پزشکان گیل

دکتر رقیه حج‌فروش

آنفلوانزا بیماری ویروسی شایعی است که در فصول سرد سال (پاییز و زمستان) بروز می‌کند. عامل این بیماری، ویروسی است از خانواده‌ی ارتومیکسوویریده با RNAی تک‌رشته‌ای که بر پایه‌ی آنتی‌ژن‌های سطحی به ۳ دسته‌ی A، B و C تقسیم می‌شود. ویروس نوع A در انسان، حیوانات و پرندگان بیماری ایجاد می‌کند؛ نوع B فقط در انسان و نوع C در انسان‌ها و خوک بیماری‌زاست.
ویروس آنفلوانزای A نوعی پوشش لیپوپروتئینی دارد که آن را مقابل حرارت، خشکی و مواد حلال و پاک‌کننده‌ ناپایدار و حساس می‌کند. این ویروس دو نوع آنتی‌ژن سطحی دارد به‌ نام هماگلوتینین (H) و نورآمینیداز (N) که در بیماری‌زایی و تغییرات کلی و جزیی ویروس دارای اهمیت است. تاکنون ۱۶ نوع هماگلوتینین و ۹ نوع نورآمینیداز شناخته شده که ترکیب و توالی این آنتی‌ژن‌ها باعث به‌وجود آمدن تعداد فراوانی ویروس شده است. به‌عنوان مثال H1N1 عامل بیماری آنفلوانزای انسانی و H5N1 عامل بیماری آنفلوانزای پرندگان است.

اپیدمیولوژی
در قرن گذشته سه همه‌گیری جهانی ویروس آنفلوانزا دیده شد که بار اول در سال‌های ۱۹۱۸ و ۱۹۱۹ با مرگ‌ومیر بسیار بالا (بیش از ۲۰ میلیون کشته) رخ داد. همه‌گیری دوم در سال ۱۹۵۷ با مرگ‌ومیر نزدیک به ۵ میلیون نفر و سومین همه‌گیری در سال ۱۹۶۸ با حدود یک میلیون کشته بروز کرد. در قرن اخیر همه‌گیری جهانی آنفلوانزا در سال ۲۰۰۹ بروز کرد که از کشورهای مکزیک، آمریکا و کانادا شروع شد و به‌سرعت ظرف کمتر از ۶ هفته ۱۷۰ کشور دنیا را مبتلا کرد.
به‌علت تغییرات جزیی (دریفت) سالیانه در ویروس آنفلوانزای A هر ساله شاهد بروز همه‌گیری فصلی این بیماری هستیم اما معمولاً هر چند سال یک‌بار تغییرات کلی در آنتی‌ژن‌های ویروس (شیفت) رخ می‌دهد. این ویروس جدید قابلیت ترکیب آنتی‌ژن‌های دو نوع ویروس را دارد و در این موارد شاهد همه‌گیری‌های جهانی آنفلوانزا خواهیم بود.

آنفلوانزای ۱۹۱۸

علایم
بیماری آنفلوانزا معمولاً ناگهانی با علایمی مانند تب (تا ۳۸ درجه)، درد عضلانی، سردرد، سرفه‌های خشک، عطسه، احساس خستگی و ضعف شروع می‌شود. بی‌اشتهایی و گاهی لرز دیده می‌شود. بیمار ممکن است تهوع و استفراغ هم داشته باشد. بیشترین علایم در سیستم تنفسی است. فاز تب‌دار بیماری چند روز طول می کشد اما سرفه ممکن است تا هفته‌ها تداوم یابد. برخلاف آنفلوانزا، سرماخوردگی ساده معمولاً تدریجی ایجاد می‌شود، تب خفیفی دارد و گرفتگی بینی، گلودرد، عطسه و آب‌ریزش، بدون بروز درد عضلانی و سردرد دیده می‌شود و بیمار لرز ندارد.

راه‌های انتقال
بیشترین راه انتقال بیماری آنفلوانزا قطرات متوسط و بزرگ تنفسی در هنگام سرفه عطسه و صحبت است. چون قطرات متوسط تا بزرگ هستند، فاصله‌ی زیادی را طی نمی‌کنند و روی سطوح مختلف چون تلفن، میز کار، صفحه‌ی کلید کامپیوتر و… باقی می‌مانند.
نکته‌ی مهم دیگر دست زدن به دهان و بینی هنگام عطسه یا سرفه است که باعث آلودگی دست‌ها می‌شود و در زمان دست ‌دادن یا در آغوش گرفتن سایر افراد سبب انتقال ویروس می‌شود. بنابراین در همه‌گیری‌های بیماری آنفلوانزا باید از دست دادن و در آغوش گرفتن دیگران خودداری کرد. قطرات ریز تنفسی با اندازه‌ی کمتر از ۵ میکرون راه ثابت‌شده‌ای برای انتقال بیماری نیست. مواد غذایی راه انتقال ویروس نیست.

دوره‌ی عفونت‌زایی و شدت بیماری
بیماری آنفلوانزای فصلی واگیردار است. البته در نوع همه‌گیری سال گذشته سرایت نسبت به نوع فصلی بسیار شدید بود. معمولاً فرد مبتلا از ۲۴ ساعت پیش تا یک هفته پس از شروع علایم، آلوده‌کننده است. دوره‌ی نهفتگی بیماری یک تا چهار روز است. افراد دچار نقص ایمنی آلوده‌کنندگی بیشتری (گاه تا دو هفته) دارند. انتقال در بیماری آنفلوانزا نیازمند تماس نزدیک است.
به‌جز ترشحات تنفسی، انتقال از سایر مایعات مثل اشک و بزاق و عرق ثابت نشده است.

پیشگیری
بهترین راه پیشگیری در موارد ابتلا به آنفلوانزای فصلی رعایت راه‌های حفاظت شخصی همانند استفاده از دستمال حین سرفه و عطسه، شست‌وشوی مکرر دست‌ها با آب و صابون، استفاده از ماسک هنگام حضور در مکان‌های عمومی و ترجیحاً استراحت در منزل و به‌ویژه در مورد کودکان، عدم حضور کودک بیمار در مدرسه یا مهد کودک است. باید سطوح تماس بیماران نیز مکرراً با الکل ضدعفونی شود و در تماس با فرد مبتلا فاصله‌ی ۱ تا ۸/۱ متر رعایت گردد.
براساس نظر اغلب مراجع، استفاده از پروفیلاکسی (پیشگیری) دارویی پیش از تماس توصیه نمی‌شود.
پروفیلاکسی دارویی پس از تماس هم فقط محدود به گروه‌های ویژه است، اما راه دیگر پیشگیری از ابتلا به آنفلوانزای فصلی واکسن است.

واکسن آنفلوانزا
حدود ۶۰ سال است که برای آنفلوانزای فصلی واکسن تهیه شده است و مورد استفاده قرار می‌گیرد. این واکسن از حدود ۷۰ تا ۹۰ درصد موارد ابتلا به آنفلوانزا و ۵۰ درصد از موارد بستری این بیماری پیشگیری می‌کند. میزان اثر واکسن از فردی به فرد دیگر متفاوت است و در افراد مسن اثر آن کاهش می‌یابد.
در افراد جوان و سالم حدود ۲ هفته زمان نیاز است تا پس از تزریق واکسن در بدن آنتی‌بادی ساخته شود. همان‌گونه که پیش‌تر توضیح داده شد، به‌علت تغییرات جزیی در ساختمان ویروس، واکسن آنفلوانزا فقط در همان سال قابل استفاده است و همچنین ایمنی ناشی از آن نیز دایمی نیست و میزان آنتی‌بادی ایجادشده در بدن میزبان علیه ویروس به‌مرور زمان کاهش می‌یابد. بنابراین نمی‌توان واکسن‌ها را ذخیره کرد و هر سال نیز باید تجدید شوند.
واکسن به دو صورت موجود است: نوع اول ویروس کشته‌شده که به‌صورت تزریقی مصرف می‌شود؛ نوع دوم به‌صورت ویروس زنده‌ی ضعیف‌شده که فقط در سن بالای ۵ مصرف می‌شود و به‌ شکل اسپری بینی موجود است. از این دو نوع فقط نوع تزریقی در کشور ما وجود دارد.
سوش‌های موجود در واکسن فصلی، دو زیرگروه از ویروس آنفلوانزای نوع A یعنی H1N1 (نوع انسانی، نه آنفلوانزای جدید اپیدمی سال پیش) و H3N2، و نیز ویروس آنفلوانزای B2 است. زمان ایده‌آل برای تجویز واکسن در نیمکره‌ی شمالی (از جمله ایران) از شهریورماه تا نیمه‌ی مهرماه هر سال است، به این علت که دو هفته زمان نیز برای تشکیل آنتی‌بادی نیاز داریم.

موارد تجویز واکسن آنفلوانزای فصلی
به‌علت محدودیت واکسن، اندیکاسیون‌های خاصی برای تجویز واکسن وجود دارد. براساس پیشنهاد کمیته‌ی کشوری آنفلوانزای وزارت بهداشت، گروه‌هایی که ابتلا به آنفلوانزا در آن‌ها با عواقب بیشتری همراه است و گروه‌هایی که به‌علت تماس شغلی در معرض ویروس هستند اندیکاسیون تجویز واکسن دارند.
افراد در معرض خطر شامل موارد زیرند:
۱- سیستم ایمنی ضعیف
۲- افراد بالای ۵۰ سال
۳- ساکنین و کارکنان آسایشگاه‌ها
۴- بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن ریوی، قلبی- عروقی، کلیوی یا بیماری‌های متابولیک از جمله دیابت
۵- کارکنان حرفه‌های پزشکی و بهداشتی در تماس مستقیم با بیمار
۶- خانم‌های بارداری که سه‌ماهه‌ی دوم و سوم حاملگی آن‌ها مقارن با فصل شیوع آنفلوانزاست.
۷- کودکان و نوجوانان ۶ ماهه تا ۱۸ ساله که تحت درمان با آسپیرین هستند.
۸- مراقبین و سایر اعضای خانواده‌ی بیمارانی که جزو گروه در معرض خطر به‌حساب می‌آیند.
۹- کودکان ۶ تا ۵۹ ماهه‌ی سالم، اگر واکسن در دسترس باشد، باید به آن‌ها تجویز شود.
همچنین افراد در معرض خطر ناشی از مشاغل شامل موارد زیرند:
۱- شاغلین در مراکز بهداشتی- درمانی
۲- نیروهای درمانی خدمت‌دهنده در منازل افراد در معرض خطر
۳- خانواده‌ی افرادی که نقص سیستم ایمنی دارند.
۴- شاغلین اورژانس‌ها
۵- شاغلین در مراکز گردشگری که در تماس نزدیک با افراد در معرض خطر هستند.

روش و میزان تجویز واکسن
واکسن آنفلوانزا برحسب دستور کارخانه‌ی سازنده به دو روش زیرجلدی عمیق و عضلانی تزریق می‌شود. محل تزریق واکسن در بزرگسالان عضله‌ی دلتوئید (سطح خارجی مفصل بازو) و در کودکان با سن کمتر از ۲ سال قسمت قدام و خارج ران است.
تزریق یک نوبت واکسن در افراد بزرگسال باعث ایمنی می‌شود. کودکان ۶ ماه تا ۹ سالی که برای اولین ‌بار واکسن می‌گیرند باید ۲ دوز واکسن به‌فاصله‌ی ۴ تا ۶ هفته دریافت دارند.
چنان‌چه کودک زیر ۹ سالی در سال پیش یک نوبت واکسن دریافت کرده باشد، باید دو نوبت واکسن با فاصله‌ی ۴ تا ۶ هفته دریافت کند و اگر امسال ۲ دوز واکسن را دریافت کرد، از سال‌های بعد تزریق یک دوز کافی است.
دوز واکسن برای کودکان زیر ۳۶ ماه نصف دوز بالغین است (در کودکان mg 25/0 و در سن بالای ۳ سال mg 5/0).

عوارض واکسن
واکسن آنفلوانزا عمدتاً عارضه‌ی خطرناک و مهمی ندارد. اما از آن‌جایی که واکسن از ویروسی تهیه می‌شود که در محیط تخم‌مرغ کشت داده شده است، افرادی که سابقه‌ی حساسیت و آنافیلاکسی به تخم‌مرغ دارند، نباید واکسن بزنند.
شایع‌ترین عارضه‌ی جانبی واکسن احساس سوزش در محل تزریق است. یک روز پس از تزریق، سفتی و قرمزی موضعی در محل تزریق، احساس کسالت و درد عضلانی دیده می‌شود که حداکثر ۴۸ ساعت طول می‌کشد و سپس بهبود می‌یابد. این عارضه در بزرگسالان بیشتر است.
عوارض جدی تزریق واکسن آنفلوانزا سندرم گیلن‌باره و شوک آنافیلاکسی است که یک تا دو مورد در هر یک میلیون تزریق دیده می‌شود و این میزان از ریسک ابتلا به خود بیماری آنفلوانزا کمتر است.
در هنگام بروز پیامد نامطلوب متعاقب تزریق واکسن باید براساس سیستم گزارش‌دهی عوارض ناشی از واکسن به اداره‌ی بیماری‌های قابل پیشگیری در مرکز مدیریت بیماری‌ها اقدام کرد. درجاتی از اثر محافظتی واکسن آنفلوانزای فصلی در مقابل آنفلوانزای جدید در بزرگسالان در بعضی مطالعات مشخص شده ولی تاکنون اثر قطعی این واکسن در جلوگیری از ابتلا به آنفلوانزای H1N1 جدید به‌اثبات نرسیده است.

درمان
درمان حمایتی، استفاده از مسکن‌های تب‌بر (مثلاً استامینوفن یا ایبوپروفن) به‌جز آسپیرین (به‌علت خطر بروز سندرم ری)، مصرف مایعات کافی و استراحت و رعایت نکات مهم در جلوگیری از انتشار بیماری است. در موارد عفونت اضافه شده، توصیه به مصرف آنتی‌بیوتیک می‌شود.
داروهای ضدویروسی امن و در دسترس هستند و به‌دلیل مقاومت رایج و گسترده نسبت به آمانتادین و ریمانتادین، داروهای از دسته‌ی مهارکننده‌های نورآمینیداز (اوسلتامیویر و زانامیویر) ارجح‌اند. مصرف داروهای ضدویروسی در موارد خاص توصیه می‌شود از جمله کودکانی که در معرض ابتلا به آنفلوانزای شدید هستند یا آنانی که علایم شدید بیماری دارند برای کوتاه کردن دوره‌ی بیماری می توانند از دارو استفاده کنند.
شروع درمان در ۱۲ ساعت نخست از آغاز علایم بیماری، بهترین اثر را در کنترل و رفع بیماری دارد. معمولاً اگر بیش از ۴۸ ساعت از شروع علایم گذشته باشد، احتمال کمی وجود دارد که کودک از درمان ضدویروس سود ببرد.

منابع:
۱- aappolicy.aappublications.org
۲- جزوات منتشر شده توسط وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی کرمان.

دکتر رقیه حج‌فروش
نشانی: رشت، چهارراه گلسار، خیابان نواب، کوچه‌ی داروخانه‌ی دکتر آریافر (آبان)، ساختمان سنا، طبقه‌ی دوم، مرکز درمان سوءمصرف مواد هدیه سلامت، تلفن: ۳۳۱۱۳۸۰۰

Email: dr.hajf@gmail.com