پزشکان گیل

در این شماره از گفت‌وگوهای پزشکی، دکتر رضا پوربهادر، متخصص بیماری‌های قلب و عروق و استادیار دانشگاه علوم پزشکی گیلان میهمان‌مان هستند تا برای‌مان در وهله‌ی نخست از مشکلی به نام «درد قفسه‌ی سینه» (Chest pain) و تشخیص افتراقی آن و در وهله‌ی بعد از کلیاتی درباره‌ی بیماری‌های عروق کرونر بگویند؛ با سپاس از ایشان و با امید که این گفت‌وگو نقشی در کاستن از برخی اشتباهات رایج تشخیصی داشته باشد، همچنان در انتظار پیشنهادها، نظرات و انتقادهای شما (درباره‌ی انتخاب میهمان هر شماره، موضوع گفت‌وگو، پرسش‌های قابل طرح، کیفیت هر یک از گفت‌وگوهای منتشر شده و…) هستیم.

با تشکر از این‌که در این گفت‌وگو شرکت کرده‌اید، می‌خواهیم مبحث بیماری‌های ایسکمیک قلبی را از تشخیص دردهای قفسه‌ی سینه آغاز کنیم. فرض کنید بیماری ۵۰ ساله یا بالاتر به درمانگاه مراجعه می‌کند که درد مبهم در قفسه‌ی سینه به‌همراه اضطراب و بی‌قراری دارد. همراهان بیمار هم نگران هستند. اولین نگرانی پزشک اورژانس تشخیص این مطلب است که آیا درد بیمار، قلبی است یا خیر. لطفاً روش افتراق درد قلبی از دردهای غیرقلبی از جمله گوارشی، عضلانی یا مشکلات عصبی را بفرمایید.
من هم از وقتی که برای این مساله گذاشتید متشکرم، چرا که شایع‌ترین علت مراجعه به اورژانس‌های قلبی درد است. تشخیص این مطلب که درد قفسه‌ی سینه حتماً یک آنژین صدری است یا منشاء دیگری دارد جزو معضلاتی است که می‌تواند جان مریض را به‌خطر بیاندازد. در بررسی‌هایی که سال گذشته در مراکز بزرگ اورژانس انجام شد، دیدند بیمارانی که با علایم کامل سکته‌ی قلبی یا انفارکتوس میوکارد (MI) مراجعه می‌کنند مرگ‌و‌میر کمتری دارند تا بیمارانی که فقط با درد قفسه‌ی سینه به اورژانس مراجعه می‌کنند. زیرا این درد غفلتاً به‌حساب قلب گذاشته نمی‌شود و مریض از اورژانس مرخص می‌شود و سپس خارج از بیمارستان یا در حملات بعدی فوت می‌کند. پس تشخیص این‌که آیا بیماری که با درد قفسه‌ی سینه مراجعه کرده واقعاً دردش منشاء قلبی دارد یعنی آنژین صدری (Angina Pectoris) است یا غیرقلبی (Non angina)، مهم و ارزشمند است. مهم‌ترین عاملی که تعیین می‌کند که درد بیمار منشاء قلبی دارد در درجه‌ی اول شرح‌حال است. هنوز هیچ چیز جای یک شرح‌حال خوب را نمی‌گیرد. بعد از شرح‌حال از سایر عوامل می‌توان برای تشخیص قطعی استفاده کرد تا دقیقاً تعیین کنیم درد قلبی است یا نه.
ممکن است نخست تعریفی از درد قلبی ارایه بفرمایید؟
آنژین قلبی در واقع درد نیست، بلکه یک احساس ناخوشایند (Discomfort) مثل احساس خفقان و فشار روی سینه است که بیمار آن را به‌صورت نواری که قفسه‌ی سینه را تحت فشار قرار می‌دهد یا مثل این‌که کسی با لگد روی سینه فشار وارد می‌کند یا احساس سوزش نامطلوب یا احساس خنجر در سینه احساس می‌کند. البته این فرم تیپیک است و مطمئناً با فرم‌های آتیپک که ممکن است منشاء قلبی داشته باشد متفاوت است. شاید بتوان گفت تشخیص یک درد تیپیک قلبی خیلی سخت نیست، اما باید بیشتر بپردازیم به دردهای آتیپیک قلبی. به‌همین دلیل سعی می‌کنم درد را بهتر وصف کنم.
آیا نکاتی هست که بتواند به تشخیص بهتر درد کمک کند؟
چند نکته درباره‌ی درد مهم است: محل درد، انتشار آن، و وضعیتی که بیمار حین درد به خود می‌گیرد. محل درد در فرم تیپیک و معمول آنژین صدری به‌صورت رترواسترنال یعنی پشت جناق سینه است. بیمار احساس فشردگی روی سینه دارد و آن را به‌صورت یک مشت بسته روی سینه نشان می‌دهد که به ‌نام Levin sign معروف است. انتشار این درد ممکن است از فک تحتانی تا ناف باشد، ولی فرم شایع انتشار درد به هر دو بازو به‌‌ویژه بازوی چپ است. درد همچنین ممکن است به مچ دست یا سطح اولنار ساعد یا اپی‌گاستر انتشار یابد. از نظر وضعیت در درد، معمولاً مریض آرام است یا به جلو خم می‌شود و می‌نشیند. در دردهای آنژینی بیمار تلاش می‌کند آرام بماند، یعنی اگر ایستاده یا دراز کشیده است، به همان حالت می‌ماند. تغییر وضعیت در بیمار درد ایجاد نمی‌کند، مگر این‌که همراه با فعالیت باشد.
دردهای آنژینی کوتاه‌مدت است. طول مدت درد خیلی مهم است، یعنی بیماری که ساعت‌ها درد دارد در مقایسه با بیماری که ۲ تا ۵ دقیقه و حداکثر ۱۵ دقیقه درد دارد، متفاوت است. درد آنژینی تیپیک معمولاً با فعالیت شروع می‌شود، ۲ تا ۵ دقیقه طول می‌کشد و کمتر از ۱۵ دقیقه است، مگر در آنژین‌های ناپایدار که می‌تواند با درد بیش از ۲۰ دقیقه همراه باشد. در آنژین‌های ناپایدار درد در حال استراحت هم رخ می‌دهد. پس در تعریف آنژین ناپایدار، دردهای طولانی‌تر و در حال استراحت هم جزو دردهای تیپیک به‌حساب می‌آید. اما دردهای متداول آنژینی با فعالیت آغاز می‌شود و با استراحت بهبود می‌یابد و معمولاً ۵ دقیقه هم طول می‌کشد.
آیا درد در زمان خاصی از شبانه‌روز رخ می‌دهد؟ یعنی با توجه به این‌که درد با فعالیت تشدید می‌شود، می‌توان گفت درد در روزها بیشتر است؟
آستانه‌ی درد صبح‌ها پایین‌تر است، پس دردهای آنژینی صبح‌ها شایع‌تر است. یکی از ویژگی‌های دردهای آنژینی این است که شدتش در ۲۴ ساعت متغیر است. به‌عنوان مثال بیمار مطرح می‌کند اگر صبح‌ها ۲۰۰ تا ۳۰۰ متر راه برود دچار درد قفسه‌ی سینه می‌شود، اما عصرها ممکن است دو کیلومتر پیاده‌روی بدون درد داشته باشد. پس آستانه‌ی درد در ۲۴ ساعت متغیر است. در آنژین مزمن معمولاً در استراحت درد نداریم، مگر این‌که تبدیل شده باشد به آنژین ناپایدار. دردهایی که بیمار در شب پیدا می‌کند می‌تواند مربوط به قلب باشد، اما بیشتر ناشی از اسپاسم کرونر است که دردی است در حال استراحت، نزدیک صبح و در خانم‌ها شایع‌تر با آستانه‌ی متغیر که بیش از ۳۰ دقیقه هم می‌تواند طول بکشد و به نام آنژین پرینزمتال خوانده می‌شود.
البته نوع دیگری از دردها در خواب اتفاق می‌افتد که مربوط به بیماران مزمن است. زمانی که با دراز کشیدن و استراحت بازگشت وریدی افزایش می‌یابد، آنژین دکوبیتوس داریم که درد بیمار را از خواب بیدار می‌کند. در این بیماران در حالت دراز کشیده رو به بالا بازگشت وریدی افزایش می‌یابد و به‌علت افزایش حجم خون برگشتی به داخل قلب، کار قلب زیاد می‌شود و آنژین رخ می‌دهد. درمان در این حالت با نشستن بیمار است و با استفاده از برچسب‌ (Patch) نتیروگلیسرین در شب، دردها قابل کنترل است.
گاهی درد بعد از غذا اتفاق می‌افتد چون کار دستگاه گوارش بیشتر می‌شود و خون کمتری به قلب می‌رسد و از آن‌جا که کار قلب هم بیشتر شده و خون تامین شده (Supply) و تقاضای خون (Demand) با هم تعادل ندارند، این درد رخ می‌دهد.
گاهی بعد از اجابت مزاج یا زور زدن و انجام مانور والسالوا هم دردها تشدید می‌شود.
در تعریف آنژین مزمن می‌توان گفت هر گاه خون مورد نیاز و خون تامین شده به‌نحوی تغییر کند که خون تامین شده ثابت بماند ولی تقاضای خون افزایش یابد، درد آنژین خواهیم داشت. پس هر چیزی که نیاز عضله‌ی قلب را به اکسیژن اضافه کند، مثل فعالیت، مانور والسالوا یا هر عاملی که ضربان را افزایش دهد یا فشار خون را بالا ببرد، ممکن است در عضله‌ ایسکمی ایجاد کند و باعث درد شود.
این بحث مربوط به آنژین مزمن است. اما طبق تعریف، هر آنژینی که در یک ماه اخیر شروع شده یا در استراحت اتفاق افتاده باشد، می‌تواند یک آنژین ناپایدار باشد. البته پاتوفیزیولوژی آنژین ناپایدار متفاوت است. این‌جا دیگر تابع Demand نیست، بلکه تابع Supply است. یعنی در حال استراحت که نیاز اکسیژن میوکارد مشخص و محدود است، اگر هر اتفاقی برای رگ بیافتد که تنگی بیشتر و خون‌رسانی کمتر شود، چون حتی نیاز محدود عضله‌ی قلب تامین نمی‌شود، آنژین اتفاق می‌افتد.
مثلاً چه اتفاقی؟
سندرم حاد کرونری؛ فرض کنید یک پلاک داخل کرونر وجود دارد که در حال عادی تنگی ۵۰ درصد ایجاد می‌کند. این تنگی در حالت عادی مشکل خون‌رسانی به‌وجود نمی‌آورد اما اگر به‌طور ناگهانی داخل پلاک خونریزی اتفاق بیافتد، حجم پلاک زیاد می‌شود و تنگی به ۹۰ درصد می‌رسد که این تنگی خون‌رسانی به منطقه‌ای را که آن رگ مسوول تامین خون آن است کم می‌کند. در نتیجه بیمار در حال استراحت هم درد دارد. تا این تنگی برطرف نشود و خون‌رسانی افزایش پیدا نکند، درد هست، به‌همین دلیل در آنژین ناپایدار درد ممکن است خیلی بیشتر طول بکشد. حالا اگر این انسداد به‌طور ناگهانی به ۱۰۰ درصد برسد، در آن زمان یک سکته‌ی حاد قلبی (انفارکتوس میوکارد) اتفاق می‌افتد و این‌جا تا زمانی که عضله نکروزه نشود یا به‌طریقی این تنگی برطرف نشود درد ادامه دارد.
گاهی داخل پلاک خونریزی وجود ندارد، بلکه یک خراش سطحی روی پلاک هست که لخته روی آن سوار می‌شود و ترومبوز حاد ایجاد می‌کند. این حالت هم منجر به MI می‌شود که درمان خاص خود را دارد. مهم‌ترین عاملی که سبب این حالت می‌شود چسبندگی و جمع شدن پلاکت‌ها روی محل زخمی رگ است. پلاکت‌ها روی سطح محلی از اندوتلیوم که آسیب دیده و برهنه شده است، جمع می‌شوند و می‌توانند یک حادثه‌ی کرونری حاد ایجاد کنند.
پس در اورژانس با دو دسته بیمار طرف هستیم: یک دسته بیمارانی که اتفاق حاد برای‌شان رخ داده و دسته‌ی دوم کسانی که یک بیمار مزمن کرونری دارند و دچار درد شده‌اند و برای اولین یا چندمین بار است که مراجعه می‌کنند. برخورد با هر کدام چطور است؟
تکلیف با دسته‌ی دوم، یعنی کسانی که آنژین پایدار دارند، تقریباً روشن است. در شرح‌حال با توجه به سابقه‌ی بیماری قبلی و سابقه‌ی دردهای قلبی از جمله درد در حال فعالیت، وضعیت بیمار مشخص است. ممکن است در حال حاضر آستانه‌ی درد تغییر کرده باشد و با میزان کمتری از فعالیت بروز کند یا در حال استراحت هم درد داشته باشند که نتیجه می‌گیریم آنژین مزمن پایداری است که در حال تبدیل شدن به سندرم حاد کرونری یا آنژین ناپایدار است. تشخیص این بیماران ساده است.
مشکل تشخیص بیشتر زمانی است که مریض با دردی در سینه مراجعه می‌کند که انتظارش را نداشته و هیچ خبری از علل زمینه‌ای ندارد. این‌جاست که تشخیص و تفکیک دردها مهم است. محل درد، نحوه‌ی شروع (در حال استراحت و فعالیت) و انتشار درد به ما کمک می‌کند. در موارد تیپیک آنژین، درد رترواسترنال، انتشار مشخص و مدت زمان محدود است. اما مواردی مشکل‌تر است که بیمار با درد آتیپیک مراجعه می‌کند، یا با درد آنژینی مراجعه می‌کند که منشاء کرونری ندارد. هر دو مورد بحث است.
فرمودید بیمار با درد سینه‌ای مراجعه می‌کند که منشاء قلبی ندارد. چه جا‌های دیگری غیر از قلب می‌توانند ایجاد درد شبیه درد قلبی کنند؟
قلب یک عضو احشایی است که وسط قفسه‌ی سینه قرار گرفته است و درد آن در همان ناحیه احساس می‌شود، اما به‌علت درماتوم‌های عصبی مشترکی که دارد، دردش می‌تواند در سایر نواحی هم احساس شود. بنابراین همان‌طور که گفتیم، از فک تحتانی تا بالای ناف محل تظاهر درد قلبی است و درد اپی‌گاستر یا درد پشت هم می‌تواند به‌عنوان یک درد آتیپیکال قلبی تلقی شود. اما از آن طرف، دردی که در سینه باشد ولی درد قلبی (ایسکمی و آنژین) نباشد، چه منشایی می‌تواند داشته باشد؟ سایر احشا که در قفسه‌ی سینه به‌ویژه مدیاستن هستند، چه احشای نزدیک و چه احشای دور، به‌شرط آن‌که درماتوم مشترک داشته باشند یا مسیر عصبی طوری باشد که دردشان در قفسه‌ی سینه احساس شود.
مهم‌ترین دردی که با دردهای قلبی اشتباه می‌شود دردهای با منشاء مری است مثل ازوفاژیت (التهاب مری) و دردهای ناشی از ریفلاکس که شایع هستند و دقیقاً پشت جناق سینه احساس می‌شوند. اما چند ویژگی به افتراق کمک می‌کند:
اول: معمولاً این دردها بیشتر از ۳۰ دقیقه طول می‌کشد.
دوم: این دردها با غذا ارتباط دارد. یعنی بیمار احساس می‌کند که در موارد ازوفاژیت و اسپاسم مری دردش با خوردن لقمه آغاز می‌شود و با پایین رفتن لقمه درد ادامه می‌یابد و ممکن است بیش از ۳۰ دقیقه طول بکشد.
سوم: درد در وضعیت خاصی تغییر می‌کند، مثلاً در ریفلاکس با دراز کشیدن درد بیشتر می‌شود، ولی ارتباط با فعالیت بیمار ندارد. یعنی ربطی به راه رفتن و… ندارد ولی با خوردن آب و غذا درد ایجاد می‌شود.
در رابطه با علایم تخفیف‌دهنده یا تشدیدکننده‌ی درد چطور؟
اسپاسم مری با نیتروگلیسرین برطرف می‌شود و با آنتی‌اسید هم بهتر می‌شود. درد قلبی هم با نیتروگلیسرین بهتر می‌شود. یعنی هر دو یک عامل مشترک کاهنده دارند، اما درد قلبی و آنژینی هرگز با آنتی‌اسید بهتر نمی‌شود. می‌توان از این ابزار برای افتراق استفاده کرد ولی اختصاصی نیست. مساله‌ی مهم همان ایجاد درد بدون ارتباط با فعالیت و در ارتباط با غذاست. البته دردهای قلبی ممکن است بعد از غذا خوردن ایجاد شود، ولی بیمار بعد از غذا با شروع فعالیت درد دارد نه همان لحظه‌ای که غذا می‌خورد.
سایر بخش‌های دستگاه گوارش چطور؟
در بقیه‌ی دستگاه گوارش زخم‌های معده و اثنی‌عشر ممکن است درد ایجاد کنند. برحسب منطقه‌ی زخم، منطقه‌ی درد ممکن است با درد قلبی اشتباه شود. التهاب پانکراس هم درد مبهمی می‌دهد که بعضی از خصوصیات درد آنژینی را دارد، البته معمولاً در ناحیه‌ی شکم احساس می‌شود نه سینه، ولی همانند درد قلبی بیمار احساس باند دردناکی دور تا دور شکم دارد. این درد هم درد وضعیتی است و بیمار سعی می‌کند بنشیند و به جلو خم شود تا دردش کم شود، اما در آنژین بیمار سعی می‌کند بایستد تا بازگشت وریدی کم شود یا دراز بکشد و آرام و بی‌حرکت باشد تا درد تخفیف یابد.
التهاب کیسه‌‌ی صفرا به‌ویژه دردهایی که به شانه‌ی چپ انتشار می‌یابد هم ممکن است با درد قلبی اشتباه شود.
در مدیاستن احشای دیگری هم وجود دارند. پارگی دیواره‌ی آئورت می‌تواند دردی ایجاد کند که با درد ناشی از آنفارکتوس اشتباه شود. دردی است طولانی‌مدت که ممکن است ساعت‌ها طول بکشد و غیر از سینه در پشت هم احساس می‌شود، چون مسیر آئورت خلفی‌تر است.
سیستم برونشیال هم به‌ویژه در موارد برونشیت می‌تواند علایم شبیه درد قلبی ایجاد کند.
از سایر عوامل عروقی که در سینه درد ایجاد می‌کند، شریان ریوی است. هم اتساع شریان ریوی درد دارد و هم آمبولی‌های ریه. در آمبولی از آن‌جایی که فشار شریان ریوی بالا می‌رود، این فشار به بطن راست منتقل می‌شود و اتساع بطن راست درد قفسه‌ی سینه‌ای ایجاد می‌کند که منشاء آن کرونر نیست.
سایر قسمت‌های قلب مثل پریکارد هم اگر التهاب پیدا کند می‌تواند درد ایجاد کند. درد التهابی پریکارد، درد وضعیتی و وابسته به تنفس است. بیمار با دم احساس درد بیشتری دارد و تمایل دارد بنشیند و به جلو خم شود. درد معمولاً کوتاه‌مدت نیست و کمی طولانی‌تر است، با فعالیت ارتباط ندارد و چون بیشتر به‌دنبال یک عفونت مجاری تنفسی فوقانی ایجاد می‌شود، بیمار شرح‌حالی از سرماخوردگی می‌دهد.
و دردهای اسکلتی؟
قفسه‌ی سینه دیواره‌ای از پوست، عضله و استخوان دارد. هر عامل تحریکی و التهابی در این دیواره درد ایجاد می‌کند؛ از تروما تا بیماری‌های التهابی در غضروف دنده و عضلات بین دنده‌ای و پوست.
در پوست، مرحله‌ی پیش از ظاهر شدن ضایعات پوستی هرپس‌ زوستر درد شدیدی دارد. بیمار درماتوم خاصی را نشان می‌دهد که درد سوزشی دارد و در حال استراحت هم هست و گاه کم و زیاد می‌شود. یک‌نیمه بودن مسیر مشخص درد و فرم درد که هم جلو و هم پشت قفسه‌ی سینه را می‌گیرد، پزشک را باید به زونا مشکوک کند، حتی اگر ضایعات پوستی هنوز ظاهر نشده باشد. معمولاً به‌دنبال اشتباه تشخیص، چند روز بعد ضایعات پوستی ظاهر و علت قلبی رد می‌شود.
در ناحیه‌ی غضروف دنده سندرم Tiet’z را داریم که یک کوستوکندریت و التهاب در محل اتصال غضروف به دنده است. ویژ‌گی درد این است که بیمار آن را به‌صورت لوکالیزه و نقطه‌ای نشان می‌دهد و در لمس تندرنس دارد.
امروزه که استئوپروز در خانم‌ها زیاد دیده می‌شود، انتظار دردهای اسکلتی را در قفسه‌ی سینه بیشتر داریم. بیمار احساس درد واقعی دارد نه آن احساس مبهم آنژین را، و جاهای مختلفی را در قفسه‌ی سینه نشان می‌دهد. معمولاً دردهای سمت چپ بیمار را به فکر قلب می‌اندازد. در معاینه، در لمس تندرنس در غضروف و مسیر خود دنده وجود دارد.
از سایر ارگان‌هایی که در خانم‌ها ممکن است پاتولوژی دردناک ایجاد کند، پستان است. حتماً باید روی این قضیه تاکید کنم که بیمار با درد ناحیه‌ی چپ قفسه‌ی سینه باید معاینه‌ی پستان هم بشود. چه ضایعات التهابی و چه توده‌های داخل پستان ممکن است درد ایجاد کند. البته ویژ‌گی این دردها، درد واقعی و لوکالیزه است و فرم مبهم درد آنژینی را ندارد.
در دردهای ستون فقرات گردنی تا ستون فقرات پشتی، دیسکوپاتی‌ها را هم باید در نظر گرفت. خصوصاً امروزه به‌علت پشت‌میزنشینی و کار با کامپیوتر، درد ستون فقرات زیاد است. دردها به شانه و حتی پشت قفسه‌ی سینه انتشار می‌یابد و بیمار با شکایت درد مراجعه می‌کند. این درد با تغییر وضعیت و حرکات شانه تخفیف یا تشدید می‌یابد که این مساله به افتراق از درد قلبی کمک می‌کند.
آخرین قضیه‌ای که در دردهای قفسه‌ی سینه مطرح می‌شود، دردهایی با ریشه‌ی روانی (سایکولوژیک) است. یک نوراستنی (Neurasthenia) هست با نام «سندرم داکوستا» (Da Costa’s syn.) که در آن بیمار درد دارد ولی نمی‌داند محل درد کجاست؛ دردهایی که حرکت می‌کند و در نقاط مختلف قفسه‌ی سینه می‌چرخد. بیمار معمولاً اضطراب و نگرانی دارد و دردش با اضطراب بیشتر می‌شود.
خیلی از بیمارانی که سراسیمه وارد اورژانس می‌شوند افراد مضطربی هستند که در زمینه‌ی اضطراب دچار درد شده‌اند. درد آن‌ها به‌هیچ‌وجه مشخصات آنژینی ندارد. خیلی مواقع درد بیمار ساختگی است و بیمار تمام تلاشش را می‌کند تا آن را به‌صورت یک درد قلبی ابراز کند. اما با سوالات بیشتر، زمینه‌ی اضطرابی درد و ساختگی بودن آن معلوم می‌شود. گاه بیمار ابراز می‌کند که احساس خفگی دارد. این دردها در نقاط مختلف قفسه‌ی سینه است و همزمان در سایر نقاط بدن مثل دست و پا و شکم هم ممکن است وجود داشته باشد.
دردهای پلور چطور؟
مطمئناً. دردهای پلور مشابه دردهای پریکارد است. همان علایم التهاب پریکارد در التهاب پلور هم هست، یعنی با سرفه و تغییر وضعیت تشدید می‌شود. با تنفس ارتباط دارد یعنی در دم ایجاد می‌شود ولی در بازدم ممکن است نباشد. حتی گاه بیمار محلی را که مایع جمع شده یا التهاب وجود دارد به‌عنوان محل درد نشان می‌دهد که البته کیفیت این درد هم با آنژین متفاوت است.
آیا به‌غیر از درد، علایم همراهی وجود دارد که در تشخیص کمک کند؟
بله. علایم همراه مهم هستند. شایع‌ترین علامت همراه تعریق است. بیمار به‌دنبال درد دچار تعریق سرد می‌شود. این علامت در بیماران مبتلا به آنژین ناپایدار یا بیمارانی که در حال MI هستند دیده می‌شود ولی اختصاصی نیست. در پارگی آئورت هم درد شدیدی با تعریق داریم و همچنین در دردهای گوارشی درد با تعریق و تحریک پاراسمپاتیک داریم و همراه آن بیمار ممکن است تهوع و استفراغ هم داشته باشد. تهوع و استفراغ هم جزو علایم همراه است که هم در MI و هم در مشکلات گوارشی دیده می‌شود.
از سایر علایم همراه، تپش قلب و تنگی نفس است. گاهی تنگی نفس معادل آنژین است. بیمار با راه رفتن دچار تنگی نفس می‌شود، اما به‌صورت احساس کم آوردن نفس است و تاکی‌پنه یا تند نفس کشیدن ندارد، بلکه احساس ناخوشایندی در تنفس دارد که مجبورش می‌کند عمیق‌تر نفس بکشد و این نفس کشیدن سخت است. این حالت گاه با درد و گاه بدون درد است که بدون درد را می‌توان معادل آنژین به‌حساب آورد.
گاه هم بیمار شب با احساس خفگی از خواب بیدار می‌شود.
احساس خفگی در شب یا PND (Paroximal nocturnal dyspnea) می‌تواند ناشی از یک بیماری قلبی باشد که هم درد ایجاد کند و هم ما را متوجه کند که بیمار در زمینه‌ی بیماری قلبی، دچار نارسایی قلبی هم شده و نارسایی قلبی این علامت را ایجاد کرده است. البته این شکایت اختصاصی نیست و گاهی ممکن است فرد دچار حمله‌ی پانیک شود یا کابوس ببیند و آن را به حساب تنگی نفس شبانه بگذارد که باید این‌ها را از هم افتراق داد.
و تپش قلب؟
تپش قلب هم یکی از علایم همراه است. چه در اضطراب و چه در دردهای ایسکمیک قلبی و آنژین، به‌علت دیس‌ریتمی ناشی از ایسکمی یا اضطراب ممکن است تپش رخ دهد که کمتر معادل آنژین است. کم پیش می‌آید که فرد بگوید من با راه رفتن تپش می‌گیرم که این را معادل آنژین بدانیم، چه به‌صورت تاکی‌کاردی و چه به‌صورت دیس‌ریتمی.
تابه‌حال در تشخیص افتراقی فقط از شرح‌حال استفاده کردیم. آیا در معاینه نکته‌ای وجود دارد که به تشخیص افتراقی کمک کند؟
گوشه‌هایی از معاینه قبلاً گفته شد. مثلاً تندرنس دیواره‌ی قفسه‌ی سینه یا تندرنس شکمی که به برخی تشخیص‌ها کمک می‌کند. معاینه‌ی دیگری که به تشخیص بیماری‌های قلبی کمک کند سمع Friction rub است که به مسایل پریکارد و پلور مربوط می‌شود. اما بیماری که درد آنژینی دارد ممکن است معاینه‌اش کاملاً طبیعی باشد، یعنی ریه کاملاً پاک باشد و در سمع قلب صدای اول و دوم کاملاً طبیعی شنیده شود. خیلی مواقع ممکن است صدای چهارم باشد یا نباشد، حتی فشار خون طبیعی باشد و هیچ نکته‌ای در معاینه پیدا نکنیم.
ممکن است یافته‌هایی هم باشد که به تشخیص کمک کند، مثل صداهای اضافی یا سوفل‌های قلبی در مواردی که بیماری به‌علت ایسکمی دچار نارسایی دریچه‌ی میترال شود یا مواردی که بیماری‌های شریان ریوی وجود دارد. اما به‌طور کلی در آنژین قلبی و درد ایسکمیک قلب معاینه خیلی کمک نمی‌کند.
اگر شرح‌حال کامل باشد، می‌توان بدون پاراکلینیک تشخیص گذاشت؟
کاملاً. در تشخیص بیماری‌های ایسکمیک قلبی به‌ویژه در مواردی که آنژین ناپایدار داریم و MI اتفاق نیافتاده است، در ساعات اول پاراکلینیک از جمله نوار قلب ممکن است کاملاً طبیعی باشد. در مرحله‌ی اول بهترین راه تشخیص شرح‌حال است. هیچ ‌چیزی تابه‌حال نتوانسته است جای شرح‌حال را بگیرد. اگر ما از پاراکلینیک استفاده می‌کنیم فقط برای تایید یا رد تشخیص است. اساس تشخیص بر پایه‌ی شرح‌حال و معاینه‌ی فیزیکی است که در این مورد حتی معاینه‌ی فیزیکی به‌اندازه‌ی شرح‌حال کمک نمی‌کند. به‌عنوان مثال بیماری که با ۱۰۰ متر راه رفتن احساس فشار در سینه دارد و با ایستادن خوب می‌شود، حتی اگر معاینه و نوار قلب کاملاً طبیعی باشد، تشخیص دیگری غیر از آنژین صدری ندارد. اگر برای اولین بار باشد، یک سندرم حاد کرونری است و نیاز دارد که در همان ساعات اول بستری شود، چون ممکن است یک آنژین ناپایدار و وابسته به Supply (تامین خون) باشد که سیر آن برای ما قابل پیش‌بینی نیست و باید مهار شود تا به‌سمت MI که یک عارضه‌ی غیرقابل جبران است، نرود. این همان حالتی است که خیلی وقت‌ها وقتی بیمار در اورژانس درد ندارد و معاینه و فشار خون و نوار قلب نرمال است، ولی وقتی مرخص می‌شود یک ساعت بعد ممکن است دچار سکته‌ی قلبی شود.
چه اقداماتی در پاراکلینیک کمک‌کننده است؟
در پاراکلینیک معیارهای کمک‌کننده‌ای هست که گاهی از آن‌ها غلط استفاده می‌شود. اولین چیز برای کمک تشخیص نوار قلب یا الکتروکاردیوگرافی است. البته معمولاً الکتروکاردیوگرافی سریال خیلی بیشتر از یک الکتروکاردیوگرام کمک می‌کند. در واقع مقایسه‌ی این نوارهاست که ما را به تشخیص می‌رساند. پدیده‌ای هم داریم به نام Pseudonormalization که در آن نوار پایه‌ی بیمار غیرطبیعی است و وقتی مریض درد پیدا می‌کند نوار طبیعی می‌شود. در این مورد در حالت عادی نوار غیرطبیعی و بیمار بدون علامت است، ولی ما هیچ‌وقت نوار را درمان نمی‌کنیم بلکه بیمار را درمان می‌کنیم.
علت این نوار غیرطبیعی چیست؟
خیلی وقت‌ها بیمار در کودکی کاردیت کرده یا پریکاردیت ویرال پیدا کرده و در نوار دچار یک موج T وارونه شده است که همیشه باقی می‌ماند. اگر این بیمار در ۳۵ تا ۴۰ سالگی با درد قفسه‌ی سینه مراجعه کند و در نوار T وارونه دیده شود، ممکن است اشتباه تشخیصی پیش بیاید. در حالی ‌که با شرح‌حال دقیق و نیز مقایسه با نوار قبلی یا سابقه‌ی قبلی بیمار می‌توان تشخیص صحیح داد. T وارونه به‌معنای لزوم درمان نیست. اگر شرح‌حال بیمار را ندانیم، باید مریض را بستری کنیم و این‌جا اکوکاردیوگرافی و بررسی‌های پاراکلینیک به ما کمک می‌کند.

دکتر رضا پوربهادر
متخصص بیماری‌های قلب و عروق- اینترونشنیست
عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی گیلان
نشانی: رشت، پل بوسار، مجتمع پزشکان پاستور
تلفن: ۷۲۲۳۶۰۸