پزشکان گیل

عکس: مهراب جوزی

 گفت‌وگو: دکتر رقیه حج‌فروش

در شماره‌ی پیش نخستین بخش از گفت‌وگوی «پزشکان گیل» با دکتر حبیب زینی، فوق‌تخصص روماتولوژی و استادیار دانشگاه علوم پزشکی گیلان را خواندید. در آن بخش پس از مختصری درباره‌ی تعریف و اپیدمیولوژی بیماری استئوپروز (پوکی استخوان)، راه‌های پیشگیری آن بررسی شد و پس از آن بحث تشخیص (و به‌ویژه دانسیتومتری به‌عنوان تنها روش تشخیص قطعی این بیماری) به میانه‌ی راه رسیده بود که مابقی ماند برای این شماره. با سپاس از دکتر زینی، منتظر پیشنهادها، نظرات و انتقادهای شما (درباره‌ی انتخاب میهمان هر شماره، موضوع گفت‌وگو، پرسش‌های قابل طرح، کیفیت هر یک از گفت‌وگوهای منتشر شده و…) هستیم.

پیش از ادامه‌ی گفت‌وگو، آیا بیمه‌ها درخواست دانسیتومتری توسط همکاران پزشک عمومی را پوشش می‌دهند؟
اطلاعی ندارم، ولی مهم است چون پزشکان عمومی در خط مقدم رویارویی با این بیماری همه‌گیر هستند و برای نخستین بار آن‌ها باید این آزمایش را درخواست کنند.
در چه افرادی باید دانسیتومتری درخواست کنیم؟
سازمان جهانی بهداشت (WHO) و سازمان ملی استئوپروز امریکا (NOF) برای انتخاب افرادی که حتماً باید دانسیتومتری شوند دستورالعملی تعیین کرده‌اند:
۱٫ هر خانم بالای ۶۵ سال و هر آقای بالای ۷۰ سال
۲٫ خانم‌های کمتر از ۶۵ سال که تازه یائسه (منوپوز) شده‌اند و آقایان بالای ۵۰ سال در صورتی که حداقل یک عامل خطر (معمولاً بالینی) داشته باشند
۳٫ افرادی که یک شکستگی پس از ۵۰ سالگی به‌صورت «شکستگی به‌دلیل شکننده بودن استخوان» (Fragile fracture) داشته باشند؛ البته از آن‌جایی که معمولاً افتراق ترومای خفیف (Low trauma) از ترومای شدید (High trauma) مشکل است، در این سنین شکستگی‌های مشکوک هم Fragile fracture به‌حساب می‌آید.
۴٫ افراد دچار بیماری‌های التهابی مثل آرتریت روماتوئید یا بدخیمی
۵٫ هر فردی که قرار است به هر دلیل بیش از ۳ ماه کورتون مصرف ‌کند (حتی در حد روزانه ۵ میلی‌گرم پردنیزولون)
۶٫ هر فردی که قرار است تحت درمان پوکی استخوان قرار گیرد (برای پیگیری روند پاسخ به درمان)
۷٫ هر بیماری که به‌مدت طولانی داروی سایتوتوکسیک مانند سیکلوسپورین (مثلاً برای پیوند کلیه) مصرف می‌کند.
آیا لازم است برای مصرف سایر داروهای عامل پوکی استخوان مثل لیتیوم و هپارین نیز اول دانسیتومتری درخواست کنیم؟
در سنین پیش از یائسگی چنان‌چه ریسک فاکتور دیگری نداشته باشیم، نیاز نیست؛ اما بالای ۵۰ سال لازم است. داروهای مهم در این زمینه همان کورتیکواستروئیدها و سایتوتوکسیک‌ها هستند و در درجات بعدی لووتیروکسین، لیتیوم و هپارین قرار می‌گیرند..
در مورد ریسک شکستگی هم فرمودید که با استفاده از دانسیتومتری می‌توان آن را تعیین کرد.
بله، البته این ریسک نسبی است. یعنی با توجه به آن می‌فهمیم در یک فرد نسبت به یک فرد سالم با همین سن و جنس چقدر احتمال شکستگی وجود دارد. اما یک ریسک مطلق (Absolute risk) شکستگی هم داریم که نشان می‌دهد یک فرد در ۱۰ سال آینده چقدر احتمال دارد که استخوانش بشکند؛ این به‌ویژه برای مطالعات اپیدمیولوژیک مهم است که با دانسیتومتری هم سنجیده نمی‌شود.
در یک مطالعه دیدند دو فرد ۵۰ و ۸۰ ساله اگر هر دو T score برابر با ۲/۵- داشته باشند، ریسک نسبی شکستگی‌شان برحسب دانسیتومتری برابر است با ۲/۶ به توان ۲/۵٫ در حالی‌ که ریسک واقعی و مطلق شکستگی در این دو نفر خیلی با هم متفاوت است. احتمال شکستگی واقعی فرد ۵۰ ساله در ۱۰ سال آینده ۱/۷ درصد و در فرد ۷۰ ساله ۱۱ درصد است. بنابراین از سال ۲۰۰۸ از روش  Fracture risk assessment tool یا FRAX برای تعیین ریسک مطلق استفاده کرده‌اند. در این روش از ۱۱ عامل خطر موثر در شکستگی مثل سن، وزن، قد، سابقه‌ی شکستگی قبلی در خود فرد یا والدین، کشیدن سیگار، نوشیدن الکل، وجود بیماری التهابی مثل آرتریت روماتوئید، مصرف کورتیکواستروئید و استئوپروز ثانویه (هایپوگونادیسم، منوپوز زودرس، سوءجذب، هایپرپاراتیروئیدیسم، بیماری‌های التهابی روده و…) پرسش می‌شود. سپس پاسخ دانسیتومتری گردن فمور هم در جدول گذاشته می‌شود و با محاسبه‌ی کامپیوتری دو عدد به‌دست می‌آید که یکی Major osteoporotic fracture است که احتمال شکستگی در کلیه‌ی استخوان‌های بدن به‌جز مفصل ران و دیگری Hip fracture است که احتمال شکستگی در مفصل ران را نشان می‌دهد. بر این اساس، اگر احتمال شکستگی مفصل ران ۳ درصد یا بیشتر و در سایر نواحی بدن ۲۰ درصد یا بیشتر بود، فرد احتیاج به درمان دارد.
حسن FRAX این است که براساس آن می‌توان درمان یا پیشگیری را انجام داد ولی مشکل آن در این است که ابتدا FRAX برای آمریکا و سپس برای انگلستان، ترکیه و بسیاری دیگر از کشورهای اروپایی تعیین شده است. در کشور ما چون میزان حداکثر توده‌ی استخوانی حدود ۲/۵ درصد پایین‌تر از استاندارد آن کشورهاست، بنابراین اعداد ما در جدول به‌طور کاذب درصد بالاتری می‌دهد. در حال حاضر FRAX در اینترنت در دسترس است ولی قرار است به‌زودی در کشور ما هم استاندارد شود.
پس با توجه به این‌که FRAX در کشور ما فعلاً کاربرد ندارد، درمان براساس همان دانسیتومتری است؟
بله، همه‌ی افراد با T score کمتر یا مساوی ۵/۲- باید درمان شوند. اما اعداد بین ۱- تا ۲/۵- نشان می‌دهد فرد استئوپنیک است. پیش از این گفتیم که به‌دلیل زیاد بودن تعداد افراد استئوپنیک، بیشتر شکستگی‌ها در این افراد رخ می‌دهد و ما نباید اجازه دهیم بیماری پیشرفت کند و فرد مبتلا به پوکی استخوان شود. در این گروه بسته به سن فرد تصمیم می‌گیریم:
۱٫ در سنین پس از یائسگی، اگر ریسک فاکتور دیگری علاوه بر یائسگی وجود داشته باشد نیاز به درمان دارد.
۲٫ در مردان کمتر از ۵۰ سال و زنان پیش از دوران یائسگی از Z score استفاده می‌کنیم و در صورت Z score کمتر یا مساوی ۲- باید درمان را شروع کنیم. ورزش نکردن، کشیدن سیگار، اعتیاد به الکل یا مصرف کورتون هر کدام یک ریسک فاکتور است. در مورد کورتون حتی نوجوان ۱۰ ساله هم چنان‌چه قرار است روزانه ۵ میلی‌گرم یا بیشتر پردنیزولون به‌مدت ۳ ماه بخورد اگر Z score پایین دارد باید درمان شود.
چه حدی از مصرف الکل ریسک فاکتور محسوب می‌شود؟
مصرف متوسط تا زیاد. البته چون اکثر استئوپروزی‌ها خانم‌ها هستند و مصرف الکل در کشور ما در خانم‌ها خیلی پایین است، خیلی مشکل به‌حساب نمی‌آید ولی در آقایان باید حتماً سوال شود.
در خانم‌های سنین زیر یائسگی چه موقع نیاز به درخواست دانسیتومتری است تا T score بین ۱- تا ۲/۵- آنان مشخص شود؟
خانم‌های جوان در صورت وجود سابقه‌ی خانوادگی یا زمینه‌ی ابتلا به استئوپروز ثانویه (مثل مصرف کورتون) باید حتماً دانسیتومتری شوند. در این دانسیتومتری و همین‌طور در مردان زیر ۵۰ سال دیگر Z score مهم است نه T score. یعنی Z score کمتر از ۲- اندیکاسیون درمان دارد.
البته گاهی در خانم‌ها علایمی مثل درد مبهم، کوفتگی، احساس ضعف و خستگی که در فیبرومیالژی یا خیلی از بیماری‌های دیگر مثل هایپوتیروئیدی دیده می‌شود، ممکن است با پوکی استخوان اشتباه شود. این علایم نباید به حساب پوکی استخوان گذاشته شود اما ممکن است شما را مشکوک کند که درخواست دانسیتومتری کنید.
خوب اگر موافق هستید، درباره‌ی درمان صحبت کنیم. هدف کلی از درمان پوکی استخوان چیست؟
فقط جلوگیری از شکستگی. تمام داستان استئوپروز این است که شکستگی رخ ندهد. معمولاً در ایده‌آل‌ترین درمان‌های استئوپروز در سال حداکثر ۴-۳ درصد می‌توان توده‌ی استخوانی را بالا برد و بعد از مدتی هم این میزان به یک کفه (Plateau) می‌رسد. اما با همه‌ی این‌ها، آمار نشان می‌دهد که درمان در جلوگیری از شکستگی خیلی مهم است. احتمالاً اتفاقات دیگری در استخوان می‌افتد که ما نمی‌دانیم، چون درمان علی‌رغم این‌که T score را در یک دوره‌ی دو ساله فقط ۰/۵ تا ۱ واحد بالا می‌برد، اما عملاً ریسک شکستگی خیلی خوب پایین می‌آید.
از چه داروهایی استفاده می‌کنیم؟
درمان به دو بخش دارویی و غیردارویی تقسیم می‌شود. درمان غیردارویی شامل تغذیه‌ی مناسب، ورزش سه بار در هفته هر بار حداقل نیم ساعت (آن هم ورزشی غیر از شنا که وزن را درگیر کند) و پرهیز از ریسک فاکتور‌ها مثل قطع سیگار است. به‌علاوه افراد مبتلا در صورت امکان باید از مصرف داروهایی مثل کورتون خودداری کنند.
در تغذیه، مصرف ویتامین D خیلی مهم است. نیاز روزانه‌ی ویتامین D ما ۱۲۰۰-۸۰۰ واحد در روز است. مواد غذایی حاوی ویتامین D شامل تخم‌مرغ، لبنیات و غذاهای دریایی است. همه‌ی ماهی‌ها میزان کافی ویتامین D ندارند. ماهی شمال کمتر ویتامین D دارد و این ویتامین در میگو یا ماهی جنوب بیشتر است. بنابراین در شمال کشور اگر شک به کمبود ویتامین D داریم باید حتماً سطح آن را بسنجیم و اگر پایین بود مکمل تجویز کنیم.
نور آفتاب چقدر نقش دارد؟
اگر بخواهیم نیاز ویتامین D را از طریق نور آفتاب تامین کنیم، فرد باید حداقل یک ساعت در روز و سه روز در هفته تمام بدن را در معرض نور آفتاب (آن هم مستقیم، نه از پشت شیشه) قرار دهد که البته امکان‌پذیر نیست؛ بنابراین بهتر است مکمل ویتامین بگیرد. از طرفی در فرد ۳۰ ساله زیر پوست چربی وجود دارد که کلسترول آن پیش‌ساز ویتامین ‌D است و در اثر آفتاب ویتامین D می‌سازد. اما در سن بالا و پس از یائسگی به‌علت نبود چربی چنین اتفاقی نمی‌افتد. همچنین در سن بالا دستگاه گوارش قابلیت جذب را از دست می‌دهد و کبد و کلیه ممکن است خوب عمل نکند.
در چه سنی باید مصرف مکمل‌ها را برای پیشگیری شروع کنیم؟
در هر سنی، حتی در نوزادی و شیرخواری، اگر سطح ویتامین D پایین بود، می‌توان مکمل تجویز کرد.
مکمل ویتامین D به چه اشکالی وجود دارد؟
این مکمل که خوشبختانه ارزان هم هست، به‌صورت Pearl حاوی ۵۰ هزار واحد ویتامین است که اگر بخواهیم نیاز روزانه ۱۲۰۰-۸۰۰ واحد را تامین کنیم، می‌توانیم هر ۴۵ روز یک‌بار تجویز کنیم. اما معمولاً میزان دارو استاندارد نیست و کمتر است، بنابراین برای این‌که بیمار اشتباه نکند ماهانه می‌دهیم. البته مسمومیت با ویتامین D زود رخ نمی‌دهد و بیمار باید ۱۰ برابر دوز عادی در یک روز مصرف کند تا مسموم شود. علایم مسمومیت هم تهوع و استفراغ است و درمان آن برخلاف مسمومیت با کلسیم ساده است.
همچنین قرص روکالترول (Rocaltrol) یا کلسیتریول (Calcitriol) فرم فعال ویتامین D (یعنی ۱ و ۲۵ هیدروکسی کوله‌کلسیفرول) است که در افراد مبتلا مبتلا به سوءجذب‌ها، بیماری‌های کبدی (مثل سیروز) یا نارسایی کلیه (GFR کمتر از ۳۰) که نمی‌توانند فرم فعال ویتامین D را بسازند تجویز می‌شود. دوز آن ۰/۲۵ میکروگرم در روز است که یک تا دو عدد در روز تجویز می‌شود.
آمپول ویتامین D در چه مواردی تجویز می‌شود؟
بهتر است تجویز نشود چون طولانی‌اثر است و پیک سرمی آن هم مشخص نیست و ممکن است مسمومیت ایجاد کند.
درباره‌ی کلسیم چطور؟
اگر احساس می‌کنیم تغذیه‌ی فرد حاوی میزان کافی کلسیم نیست، باید قرص کلسیم بدهیم. خوشبختانه قرص‌های کلسیم موجود حاوی ویتامین D هم هست. همان‌طور که گفتیم نیاز روزانه ۱۲۰۰-۱۰۰۰ میلی‌گرم کلسیم است ولی در سنین رشد و بلوغ (از ۹ سالگی به بعد)، دوران بارداری خانم‌ها و بعد از دوران یائسگی خانم‌ها و بالای ۶۵ سالگی در آقایان این نیاز به ۱۵۰۰ میلی‌گرم می‌رسد.
آیا ترکیبات مختلف کلسیم موجود در بازار، مثلاً گلوکونات و کربنات، نسبت به هم ارجحیتی برای تجویز دارند؟
نه؛ تنها فرقی که با هم دارند درصد کلسیمی است که آزاد می‌کنند. بیشترین جذب را کلسیم کربنات دارد که حداقل ۴۰ درصد آن جذب می‌شود یعنی در قرص ۵۰۰ میلی‌گرمی ۲۰۰ میلی‌گرم جذب می‌شود. کلسیم سیترات ۱۰ درصد و کلسیم لاکتات ۳۰ درصد جذب می‌شوند. البته برخلاف کلسیم که حداکثر جذب آن از دستگاه گوارش ۴۰ درصد است، جذب ویتامین D بالاست.
اخیراً بحثی مطرح شده که تجویز کلسیم عامل خطری برای بیماری قلبی است…
بله، در مطالعه‌ای کلسیم را بدون ویتامین D تجویز کرده بودند که ریسک بیماری قلبی را بالا برد، ولی در مطالعه‌ی دیگری کلسیم و ویتامین D با هم تجویز شد و این اثر را ندیدند، بنابراین تجویز این دو با هم نگرانی ندارد.
تجویز مکمل کلسیم هیچ عارضه‌ی دیگری ندارد؟
به‌علت مشکل هایپرکلسیوری باید در تجویز کلسیم محتاط باشیم. بهتر است بعد از تجویز کلسیم یک بار کلسیم ادرار ۲۴ ساعته را چک کنیم. اگر دفع کلسیم بیشتر از ۳ میلی‌گرم به‌ازای هر کیلوگرم از وزن بدن باشد، مثلاً فرد ۷۰ کیلویی ۲۳۰ میلی‌گرم کلسیم دفع کند، هایپرکلسیوری دارد. اگر می‌توانیم، باید اول کلسیم دریافتی‌اش را محدود کنیم. اگر نمی‌توانیم، باید از داروهایی استفاده کنیم که جلوی دفع آن را بگیرد. مثلاً ترکیبات کلروتیازید اگر ممنوعیتی نداشته باشد، می‌تواند جلوی هایپرکلسیوری را بگیرد.
مشکل دیگر سنگ کلیه است که بعضی همکاران اورولوژیست توصیه می‌کنند کلسیم ندهیم. در افراد دچار سنگ کلیه باید میزان اگزالات، سیترات، کربنات و کلسیم ادرار ۲۴ ساعته را چک کنیم. اگر همه نرمال بود، سنگ ایدیوپاتیک است و علت آن مصرف کلسیم نیست. اگر هایپراگزالوری دیده ‌شود باید کلسیم کربنات را با غذا مصرف کرد تا اگزالات غذا را با خود پیوند (باند) ‌کند. در این حالت ریسک سنگ کم می‌شود و حتی اثر پیشگیری دارد. فقط در افراد با سنگ‌های متعدد باید احتیاط کرد.
وقتی صحبت از تغذیه می‌شود آیا فقط صحبت از کلسیم و ویتامین D است؟
خیر؛ پروتئین کافی هم لازم است. رژیم غذایی کم‌پروتئین فرد را مستعد پوکی استخوان می‌کند. به نقش سایر عادات بد مثل غذاهای آماده و الکل هم اشاره کردیم.
فرمودید که تشخیص پوکی استخوان فقط با دانسیتومتری است. پس اهمیت سنجش سطح کلسیم، فسفر یا ویتامین D در چیست؟
اندازه‌گیری سطح کلسیم، فسفر یا ویتامین D برای تشخیص استئومالاسی اهمیت دارد که اگر هر کدام‌شان پایین بود فرد درمان شود تا زمینه‌ساز پوکی استخوان نشود. اگر هم سطح کلسیم سرم بالا باشد، ممکن است فرد دچار پرکاری پاراتیروئید باشد که جزو بیماری‌های مستعدکننده‌ی پوکی استخوان است.
سومین بخش از درمان غیردارویی هم که ورزش است…
بله؛ اگر فردی ورزش کند احتمال افتادن و آسیب او از افرادی که ورزش نمی‌کنند کمتر می‌شود. به‌ویژه در سن بالای ۶۵ خیلی از افراد دچار آلزایمر، نوروپاتی یا کاتاراکت هستند که حتی بدون پوکی استخوان شدید در خطر افتادن و شکستگی‌اند. در صورت ورزش مستمر، وضعیت توان عضلانی فرد بهتر می‌شود و خطر افتادن به حداقل می‌رسد.
می‌رسیم به درمان دارویی…
درمان‌ دارویی دو بخش است:
۱٫ داروهای ضد جذب (Antiresorptive) که با جلوگیری از اثر استئوکلاست‌ها باعث افزایش معدنی شدن (مینرالیزاسیون) ماتریکس استخوان می‌شوند. در حال حاضر بهترین داروهای این گروه بی‌فسفونات‌ها هستند. البته درمانی که بخواهد استئوکلاست‌ها را به‌طور کامل مهار کند درمان خوبی نیست چرا که پدیده‌ی نوسازی (Remodeling) را از بین می‌برد. نوسازی زمانی رخ می‌دهد که استئوبلاست استخوان تازه بسازد و استئوکلاست استخوان فرسوده را حذف کند. اگر درمانی دانسیته را بالا ببرد اما جلوی استخوان‌خواری را کاملاً بگیرد، خیلی خوب نیست. همین پدیده درباره‌ی فلوراید سدیم که تا ۱۰ سال قبل درمان خوبی به‌حساب می‌آمد، صادق است. این دارو علی‌رغم این‌که توده‌ی استخوانی را افزایش می‌داد، به‌علت مهار نوسازی استخوان احتمال شکستگی را کم نمی‌کرد.
۲٫ ترکیبات آنابولیک که استئوبلاست‌ها را تحریک می‌کند. از این دسته می‌توان به هورمون‌های جنسی مثل استروژن و آندروژن و هورمون پاراتورمون اشاره کرد.
اما اکثر درمان‌ها مثل بی‌فسفونات‌ها، کلسی‌تونین و رالوکسیفن روی مهار استئوکلاست اثر می‌کند.
در حال حاضر هورمون درمانی انجام می‌شود؟
هورمون درمانی (Hormone replacement therapy: HRT) با اثر روی استئوبلاست و استئوکلاست در جلوگیری از پوکی استخوان موثر است ولی متاسفانه در سال‌های اخیر خیلی محدود شده است. موسسه‌ی ملی سلامت زنان امریکا (Women heath Institue: WHI) در سال‌های ۱۹۹۸ تا ۲۰۰۳ مطالعاتی روی خانم‌های سنین پس از یائسگی انجام داد که در گروهی از بیماران که هورمون درمانی شدند احتمال شکستگی بسیار کم شد اما خطر سرطان پستان و سرطان دهانه‌ی رحم به‌حدی بالا رفت که مطالعه را متوقف کردند. این نتیجه حاصل شد که هورمون درمانی (Hormone replacement therapy: HRT) در خانم‌های بعد از یائسگی فقط در ۵-۴ سال اول توصیه می‌شود؛ آن هم در فردی که ریسک فاکتور خانوادگی سرطان نداشته باشد. ماموگرافی سالانه برای بررسی سرطان پستان و یک تا دو بار پاپ اسمیر در سال و D&C سالانه برای بررسی سرطان رحم ضروری است. علاوه بر این، اگر خانمی یائسگی زودرس داشته باشد یا در سن پایین تخمدان‌برداری شده باشد، باید حتماً هورمون بگیرد.
تجویز قرص‌های ضد حاملگی (OCP) اثری در پیشگیری از پوکی استخوان ندارد؟
OCP دانستیته‌ی استخوانی را بالا می‌برد و خطر سرطان هم ندارد، اما در سنین پس از یائسگی اثر مثبتی ندارد.
و رالوکسیفن؟
رالوکسیفن نوعی هورمون و جزو دسته‌ی Selective strogen receptor modulators است، یعنی روی گیرنده‌ی استروژن تاثیر می‌کند. تجویز این دارو زیر سن یائسگی ممنوع است. رالوکسیفن بیشتر دانسیته را در ستون فقرات افزایش می‌دهد و ریسک شکستگی را در همین منطقه کم می‌کند. این دارو اثری بر کاهش خطر شکستگی مفصل ران ندارد و در سنین پس از یائسگی تنها در افرادی که محدودیت مصرف بی‌فسفونات‌ها دارند، مصرف می‌شود.
فرمودید که داروی خط اول بی‌فسفونات‌ها هستند.
بله؛ ۹۵-۹۰ درصد درمان در کشور ما همین است. بی‌فسفونات‌‌ها بر هر سه ناحیه‌ی مفصل ران، ستون فقرات و رادیوس اثر دارد یعنی دانسیته را افزایش می‌دهد و احتمال شکستگی را کم می‌کند. این داروها جزو موثرترین داروها و ارزان‌ترین آن‌ها هستند و سردسته‌ی آن‌ها آلندرونات است.
بی‌فسفونات‌ها سه نسل دارویی دارند: داروهای نسل اول شامل اتیدرانات و کلودرونات است؛ نسل دوم آلندرونات است که بیشتر از همه به‌کار می‌رود؛ داروهای نسل سوم شامل ایباندرونات، ریزدرونات و زولندرونات هستند که این آخری آمپول ۵ میلی‌گرمی است و چند سالی است FDA آن را برای افرادی که نمی‌توانند داروی خوراکی را تحمل کنند تایید کرده است و یک بار در سال به‌صورت وریدی تزریق می‌شود. به‌طور کلی داروهای ارجح از خانواده‌های بی‌فسفونات‌ها شامل آلندرونات و ریزدرونات است.
جالب این‌که در مطالعه‌ی سال ۲۰۰۵ دیده شده بعد از یک تا دو سال استفاده از بی‌فسفونات‌ها توده‌ی استخوانی تا ۸ درصد افزایش و ریسک شکستگی تا ۵۰ درصد کاهش می‌یابد که قابل توجه است.
مصرف آلندرونات هم گویا ملاحظات خاصی دارد…
قرص آلندرونات ۷۰ میلی‌گرمی هفته‌ای یک بار تجویز می‌شود. بیمار باید صبح نیم ساعت پیش از صبحانه دارو را همراه با یک لیوان آب بخورد و به‌دلیل اثر بر مری بهتر است تا یک ساعت بعد دراز نکشد. برخی بیماران با مصرف این قرص‌ دچار ریفلاکس یا سوءهاضمه می‌شوند که بهتر است از همان خانواده داروی دیگری مصرف کنند و انتخاب دوم رزیندرونات است.
آیا مصرف بی‌فسفونات‌ها به ترمیم شکستگی‌ها هم کمک می‌کند؟
خیر، در ترمیم تاثیر ندارد. ولی اگر T score خیلی پایین نباشد، بدن خودش ترمیم می‌کند.
داروهای موثر بر استئوبلاست‌ها هم روی ترمیم اثر ندارند؟
از داروهایی که اثر آنابولیک دارند و روی استئوبلاست‌ها موثرند، دو دارو بیشتر استفاده می‌شوند: یکی پاراتورمون (تری‌پاراتاید) و دیگری Strontium که در اروپا تایید شده و یک ماده‌ی کانی است. این‌ دسته چرا؛ هم ریسک شکستگی را کم می‌کنند، هم توده‌ی استخوانی را افزایش می‌دهند و هم در ترمیم موثرند اما بیشتر روی ستون فقرات اثر دارند. اگر فردی که به‌دلیل پوکی استخوان درمان استاندارد بی‌فسفونات می‌گیرد دچار شکستگی شود، باید بی‌فسفونات را قطع کرد و مدتی از سایر داروها مثل پاراتورمون استفاده کرد. البته پاراتورمون داروی گرانی است و به‌صورت تزریقی مصرف می‌شود.
چه مدت مریض را درمان می‌کنیم؟
حداقل درمان ۲ سال است. هر درمانی در بیمار زودتر از ۲ سال نباید قطع شود. مگر این‌که بیمار ظرف ۶ ماه تا یک سال دچار شکستگی مجدد شود یا در دانسیتومتری مجدد بعد از دو سال، دانستیه به‌جای افزایش، کاهش یافته باشد که در این صورت باید از همان خانواده داروی دیگری بدهیم. معمولاً گفته می‌شود در یک سال اول تصمیمی نگیریم چون در سال اول در دانسیتومتری پدیده‌ای به ‌نام «برگشت به حالت میانی» (Regression to mean) داریم که اصطلاحی آماری است، یعنی ممکن است دانسیتومتری به‌‌طور کاذب کاهش پیدا کند. بنابراین گفته می‌شود بعد از دو سال تصمیم بگیرید. بعد از دو سال انتظار داریم در ستون فقرات حداقل ۳-۲ درصد و در مفصل ران تا ۵ درصد دانستیه افزایش پیدا کند. اگر برگشت در این حد نبود، می‌توانیم درمان را عوض کنیم.
بهترین زمان برای پیگیری این‌که درمان خوب جواب داده چه زمانی است؟
بهترین زمان بعد از سال اول است، اما اگر بخواهیم صرفه‌جویی کنیم هر دو سال یک‌بار. برای پیگیری، دانسیتومتری ستون فقرات کافی است، اما اگر منع مالی نداریم بهتر است مفصل ران و ستون فقرات هر دو کنترل شوند.
بی‌فسفونات‌ها در چنین مصرف طولانی‌مدتی عارضه‌ ندارند؟
مطالعه شده که ترکیبات بی‌فسفونات را به‌طور امن تا ۵ سال می‌توانیم ادامه دهیم. تنها عارضه ریفلاکس و بروز اپی‌تلیوم بارت در انتهای مری است که قبلاً گفته می‌شد سرطان‌زا نیست ولی الان دیده شده که هست. بنابراین چنان‌چه فرد مبتلا به ریفلاکس مقاوم به درمان شود، باید دارو را عوض کرد.
عارضه‌ی دوم ایجاد نکروز غیرعروقی (آواسکولار) است که بیشتر در ناحیه‌ی فک بالایی (ماگزیلا) و گاه پایینی (مندیبل) دیده می‌شود. افراد با دندان فاسد و ریشه‌ی خراب بیشتر مستعد هستند. متاسفانه گاه ماگزیلا چنان تخریب می‌شود که دیگر نمی‌توان دندان و آرواره را ترمیم کرد و حتی گذاشتن ایمپلنت هم خیلی مشکل می‌شود. ولی این عارضه بسیار نادر است.
نکته‌ی دیگری که برایم جای سوال دارد این است که اگر فردی دانستیتومتری نرمال داشت، چه زمانی نیاز است دوباره تکرارکنیم؟
دستورالعملی در این مورد نداریم. معمولاً در خانم‌ها اگر دانسیتومتری نرمال و ریسک شکستگی پایین بود و بیمار فقط یک ریسک فاکتور داشت (یائسگی خودش یک ریسک فاکتور است) هر دو سال یک بار باید تکرار شود. در آقایان بالای ۶۵ سال نرمال هم هر دو سال تکرار می‌کنیم. البته عدد دانسیتومتری هم مهم است. اگر T score خیلی خوب باشد، ممکن است تا ۵ سال بعد هم تقاضا نکنیم. در مجموع باید با توجه به ریسک فاکتورها تصمیم گرفت. ریسک فاکتورهای مهم یا وجود بیش از یک ریسک فاکتور را سالانه چک می‌کنیم. مثلاً با وجود دانسیته‌ی خوب، در فردی که پدر یا مادرش سابقه‌ی شکستگی در سن بالا دارند، سابقه‌ی پوکی استخوان را یک ریسک فاکتور مهم در نظر می‌گیریم و سالانه چک می‌کنیم. همین‌طور بیماری که قرار است با کورتون یا سایتوتوکسیک درمان شود اگر دانسیته‌اش خوب هم باشد، باید سالانه دانسیتومتری شود.
با سپاس از ارایه‌ی این مطالب مفید و کاربردی، در پایان اگر نکته‌ی خاصی مدنظر است، بفرمایید.
اگرچه امروزه داروهای بسیاری در دسترس است و حتی داروهای منوکلونال آنتی‌بادی به بازار آمده، اما باز بهترین انتخاب همین بی‌فسفونات‌ها هستند که باید با خود دارو و عوارض آن آشنا باشیم. بقیه‌ی داروها گران است و در موارد خاص مصرف می‌شود. مطالعه‌ی ۱۰ ساله برای امن بودن بی‌فسفونات‌ها انجام شده است. البته نکته‌ی جالب این است که در مطالعات جدید آمده اگر فردی ۵ سال بی‌فسفونات مصرف کرد و در دانسیتومتری هم پاسخ خوبی دیدیم، بهتر است به‌علت بروز پدیده‌ی ایستایی استخوان دارو موقتاً قطع شود. یعنی وقتی شما استئوبلاست‌ها را مدام تحریک می‌کنید و استخوان می‌سازد اما از آن طرف استئوکلاست‌ها مهار شده و استخوان‌خواری نداریم، گرچه دانسیته‌ی استخوان بالا می‌رود اما این استخوان کهنه است. بنابراین یک تا دو سال به بیمار استراحت می‌دهیم تا فقط کلسیم و ویتامین D مصرف کند. یعنی دانسیتومتری چه نرمال باشد (که بعید است)، چه استئوپنیک هم باشد، باید این یکی دو سال را استراحت بدهیم و پس از آن چنان‌چه فرد دچار افت توده‌ی استخوانی شد، مجدداً درمان از سر گرفته شود.

بخش نخست این گفت‌وگو

دکتر حبیب زینی
فوق‌تخصص روماتولوژی
استادیار دانشگاه علوم پزشکی گیلان
نشانی: رشت، خیابان سردار جنگل، بیمارستان رازی
تلفن: ۵۵۵۰۰۲۸

Email: zayeni_h@yahoo.com

  در مورد پوشش درخواست دانسیتومتری توسط همکاران پزشک عمومی، از بیمه‌های سه‌گانه پرسش شد؛ تنها بیمه‌ی تامین اجتماعی این آزمایش را پوشش می‌دهد (برای هر سه نقطه‌ی مورد نیاز: مفصل ران، مچ دست و ستون فقرات). امید است با پیگیری انجمن‌ پزشکان عمومی، سازمان‌های خدمات درمانی و خدمات درمانی نیروهای مسلح نیز بپذیرند که مشارکت در پیشگیری و درمان پوکی استخوان، علاوه بر اثر مثبت بر سلامت جامعه و کاستن از بار بیماری‌ها، در نهایت به کاهش چشمگیر هزینه‌های درمانی کشور نیز خواهد انجامید.