پزشکان گیل

پیش از این هم در «پزشکان گیل» مطالب زیادی درباره‌ی ایدز منتشر کرده بودیم، اما این گفت‌وگو به‌ویژه به درخواست یکی از خوانندگان گرامی ما انجام شد که درخواست اطلاعات جامع و کاربردی درباره‌ی این بیماری و نحوه‌ی برخورد در برابر آن کرده بودند. در این شماره به همه‌گیری، تشخیص و علایم بالینی ایدز می‌پردازیم و امیدواریم به‌ویژه بخش دوم این گفت‌وگو که به درمان، پیشگیری و معرفی کلینیک‌های مثلثی اختصاص دارد، چنین خواسته‌ای را به‌طور کامل برآورد. با سپاس از دکتر سنبل طارمیان، متخصص بیماری‌های عفونی و عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی گیلان، همچنان منتظر پیشنهادها، نظرات و انتقادهای شما (درباره‌ی انتخاب میهمان هر شماره، موضوع گفت‌وگو، پرسش‌های قابل طرح، کیفیت هر یک از گفت‌وگوهای منتشر شده و…) هستیم.

همه‌گیری
با سلام و سپاس از این‌که در این گفت‌وگو شرکت کردید، لطفاً در ابتدا اپیدمیولوژی ایدز را بفرمایید. شیوع‌ ایدز در جهان و ایران چقدر است؟
اپیدمیولوژی جهانی ایدز در کشورهای در حال توسعه و پیشرفته چندان متفاوت نیست. آماری که در ایران داریم، در مورد افرادی است که ابتلای آنان ثابت شده است؛ یعنی افرادی که آزمایش ایدز آن‌ها مثبت بوده و به کلینیک‌های مثلثی مراجعه کرده‌اند. در ‌واقع آمار رسمی وزارت بهداشت از دانشگاه‌های علوم پزشکی سراسر کشور گرفته شده است و این آمار تقریباً هر سه ماه یک بار منتشر می‌شود. تا کنون حدود ۲۴ هزار نفر مبتلا به ایدز در کشور شناسایی شده‌اند اما بر اساس یک مدل ریاضی، تخمین می‌زنیم حدود ۹۰ هزار نفر مبتلا به ایدز در کشور داشته باشیم. یعنی خیلی‌ از مبتلایان حتی خودشان هم نمی‌دانند حامل ویروس این بیماری هستند تا مراجعه کنند. بیشتر این افراد هم نوجوانان، جوانان و زنان هستند. یکی از دلایل افزایش ایدز در جامعه، همین‌ها هستند که در جامعه پخش‌اند. البته مشکل در جامعه پخش بودن این افراد نیست، به این‌ دلیل که مبتلایان هم باید به‌طور طبیعی در جامعه زندگی کنند. اما آن‌ها بدون این‌که بدانند، بیماری را به دیگر افرادی که با آن‌ها تماس دارند، عمدتاً هم از راه جنسی یا اعتیاد به مواد مخدر، انتقال می‌دهند.
این اختلاف در تعداد بیماران شناسایی شده با آمار واقعی، در کشورهای پیشرفته هم هست؛ اگرچه آن‌ها در جنبه‌ی اپیدمیولوژی از ما قوی‌تر هستند. مطالعات اپیدمیولوژیک انجام شده در کشور هشدار می‌دهد که آمار انتقال ایدز در کشور ما از راه ارتباطات جنسی محافظت نشده و ابتلای زنان به‌تدریج در حال افزایش است. با توجه به این تغییر الگوی انتقال که به‌دلیل فقر فرهنگی و اقتصادی و کم شدن امکان ازدواج شایع شده، تاکید فعلی بیشتر روی ارتباطات جنسی ناسالم است. البته هنوز اعتیاد و تزریق در انتقال ایدز تاثیر دارد.
 پس به‌نظر می‌رسد غیر از معتادان تزریقی، گروه‌های دیگری در جامعه هستند که برای ابتلا به ایدز مستعدند.
بله؛ معتادان تزریقی مستعد انتقال هستند ولی بیشترین راه انتقال به‌طور کلی از راه تماس جنسی است و فرد مبتلا می‌تواند با تماس جنسی بیماری را به دیگران انتقال دهد.
می‌توانم در همین‌جا بپرسم که در یک تماس جنسی معمولاً چند درصد احتمال انتقال وجود دارد؟
این احتمال برای یک ‌بار تماس جنسی با فردی با بیماری ثابت شده در بدبینانه‌ترین حالت حدوداً زیر یک درصد است که خیلی کم است. اما اگر تعداد دفعات تماس جنسی بیشتر باشد، خواه‌ناخواه این انتقال بیشتر خواهد شد. همچنین وجود شرکای جنسی متعدد و ابتلا به بیماری‌های آمیزشی به‌طور همزمان در افزایش انتقال موثر است. به‌عبارتی افرادی که به‌عنوان «زنان ویژه» در جوامع شناخته می‌شوند، می‌توانند باعث انتقال بیماری شوند. همچنین احتمال انتقال از مرد بیمار به زن سالم در یک بار رابطه بیشتر است.
البته گزارشی از یک تحقیق در تهران راجع به کودکان اصطلاحاً خیابانی دیدم که نمی‌دانم از نظر آماری تا چه حد قابل قبول است، ولی گزارش شده بود که حدود ۴/۵ درصد کودکان بررسی شده آلوده به HIV بودند که احتمالاً این بازتابی از ابتلا و شیوع بیماری در زنان است.
علاوه بر این، موج سومی از انتقال ویروس در معتادان غیرتزریقی از راه تماس جنسی در حال شکل‌گیری است. در سال‌های اخیر مواد جدیدی از دسته‌ی محرک‌ها از جمله اکستازی، شیشه و… به‌صورت غیرقانونی در جامعه رواج پیدا کرده که ارزان در اختیار گروه‌های هدف قرار می‌گیرد، مصرف‌شان نسبت به راه‌های تزریقی راحت‌تر است و جوانان نیز بیشتر خواهان آن‌ها هستند. این مواد در مهمانی‌ها به‌عنوان قرص‌های شادی‌آوری که به‌غلط تبلیغ شده اعتیادآور نیستند یا در گروه‌های دانش‌آموزی و دانشجویی به این‌ عنوان که در شب امتحان تمرکز را بیشتر می‌کند و… مصرف می‌شود که حتی یک بار استفاده از آن‌ها می‌تواند اثر مخربی بر دستگاه عصبی مرکزی داشته باشد. نقش این دسته مواد در شیوع بیشتر ایدز در کشور ما این است که آن‌ها میل جنسی را به‌طور کاذب حتی تا ۱۰ برابر افزایش می‌دهند و از طرفی فرد قدرت اراده و تصمیم‌گیری‌اش را از نظر روانی از دست می‌دهد و با مصرف این مواد مهار کم می‌شود؛ بنابراین رفتارهای پرخطر جنسی را هم بیشتر خواهد داشت. حتی احتمال تماس جنسی به‌صورت جمعی هم هست که می‌تواند باعث انتشار سریع آلودگی شود. در نتیجه این نوع اعتیاد به‌صورت غیر‌مستقیم می‌تواند باعث انتقال ایدز شود.
پس در حال حاضر تماس جنسی مهم‌ترین راه انتقال است و در گروه‌های معتاد هم همین روش موج سوم انتقال را ایجاد کرده است. غیر از تعدد تماس و زخم‌های تناسلی، آیا عوامل زمینه‌سازی برای انتقال جنسی وجود دارد؟ مثلاً بیماری‌های زمینه‌ای و… می‌توانند انتقال را بیشتر کنند؟
قطعاً موثر است. زخم‌های تناسلی ناشی از بعضی عفونت‌های خاص و بیماری‌های آمیزشی، راه را برای ورود عفونت‌های دیگر از جمله عامل ایدز باز می‌کند. هم به‌دلیل خود التهاب و هم به‌دلیل آسیب سطح مخاطی که حفاظت کننده است، ویروس بیشتر منتقل شود. نکته‌ی مهم و اصول درمان ما این است که وقتی در بیماری یک مورد بیماری آمیزشی شناسایی شد، معمولاً بیمار چند بیماری آمیزشی دیگر هم دارد؛ بنابراین باید درمان آنتی‌بیوتیکی برای درمان چند بیماری شایع، حتی اگر تشخیص قطعی نداده باشیم، انجام شود.
در گروه‌هایی مثل دیالیزی‌ها، هموفیلی‌ها یا افرادی که تزریق خون مکرر دارند، هنوز انتقال ایدز وجود دارد؟
در حال حاضر احتمال ابتلا به ایدز از راه انتقال خون یا فرآورده‌های خونی در حد نزدیک صفر است زیرا می‌توان گفت که از جنبه‌های مختلف تمهیدات لازم در این خصوص انجام می‌شود.
 انتقال از شیر مادر یا در دوران بارداری چطور؟
بله؛ این راه هم سبب انتقال می‌شود و تعداد نوزادانی که از مادران ‌HIV مثبت متولد می‌شوند، در کشور ما افزایش پیدا کرده‌ ولی چون هنوز درصد زنان مبتلا نسبت به مردان کمتر است، این راه درصد خیلی بالایی را به خود اختصاص نمی‌دهد.
آیا ویروس غیر از خون از سایر مایعات بدن مثل بزاق قابل انتقال است؟
خیر؛ دلیل ثابت شده‌ای در مورد بزاق وجود ندارد یا انتقال آن‌قدر کم است که احتمال ابتلا بسیار ضعیف است.
آیا تماس اتفاقی مثل وارد شدن سوزن آلوده هنوز از موارد ابتلا هست؟
خوب این احتمال هم در کشور ما و هم در آمار جهانی وجود دارد. اگر چنین اتفاقی هم بیافتد، فرد باید بلافاصله به کلینیک‌های مثلثی مراجعه کند و برحسب شرایط‌ آن فرد منبع که مثبت یا مشکوک بوده، تصمیم‌گیری شود. یعنی برحسب آزمایش آن فرد و نوع سوزن (توپر یا توخالی بودن) و میزان فرورفتگی سوزن تصمیم‌گیری شود که نیاز است برای این بیمار داروی پیشگیرانه تجویز شود یا نه.
خیلی از مادران هستند که هنگام جا‌به‌جا کردن وسایل فرزند تزریقی خود به‌طور اتفاقی سوزن وارد دست‌شان شده و‌ چه در مورد ابتلا به ایدز یا هپاتیت که شایع‌تر است، اصرار دارند که بدانند در همان لحظه چه اقدامی انجام دهند. آیا این‌که دست را فشار دهند تا خون بیاید، تاثیری دارد؟
این مساله‌ ثابت شده‌ نیست اما می‌توان بلافاصله محل را با آب و صابون شست.
ویروس تا چه مدت در هوای آزاد فعال است؟ زمانی که مثلاً فرد مبتلا شب قبل سوزنی را مصرف کرده و خون خشک شده باشد، آن ویروس انتقال پیدا می‌کند؟
قاعدتاً وقتی ترشح خشک شده باشد، ویروس دیگر فعال نیست.
البته به‌نظر می‌ر‌سد از وقتی سرنگ رایگان در اختیار معتادان قرار می‌گیرد (برنامه‌ی کاهش آسیب)، واقعاً استفاده از سرنگ مشترک خیلی کمتر شده ولی در زندان‌ها هنوز استفاده از سرنگ مشترک و به‌اصطلاح خودشان روش پمپی (تزریق با قطره‌چکانی که سرش سوزن وصل شده) راه انتقال است. زمانی که فرد با یک فرد مشکوک یا مبتلا تماس پیدا می‌کند، حتماً آلوده می‌شود؟ ابتلا به چه شرایطی بستگی دارد؟
اگر یک فرد آلوده به‌عنوان ‌منبع داشته باشیم، توانایی آلوده کردن فرد دیگر به چند عامل بستگی دارد، از جمله این‌که خود آن فرد منبع در چه مرحله‌ای از بیماری است؛ اگر در مرحله‌ی اولیه‌ی بیماری‌اش باشد، یعنی خودش هم تازه مبتلا شده باشد، چون ویروس در جریان خون گردش می‌کند، در نتیجه‌ی تماس جنسی (به‌ویژه همراه با زخم تناسلی) یا تزریق احتمال انتقال بیشتر است. اگر بیمار منبع در مرحله‌ی نهایی و پیشرفته‌ی بیماری هم باشد، چون قسمت بیشتر ایمنی بدن از بین رفته و ویروس غلبه پیدا کرده، مقدار ویروس در بدن بیمار و انتقال بیشتر است.

تشخیص
خوب برسیم به شناسایی؛ راه‌ تشخیص این بیماری چیست؟
روش تشخیص بررسی آزمایشگاهی است که معمولاً یک نوبت بررسی سرولوژی سنجش پادتن ضد HIV به‌روش الایزا است. اگر مثبت شد، آزمایش را تکرار می‌کنیم و آزمایش تکمیلی وسترن بلات درخواست می‌کنیم که فقط در آزمایشگاه‌های خاص مراکز دولتی انجام می‌شود. در حال حاضر هم این آزمایش در رشت انجام نمی‌شود و نمونه‌ها را به تهران می‌فرستند.
در هر حال از زمانی که ویروس وارد بدن فرد شود تا زمانی که آزمایش‌های معمول‌ برای تشخیص یعنی پادتن ضد ویروس مثبت شود، ۳ تا ۶ هفته طول می‌کشد و در برخی موارد نادر تا ۳ ماه؛ اما اطمینان کامل در آزمایش ۶ ماه پس از ابتلا است. به‌علت دوره‌ پنجره‌ی طولانی ایدز(Window period) ، بهترین زمان برای انجام آزمایش HIV Ab بر اساس مصوبه‌ی وزارت بهداشت در سه مرحله با زمان‌های زیر است:
۱٫ ابتدا شش هفته بعد از آخرین رفتار پرخطر
۲٫ سپس سه ماه بعد
۳٫ در نهایت شش ماه بعد.
البته سه هفته بعد از رفتار پرخطر می‌توان آزمایش آنتی‌بادی به‌روش الایزا انجام داد و نتیجه‌ی قابل قبول گرفت.
روش‌های دیگری هم وجود دارد که مستقیماً خود ویروس را شناسایی می‌کند ولی به‌صورت معمول انجام نمی‌شود. این روش‌ها شامل سنجشAg P24 و PCR است.
درباره‌ی دوره‌ی پنجره توضیح می‌فرمایید؟
از زمانی که ویروس ایدز وارد بدن ‌شود تا وقتی که پادتن در بدن تشکیل و آزمایش خون مثبت شود، مدتی طول می‌کشد که دوره‌ی پنجره نامیده می‌شود. در این دوره شخص با استناد به آزمایش فکر می‌کند سالم است ولی در واقع ناقل ویروس است و این زمان دوره‌ی خطرناکی از نظر آلوده کردن دیگران محسوب می‌شود.
این تست‌ها مثبت یا منفی کاذب هم دارد؟
در شرایط مصرف برخی داروها یا بیماری‌های خاص، تست مثبت کاذب می‌شود. به‌همین دلیل آزمایش را یک بار دیگر تکرار می‌کنیم و بعد از آن هم تست تکمیلی وسترن بلات می‌خواهیم، هر چند که روش نهایی هم به‌ندرت ممکن است مثبت کاذب داشته باشد. ولی ما مسایل مختلف مثل وضعیت اپیدمیولوژی، عوامل خطر و… در نظر می‌گیریم.
چه داروها یا بیماری‌هایی مثبت کاذب ایجاد می‌کند؟
نتیجه در موارد وجود بیماری‌های خود ایمنی، حاملگی یا تجویز اخیر توکسویید کزاز می‌تواند مثبت کاذب باشد.
پس وقتی فرد گزارش‌کند که تماس جنسی مشکوک یا احتمال ابتلا از یک راه دیگر داشته، اول آنتی‌بادی درخواست می‌کنیم (ترجیحاً پس از ۶ هفته و در مواردی ۳ هفته). اگر مثبت شد، یک بار دیگر باید آنتی‌بادی تکرار شود و بعد برای تاییدش حتماً نیاز به تست وسترن بلات است. اگر تست منفی شد، باید تست را ۳ ماه و ۶ ماه بعد از تماس مشکوک هم تکرار کرد. اما اگر فرد خیلی نگران بود و در شرح‌حال احتمال ابتلا بالا بود، در دوره‌ی پنجره می‌توان از Ag P24 یا PCR استفاده کرد.

علایم بالینی
علایم بالینی بیمار بعد از ورود ویروس چیست؟
زمانی که ویروس وارد بدن می‌شود، بیمار علامتی ندارد. کمتر از ۵۰ درصد بیماران ممکن است بین یک تا ۶ هفته (متوسط ۳ هفته) علایم بالینی پیدا کنند اما علایم اختصاصی نیست که شک کنیم بیمار مبتلا به عفونت با ویروسHIV شده است. علایم شامل تب، درد بدن و نوعی سندروم شبیه آنفلوانزاست. البته به این معنی نیست که هر کسی این علایم را پیدا کند، بگوییم دچار عفونت HIV شده است ولی به‌هرحال در کسانی که رفتارهای پرخطری دارند، می‌توانیم به فکر باشیم. اگر بیماری‌ تشخیص داده نشد که معمولاً هم نمی‌شود، علایم چند هفته بعد خودش فروکش می‌کند. در این فاصله نیاز به داروهای خاص ضد ویروس نیست و بیمار هم معمولاً دیگر علامتی نخواهد داشت. بعد از آن بیمار ما با وجود این‌که از لحاظ ظاهری سالم است اما ویروس در بدن او تکثیر پیدا می‌کند و به‌تدریج سیستم ایمنی بدن را خراب می‌کند و از بین می‌برد و در انتها بیمار وارد مرحله‌ی ایدز می‌شود که در حدود ۸ تا ۱۰ سال طول می‌کشد. پس از زمان ورود ویروس تا شروع مرحله‌ی ایدز در افراد مختلف متفاوت است اما به‌طور متوسط ۸ تا ۱۰ سال است. ممکن است خیلی کمتر یا بیشتر از این باشد.
چه عواملی ممکن است بر طول این دوره تاثیر داشته باشد؟
نمی‌توان گفت که چه عواملی موثر است؛ در واقع به نوع تقابل ویروس و شرایط عمومی بدن مربوط است.
سن ابتلا نقشی در سرعت پیشرفت دارد؟
تاثیر ‌خاصی ندارد.
تماس‌های مکرر با ویروس چطور؟ مثلاً فرد معتاد تزریقی باشد و مدام از سرنگ آلوده استفاده کند؟
طبیعی است احتمال انتقال بیشتر می‌شود، اما نقشی در دوره‌ی بروز ایدز ندارد.
آیا می‌توان کاری کرد که بروز مرحله‌ی ایدز به‌تاخیر بیافتد؟
بله؛ اقدامات درمانی ما برای این است که سیر بیماری را کندتر کنیم.
ممکن است ویروس وارد بدن کسی شود و او مبتلا به ایدز نشود؟
در دنیا افراد بسیار معدود و انگشت‌شماری هستند که طی سال‌ها تعداد ویروس در بدن‌شان در حد پایین و سیستم ایمنی‌شان هم تقریباً کامل باقی مانده است. حتی در بین این‌ها افرادی بودند که تماس‌های جنسی متعدد بعد از ابتلا هم داشتند. در نتیجه به‌نظر می‌رسد شاید نوع خاص سیستم ایمنی بدن یا به‌نوعی ژنتیک در کنترل ویروس نقش داشته باشد اما عمومیت ندارد و وقتی ویروس وارد بدن شود دیگر برای همیشه در بدن می‌ماند. پس هستند کسانی که پیشرفت ایدز در آن‌ها سالیان طولانی (حتی ۳۰ سال) طول بکشد، ولی همان‌طور که اشاره شد، این موارد بسیار نادر است‌ و عمومیت ندارد.
خوب، درباره‌ی علایم مرحله‌ی ایدز صحبت کنیم.
همان‌طور که گفته شد، بیمار بعد از سندروم شبیه آنفلوانزا دیگر علامت خاصی ندارد و معمولاً تشخیص داده نمی‌شود مگر به‌طور اتفاقی، تا این‌که بیمار با بروز عفونت‌های معمول به‌طور مکرر یا عفونت‌های خاصی مراجعه کند که برخی عفونت‌های فرصت‌طلب هستند یعنی در افراد عادی با ایمنی سالم نمی‌توانند ایجاد بیماری کنند. با بروز این بیماری‌ها، فرد وارد مرحله‌ی ایدز می‌شود و بروز این بیماری‌ها باید پزشک را به تشخیص ایدز راهنمایی کند که البته از نظر پزشکی قابل تشخیص است. این بیماری‌ها شامل عفونت‌های قارچی، برخی از انواع سرطان‌ها و به‌ویژه عفونت تنفسی با میکروب سل یا میکروارگانیسمی به نام پنوموسیستیس جیرووسی (Pneumocystis Jiroveci) است که قبلاً کارینی (P. Carinii) نامیده می‌شد. اصولاً هر عفونت فرصت‌طلبی که سیستم‌ ایمنی سلول را تحت تاثیر قرار می‌دهد، مثل برخی بیماری‌های قارچی، می‌تواند در مرحله‌ی ایدز بروز ‌کند.

دکتر سنبل طارمیان
متخصص بیماری‌های عفونی
عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی گیلان
نشانی: رشت، خیابان انقلاب (حاجی‌آباد)، نبش کوچه‌ی گنجه‌ای، ساختمان پزشکان مروارید، تلفن: ۳۲۳۱۹۸۱

Email: sontar2002@yahoo.com