پزشکان گیل

عکس: مهراب جوزی

در شماره‌ی پیش با دکتر هومان هاشمیان، فوق‌تخصص بیماری‌های عفونی کودکان و استادیار دانشگاه علوم پزشکی گیلان سر صحبت را درباره‌ی «سرماخوردگی در کودکان» باز کردیم و پس از صحبت درباره‌ی کلیات سرماخوردگی به سینوزیت به‌عنوان نخستین عارضه‌ی آن پرداختیم. این گفت‌وگوی خواندنی در این شماره با بحث درباره‌ی تشخیص و درمان اوتیت، پنومونی و فارنژیت ادامه می‌یابد. با سپاس مجدد از دکتر هاشمیان، همچنان منتظر پیشنهادها، نظرات و انتقادهای شما (درباره‌ی انتخاب میهمان هر شماره، موضوع گفت‌وگو، پرسش‌های قابل طرح، کیفیت هر یک از گفت‌وگوهای منتشر شده و…) هستیم.

اوتیت
درباره‌ی اوتیت که یکی دیگر از عوارض سرماخوردگی است، بفرمایید.
اوتیت میانی حاد بیماری شایعی است و پس از سرماخوردگی دومین علتی است که باعث مراجعه‌ی کودکان به پزشک می‌شود. ۴۰-۳۰ درصد سرماخوردگی‌ها در شیرخواران می‌تواند با عفونت‌های باکتریال عارضه‌دار شود که در راس آن‌ها همین اوتیت حاد است. حتی چنین مطرح شده بود که اگر قرار است از هر ۴-۳ کودک یک نفر مبتلا به اوتیت شود، چرا از اول آنتی‌بیوتیک ندهیم. همین باعث چند مطالعه‌ی بزرگ شد ولی دیدند از نظر آماری هیچ تفاوتی از نظر بروز اوتیت در کودکانی که آنتی‌بیوتیک پیشگیرانه می‌گیرند و نمی‌گیرند وجود ندارد ولی کودکانی که از ابتدا آنتی‌بیوتیک می‌گیرند بیشتر دچار عفونت‌های مقاوم می‌شوند. بنابراین توصیه نمی‌شود که آنتی‌بیوتیک را به‌عنوان پیشگیری از اوتیت در سرماخوردگی شروع کنیم.
علایم تشخیصی اوتیت چیست؟
سه معیار برای تشخیص اوتیت میانی حاد داریم: اول شروع ناگهانی بیماری (یعنی بچه‌ای که از روز گذشته دچار تب و درد گوش شده باشد)، دوم وجود مایع در گوش میانی، و سوم وجود علایم عفونت.
وجود مایع در گوش میانی هم از ۴ راه تشخیص داده می‌شود: اول این‌که شفافیت پرده‌ی صماخ که در حالت عادی رنگ صدفی و رفلکس نورانی دارد، از بین برود و کدر و برجسته شود؛ دوم سطح مایع- هوا ببینیم که اگر گوش جرم نداشته باشد و بچه همکاری کند، در معاینه‌ی معمولی با اتوسکوپ می‌توانیم ببینیم که پایین پرده کدر و بالا شفاف می‌شود (البته معمولاً در اوتیت حاد به‌علت قرمزی پرده، دیدن سطح مایع- هوا سخت است و بیشتر در موارد مزمن می‌شود دید)؛ سوم این‌که با تمپانومتری توسط اتوسکوپ باید کاهش تحرک پرده را ببینیم که مشکل است و نیاز به تجربه و تبحر بالا دارد؛ و بالاخره چهارم اتوره یعنی ترشح از گوش.
تا این‌جا علایم به‌نفع اوتیت سروز است، اما اوتیت میانی حاد عفونی باید درد گوش و اریتم پرده هم داشته باشد. در این موارد پرده کاملاً قرمز می‌شود. در ابتدا قرمزی از حاشیه یا دسته‌ی استخوان چکشی شروع و به‌سرعت پخش و منتشر می‌شود. البته وقتی بچه با تب بالا یا گریه‌ی شدید مراجعه می‌کند، ممکن است بدون عفونت هم اریتم در پرده‌ی گوش دیده شود، اما تفاوتش این است که در این گوش مایع وجود ندارد و پرده کدر نیست؛ هر دو طرف قرینه و شفاف و مخروط نورانی مشخص است.
اگر گوش جرم داشته باشد و نتوانیم آن را خوب معاینه کنیم، باید ابتدا ترشحات ساکشن و بعد معاینه شود. اما توصیه‌ی کلی این است که چون ممکن است پدر و مادر پیگیری نکنند، اگر ظن بالینی قوی به اوتیت داریم، بهتر است درمان را آغاز کنیم تا عوارض بعدی مثل پارگی پرده رخ ندهد.
درد گوش را در سن پایین‌تر چگونه تشخیص می‌دهیم؟
والدین می‌گویند که کودک خیلی به گوش خود دست می‌زند یا با گوش بازی می‌کند. البته شیرخواران بعد از چند ماه‌ اول در حال کشف اعضای بدن هستند و مدام به گوش دست می‌زنند که این نباید با درد گوش اشتباه شود. بچه‌ی دچار درد گوش، دست را به‌سمت گوش می‌برد و نگه می‌دارد یا می‌کشد و گریه می‌کند و بی‌قرار است. بنابراین دستکاری غیرعادتی همراه با بی‌قراری شیرخوار که اخیراً شروع شده ملاک است. تب هم می‌تواند باشد یا نباشد و البته در شیرخواران اغلب هست.
تشخیص اوتیت مدیای حاد یعنی درمان؟
تشخیص اوتیت مدیای حاد یعنی درمان با آنتی‌بیوتیک و به‌همان دلایل بحث شده، انتخاب ما آموکسی‌سیلین است. البته این‌جا آموکسی‌سیلین را با دوز بالا یعنی mg/kg 90-80 در روز می‌دهیم که این دوزهای بالا را می‌توان به‌جای منقسم در ۳ وعده، ۲ وعده در روز داد.
درمان چند روز طول می‌کشد؟
۱۰ روز کافی است، مگر این‌که مشکل خاصی مثل یک آدنوئید بزرگ وجود داشته باشد که در درناژ اختلال ایجاد کند. ولی پیگیری در اوتیت خیلی مهم است، مگر در موارد اوتیت خفیف کودکان بالای ۷ سال. باید به پدر و مادر بگوییم اگر در ۳-۲ روز آینده تب و ناراحتی کودک کنترل نشد، مجدداً او را برای ویزیت بیاورند. اگر علایم فروکش کرد، یک هفته بعد باید مجدداً بیمار ویزیت شود تا وضعیت را ببینیم. اگر خوب شد و فقط کمی افیوژن وجود داشت، حتی گاهی ۳-۲ ماه فرصت می‌دهیم و اگر علایم برطرف نشد، نیاز به تجویز دوره‌ی طولانی‌تر آنتی‌بیوتیک داریم. حتی در موارد مقاوم ممکن است نیاز به اقدام جراحی و گذاشتن VT (Ventilation tube) باشد.
در چه شرایطی کوآموکسی‌کلاو می‌دهیم؟
در کودکان زیر دو سال، سابقه‌ی مصرف آنتی‌بیوتیک در ۳-۱ ماه گذشته، و عدم بهبود علایم و تب ظرف دو روز با مصرف آموکسی‌سیلین. همچنین اگر علایم از ابتدا خیلی شدید باشد و تب حدود ۳۹ یا بیشتر همراه درد زیاد و بی‌قراری وجود داشته باشد، از همان ابتدا درمان را با آموکسی‌سیلین- کلاوولانات شروع می‌کنیم.
در اوتیت لازم است حتماً مسکن بدهیم؟
ایبوپروفن یا از آن امن‌تر استامینوفن؛ چون تفاوت اثبات‌شده‌ای در کنترل تب و درد ندارند. گرچه ایبوپروفن اثرات ضد التهابی دارد، ولی با در نظر گرفتن عوارض، همان استامینوفن بهتر است برای ۳-۲ روز تجویز شود. معمولاً در این مدت اگر تبی یا دردی باشد قطع می‌شود.
نیاز به هیچ داروی دیگری نیست؟
هیچ دارویی. حتی دکونژستان‌ها یا شست‌وشوی بینی هیچ اثر اثبات‌شده‌ای ندارد.
داروی تزریقی چطور؟
در اوتیت لزومی به تجویز آنتی‌بیوتیک تزریقی نداریم مگر در موارد عدم تحمل خوراکی یا عدم همکاری در مصرف آنتی‌بیوتیک که می‌توانیم ۳-۱ روز سفتریاکسون با دوز mg/kg 50 روزانه تجویز کنیم. ممکن است سفتریاکسون یک دوز کافی باشد، ولی نیاز است روز بعد از هر تزریق مریض را معاینه ‌کنیم و اگر بهبود ندیدیم، دوز دوم و سوم را تجویز می‌کنیم و معمولاً ۳ دوز کافی است. اما اگر کوآموکسی‌کلاو برای بیمار گذاشتیم و به‌هر دلیل مجبور به قطع شدیم، بهتر است ۳ روز متوالی سفتریاکسون تزریق کنیم.
وقتی این‌قدر دوره‌ی مصرفش کوتاه‌تر است، چرا از همان اول سفتریاکسون ندهیم؟
از آن‌جایی که دردناک است و کارایی بیشتری نسبت به کوآموکسی‌کلاو ندارد، به‌طور معمول توصیه نمی‌شود. همچنین کاربرد بی‌رویه‌ی آن به افزایش مقاومت دارویی می‌انجامد.

پنومونی
و اما درباره‌ی پنومونی‌ها…
پنومونی التهاب در نسج ریه است و پنومونی‌های اکتسابی از جامعه یا CAP (مخفف Community acquired pneumonia) یکی از دو علت شایع مرگ‌ومیر کودکان زیر ۵ سال در کشورهای در حال توسعه به‌شمار می‌رود. هنوز سالانه بیش از ۴ میلیون مرگ‌ کودکان در جهان به‌دلیل عفونت‌های تنفسی اتفاق می‌افتد که رقم بالایی است. به‌همین دلیل اهمیت این پنومونی‌ها زیاد است، اگرچه شیوع آن به‌اندازه‌ی اوتیت یا سینوزیت نیست.
علت پنومونی‌ها عمدتاً عفونی است. البته پنومونی غیرعفونی هم داریم که ناشی از آسپیراسیون، رادیاسیون یا داروست و کمتر از یک‌سوم پنومونی‌ها را تشکیل می‌دهد. اما پنومونی‌های عفونی که معمولاً بیش از دوسوم تا سه‌چهارم کل پنومونی‌ها هستند به دو دسته تقسیم می‌شوند: ویروسی و غیرویروسی (اغلب باکتریال).
برحسب عامل پنومونی، سن ابتلای خاصی مطرح است؟
پنومونی‌های عفونی ویروسی معمولاً در بچه‌های کوچک با اوج سنی ۳-۲ سال شایع است و عوامل ویروسی شایع ویروس سنسی‌سیال تنفسی، آدنوویروس، آنفلوانزا و پاراآنفلوانزاست. بعد از ۵ سالگی پنومونی ویرال ناشایع می‌شود و باید بیشتر به فکر عامل باکتریال باشیم که پنوموکوک و گاهی هموفیلوس است و استافیلوکوک و استرپتوکوک ناشایع‌تر است. البته پس از ۷-۵ سالگی مایکوپلاسما و کلامیدیا پنومونیه (پنومونی آتیپیک) هم شایع می‌شود. در مجموع حدود یک‌سوم پنومونی‌های عفونی باکتریال است و در ۴۰-۲۵ درصد از این موارد باکتریال ترکیب باکتری با ویروس یا مایکوپلاسما را می‌بینیم.
پنومونی چه علایمی دارد؟
هر کودک با تب و سرفه و رال (چه موضعی، چه منتشر) آمد، تشخیص اول پنومونی است. حالا ممکن است دیسترس تنفسی هم باشد یا نباشد. پنومونی‌های خفیف معمولاً دیسترس تنفسی ندارند.
در پنومونی ویروسی چند روز عطسه، آبریزش و سرفه داریم و به‌تدریج سرفه‌ها افزایش می‌یابد و کودک تب می‌کند. در سمع ریه یک رال ظریف (Fine) جنرالیزه و قرینه در دو ریه شنیده می‌شود. (رال در سمع مثل صدای راه رفتن بر روی برف است.) پنومونی ویرال می‌تواند دیسترس تنفسی هم داشته باشد ولی شایع نیست.
در معاینه‌‌ی پنومونی باکتریال تیپیک، اغلب یک ریه‌ خوب است ولی در سمع ریه‌ی دیگر رال موضعی می‌شنویم. معمولاً کمی کاهش صدا داریم ولی کاهش صدای شدید نشانه‌ی پنوموتوراکس یا افیوژن یا آمپیم است. احتمال دیسترس تنفسی از پنومونی ویرال بیشتر است و معمولاً مریض بدحال است.
چگونه افتراق دهیم که پنومونی ویروسی است یا باکتریال؟
چند معیار وجود دارد:
۱٫ نحوه‌ی شروع بیماری: اگر کودک چند روز سرفه و آبریزش و تب داشته باشد و بعد علایم حادتر شود، بیشتر به‌نفع ویروسی است تا شروع ناگهانی با تب و سرفه‌ی شدید که بیشتر باکتریال است.
۲٫ وضعیت عمومی: تب نه‌چندان شدید به‌نفع بیماری ویروسی است و بدحال و توکسیک بودن بیمار بیشتر به‌نفع عامل باکتریال است. لرز شدید (Rigor) در زمینه‌ی پنومونی هم بیشتر به‌نفع باکتریال است. البته هیچ‌کدام این علایم به‌تنهایی کمک نمی‌کند و نیاز است که همه را در کنار هم ارزیابی کنیم.
۳٫ علایم آزمایشگاهی: اگر لکوسیتوز با شیفت به چپ و ESR افزایش‌یافته داشته باشیم بیشتر به‌نفع باکتریال است. البته در تعریف، ESR بالای ۲۰ افزایش‌یافته تلقی می‌شود اما اصولاً ۳۰-۲۰ در بچه‌های نرمال شایع است و عملاً ۳۰ به بالا را افزایش‌یافته در نظر می‌گیریم.
۴٫ و از همه مهم‌تر علایم بالینی و رادیوگرافی است که در بالا اشاره شد.
پس نیاز به انجام رادیوگرافی هم هست؟
بله، قانون کلی این است که در کودک با سرفه، تب و رال تشخیص پنومونی است و باید یک گرافی سینه بگیریم.
علایم در رادیوگرافی؟
در پنومونی ویروسی در گرافی سینه پرهوایی ریه‌ها داریم و دیافراگم‌ تخت (Flat) می‌شود. در بچه‌های بزرگ‌تر شمارش تعداد دنده‌ها می‌تواند به تشخیص کمک ‌کند اما در بچه‌های کوچک خیلی کمک نمی‌کند. فاصله‌ی دنده‌ها زیاد می‌شود و قلب باریک می‌شود و افزایش نمای رتیکولوندولر ریتین و همچنین کدورت‌های اطراف برونش در ناف ریه دیده می‌شود. همین نما در میکوپلاسما و آسم و سیاه سرفه هم دیده می‌شود اما در پنومونی باکتریال تیپیک به این شکل نیست. نما معمولاً در پنومونی باکتریال به‌صورت Consolidation لوبر یا غیرلوبر است که بستگی دارد به این‌که کمتر از یک لوب، یک لوب یا بیشتر از یک لوب گرفتار باشد. Consolidation در واقع ادم و اگزودایی است که در مجاری تنفسی تحتانی داخل آلوئول‌ها تجمع می‌کند و به‌صورت کدورت سفیدتر از سایر نقاط دیده می‌شود. این حالت می‌تواند در ‌صورت وجود مایع یا آمپیم هم دیده شود. اما فرق کدورت ناشی از پنومونی با سایر موارد این است که در پنومونی نسج ریه به‌صورت Air bronchogram دیده می‌شود و هوای داخل برونش به‌صورت خطوط سیاه در داخل این کدورت‌ها وجود دارد و پنومونی را از مایع و توده افتراق می‌دهد.
البته همیشه بین دو نوع ویرال و باکتریال نمی‌توان خط واضحی کشید و معمولاً علایم رادیوگرافیک و آزمایشگاهی در کنار هم حدس بالینی را تقویت می‌کند.
بعد از تشخیص، اقدامات درمانی چیست؟
اگر ویروسی بود ولی کودک دیسترس تنفسی داشت، باید بستری شود. اما اگر مریض بدحال نباشد و ما امکان پیگیری داشته باشیم، همان اقدامات حمایتی کافی است. بیمار باید مایعات کافی بنوشد و استراحت کند و هوای مرطوب و شست‌وشوی بینی و برحسب مورد داروهای مربوط به درمان سرفه را تجویز کنیم. البته باید علایم هشدار را به خانواده آموزش دهیم؛ باید بگوییم اگر تنفس تند شد، سیانوز پیدا کرد، سرفه‌ها بدتر و شدیدتر شد و کودک غذا نخورد یا دچار استفراغ یا خواب‌آلوده و بی‌حال شد، سریع برای درمان و بستری بیاورند. بهتر است پیگیری همیشه و برای همه‌ی بیماران بگذاریم و برای پدر و مادر مشخص کنیم بیماری کودکش چیست، درمان برای چیست و عوارض بیماری کدام است. عوارض اصلی داروها را هم باید توضیح دهیم و خانواده باید توجیه شود که چه موقع باید به ما مراجعه کند.
بعد از ۳-۲ روز دوباره مریض را ویزیت می‌کنیم و اگر آنتی‌بیوتیک تجویز نکردیم و طی این مدت بیمار بهتر شد، بیماری قطعاً ویروسی بوده و می‌توانیم با اطمینان بچه را مرخص کنیم و توصیه کنیم اگر بعد از ۲ هفته هنوز خوب نشد مراجعه کند. ولی بیمارانی که معمولاً در ۳-۲ روز بهتر شده‌اند، خوب می‌شوند.
اگر بعد از ۳-۲ روز تب کودک بالا رفت و سرفه‌ها شدید شد؟
یک‌سوم پنومونی‌های ویروسی می‌توانند عفونت ثانویه پیدا کنند و تبدیل به پنومونی باکتریال شوند. برای درمان باید پنومونی باکتریال را به خفیف، متوسط یا شدید درجه‌بندی کنیم.
در پنومونی خفیف حال عمومی خوب است و دیسترس تنفسی ندارد. بیماری تدریجاً پیشرفت کرده است و عارضه و نیاز به اکسیژن ندارد. در واقع چند روز سرفه و تب داشته و الان دست شماست.
پنومونی متوسط هم تقریباً همین‌طور است. شاید پیشرفت آن کمی سریع‌تر و کودک بی‌حال (Ill) باشد، اما بدحال (Toxic) نیست. دیسترس تنفسی ندارد یا خیلی خفیف است و معمولاً ABG مختل و نیاز به اکسیژن هم ندارد.
اما در پنومونی شدید و به‌ویژه نوع برق‌آسا (Fulminant) سیر خیلی حاد زیر ۲۴ ساعت داریم. بچه بی‌حال و بدحال است و دیسترس تنفسی واضح و گاه خیلی شدید دارد. ABG هم مختل است و درجاتی از سیانوز و حتی نیاز به اکسیژن دارد.
ارزش این درجه‌بندی چیست؟
در پنومونی باکتریال بهتر است برای شروع درمان مبنا را روی همین درجه‌بندی بگذاریم. پنومونی خفیف سرپایی درمان می‌شود و درمان انتخابی آموکسی‌سیلین است. البته در پنومونی هم اگر سابقه‌ی مصرف آنتی‌بیوتیک در ۳-۱ ماه اخیر باشد یا در منطقه‌ پنوموکوک مقاوم داشته باشیم، آموکسی‌سیلین- کلاوولانات انتخاب ماست.
در رشت مقاومت زیاد داریم؟
مطالعه نشده ولی در شیراز و تهران ۷۰-۳۰ درصد مقاومت دیده شده است.
پس از آموکسی‌سیلین با دوز بالا یا کوآموکسی‌کلاو، سفوروکسیم انتخاب بعدی ماست. دوز سفوروکسیم mg/kg 30 در روز است و به‌صورت قرص و کپسول ۲۵۰ و mg 500 با ‌نام تجاری فارینات موجود است و شربت هم ندارد.
درمان پنومونی متوسط هم مثل خفیف است، اما اگر خفیف بود و دارو گرفت ولی تبدیل به متوسط شد، آن را عدم پاسخ به درمان در نظر می‌گیریم و باید بستری شود. گاهی هم پدر و مادر شرایطی دارند که به‌علت دوری راه یا عدم پیگیری مجبوریم بچه‌ها را بستری کنیم.
سایر اندیکاسیون‌های بستری چیست؟
سن پایین (به‌ویژه ۳ ماه اول عمر)، عدم تحمل خوراکی، دیسترس تنفسی، پنومونی باکتریال که به‌طور سرپایی ۴-۳ روز آنتی‌بیوتیک گرفته و بهبود نیافته یا بدتر شده است (عدم پاسخ به درمان)، عوارض پنومونی (افیوژن، آمپیم یا پنوموتوراکس)، بیماری زمینه‌ای (آسم، نارسایی قلبی، فیبروز کیستیک، دیابت، نقص ایمنی و…) و بالاخره موارد شدید چه ویروسی و چه باکتریال.
داروی انتخابی در موارد بستری چیست؟
سفوروکسیم تزریقی با دوز mg/kg 150-75 در روز که معمولاً در سه دوز منقسم تجویز می‌شود و در درجه‌ی بعد سفتریاکسون یا سفوتاکسیم بدون هیچ ارجحیتی نسبت به هم.
چند روز درمان کنیم؟
درمان پنومونی ۱۰ روز است، اما برای پنومونی‌های متوسط آنتی‌بیوتیک تزریقی را تا ۲ روز بعد از قطع علایم ادامه می‌دهیم و اگر تب قطع شد و تحمل خوراکی داشت، دارو را به خوراکی تبدیل و سپس مرخص می‌کنیم. البته این‌ها درمان پنومونی بی‌عارضه است.
در پنومونی شدید؟
فقط بستری با یک داروی ضد استافیلوکوک مثل کلوگزاسیلین به‌همراه سفتریاکسون یا سفوروکسیم. در پنومونی‌های خیلی خطیر یا تهدیدکننده‌ی حیات باید وانکومایسین تجویز شود. در این مرحله نمی‌توان منتظر ماند تا پاسخ یا مقاومت را ببینیم چون ممکن است کشنده باشد.
درباره‌ی پنومونی‌های آتیپیک بفرمایید.
پنومونی آتیپیک در بچه‌های ۵ سال به بالا و سنین مدرسه دیده می‌شود. عامل آن مایکوپلاسما یا کلامیدیاست. علایم آن به‌صورت ۳-۲ روز تب و سردرد و گلودرد است. به‌طور معمول رینوره و علایم سرماخوردگی ندارد. در عرض چند روز این علایم کم می‌شود و در عوض سرفه‌ی تحریکی بدتر و میکروبی همراه با خلط می‌شود و زمانی که کودک مراجعه می‌کند در سمع رال یا رونکای پراکنده شنیده می‌شود اما معمولاً دیسترس و تب بالا ندارد.
اثبات با آگلوتیناسیون سرم و تست‌های سرولوژیکی است. برای درمان باید از ماکرولیدها (اریترومایسین، آزیتروماسین یا کلاریترومایسین) استفاده کرد.
در میان آنتی‌بیوتیک‌ها اسمی از سفیکسیم نبردید، در حالی ‌که جزو بیشترین داروهایی است که تجویز می‌شود.
شاید به‌دلیل طعم قابل قبول و مصرف تک‌دوز یا شاید هم تبلیغات وسیع شرکت‌های سازنده باشد! البته سفیکسیم داروی بی‌اثری نیست؛ هم روی گرم منفی‌ها موثر است و هم برخی گرم مثبت‌ها مثل استرپتوکوک را می‌پوشاند، اما روی بسیاری از گرم مثبت‌ها تاثیر مناسبی ندارد و در کل درمان انتخابی عفونت‌های تنفسی تلقی نمی‌شود.
آیا در درمان پنومونی هم فقط نیاز به تب‌بر و آنتی‌بیوتیک داریم؟
در پنومونی‌ها هم اثبات‌شده نیست ولی می‌توان ۳-۲ روز از داروهای ضد سرفه یا خلط‌آور استفاده کرد، برای سرفه‌ی خلط‌دار اگر بیمار در حمله‌ی حاد آسم نباشد، می‌توان از یک دوره‌ی کوتاه‌مدت خلط‌آور و فیزیوتراپی استفاده کرد.
شربت‌های گیاهی مثل توسیان؟
از این داروها در حدی که کاهنده‌ی سرفه یا خلط‌آور باشند، می‌توان استفاده کرد، هر چند فرقی با سایر داروهای ضد سرفه و خلط‌آور ندارند.
گرفتن عکس سینه‌ی کنترل پس از پنومونی لازم است؟
پنومونی بی‌عارضه که پاسخ به درمان دارد، زود عکس کنترل نمی‌خواهد؛ یک ماه بعد عکس می‌گیریم تا ببینیم خوب شده یا نه، چون ۶-۳ هفته زمان می‌برد تا رادیولوژی طبیعی شود. اما در موارد خاص از جمله نوزادان زیر ۳ ماه یا بیماران مبتلا به نقص ایمنی یا بیماری زمینه‌ای و همچنین اگر بیماری به درمان پاسخ ندهد و پیشرفت کند یا علایم جدید مثل دیسترس تنفسی ناگهانی یا کاهش صدای ناگهانی که به‌نفع عوارضی مثل افیوژن و آمپیم است، بروز کند یا اگر لوله‌گذاری (Chest tube) یا انتوباسیون انجام شود، باید عکس کنترل را در زمان مناسب و حداکثر طی یک هفته بگیریم. علاوه بر این، اگر در عکس اول آتلکتازی دیدیم باید برای بررسی این‌که رفع شده یا نه ظرف ۷-۵ روز بعد عکس کنترل بگیریم.
در چه مواردی باید بررسی را از نظر وجود بیماری‌های زمینه‌ای ادامه داد؟
پنومونی‌هایی که خوب به درمان پاسخ ندهند یا راجعه یا مزمن باشند باید از نظر زمینه‌سازهایی چون نقص ایمنی، فیبروز کیستیک، آسپیراسیون جسم خارجی، اختلال حرکت مژک‌ها و سایر بیماری‌های زمینه‌ای بررسی شود.
پس تعریف پنومونی راجعه را هم بفرمایید.
یعنی کودک ۲ بار در یک ‌سال یا ۳ بار در کل به پنومونی باکتریال مبتلا شود.

فارنژیت
و در نهایت رسیدیم به فارنژیت‌ها…
فارنژیت با تب، گلودرد و علایم سرماخوردگی واضح، ویروسی است. فارنژیت استرپتوککی تا ۳-۲ سالگی ناشایع است و زیر ۲ سال اصلاً نداریم. اوج آن ۱۵-۵ سالگی است. تب بالا و فارنژیت در کودک بالای ۳ سال بدون سایر علایم سرماخوردگی که در معاینه‌ی حلق اریتم واضح داشته باشیم، چه اگزودا یا پتشی باشد یا نباشد، همان فارنژیت استرپتوککی است. درمان در کودکان با وزن کمتر از kg 27 یک عدد پنی‌سیلین ۶:۳:۳ و در وزن بالای kg 27 یک عدد پنی‌سیلین ۱٫۲۰۰٫۰۰۰ است. پنی‌سیلین ۸۰۰٫۰۰۰ هیچ تاثیری ندارد چون هدف ما پیشگیری از تب رماتیسمی حاد (ARF) است و دارو باید ۱۰ روز کامل در بدن بماند و بنزاتین تا ۲ هفته در حد درمانی و ۳ هفته یا بیشتر در حد پیشگیری در بدن می‌ماند. داروهای خوراکی مثل پنی‌سیلین خوراکی، اریترومایسین (درمان انتخابی در صورت حساسیت به پنی‌سیلین)، آموکسی‌سیلین یا سفیکسیم هم موثرند ولی چون باید ۱۰ روز کامل مصرف شوند، توصیه نمی‌شوند.
و باز همان پرسش همیشگی: تست پنی‌سیلین، آری یا نه؟
زیر ۱۴ سال و به‌ویژه تا ۱۲ سال آنافیلاکسی بعید است و نیاز به تست نیست ولی توصیه می‌شود کودک بعد از تزریق تا نیم ساعت در درمانگاهی که امکانات احیا موجود است، تحت نظر باشد و بعد مرخص شود. اما اگر نیاز به تست باشد احتیاج به تستی است که آنتی‌ژن‌های ماژور و مینور داشته باشد و این‌که ما کمی از دارو را بدون ترقیق اصولی به زیر پوست می‌زنیم، اگر قرار باشد آنافیلاکسی ایجاد کند، می‌کند. اما البته بحث قانون هم مطرح است؛ قانونی که از عدم انجام تست حمایت کند نداریم، لذا در نسخه باید بنویسیم با تست یا بنویسیم باید نیم ساعت با حضور پزشک و شرایط احیا تحت‌نظر باشد که البته با چنین دستوری ممکن است هیچ درمانگاهی تزریق را انجام ندهد!
درمان خوراکی چطور؟
اگر کودکی همکاری برای تزریق ندارد باید ۱۰ روز کامل داروی خوراکی‌ای‌ مصرف کند که روی استرپتوکوک اثر داشته باشد: آموکسی‌سیلین با دوز پایین یعنی mg/kg 20 در روز، سفیکسیم، سفالکسین یا در موارد حساسیت به پنی‌سیلین‌ها اریترومایسین، ولی هر کدام ۱۰ روز کامل.

دکتر هومان هاشمیان
فوق‌تخصص بیماری‌های عفونی کودکان
نشانی: رشت، خیابان نامجو، مرکز آموزشی- درمانی ۱۷ شهریور
تلفن: ۳۳۳۲۶۱۰۱

بخش نخست این گفت‌وگو: گفت‌وگو با دکتر هومان هاشمیان: سرماخوردگی در کودکان (۱)