پزشکان گیل

عکس: مهراب جوزی

 گفت‌وگو: دکتر رقیه حج‌فروش

در شماره‌ی پیش به همه‌گیری، تشخیص و علایم بالینی ایدز ‌پرداختیم. در این شماره علاوه بر درج بخش دوم آن گفت‌وگو، به‌مناسبت همزمانی انتشار این مطلب با «روز جهانی ایدز» (اول دسامبر- دهم آذر)، با گفت‌وگوهای تکمیلی دیگری درباره‌ی چگونگی مدیریت این بیماری در استان، خواستیم سهم خود را در این مورد تا حدی ادا کرده باشیم که امیدواریم پسند افتد. با سپاس از دکتر سنبل طارمیان، متخصص بیماری‌های عفونی و عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی گیلان، در انتظار پیشنهادها، نظرات و انتقادات شما (درباره‌ی انتخاب میهمان هر شماره، موضوع گفت‌وگو، پرسش‌های قابل طرح، کیفیت هر یک از گفت‌وگوهای منتشر شده و…) هستیم.

درمان
اگر فردی آزمایش مثبت داشت، چه اقداماتی برایش انجام می‌دهیم؟ آیا اصلاً اقدام اولیه لازم است یا باید بیمار را ارجاع کنیم؟
اصولاً درمان ایدز در انحصار وزارت بهداشت است. پس وقتی آزمایش‌های اولیه مثبت شد، بهتر است برای این‌که ادامه‌ی کارهای آن در یک روال و بسته‌ی درمانی معمول انجام شود، بیماران را به کلینیک‌های مثلثی ارجاع کنیم که در برخی شهرها و حداقل در مرکز استان‌ها وجود دارد. خدمات این کلینیک‌ها به‌صورت رایگان ارایه می‌شود و کارهای لازم مثل انجام آزمایش‌های دوره‌ای و کارهای تکمیلی صورت می‌گیرد. برای این‌که بدانیم بیمار در چه مرحله‌ای از پیشرفت بیماری است، باید شمارش ویروس انجام شود که البته در رشت انجام نمی‌شود. اقدام لازم بعدی اندازه‌گیری لنفوسیت‌های CD4+ است که یکی از فاکتورهایی است که میزان پیشرفت بیماری را نشان ‌می‌دهد. این آزمایش‌ها به‌صورت دوره‌ای انجام می‌گیرد و برحسب دستورالعمل‌‌های موجود، در صورت لزوم درمان ضد رتروویروسی شروع می‌شود.
پس درمان ایدز رایگان است.
بله؛ درمان دارویی خاص ضد ویروس رایگان و در اختیار وزارت بهداشت است.
چه زمانی برحسب دستورالعمل درمان ضد رتروویروسی شروع می‌شود؟
اگر کاهش تعداد لنفوسیت‌های CD4+ به حد خاصی برسد، درمان باید شروع شود و نیز در ابتلا به برخی از بیماری‌ها که از نظر ما عفونت‌ فرصت‌طلب محسوب می‌شود، بسته به تعداد لنفوسیت‌های CD4+ برحسب نظر و تشخیص پزشک متخصص عفونی باید درمان را شروع کرد. البته منظور از خدمات درمانی در کلینیک مثلثی فقط درمان مرحله‌ی ایدز و درمان ضد ویروسی نیست؛ ممکن است این افراد عفونت‌هایی مثل افراد عادی پیدا کنند که برای‌شان خطرناک‌تر از افراد عادی و غیرمبتلا به ایدز باشد که بدون توجه به این‌که بیمار در مرحله‌ای است که داروی ضد رتروویروس مصرف ‌کند یا خیر، لازم است داروهای آنتی‌بیوتیکی مناسب برای او شروع شود. در واقع تمام بیماری‌های همراه را در این افراد باید تشخیص داد و درمان کرد.
اگر داروی ضد رتروویروس زودتر شروع شود، تاثیر بهتری ندارد؟
به‌هرحال داروها عوارض زیادی برای بیمار و هزینه‌ی ‌مالی زیادی برای وزارت بهداشت دارد. در ضمن اگر بخواهیم زودتر شروع کنیم، بیمار باید مدت بیشتری دارو مصرف کند و مثلاً از جمله مشکلاتی که ممکن است بروز کند خطر ایجاد مقاومت دارویی است. از طرفی به‌دلیل عوارض زیاد از جمله عوارض گوارشی، تحمل داروها ممکن است دشوار باشد. به این دلیل فعلاً بر اساس دستورالعمل‌ در شرایط گفته شده دارو را شروع می‌کنیم. البته ممکن است در آینده بر اساس پیشرفت‌ها یا یافته‌های بعدی دستورالعمل‌ها نیز تغییر کند.
الان درمان چند دارویی است؟
درمان ضد رتروویروسی فعلاً طبق دستورالعمل‌های موجود در کشور ما سه دارویی است و اصولاً تعیین داروهای تجویز شده معمولاً بر این اساس است که هر کدام از آن‌ها بر یک قسمت از چرخه‌ی تکثیر ویروس اثر می‌گذارند.
اگر ممکن است داروها را نام ببرید.
زیدووودین (Zidovudine)، لامیوودین (Lamivudine) و افاویرنز (Efavirenz) که همه خوراکی است. البته داروهای دیگری هم هست که در صورت عدم تحمل، به تشخیص پزشک در کلینیک مثلثی جایگزین شود.

پیشگیری
غیر از بیماری‌های مقاربتی، چه بیماری‌هایی را هم باید غربال کنیم؟
آزمایش‌هایی که به‌عنوان غربالگری انجام می‌شود شامل هپاتیت B و C، سل و تست‌ VDRL است. البته بررسی‌های دیگری در زمان پیشرفت بیماری و مرحله‌ی ایدز انجام می‌شود مثل تست توکسوپلاسموز و عفونت CMV.
آیا احتیاج است که این بیماران برای جلوگیری از بیماری‌هایی که بیشتر از مردم عادی در معرض خطر هستند، واکسن خاصی بزنند؟
بله؛ مطابق معمول در مرکز واکسیناسیون هپاتیت B و واکسیناسیون سالانه‌ی آنفلوانزا برای‌شان انجام می‌شود.
دستور خاصی برای باردار نشدن مبتلایان هست یا اگر بیماری باردار باشد، سقط یا دارودرمانی انجام می‌شود؟
ببینید اگر بیماران مبتلا مایل باشند ازدواج کنند، هیچ منعی برای آن‌ها وجود ندارد. البته بیشتر توصیه می‌شود در گروه‌های خودشان و با سایر مبتلایان به ویروس HIV ازدواج کنند اما اگر قرار باشد که با افراد غیر از HIV مثبت ازدواج کنند، بستگی به خودشان دارد و مساله کاملاً شخصی است ولی باید روش‌های پیشگیری را انجام دهند. این‌ افراد می‌توانند بچه‌دار هم بشوند، باز هم بستگی به شرایط دارد؛ این‌که هر دو نفر مبتلا باشند یا یک نفر یا این‌که در چه مرحله‌ای از بیماری هستند. در مورد خانم‌ها ممکن است خانم باردار خودش در مرحله‌ای نباشد که نیاز به دارو داشته باشد ولی برای پیشگیری از انتقال به جنین دارو بخواهد. برای این خانم در زمان خاصی داروی ضد ویروس تجویز می‌شود و مصرف دارو سبب می‌شود که بچه مبتلا نشود و یادر واقع این احتمال را بسیار پایین می‌آورد.
کاندوم خاصی برای پیشگیری از ایدز هست، یا تمام کاندوم‌ها در پیشگیری موثرند؟
کاندوم به‌خصوصی وجود ندارد. همه‌ی انواع مرغوب آن در پیشگیری موثر است.
آیا روش‌های پیشگیری برای بعد از تماس جنسی داریم؟ یعنی وقتی فرد می‌آید می‌گوید که من یک تماس جنسی مشکوک داشتم؛ آیا می‌توانم الان دارویی بخورم یا نه؟
کلینیک‌های مثلثی ما کلینیک‌های مشاوره و کلینک‌های رفتاری هم هستند. همان‌طور که گفته شد همه‌ی موارد بهتر است به کلینیک‌های مثلثی ارجاع شود. برحسب شرایط آن فرد منبع (این‌که مشکوک یا مبتلا هم باشد) در صورتی که ضرورت داشته باشد، برحسب مورد پیشگیری دارویی هم می‌تواند بشود که همان داروهای ضد رتروویروسی است و اخیراً در کشورهای دیگر برای موارد پیش از مواجهه هم استفاده از داروهای ضد رتروویروسی تایید شده است. ولی در مصرف این داروها تاکید بر این است که تاثیر پیشگیری این داروها صددرصد نبوده و لازم است که همزمان از روش‌های پیشگیری توصیه شده‌ی دیگر هم استفاده شود. بنابراین به‌رغم آن‌که این مورد پیشرفتی در رابطه با کنترل این بیماری محسوب می‌شود، ولی به‌هرحال قطعی نیست.
تاثیری دارد؟ چون شما فرموده بودید اگر ویروس وارد بدن شد، می‌ماند.
در پیشگیری موثر هست اما این‌که چقدر موثر باشد مشخص نیست.
همچنین در موارد زخمی شدن با سوزن آلوده هم باید فرد را ارجاع کنیم؟
همه‌ی این موارد باید به کلینیک‌های مثلثی ارجاع شود.
فرمودید شیر مادر در انتقال ویروس نقش دارد. یعنی مادر آلوده نمی‌تواند به بچه‌اش شیر دهد؟
شیر دادن می‌تواند سبب انتقال ویروس شود. البته در این حالت شرایط مادی بیمار و عوارضی را که بر اثر شیر ندادن ممکن است ایجاد شود، باید در نظر گرفت.
کی می‌توانیم مطمئن باشیم که بچه مبتلاست یا نه؟ چند ماه بعد از تولد باید آزمایش بگیریم؟
در صورتی که ابتلای مادر به ایدز ثابت شده باشد، می‌توان در بدو تولد در نوزاد آزمایش شمارش (لود) ویروس را انجام داد. پس از ۶ و ۱۲ هفته مجدداً چک خواهد شد؛ اگر همچنان منفی بود، می‌توان از مبتلا نشدن نوزاد تا حد زیادی اطمینان حاصل کرد. نتیجه برحسب بررسی آنتی‌بادی برای تشخیص طولاتی‌تر است و تا ۱۸ ماهگی به‌طول می‌انجامد.
اگر نکته‌ی دیگری مد نظر شما هست بفرمایید.
تاکید من بر این است که بیشتر نوجوانان و جوانان در معرض خطر هستند و با آموزش صحیح در خانواده‌ و الگوبرداری درست کودک از پدر و مادرش مشکلات کمتر می‌شود. در واقع آموزش‌ها را باید در سن خیلی پایین مطابق روش‌های تربیتی مناسب سن بچه شروع کرد؛ اول در خانواده و بعد مدرسه، کودک باید تحت کنترل و نظارت غیرمحسوس باشد. به‌ویژه در سنین نوجوانی که به‌علت تغییرات هورمونی، بلوغ و تماسی که در بیرون با دوستان یا جنس مخالف پیدا می‌کنند ممکن است به روابط جنسی ناسالم و غیرشرعی یا مصرف انواع مواد مخدر یا روانگردان گرایش پیدا کنند.
این‌ها احتیاج به فرهنگ‌سازی دارد. متاسفانه خانواده‌های ما آموزشی در مورد سکس و ارتباط با جنس مخالف به فرزندان‌شان نمی‌دهند و بچه‌ها تمام این اطلاعات را از همسالان به‌دست می‌آورند.
متاسفانه به‌نظرمی‌رسد که مواد روانگردان هم به‌راحتی در برخی جوامع در دسترس باشد و مشکلات رفتاری نیز بیشتر شده ‌است. اگر اختلالات رفتاری در نوجوان و جوان در خانه و مدرسه دیده شود، باید مورد توجه قرار گیرد، چرا که ممکن است با مصرف مواد مخدر یا روانگردان یا بروز رفتارهای جنسی ناهنجار ادامه پیدا کند و مثلاً در نتیجه‌ی آن، خطر ابتلای به ایدز را در پی داشته باشد. آگاهی جوانان درباره‌ی ارتباطات غیراخلاقی محافظت نشده باید افزایش یابد اما خانواده‌ها، وزارت آموزش و پرورش و صدا و سیما در این‌باره برنامه‌ی تدوین شده یا مشخصی ندارند، در حالی که هر آموزش موثری باید از سنین کودکی آغاز شود. مهم بحث آموزش همگانی است که انتظار می‌رود رسانه‌ها جدی‌تر وارد این مقوله شوند.

دکتر سنبل طارمیان
متخصص بیماری‌های عفونی
عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی گیلان
نشانی: رشت، خیابان انقلاب (حاجی‌آباد)، نبش کوچه‌ی گنجه‌ای، ساختمان پزشکان مروارید، تلفن: ۳۲۳۱۹۸۱

Email: sontar2002@yahoo.com

بخش اول مصاحبه با دکتر طارمیان را می‌توانید این‌جا ملاحظه کنید.