پزشکان گیل

تشخیص‌­ها و درمان‌­ها

الف. سرگیجه‌ی­ حمله‌­ای همراه با کاهش شنوایی

اوتیت مدیا (OM) و افیوژن گوش میانی (MEE): دو مورد از شایع­‌ترین بیماری­‌های مزمن گوشی کودکان است و اغلب به‌عنوان شایع‌­ترین علل اختلالات وستیبولر در کودکان درنظر گرفته می­‌شود. شرح‌حال شامل افیوژن­‌های مکرر گوش یا کاهش شنوایی است و اتوسکوپی افیوژن گوش میانی یا سایر علایم توکشیدگی پرده‌ی گوش را نشان می‌­دهد. ارزیابی تمپانومتریک و اودیولوژیک این یافته­‌ها را اثبات می­‌کند و میزان کاهش شنوایی همراه را نشان می­‌دهد (۲، ۳، ۴، ۶).

بعضی مطالعات اثبات کرده است که عدم تعادل مرتبط با OM یا MEE با کشیدن افیوژن گوش میانی و مساوی کردن فشار به‌وسیله‌ی قرار دادن لوله‌ی تهویه از بین می‌­رود.

این‌که چگونه اختلال عملکرد شیپور استاش و اوتیت گوش میانی با افیوژن روی سیستم وستیبولر اثر می‌­گذارد نامشخص است. علل مطرح شده شامل انتقال مستقیم فشار گوش میانی به گوش داخلی، ایجاد لابیرنتیت سروز (توکسیک) و انتقال یون­‌ها از طریق غشاهای گوش میانی به درون پری‌لنف و اندولنف است.

لابیرنتیت: معمولاً خود را به‌صورت سرگیجه و کاهش شنوایی به‌دنبال عفونتی اخیر که اغلب یک اوتیت مدیای حاد است نشان می‌دهد. لابیرنتیت می‌تواند سروز، ویروسی یا باکتریایی/ چرکی باشد.

شرح‌حال لابیرنتیت به‌صورت سرگیجه‌ای شدید با علایم اتونوم برجسته است که با حرکت بدتر می‌شود و تا یک هفته طول می‌کشد. دراز کشیدن به سمت سالم راحت‌ترین وضعیت برای بیمار است. معاینه به‌طور معمول نیستاگموس خودبه‌خودی را با جزء سریع در جهت گوش طبیعی نشان می‌دهد. ENG نیز اغلب نیستاگموس را نشان می‌دهد. درمان شامل پوشش مناسب آنتی‌بیوتیکی برای عفونت باکتریایی به‌صورت وریدی و درمان علامتی برای کنترل سرگیجه است. ممکن است به مداخله‌ی جراحی هم نیاز داشته باشد.

بیماری منیرز: در کودکان شایع نیست اما تشخیصی است که باید با توجه به شرح‌حال کودک مدنظر باشد. علایم آن شامل سرگیجه‌ی دوره‌ای که از نیم ساعت تا چندین ساعت طول می‌کشد همراه با کاهش شنوایی حسی- عصبی نوسان‌دار یک‌طرفه در فرکانس­های پایین، وزوز گوش و احساس پری گوش است. در بین حملات بالغین و به‌ندرت کودکان ممکن است علایمی از اختلال تعادل دیده شود. در کودکان بیشتر احتمال دارد که عملکرد شنوایی در بین حملات بهبود یابد. پاسخ سمت درگیر به تحریک کالریک ضعیف است. کلاً علایم در بیماران و حتی در یک بیمار در زمان­های مختلف متنوع است. بعضی بیماران فقط کاهش شنوایی و وزوز گوش دارند، در حالی که بقیه فقط علایم وستیبولر دارند.

خط اول درمان محدودیت نمک و کافئین و پرهیز از غذاهای حاوی مواد حساسیت‌زاست. دیورتیک‌ها ممکن است موثر باشند. درمان اختصاصی هر نوع آلرژی زمینه‌ای با ایمونوتراپی یا پرهیز از غذاهای حاوی مواد حساسیت‌زا نیز توصیه می‌شود. جراحی فقط برای کنترل موارد سرگیجه­های سرکش ناتوان‌کننده به‌کار می‌رود و در کودکان به‌ندرت لازم می‌شود.

فیستول پری‌لنف (PLF): یک ارتباط غیرطبیعی بین گوش میانی و داخلی بوده و اغلب ثانویه به پارگی پنجره‌ی گرد یا بیضی به داخل وستیبول است. انواع اکتسابی معمولاً در اثر تروما ایجاد می­شود که شامل ترومای یاتروژیک، باروتروما (ترومای ناشی از تغییرات فشار محیط مثلاً طی مسافرت‌های هوایی یا غواصی)، ترومای نافذ یا ترومای بسته‌ی سر است و ممکن است با شکستگی استخوان تمپورال همراه باشد یا نباشد.

انواع مادرزادی هم وجود دارد که با اختلالات استخوان تمپورال، به‌خصوص در ناحیه‌ی استاپدیوس و پنجره‌ی گرد همراه است. در کودکان PLF معمولاً در نتیجه‌ی مانورهای والسالوا، ترومای سر یا تغییر ناگهانی فشار محیط رخ می‌دهد و اگرچه اغلب با کاهش شنوایی همراه است، اما می­تواند با سرگیجه‌ی تنها نیز بروز کند.

تشخیص بر اساس شرح‌حال بیمار و تست فیستول مثبت یا ایجاد مجدد علایم توسط اتوسکوپ پنوماتیک با یا بدون نیستاگموس است. هیچ علامتی پاتوگنومونیک فیستول پری‌لنف نیست اما بعضی علایم مطرح‌کننده‌ی آن برای مثال، شرح‌حال کاهش شنوایی یا سرگیجه‌ی بعد از فعالیت یا فشار فیزیکی یا احساس “POP” در گوش و به‌دنبال آن کاهش شنوایی و احساس گیجی است.

هیچ آزمونی برای فیستول پری‌لنف اختصاصی نیست و تشخیص دشوار است. استفاده از فشارهای مثبت و منفی در مجرای گوش خارجی ممکن است باعث ایجاد حرکات چشم یا نیستاگموس شود که ممکن است دلالت بر وجود فیستول کند (آزمون فیستول) اما پاسخ منفی ردکننده‌ی آن نیست.

درمان اولیه، نگهدارنده و عمدتاً به‌صورت استراحت در بستر است اما مداخله‌ی جراحی در موارد مقاوم لحاظ می‌شود و به‌صورت ترمیم فیستول توسط فاسیا یا عضله‌ی تمپورالیس است. در زمان جراحی، مایع گوش میانی را باید جمع‌آوری کرد و برای آزمایش بتا- ۲- ترانسفرین فرستاد.

ب. سرگیجه‌ی حمله‌­ای دوره‌ای بدون کاهش شنوایی

سرگیجه‌ی حمله­ای خوش­خیم (BPV): یک علت شایع سرگیجه‌ی خودبه‌خودی در کودکان است و به‌طور جالبی تقریباً همیشه با میگرن در مراحل بعدی زندگی ارتباط دارد و تصور می­شود که واریانی از میگرن باشد. سایر علایم اختلال عملکرد وستیبولر غیر از سرگیجه هم می‌تواند مربوط به میگرن باشند. از آن‌جا که میگرن در کودکان تظاهرات متفاوتی دارد لازم است به فکر آن باشیم و شرح‌حال دقیقی از سردرد و سایر علایم میگرن در کودک و اقوام وی بگیریم و در نهایت هم تشخیص آن با رد سایر علل صورت می‌گیرد. همچنین این کودکان مستعد بیماری حرکت[۱] نیز هستند.

BPV که به اعتقاد برخی شایع‌ترین علت سرگیجه‌ی بدون مشکلات شنوایی در کودکان است، به شکل تیپیکی در نوپاها[۲] (۸ ماهگی تا ۳ سالگی) رخ می­دهد، اما ممکن است در سنین بالاتر (حدود ۸-۷ سالگی) نیز دیده شود. علامت اصلی آن، سرگیجه به‌تنهایی و بدون علایم شنیداری مثل وزوز گوش و کاهش شنوایی است و عوامل زمینه‌ساز خاصی ندارد. حملات سرگیجه ناگهانی رخ می­دهد و باعث می­شود بچه بیافتد یا از راه رفتن یا نشستن امتناع کند. معمولاً کودک ظاهر سالم و خوبی دارد، حملات چند ثانیه تا چند دقیقه طول می­کشد و در حالت نشسته، ایستاده یا خوابیده می‌تواند رخ دهد. از نظر میزان تکرار، از چندین بار در هفته تا یک بار هر ۴-۲ ماه متفاوت است. شایع‌ترین حالت هر یک ماه یا دو ماه یک بار است. رفع علایم معمولاً تا ۸ سالگی به‌طور خودبه‌خود صورت می‌گیرد. نیستاگموس اغلب در طی یک حمله برجسته است. علایم اتونوم ناشایع هستند ولی گاه بچه ظاهر رنگ‌پریده دارد و ممکن است تهوع و استفراغ داشته باشد. هیچ ارتباطی با حرکات سر یا وضعیت بدن در این فرایند وجود ندارد و هوشیاری و تکلم تحت تاثیر قرار نمی‌گیرد. معاینه‌ی فیزیکی طبیعی است. ENG ممکن است طبیعی باشد یا لابیرنتی کم‌فعالیت را نشان دهد. تصویربرداری استخوان‌های تمپورال و کل جمجمه طبیعی است. اغلب شرح‌حال فامیلی مثبتی از میگرن وجود دارد و ممکن است به داروهای ضدمیگرن هم خوب پاسخ دهند.

اولین درمان BPV محدودیت غذاهایی است که باعث برانگیخته شدن حملات می‌شوند. اگر این درمان موفق نبود، درمان علامتی با سرکوبگرهای وستیبولی طی حملات شروع می­شود. خوشه‌های حملات معمولاً به دیفن­هیدرامین mg/kg/day 5 با حداکثر دوز mg/day 300 به‌صورت خوراکی، داخل عضلانی، داخل وریدی یا مقعدی جواب می‌دهند. اگر حملات مکرر است و به‌خصوص اگر عملکرد تحصیلی کودک را مختل کرده است از درمان‌های پیشگیرانه مثل پروپرانولول می­توان سود برد.

سرگیجه‌ی وضعیتی خوش­‌خیم: برعکس فراوانی سرگیجه‌ی حمله‌­ای خوش­‌خیم، در کودکان نادر است اگرچه گزارش‌هایی از بروز آن در کودکان آمده است. علایم شامل دوره‌های کوتاه سرگیجه است که با تغییر وضعیت ایجاد می‌شود و با مانورهای دیکس– هالپایک مجدداً بروز می­کند. به‌طور معمول یک وضعیت خاص، قوی‌ترین علایم را ایجاد می‌کند که نشان‌دهنده‌ی محل ضایعه در سمتی است که سر می‌چرخد.

نوریت وسیتبولر: معمولاً به‌دنبال عفونت راه‌­های تنفسی فوقانی و در اپیدمی­‌های بهار و تابستان رخ می‌دهد. اغلب چند عضو یک خانواده را درگیر می‌کند. در کودکان زیر ۱۰ سال به‌ندرت دیده می‌شود و علایم آن شامل سرگیجه‌ی حاد همراه با تهوع و استفراغ و نیستاگموس است. سرگیجه با حرکات سر بدتر می‌شود و بیمار ترجیح می‌دهد در وضعیتی بخوابد که گوش مبتلا به‌سمت بالا باشد. کاهش شنوایی یا وزوز گوش وجود ندارد. حملات راجعه معمول است اگرچه شدت آن در حملات بعدی کاهش می‌یابد. تنها یافته­های مثبت ارزیابی ممکن است نیستاگموس وضعیتی در ENG و کاهش پاسخ یک‌طرفه در آزمون­‌های کالریک باشد.

درمان آن نیز حمایتی و به‌صورت علامتی است. بهتر است بیمار مدت کوتاهی استراحت و سپس تحرک زودهنگام پیدا کند. یک دوره‌ی کوتاه کورتیکواستروئید مثل پردنیزون ممکن است مدت بیماری را کوتاه کند اما مطالعه‌ای در مورد اثر آن در کودکان انجام نشده است.

ترومای سر: علت اولیه ضرب‌دیدگی[۳] لابیرنت است. علایم به‌صورت سرگیجه با تمایل به افتادن به‌سمت درگیر بروز می‌کند. در معاینه نیستاگموس وضعیتی وقتی که گوش درگیر به‌سمت پایین است دیده می‌شود و با ENG و تست کالریک اثبات می‌شود. علایم هفته‌ها تا ماه‌ها پس از آسیب باقی می‌ماند.

آتاکسی دوره‌ای فامیلی: سندرم نادری است که به‌صورت اتوزوم غالب به ارث می‌رسد و به‌صورت دوره‌هایی از احساس گیجی، اختلال تعادل و ناپایداری در راه رفتن که ممکن است چندین ساعت هم طول بکشد مشخص می‌گردد. درمان با استازولامید تکرار و شدت حملات را در این بیماران کاهش می‌دهد.

 پ. سرگیجه‌ی همراه با از دست دادن هوشیاری یا کنترل وضعیت بدن

میگرن شریان قاعده‌ای: یک علت سرگیجه‌ی حاد حمله‌ای در بالغین به‌خصوص دختران زیر ۲۰ سال میگرن شریان قاعده‌ای[۴] است. ابتدا علایم نورولوژیک شامل علایم بینایی، سرگیجه، آتاکسی، وزوز گوش و گاه‌گاهی حملات افتادن و دیزارتری (علایم حفره‌ی خلفی) که منطبق با ایسکمی در محدوده شریان مغزی خلفی است، رخ می‌دهد. اغلب سردرد ضربان‌دار شدیدی به‌دنبال علایم ساقه‌ی مغز پدید می‌آید. طی حملات اغلب اختلال هوشیاری (که البته در حد خواب‌آلودگی است) وجود دارد. نتایج ENG متنوع است و معمولاً MRI انجام می‌شود تا مالفورماسیون عروقی در گردش خون خلفی مغز رد شود.

تشخیص بر اساس علایم بیمار و همچنین شرح‌حال فامیلی میگرن است. درمان سرگیجه مرتبط با میگرن شریان قاعده‌ای به‌همان صورت درمان میگرن است.

تشنج: به‌طور شایعی با سرگیجه‌ی واقعی همراه نیست. صرع سرگیجه‌ای[۵] به‌صورت حملات متناوب افتادن رخ می‌دهد و سرگیجه به‌عنوان اورای قبل از تشنج بروز می‌کند. علایم احشایی مثل تهوع و استفراغ غیرمعمول هستند. لفظ صرع «گردبادی»[۶] برای شرح تشنج‌هایی به‌کار می‌رود که با احساس چرخشی شبیه اختلالات وستیبولر محیطی همراه هستند. نوار مغز (EEG) تشخیص را اثبات می‌کند و MRI برای رد تومور یا پاتولوژی ساختمانی لازم است.

 

ت. سرگیجه‌ی پایدار همراه با علایم عصبی

بیماری‌های مختلف سیستم اعصاب مرکزی می‌توانند احساس گیجی، اختلال تعادل و آتاکسی ایجاد کنند. در کودکان، اختلالات مخچه‌ای نظیر مالفورماسیون کیاری، هیپوپلازی ورمیس مخچه و تومورهای حفره‌ی خلفی شایع‌ترین آن‌ها هستند. علایم بالینی ممکن است گمراه‌کننده باشند، چون ممکن است اصلاً سرگیجه و آتاکسی اندام نداشته باشند زیرا فقط ساختارهای میانی مخچه ممکن است درگیر شود.

مالفورماسیون کیاری: شامل ۴ نوع بوده و یک آنومالی مادرزادی مخچه و ساقه‌ی مغز است.

ضایعات فضاگیر مغزی: در کودکان شامل آستروسیتوما، مدولوبلاستوما و آپاندیموماست. شوانوم­ خوش‌خیم عصب ۸ که به‌طور معمول در زاویه‌ی پلی– مخچه­‌ای ظاهر می‌شود، به‌دلیل رشد آهسته­‌اش به‌ندرت در کودکی علایم خود را بروز می­‌دهد اما در کودکان با نوروفیبروماتوز نوع ۲، در صورت وجود علایم وستیبولر و شنوایی باید این تومور رد شود.

بیماری­های استحاله­‌ای (دژنراتیو) میلین: مثل اسکلروز مولتیپل و بیماری لایم سیستم اعصاب مرکزی (CNS) ممکن است به‌صورت سرگیجه و علایم عصبی بروز کنند. سرگیجه می‌تواند در ۱۰ درصد موارد اسکلروز مولتیپل تظاهر اولیه‌ی بیماری باشد. بیماری­های استحاله‌ای سیستم اعصاب مرکزی که به‌طور ژنتیکی انتقال می‌یابند، ممکن است به‌صورت سرگیجه‌ی پایدار و افت پیش‌رونده‌ی بهره‌ی هوشی و یافته­های عصبی خود را نشان دهند. آتاکسی فرایدریش، آتاکسی تلانژکتازی و بیماری رفسام مثال‌هایی از این بیماری‌ها هستند. کشف زودرس و مشاوره‌ی ژنتیک ضروری است.

ث. سرگیجه‌ی پایدار بدون علایم عصبی

اتوتوکسیسیتی: شایع‌ترین علت وستیبولوپاتی دوطرفه، اتوتوکسیسیتی ایجاد شده توسط آمینوگلیکوزیدهاست و شرح‌حال کلید این تشخیص است. همچنین در سنین کودکی فنی­‌توئین که برای درمان صرع به‌کار می‌رود ممکن است احساس گیجی و نیستاگموس ایجاد کند که از علایم مسمومیت با فنی‌توئین است. کلاً در هر کودکی که دچار احساس گیجی و تحت درمان دارویی برای بیماری خاصی است مسمومیت دارویی باید به‌عنوان علتی برای سرگیجه درنظر گرفته شود.

بیماری‌های متابولیک: انواعی از بیماری‌های متابولیک می‌توانند باعث سرگیجه‌ی پایدار شوند که شامل بیماری سلول داسی شکل، آنمی شدید و اندوکرینوپاتی‌هایی مثل بیماری‌های تیروئید، کاهش قند خون، دیابت قندی و آدیسون هستند. یک شرح‌حال کامل و معاینه‌ی فیزیکی بنای اصلی ارزیابی را تشکیل می‌دهد اما آزمایش‌های غربالگری خونی (شمارش کامل سلول‌های خونی، الکترولیت‌ها، کسلیم، منیزیم و سایر الکترولیت‌ها، گلوکز و آزمایش‌های عملکرد تیروئید) می‌تواند در تشخیص این بیماری‌های سیستمیک کمک کند.

اختلالات قلبی- عروقی: شامل خون‌رسانی ناکافی در اثر حالت وازوواگال، پرفشاری خون ناپایدار[۷] و سندرم دزدی ساب‌کلاوین[۸]، و بیماری‌های مادرزادی قلبی باید مد نظر قرار گیرد.

بیماری‌های سایکوسوماتیک: در نهایت وقتی همه‌ی پاتولوژی‌ها رد شدند، یک ارزیابی روانشناختی لازم است تا جزء عملکردی و روانی قضیه نیز رد شود. لازم است بدانیم که بیماری‌های سایکوسوماتیک در کودکان به‌طرز شایعی با احساس گیجی بروز می‌کند و البته تشخیص آن مستلزم انجام بررسی‌های کامل است.

برخورد با کودک دچار سرگیجه در اورژانس: بستری یا ترخیص؟

همانند هر بیماری دیگر، درمان بستگی به تشخیص صحیح در کودک دارد و در مورد هر تشخیص خاص در قسمت قبل به درمان آن اشاره­ای شد. اصول کلی درمان سرگیجه در اطفال و بزرگسالان تقریباً مانند هم است. برخی از کودکان نیاز به بستری و مشاوره در بخش اورژانس و یرخی دیگر اندیکاسیون ترخیص دارند که همه‌ی موارد در جدول ۲ آمده است.

نتیجه‌گیری

باید به فکر احساس گیجی و سرگیجه‌ی کودکان باشیم و گاه لازم است فعالانه و مستقیماً احساس گیجی و سرگیجه را از کودکان بیمار و اولیای‌شان جویا شویم. ارزیابی سرگیجه در کودکان با شرح‌حال و مشاهده‌ی دقیق و همین‌طور معاینه‌ی کامل نورووستیبولر انجام می‌شود. مطالعات شنوایی وستیبولر و نیز مطالعات غربالگری سرمی، EEG و تصویربرداری‌های مغز بر اساس قضاوت پزشک به این فرایند کمک خواهند کرد. در حال حاضر تاکید بر روی اوتیت مدیا و افیوژن گوش میانی به‌عنوان علت اختلال تعادل و احساس گیجی در کودکان بوده و پس از آن علت‌هایی همانند واریانت‌های میگرن مطرح است.

منابع: در شماره‌ی پیش

 دکتر شادمان نعمتی

متخصص گوش، گلو، بینی و جراحی سر و گردن

استادیار دانشگاه علوم پزشکی گیلان

نشانی: رشت، خیابان ۱۷ شهریور، بیمارستان امیرالمومنین، دفتر گروه گوش، گلو، بینی و جراحی سر و گردن

تلفن: ۲۲۳۸۳۰۸

Email: nemati@gums.ac.ir

 دکتر عالیا صابری

متخصص نورولوژی

استادیار دانشگاه علوم پزشکی گیلان

نشانی: رشت، خیابان حافظ، بیمارستان پورسینا، دفتر آموزش

تلفن: ۳۲۲۲۴۴۴

Email: a_saberi@gums.ac.ir

---