پزشکان گیل

روی میزگرد گروه تلگرامی پزشکان و قانون

میزگردهای «پزشکان و قانون» از سنت‌های بسیار نیکوی این گروه‌های به‌هم پیوسته تلگرامی است که در یکی دو سال اخیر علی‌رغم زحمت‌ها و دشواری‌های اجرایی، با جدیت تداوم یافته است. در این میزگردها که یک یا چند شب در هفته برگزار می‌شود، مسایل روز جامعه پزشکی با مدیریت یکی از اعضای گروه و حضور صاحب‌نظران به بحث گذاشته می‌شود که اگر عضو این گروه‌های تلگرامی (به‌ویژه «ابرگروه» آن با حدود چهار هزار عضو باشید) تایید خواهید کرد مباحث آن نقش قابل توجهی در ارتقای دانش صنفی و حرفه‌ای همکاران داشته است.

میزگرد «بررسی جایگاه حقوقی و قانونی دبیرخانه شورای آموزش تخصصی در تعیین حدود صلاحیت حرفه‌ای» که در این شماره تقدیم می‌کنیم، چهارشنبه شب ۲۰ مرداد ۹۰ با اجرا و گردانندگی دکتر هاشم موذن‌زاده هماهنگ‌کننده گروه‌های تلگرامی «پزشکان و قانون» و حضور دکتر حجت‌الله مقیمی (قائم‌مقام معاونت نظارت و برنامه‌ریزی نظام پزشکی کشور)، دکتر فرهاد مقیمیان (پزشک قانونی و کارشناس حقوقی) و دکتر علی‌اکبر پیروی حسینی (جراح و مشاور پزشکی قانونی) برگزار شد. این میزگرد پس از تدوین توسط هیات اجرایی «پزشکان و قانون»، با ویرایش و تلخیص اندکی تقدیم می‌شود و با توجه به «داغ» بودن موضوع مربوطه در سپهر صنفی و حرفه‌ای پزشکی کشور و روشنگر بودن مباحث طرح شده در آن، امید است مورد توجه خوانندگان عزیز قرار گیرد.

در سنوات اخیر مطالب بسیاری تحت عنوان اختلافات بین‌رشته‌ای در جامعه پزشکی طرح شده است که دارای ابعاد مختلف و منظرهای متفاوتی بوده است. متاسفانه هنوز در این مورد و چگونگی حل آن نتوانسته‌ایم به اجماعی مناسب برسیم. اخیراً دبیرخانه شورای آموزش تخصصی با ورود به یکی از این موارد اختلافی، آن را تعیین تکلیف کرده است. به بهانه این ورود، بحثی را در خدمت دوستان خواهیم بود. اگر ممکن است تاریخچه‌ای در مورد نحوه تعیین حدود صلاحیت‌های حرفه‌ای را بفرمایند تا بحث آغاز شود.

دکتر مقیمی: مجلس محترم شورای اسلامی در سال ۱۳۷۶ موضوع تعیین حدود شرح وظایف رشته‌های مختلف پزشکی را تحت عنوان ماده واحده «قانون شرح وظایف و حدود اختیارات رشته‌های مختلف پزشکی» تصویب کرد و به سازمان نظام پزشکی ماموریت داد تا این وظیفه را ظرف ۶ ماه انجام داده و پس از کسب نظر وزارت بهداشت آن را ابلاغ کند. در تبصره این قانون آمده است در صورتی که نظام پزشکی این کار را در مهلت مقرر انجام ندهد، وزارت بهداشت نسبت به انجام آن اقدام و پس از کسب تاییدیه نظام پزشکی آن را ابلاغ نماید. متاسفانه تا این زمان این مهم از سوی هیچ‌یک از دو دستگاه صورت نگرفته است.

علت این تاخیر چه بوده است؟

دکتر مقیمی: تعیین حدود شرح وظایف کاری بزرگ است و نیاز به یک همت ملی دارد. به‌دلیل همپوشانی علوم پزشکی در دوران آموزش، این باور ایجاد می‌شود که تمام دوره‌های فراگرفته شده توسط یک فرد قابل ارایه و انجام است. لازم به توضیح است هیچ‌گاه نباید کوریکولوم آموزشی را با صلاحیت حرفه‌ای انجام یک خدمت معادل در نظر گرفت، ذات آموزش پزشکی در دنیا ایجاب می‌کند حواشی یک خدمت یا یک عمل جراحی برای فهم بیشتر آموزش داده شود ولی بدین معنی نیست که مثلاً یک فرد توانایی انجام تمام اعمال جراحی در ناحیه سر و گردن را دارد؛ مثل چشم و پلک، درون جمجمه، دندان و فک و صورت. تعیین شرح وظایف و حدود اختیارات بدین معنی است که بین رشته‌های مختلف مثلاً جراحی، چه فردی بیشترین آموزش، بیشترین کارآموزی و بیشترین مهارت را دارد. اتفاق نامبارک و ناخوشایندی که افتاده این است که از سال ۱۳۷۶ تا کنون به‌صورت گه‌گاه بعضی حدود وظایف از طرف وزارت بهداشت تعیین شده که نه کارشناسی شده و نه نظر نظام پزشکی اخذ شده است. به‌عبارت دیگر، هم نظام پزشکی طی ۵ دوره ۴ ساله و هم وزارت بهداشت با وزرای مختلف این مهم را انجام نداده‌اند.

پس می‌توان گفت که تخطی عمومی بوده است.

دکتر مقیمیان: لازم است نگاهی موشکافانه‌تر به تبصره ماده واحده بیاندازیم:

تبصره ۱- چنان‌چه سازمان نظام پزشکی ظرف مدت شش ماه از تصویب این قانون، اقدام به تهیه آیین‌نامه‌های موضوع ماده واحده بالا ننماید وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی موظف است پس از کسب نظر از سازمان نظام پزشکی، اقدام به تهیه یا اصلاح آیین‌نامه‌های لازم کند.

اولاً نظام پزشکی در اجرای مفاد ماده واحده کوتاهی کرده است؛ ثانیاً در بند آخر تبصره ماده مذکور، آن‌جا که گفته «پس از کسب نظر از نظام پزشکی اقدام به تهیه یا اصلاح…» قانون‌گذار منظوری از کلمه اصلاح داشته است.

جناب دکتر مقیمیان، از گفته شما چنین برمی‌آید که تعیین حدود بدون کسب نظر نظام پزشکی غیرقانونی خواهد بود.

دکتر مقیمیان: قانون‌گذار در تبصره ماده واحده در بند آخر بدون شک نقش ارجح را به نظام پزشکی داده است؛ حتی در عدم رعایت زمان شش ماه مهلت مذکور؛ و حتی اصلاح آیین نامه‌های مرتبط موجود را با نظر نظام پزشکی دانسته است.

دکتر مقیمی: موضوع انجام ندادن این وظیفه وقتی تاسف‌برانگیز می‌شود که واحدهای مختلف وزارت بهداشت راساً بدون کارشناسی و بدون اخذ نظر سازمان نظام پزشکی، محدوده‌هایی را به‌صورت سلیقه‌ای برای بعضی از رشته‌ها آزاد و برای بعضی ممنوع کردند. اگر اجازه بدهید، چند مثال بزنم: تدوین محدوده اختیارات کاشت مو توسط اداره نظارت و اعتباربخشی و واگذار کردن آن به چند رشته تخصصی و فوق‌تخصصی مثل جراحان پلاستیک، گوش، حلق و بینی و متخصصین پوست. جالب آن که تا زمان تدوین این دستورالعمل متخصصین گوش، حلق و بینی ادعایی در مورد کاشت مو نداشتند ولی بعد از آن در این حیطه وارد شدند! چند اشکال بزرگ و تاسف‌آور در این بخشنامه وجود داشت: یکی این‌که گفته شده بود که سایر رشته‌ها در صورت گذراندن دوره دانشگاهی مورد تایید وزارت بهداشت اجازه انجام کاشت مو دارند. خوب مشخص بود که هیچ دانشگاهی دوره کاشت مو برگزار نمی‌کند و این یک آدرس اشتباه به جامعه پزشکی بود. اشکال دیگر این بود که در اتاق عمل و تحت نظر بیهوشی انجام شود یعنی این خدمت از گروهی که اتاق عمل در اختیار نداشتند دور نگاه داشته شود.

یعنی شرط قانونی شدن تعیین حدود از طرف هر کدام از ارکان وزارت بهداشت کسب نظر نظام پزشکی است. یک موضوع عجیب دیگر در این میان هویدا شد و آن‌هم تنوع ارکانی است که در این مورد خود را صاحب صلاحیت می‌دانند و به تعیین حدود اقدام می‌کنند. آیا این عدم تعیین متولی را بر اساس نوعی آنارشی در وزارت می‌دانید و یا لابی‌ها را در آن موثر می‌دانید؟ این میزان تنوع در مراجع تعیین کننده از عجایب اداری است.

دکتر مقیمی: از دیگر موارد می‌توان به تدوین آیین‌نامه طب کار و محدود کردن پزشکان عمومی از سوی اداره طب کار، تدوین آیین‌نامه میکروپیگمانتاسیون و کنار گذاشتن پزشکان عمومی و وارد کردن آرایشگران زنانه از سوی معاونت بهداشتی، تدوین محدودیت‌های خدمات پوستی از سوی اداره نظارت و اعتباربخشی و تعیین بعضی از استانداردها از سوی ارزیابی فناوری سلامت (HTA) اشاره کرد که نشان می‌دهد در وزارت بهداشت متولی خاصی برای تعیین شرح وظایف وجود ندارد. در این آیین‌نامه‌ها بیش از آن‌که استاندارد خدمت و صلاحیت حرفه‌ای مشاهده شود، تعارض منافع به چشم می‌خورد. نوشتن استاندارد و تعیین حدود شرح وظایف هم علم می‌خواهد و هم شجاعت. هم‌اکنون تعداد کارشناسان خبره در سطح وزارت بهداشت برای انجام چنین کارهای بزرگی فقط چند نفر است. اگر در سازمان نظام پزشکی نیز چنین طرز فکری جریان داشت، ما هم شروع به نوشتن حدود اختیارات می‌کردیم. چه کسی می‌تواند بگوید اجازه این کار را ندارید! نوشتن شرح خدمات مثلاً پوست و مو و بردن آن به شورای‌عالی نظام پزشکی و تصویب و ابلاغ آن بسیار ساده است. در شورای‌عالی نماینده وزیر نیز حضور دارد و چنین مصوبه‌هایی قانونی‌تر از نظر شخصی یک اداره کوچک در وزارت بهداشت است.

بررسی این‌که آن‌چه ارکان مختلف در وزارت انجام داده‌اند، قانونی بوده است یا خیر به‌عهده کدام نهاد قانونی است؟

دکتر مقیمیان: به‌نظر می‌رسد که عدم تعیین تکلیف قانونی در یک ماده واحده، مجوزی برای عمل خارج از چارچوب وظایف قانونی نیست. حتی وزیر هم به‌عنوان بالاترین مقام یک دستگاه برابر قانون اساسی، نمی‌تواند دستورالعمل‌هایی خارج از حدود اختیارات خود صادر کند. تقاضای ابطال چنین دستورالعمل‌هایی در صلاحیت دیوان عدالت اداری است.

اگر قرار باشد که وزارتخانه تعیین حدود را برابر قانون با کسب نظر نظام پزشکی آغاز کند چه بخشی از وزارت صالح بر آن است.

دکتر مقیمی: تدوین استاندارد خدمت در واحد HTA و اعتباربخشی آن در اداره نظارت معاونت درمان است.

درخواست ابطال با شکایت علیه آن واحد خاص از وزارت میسر خواهد بود یا کلیت وزارتخانه؟

دکتر مقیمیان: فقط باید از آن دستورالعمل خاص به شماره و تاریخِ قید شده شکایت کرد.

آیا وزارتخانه به‌صورت اعم باید مسوول این خروج از قانون تلقی شود یا فقط باید از آن مرجع شکایت شود؟ چون موارد مشابه مانند سهمیه زنان تجربه‌ای سخت را در پی داشت که تا حد ورود بالاترین مسوولین وزارت برای مداخله در روند بررسی در دیوان پیشرفت کرد.

دکتر پیروی: متاسفانه لابی‌های فاسدی با تهاتر فساد در وزارت بهداشت از سکوت نظام پزشکی سوءاستفاده می‌کنند و این تعیین صلاحیت‌های غیرکارشناسی را علی‌رغم قانون مصوب مجلس صادر می‌کنند.

دکتر مقیمیان: من هم با ضعف دخالت نظام پزشکی در این وظیفه قانونی موافقم، اما راه صحیح تقدیم لایحه دیگر با همین عنوان با همین کلیات ولی جزییات متفاوت به مجلس شورای اسلامی است تا به قانون تشکیل سازمان نظام پزشکی الحاق گردد و نظام پزشکی را ملزم به تشکیل کمیته‌ای با هدف مذکور در ماده واحده تعیین صلاحیت و غیره نمایند و اعضای آن متشکل از نمایندگان شورای آموزش تخصصی و واحد استاندارد وزارت بهداشت و نماینده هر یک از دوره‌های تخصصی و عمومی و نماینده هر یک از انجمن‌های علمی و کارشناس حقوقی باشد.

دکتر مقیمی: با توجه به این‌که قبلاً بعضی از دستورالعمل‌های وزارت بهداشت به‌دلیل عدم رعایت ماده واحده حدود شرح وظایف در دیوان عدالت اداری باطل شده است، امکان ابطال سایر موارد مشابه وجود دارد.

کدام دستورالعمل‌ها؟

دکتر مقیمی: دستورالعمل‌های محدود کننده و ممنوع کننده بدون اخذ نظر نظام پزشکی. نظام پزشکی طی ۲ سال گذشته آمادگی خود را جهت تدوین حدود صلاحیت حرفه‌ای به وزارت بهداشت اعلام نموده ولی متاسفانه پاسخی از سوی ایشان دریافت نشده است.

آیا عدم دخالت نظام پزشکی در این موارد ناشی از ضعف در دانش یا برنامه‌ریزی است یا ناشی از آن‌که نظام پزشکی مقام خود را اجل بر ورود به این حیطه می‌داند؟

دکتر مقیمی: نظام پزشکی دارای شان کارشناسی و اظهارنظر مبتنی بر شواهد و علم روز دنیاست؛ اگر تا کنون مستقلاً وارد نشده است چون اعتقاد دارد باید از آنارشی بیشتر جلوگیری کرد و به‌صورت منسجم و به‌عنوان بازوی یکدیگر به این مهم پرداخت.

شما راه برخورد با این اغتشاش را چگونه می‌بینید؟ در این مورد باید بگویم که اثرات عملی این عدم ایفای مسئولیت ناگوارتر بوده است.

دکتر پیروی: از همه جالب‌تر ورود شورای آموزش پزشکی و تخصصی به بحث صلاحیت‌هاست که با استناد به کوریکولوم‌ها که کف آموزش‌ها را نشان می‌دهد، به تعیین صلاحیت‌ها اقدام می‌کند!

دکتر مقیمی: آفرین! کوریکولوم‌ها کف آموزش هستند؛ نه نهایت مهارت و صلاحیت! نظام پزشکی نیز به‌اندازه کافی صبر کرده است. در صورتی که از سوی وزارت بهداشت قدمی برداشته نشود، ما هم شروع به نوشتن حدود اختیارات و شرح وظایف خواهیم کرد. هم مهارت آن وجود دارد و هم پشتوانه قانونی آن!

تا زمان تدوین قانون برای جلوگیری از تکرار آن‌چه من آن را یک بی‌سروسامانی جدی می‌نامم، برای جلوگیری از این‌که هر صاحب قدرتی خود را صالح بر این موضوع فرض نکرده و به آن ورود ننماید چیست؟ به‌عبارت بهتر، رفتار دفاعی برای جلوگیری از هرج و مرج باید چگونه طراحی شود؟

دکتر مقیمی: در آینده‌ای نزدیک با همکاری بعضی از انجمن‌های علمی و افراد صاحب‌نظر در نظام سلامت اولین گایدلاین‌های خدمات سرپایی و مطبی با مشخص کردن افراد دارای صلاحیت از سوی نظام پزشکی تدوین خواهد شد.

دکتر مقیمیان: بهتر است رییس سازمان نظام پزشکی در مکاتبه‌ای با وزیر بهداشت به تبصره ماده واحده قانون فوق‌الذکر اشاره و از آن مقام وزارت اجرای وظیفه قانونی خود را بخواهد و اجرای دستورالعمل‌های صادره در حیطه شرح وظایف شاغلان پزشکی را منوط به تایید سازمان نظام پزشکی بداند.

دکتر مقیمی: ایشان حتماً از این پیشنهاد مطلع خواهند شد. زمان مناسبی برای این تفاهم است. رای دیوان عدالت و محکومیت شهرداری در رابطه با جلوگیری از فعالیت پزشکان در املاک مسکونی راساً توسط نظام پزشکی اخذ شده است. با توجه به ارتباط کاری مناسب و تفاهم نظام پزشکی و وزارت بهداشت، زمان مناسبی است.

درخواست ورود دیوان از کجا و توسط چه کسانی قابل آغاز است؟

دکتر مقیمیان: هر فرد ذی‌نفع می‌تواند راساً اقدام کند.

دکتر مقیمی: درست است. افرادی که از آیین‌نامه‌های غیراستاندارد متضرر شده‌اند، می‌توانند شکایت کنند.

دکتر مقیمیان: از طرف دیگر، سازمان نظام پزشکی هرچه سریع‌تر کمیته‌ای با همین عنوان قانونی در دل خود تشکیل دهد و دستورالعمل‌های صادره قبلی و جدید را تایید یا رد کند. به‌جای اقدام قانونی نظیر شکایت افراد به دیوان عدالت اداری، کافی است سازمان نظام پزشکی دستورالعمل را تایید نکند.

دکتر مقیمی: ما هیچ‌گاه دستورالعمل‌های غیرکارشناسی را تایید نکرده و مستندات زیادی هم وجود دارد که به آن‌ها اعتراض کرده‌ایم؛ اما کو گوش شنوا! نکته مهم که باید ذکر کنم این است که نظام پزشکی پیشنهاد و مشاوره افراد صاحب‌نظر را می‌پذیرد. هر یک از عزیزان در رابطه با یک خدمت خاص و هر چند کوچک استاندارد یا گایدلاین تهیه کرده یا به آن دسترسی دارد، به ما پیشنهاد دهد. مطمئن باشید که در روند تهیه دستورالعمل‌ها به ما کمک کرده است. فرآیند طولانی هم ندارد؛ بسیار ساده و از طریق ای‌میل به سازمان می‌توان این کار را انجام داد (ای‌میل: hmoq@irimc.org).

دکتر پیروی: ورود اولیه در این مقوله با نظام پزشکی است و اگر نظام پزشکی دستورالعمل‌های وزارت بهداشت را غیرکارشناسانه بداند، به‌نظر بنده باید به دیوان عدالت اداری متوسل شود و ابطال آن دستورالعمل‌ها را درخواست کند، وگرنه معاونت‌های وزارتخانه و دانشگاه‌ها به‌عنوان مجری، دستورالعمل‌های خودشان را اجرا می‌کنند و به عدم تایید نظام پزشکی وقعی نمی‌گذارند؛ اما این کار را با دیوان عدالت نمی‌توانند بکنند، چون بلافاصله قاضی دیوان برای‌شان حکم به انفصال از خدمت می‌زند!