مردان به حدود mg/dl 4 افزایش می‌یابد ولی در زنان تا زمان یائسگی در همان محدوده‌ی پیش از بلوغ باقی می‌ماند که احتمالاً به‌دلیل تاثیرات اوریکوزوریک استروژن است.
هیپریوریسمی بدون علامت حداقل در ۵ درصد مردان بالغ امریکایی گزارش شده که کمتر از ۲۵ درصد به عوارض رسوب کریستالی منجر خواهد شد.
بروز اولین حمله پیش از ۳۰ سالگی نادر است و دلالت بر اختلال متابولیک ژنتیک دارد. چاقی، رژیم غذایی و شیوه‌ی زندگی در شیوع بیماری موثر بوده و سابقه‌ی خانوادگی مثبت در ۲۰ درصد موارد گزارش شده است.

بیماری‌زایی
اسید اوریک محصول نهایی تخریب پورین است. قابلیت حلالیت اسید اوریک در پلاسما mg/dl 7/6 است که فاصله‌ی زیادی با غلظت طبیعی آن ندارد. علاوه بر آن، آنزیم اوریکاز (Uricase) که اسید اوریک را به آلانتوئین (با قابلیت حلالیت بسیار بیشتر) تبدیل می‌کند، برخلاف سایر جانداران، در انسان وجود ندارد و فقدان آن ما را مستعد بیماری نقرس کرده است.
مواد پورینی با منشا درونی (حاصل متابولیسم سلولی) و بیرونی (مواد غذایی) در بدن منجر به تولید روزانه mg 750 اسید اوریک می‌شود. کل موجودی اسید اوریک بدن بین mg 1500-800 در مردان و حدود نصف این مقدار در زنان است؛ بنابراین برای ثابت ماندن اسید اوریک سرم، گردش (ترن‌اور) روزانه‌‌ی دوسوم این ماده مورد نیاز است.
دوسوم اسید اوریک از طریق کلیه دفع می‌شود که می‌تواند با افزایش فیلتراسیون، افزایش یابد. دفع خارج کلیوی اسید اوریک عمدتاً از طریق روده و اکسیداسیون باکتریال است که تنها در صورتی که غلظت اسید اوریک به بالای mg/d1 14 برسد افزایش خواهد یافت.
برای تشکیل کریستال‌های منوسدیم اورات در بدن هیپریوریسمی طولانی لازم است. حاصل رسوب و تجمع کریستال‌های اسید اوریک فاگوسیتوز آن توسط گلبول‌های سفید چندهسته‌ای و تک‌هسته‌ای و آسیب سلولی همراه با آزادسازی آنزیم‌های لیزوزومال و پروتئازها و شروع فرآیند التهابی و تخریب بافتی است که در مفصل به‌صورت آرتریت و پری‌آرتریت و در بافت نرم به‌صورت توفوس و در مدولای کلیه به‌صورت نفریت بینابینی بروز خواهد کرد (تصویر ۲).

تصویر ۲

علل هیپریوریسمی
۱- تولید اضافی (Overproduction): علت هیپریوریسمی در کمتر از ۱۰ درصد موارد تولید بیش از حد است. مواردی مانند اختلالات خونی، بیماری‌های میلوپرولیفراتیو و لنفوپرولیفراتیو، پسوریازیس، استفاده از داروهای سیتوتوکسیک، سندرم داون، بدخیمی‌ها، مصرف الکل، فقدان آنزیم HGPRT یا کمبود آنزیم G6PD، فعالیت بیش از حد PRPP سنتتاز و… می‌توانند به‌علت ترن‌اور بالای سلولی و اختلالات ٱنزیمی باعث بالا رفتن سطح اسید اوریک شوند.

۲- دفع ناکافی (Undersecretion): در بیش از ۹۰ درصد موارد علت هیپریوریسمی، دفع ناکافی کلیوی علی‌رغم سطح بالای سرمی اسید اوریک است. در اکثر موارد علت شناخته شده‌ای وجود ندارد ولی از موارد ثانویه می‌توان به دهیدراتاسیون، گرسنگی، کتوز، مشکلات کلیوی، استفاده از دیورتیک‌ها، آسپیرین با دوز کمتر از g/day 2، مسمومیت با سرب، هیپرتیروئیدی، اسیدوز لاکتیک، سیکلوسپورین، اتامبوتول، پیرازین‌آمید و همچنین الکل (که هم می‌تواند باعث تولید اضافی و هم دفع ناکافی شود) اشاره کرد.

علایم بالینی
این بیماری دارای سه مرحله‌ی بالینی است:
مرحله‌ی اول (Stage I)، هیپریوریسمی بدون علامت: در این مرحله فقط هیپریوریسمی آزمایشگاهی وجود دارد که در اقوام مختلف از ۱۷-۵ درصد جمعیت گزارش شده و در افراد بستری در بیمارستان تا ۲۰ درصد موارد هم می‌رسد. مهم این است ‌که اکثر این افراد هیچ‌گاه علایم بالینی نخواهند داشت و نیازی به درمان ندارند بلکه باید جویای علت هیپریوریسمی بود.
هیپریوریسمی ممکن است تظاهری از سندرم متابولیک باشد. همراهی سندرم متابولیک و نقرس تا ۸۶ درصد دیده شده و طبق بعضی گزارش‌ها شیوع مرگ‌ومیر قلبی- عروقی در افراد سالم با اسید اوریک سرم رابطه‌ی مستقیم و میزان بقای بیماران دچار نارسایی قلب با میزان اسید اوریک سرم رابطه‌ی معکوس داشته است.
هیپریوریسمی بدون علامت با اولین حمله‌ی آرتریت نقرسی یا پیدایش سنگ ادراری پایان می‌یابد و معمولاً یک تا دو دهه طول می‌کشد.

تصویر ۳

مرحله‌ی دوم (Stage II)، آرتریت حاد متناوب: در این مرحله بیماری دارای دو فاز است: آرتریت نقرسی حاد و فواصل بدون علامت بین حملات. این مرحله معمولاً پس از یک دهه هیپریوریسمی بدون علامت اتفاق می‌افتد و با ایجاد سریع درد، تورم، قرمزی و گرمی در مفصل مبتلا همراه است. علایم در عرض ۱۲-۸ ساعت به حداکثر می‌رسد. حمله‌ی اول تک‌مفصلی بوده و در ۵۰ درصد موارد در اولین حمله مفصل متاتارسوفالنژیال (MTP) شست پا درگیر می‌شود و در طول بیماری حداقل در ۹۰ درصد موارد سابقه‌ی درگیری این مفصل وجود دارد (تصویر ۳). سایر مفاصل درگیر ممکن است مفاصل کف پا (Midfoot)، مچ پا، زانو و در موارد کمتر مچ دست، انگشتان و آرنج باشد.
علایم سیستمیک مانند تب و لرز و بی‌حالی ممکن است وجود داشته باشد. حملات در ابتدا با فواصل زمانی زیاد اتفاق می‌افتد و به‌تدریج این فواصل کاهش می‌یابد. در بین حملات مفصل مبتلا بدون علامت بوده هر چند کریستال‌های MSU ممکن است در مایع سینوویال یافت شود (تصویر ۴).

تصویر ۴

مرحله‌ی سوم (Stage III)، آرتریت مزمن نقرسی: این مرحله با تشکیل توفوس و آرتریت مزمن دژنراتیو همراه است. پیش از درمان ضد ‌هیپریوریسمی تا ۵۰ درصد بیماران وارد این مرحله می‌شدند. توفوس و درگیری پلی‌آرتیکولر شامل مفاصل کوچک دست‌ها و پاها دیده می‌شود و ممکن است شبیه یک پلی‌آرتریت قرینه (سیمتریک) مانند آرتریت روماتوئید به‌نظر برسد. توفوس‌های زیرجلدی ممکن است در انگشتان، مچ دست‌ها، لاله‌ی گوش، زانوها، بورس آرنج و مناطق فشار مانند سطح اکستانسور ساعد یا تاندون آشیل دیده شود. توفوس در پیرامیدهای کلیه، دریچه‌های قلب و اسکلرا نیز گزارش شده است (تصویر ۵).

تصویر ۵

تصویر ۶

این مرحله حداقل یک دهه پس از نقرس حاد متناوب اتفاق می‌افتد. مفاصل مبتلا به‌طور دایمی متورم و ناراحت بوده و حملات حاد روی این زمینه‌ی دردناک اتفاق می‌افتد ولی شدت این حملات خفیف‌تر از حملات مرحله‌ی دوم است (تصویر ۶).
توفوس‌ها در واقع واکنش جسم خارجی با دخالت منونوکلوئرها و سلول‌های ژانت در اطراف کریستال‌های اسید اوریک است که می‌تواند خوردگی (اروزیون) غضروف و استخوان ایجاد کند. در نمونه‌برداری با استفاده از فرمالین این کریستال‌ها حل می‌شود و جای خالی آن‌ها بر جا می‌ماند که تشخیص را مشکل می‌کند. در موارد مشکوک به توفوس باید نمونه به‌صورت منجمد یا فیکس شده در الکل و توسط میکروسکوپ پولاریزه دیده شود.

تشخیص
۱- غلظت اسید اوریک سرم: معمولاً بالاست ولی تشخیصی نیست. در ۲۰ درصد موارد در زمان حمله‌ی حاد اسید اوریک نرمال است.
۲- مایع سینوویال: التهابی است یعنی دارای غلظت پایین و کدر است و در بررسی میکروسکوپی اکثراً WBC بیشتر از ۱۵٫۰۰۰ و ارجحیت با PMN است. یافتن کریستال‌های سوزنی شکل MSU داخل سلولی با خاصیت انکسار مضاعف منفی برای نقرس تشخیصی (دیاگنوستیک) است.
۳- آسپیراسیون یا بیوپسی توفوس: یافتن کریستال‌های MSU تشخیصی است.
۴- پاسخ به دارو: پاسخ دراماتیک به کلشی‌سین شدیداً‍ به‌نفع تشخیص (Suggestive) نقرس است.
۵- دفع ۲۴ ساعته‌ی ادراری اسید اوریک: این آزمایش برای تعیین علت بیماری به‌کار می‌رود و چنان‌چه بیشتر از mg/d 800 باشد، نشانه‌ی تولید اضافی اسید اوریک است.
۶- رادیولوژی: تورم بافت نرم در فاز حاد و در صورت تشکیل توفوس، اپاسیته‌های ناشی از آن قابل مشاهده است. فاصله‌ی مفصلی نرمال است و استئوپنی جنب مفصلی وجود ندارد. در مراحل پیشرفته ممکن است ضایعات Punch out با حاشیه‌ی اسکلروتیک و لبه‌های آویزان دیده شود (تصاویر ۷ و ۸).

تصویر ۷

تصویر ۸

تظاهرات غیرمعمول نقرس
۱- نقرس با بروز زودرس (Early onset gout): در ۶-۳ درصد موارد نقرس پیش از ۲۵ سالگی شروع می‌شود که نشان دهنده‌ی مشکل ژنتیک است. این افراد سیر پیشرونده‌تر و نیاز به درمان قاطع‌تر دارند. در ۸۰ درصد این بیماران سابقه‌ی خانوادگی مثبت نقرس یا سنگ‌های ادراری وجود دارد.
در گروه تولید اضافی اسید اوریک اختلالات آنزیمی از جمله G6PD و اختلالات هماتولوژیک بیشتر دیده می‌شود. فقدان کامل آنزیم HGPRT منجر به سندرم Lesh-Nyhan (تصویر ۹) و فقدان نسبی منجر به سندرم Kelley-Seegmiller می‌شود.
در گروه دفع ناکافی اسید اوریک، نفروپاتی اوراتی خانوادگی، بیماری پلی‌کیستیک کلیوی، مسمومیت مزمن با سرب، بیماری با تغییرات اندک کلیه (Minimal change disease: MCD) و بیماری توبولوانترسیسیل کلیه بیشتر دیده می‌شود.
۲- نقرس در افراد دریافت کننده‌ی پیوند عضو: در ۸۰-۷۵ درصد موارد پیوند قلب که سیکلوسپوزین دریافت می‌کنند و در ۵۰ درصد موارد پیوند کلیه و کبد، هیپریوریسمی دیده می‌شود. نسبت به جمعیت عادی، تعداد بسیار بیشتری از این افراد به‌سمت نقرس بالینی پیش می‌روند و حتی در عرض ۶ ماه تا ۴ سال ممکن است توفوس تشکیل دهند. تفاوت عمده‌ی دیگر، فقدان علایم شدید التهابی به‌علت مصرف داروهای سرکوب کننده‌ی ایمنی است.
۳- نقرس نورمویوریسمیک: همان‌گونه که گفته شد، تا ۲۰ درصد افراد در زمان حمله ممکن است اسید اوریک نرمال داشته باشند. در این موارد:
الف. تشخیص نقرس غلط است.
ب. به‌علت آزاد شدن ACTH غلظت اسید اوریک سرم کاهش می‌یابد.
پ. کاهش اسید اوریک در الکلیک‌ها به این دلیل است که در زمان حمله مصرف الکل را قطع می‌کنند.
ت. مصرف دارو از جمله سالیسیلات‌ها ممکن است غلظت اسید اوریک را کاهش دهد.

تصویر ۹

درگیری کلیوی
درگیری کلیه به‌علت هیپریوریسمی به اشکال زیر رخ می‌دهد:
۱- اورات نفروپاتی: ناشی از رسوب کریستال‌های اسید اوریک در مدولای کلیه و پیرامیدها همراه با آلبومینوری
۲- نفروپاتی اسید اوریکی حاد: نارسایی حاد کلیه به‌علت رسوب اسید اوریک در توبول‌ها که معمولاً بعد از شیمی‌درمانی یا سندرم لیز (Lysis) تومور رخ می‌دهد.
۳- سنگ ادراری اسید اوریکی: در ۲۵-۱۰ درصد افراد نقرسی روی می‌دهد و شیوع آن با غلظت اسید اوریک سرم ارتباط مستقیم دارد.

تشخیص‌های افتراقی مهم
۱- نقرس کاذب: در نقرس کریستال‌های سوزنی شکل داخل سلولی با خاصیت انکسار مضاعف منفی و در نقرس کاذب ناشی از بیماری Calcium Pyrophosphate Deposition (CPPD) کریستال‌های میله‌ای یا دوکی (رومبوئید) با انکسار مضاعف مثبت وجود دارد.
۲- آرتریت سپتیک: هر دو می‌توانند با منوآرتریت با یا بدون تب تظاهر کنند که یافته‌های مایع سینوویال و بررسی از نظر کریستال، رنگ‌آمیزی گرم و کشت به تشخیص کمک می‌کند.
۳- سایر بیماری‌ها: بیماری‌هایی مانند روماتیسم پالندرومیک، لوپوس (SLE)، اسپوندیلوآرتروپاتی‌ها، سارکوئیدوز و… در شروع بیماری می‌تواند در تشخیص افتراقی نقرس قرار گیرد.

دکتر محمدحسن آقاجان‌خواه
فوق تخصص روماتولوژی
نشانی: رشت، چهارراه گلسار، خیابان نواب، ساختمان پزشکان شفا
تلفن: ۳۳۱۱۳۳۴۳

Email: aghajankhah_mh@yahoo.com

نقرس (۲)