پزشکان گیل

اجسام خارجی راه‌های هوایی معضلی تشخیصی و درمانی برای متخصصین گوش، گلو و بینی به‌شمار می‌رود. علی‌رغم آگاهی عمومی و بهبود مراقبت‌های اورژانسی، سالانه ۱۵۰ کودک به‌علت خفگی حاصل از اجسام خارجی بزرگ که می‌تواند راه هوایی را به‌طور کامل یا نزدیک به کامل ببندد فوت می‌شوند. اغلب مرگ‌ها پیش از این‌که هیچ اقدام خاصی برای بیمار در بیمارستان صورت گیرد رخ می‌دهد. میزان مرگ‌ومیر سالانه ناشی از آسپیراسیون جسم خارجی در امریکا ۲۰۰۰–۳۵۰ مورد است. شایع‌ترین عامل مرگ به‌دنبال آسپیراسیون در بچه‌ها اسباب‌بازی‌هاست و شایع‌ترین مواد غذایی که عامل مرگ به‌دنبال آسپیراسیون هستند شامل هات‌داگ، آب‌نبات و آجیل هستند. میزان مرگ‌ومیر جسم خارجی برونش و تراشه حدود ۱% است. گرچه نقش متخصص گوش، گلو و بینی پس از ارزیابی بیمار در بخش اورژانس توسط پزشک مراقبت‌های اولیه شروع می‌شود، ولی هر دو آن‌ها باید دید آگاهانه‌ای نسبت به آسپیراسیون اجسام خارجی داشته باشند.
به‌دلیل مشابهت ناشی از آسپیراسیون جسم خارجی با سایر بیماری‌ها، ممکن است درمان به تاخیر افتد که این امر منجر به ایجاد عوارض می‌شود.
اگرچه سابقه‌ی انتوباسیون راه هوایی به زمان بقراط برمی‌گردد ولی Killian در سال ۱۸۹۷ اولین کسی بود که از لوله‌ی توخالی برای خارج کردن جسم خارجی استفاده کرد و استفاده از تلسکوپ‌های Rod-lens از سال ۱۹۷۰ رایج شد.

اپیدمیولوژی
اغلب موارد آسپیراسیون جسم خارجی در کودکان زیر ۱۵ سال اتفاق می‌افتد. در این گروه سنی تعداد مواردی که با علامت انسداد راه هوایی یا خفگی در اورژانس تحت درمان قرار می‌گیرند حدود ۹/۲۹ در هر صد هزار نفر جمعیت عمومی است. بیشترین شیوع در گروه سنی ۳-۱ سال است و بیش از ۲۵% موارد کودکان کمتر از یک سال هستند.
به‌دلایل مختلفی در این گروه سنی میزان آسپیراسیون جسم خارجی بیشتر است: برای له کردن مناسب غذا دندان ندارند، در مکانیسم بلع آن‌ها تطابق کامل وجود ندارد و بسته شدن یا بالا آمدن حنجره در هنگام بلع به‌طور کامل صورت نمی‌گیرد. علاوه بر این، کودک در این سنین تمایل دارد اشیای مختلف را وارد دهان کند و همچنین موقع غذا خوردن راه برود یا بازی کند.
کودکان بزرگ‌تر یا بالغین ممکن است نقایص آناتومیک یا نورولوژیک داشته باشند.
بیشترین گروهی که در معرض خطر آسپیراسیون جسم خارجی هستند کودکان ۳-۱ سال و افراد بالای ۷۰ سال هستند. آسپیراسیون اتفاقی اشیا در پسرها دو برابر شایع‌تر است. مواد گیاهی ۸۰-۷۰% موارد جسم خارجی را تشکیل می‌دهد و شایع‌ترین مواد شامل بادام زمینی، دانه‌ی هندوانه و تخم کدو است. اجسام پلاستیکی ۱۵-۵% موارد آسپیراسیون را تشکیل می‌دهد و اغلب به‌دلیل رادیولوسنت بودن و عدم ایجاد واکنش در بدن دیرتر تشخیص داده می‌شود. در کشورهای مختلف با توجه به فرهنگ غذایی آن‌ها اجسام خارجی متنوعی می‌توانند مشکل‌آفرینی کنند.
در بزرگسالان مواد گیاهی، گوشت و استخوان شایع‌ترین مواد هستند و در درجات بعدی وسایل و مواد به‌کار رفته در دندان را می‌توان نام برد. در مواردی نیز آسپیراسیون دندان به‌دنبال تروما دیده می‌شود.
اغلب اجسام خارجی راه هوایی در برونش مستقر می‌شود. اجسام بزرگ‌تر در حنجره و نای گیر می‌کند و باعث انسداد کامل و یک اورژانس حاد می‌شود.
اغلب اجسام خارجی برونش در بالغین در برونش اصلی راست قرار می‌گیرد که به‌دلیل محل قرارگیری کارینا و زاویه‌ی خاص آن است. در برخی مطالعات شیوع اجسام خارجی برونش راست و چپ در اطفال مساوی ذکر شده است.

انسداد حاد راه هوایی
انسداد کامل راه هوایی ناشی از اجسام خارجی یک اورژانس واقعی به‌شمار می‌آید.
البته افزایش آگاهی عمومی و دسترسی به پرسنل اورژانس به‌طور قابل توجهی میزان مرگ‌ومیر ناشی از انسداد حاد راه هوایی را کاهش داده است. مهم‌ترین فاکتور در کاهش مورتالیتی، شناسایی فردی است که دیسترس حاد راه هوایی دارد. سرفه و تهوع در انسداد نسبی دیده می‌شود.
توصیه‌هایی که برای برخورد با افراد مراجعه کننده با حالت خفگی بیان می‌شود شامل موارد زیر است:
۱- در کودکان کمتر از یک سال توصیه می‌شود که به پشت کودک ضربه زده و به قفسه‌ی سینه فشار آورده شود.
۲- در کودکان بزرگ‌تر از یک سال فشار دادن آرام به شکم در وضعیت خوابیده به پشت.
۳/ در بزرگسالان توصیه می‌شود بیمار به وضعیت خوابیده، نشسته یا ایستاده باشد و از مانور Heimlich استفاده شود که در آن فشار به زیر دیافراگم وارد می‌شود.
ضربه زدن به پشت یا فشار به شکم در افراد با انسداد نسبی ممکن است موجب انسداد کامل شود و بنابراین توصیه نمی‌شود.

تشخیص
در اکثر موارد با گرفتن شرح حال تشخیص داده می‌شود. در بالغین آسپیراسیون به‌صورت حالت خفگی به‌دنبال خوردن و یا نگه داشتن جسم خارجی در دهان رخ می‌دهد. همچنین در بزرگسالان وقتی که فرد دیسترس تنفس به‌دنبال استفاده از داروهای آرام‌بخش، الکل یا تروما دارد باید به جسم خارجی شک کرد.

علایم
در فردی که سرفه‌ی شدید، دیسترس تنفسی و حالت خفگی حاد داشته باشد باید به آسپیراسیون جسم خارجی فکر کرد. در بچه‌هایی که برای آسمی که تازه پیدا شده یا به‌علت برونشیت و پنومونی تحت درمان قرار می‌گیرند ولی پاسخ لازم داده نمی‌شود باید احتمال وجود جسم خارجی مورد نظر باشد به‌خصوص اگر خس‌خس یک‌طرفه داشته باشند. به بیان دیگر، علایم آسپیراسیون جسم خارجی می‌تواند مشابه پنومونی، خروسک یا آسم باشد.
با شروع خس‌خس سینه در کودک باید به آسپیراسیون جسم خارجی شک کرد.
از نظر بالینی برای آسپیراسیون جسم خارجی سه مرحله در نظر می‌گیرند:
۱- فاز اولیه: شامل حالت خفگی، تهوع و سرفه‌های حمله‌ای یا انسداد راه هوایی که در زمان آسپیراسیون رخ می‌دهد.
۲- فاز بدون علامت: که با استقرار جسم خارجی در محل علایم کاهش می‌یابد. این فاز می‌تواند ساعت‌ها تا هفته‌ها ادامه یابد.
۳- فاز عوارض: که در اثر انسداد، خراشیدگی و عفونت، خونریزی از راه تنفس، عفونت ریه، کلاپس ریه، آبسه یا تب رخ می‌دهد.
به‌طور کلی شرح حال و معاینه مهم‌ترین راه تشخیص است.

اجسام خارجی حنجره
اجسام خارجی در حنجره ممکن است وضعیت اورژانسی پیش بیاورند که لازم باشد برای حفظ حیات بیمار پیش از انتقال به بیمارستان اقداماتی صورت گیرد. اجسام خارجی با شکل نامنظم و قرارگیری در وضعیت عمودی باعث انسداد نسبی می‌‌شود و اجازه‌ی عبور هوا از کنار خود را می‌دهد. ادم ثانویه‌ی حنجره ممکن است باعث انسداد کامل شود. این افراد علایم انسداد و خشونت صدا دارند. تاخیر در تشخیص منجر به عوارض می‌شود (تصویر ۱).

تصویر ۱

اجسام خارجی تراشه
این افراد علایم مشابهی دارند اما معمولاً خشونت صدا ندارند (تصویر ۲).

تصویر ۲

اجسام خارجی برونش
۹۰-۸۰% موارد جسم خارجی راه‌های هوایی را شامل می‌شود. بیماران با تریاد سرفه، خس‌خس سینه و کاهش صداهای تنفسی مراجعه می‌کنند. این تریاد در ۶۵% موارد دیده می‌شود و در ۹۵% موارد حداقل یکی از علایم وجود دارد. در فاز بدون علامت، به‌علت از بین رفتن علایم احتمال برطرف شدن مشکل داده می‌شود که این امر باعث تاخیر در تشخیص می‌گردد. معمولاً بروز ناگهانی خس‌خس سینه، به‌خصوص وقتی یک‌طرفه باشد، مطرح کننده‌ی جسم خارجی برونش است. گاهی به‌علت ماهیت گیاهی (مثل حبوبات) جسم خارجی می‌تواند متورم شود یا واکنش و التهاب مخاط اطراف ایجاد کند و باعث انسداد کامل و در نتیجه کلاپس لوب درگیر شود (تصویر ۳).

تصویر ۱-۳

تصویر ۲-۳

تشخیص‌های افتراقی
از تشخیص‌های افتراقی آسپیراسیون جسم خارجی می‌توان موارد زیر را نام برد:
–    برونشیت
–    پنومونی: شامل پنومونی آسپیراسیون و پنومونی‌های ویرال، باکتریال یا مایکوپلاسمایی
–    آسم حاد
–    انسداد راه هوایی
–    برونشیولیت
–    کروپ
–    اپی‌گلوتیت.

ارزیابی‌های رادیولوژیک
در اجسام خارجی حنجره و تراشه روش انتخابی، گرافی خلفی- قدامی و لترال نسج نرم گردن است و عکس سینه پیش از هر گونه اقدامی گرفته می‌شود.
در اجسام خارجی برونش، رادیوگرافی می‌تواند نرمال باشد و آمفیزم انسدادی (پرهوایی ریه) به‌عنوان علامت زودرس یا آتلکتازی (Consolidation) به‌عنوان علامت دیررس وجود داشته باشد (تصویر ۴). حتی اگر شرح حال و معاینه قویاً جسم خارجی را مطرح کند باز هم باید گرافی خلفی- قدامی و لترال سینه انجام شود. در ضمن عکس قفسه‌ی سینه در دم و بازدم نیز کمک خواهد کرد. اجسام خارجی کوچک ممکن است در رادیوگرافی مشخص نشود.
آسم و موکوس پلاک می‌تواند در رادیوگرافی مشابه جسم خارجی باشد. در یک بررسی ۳۵% افراد با جسم خارجی، گرافی نرمال داشتند. در بیمارانی که مشکوک به وجود جسم خارجی هستند انجام آندوسکوپی بسیار بااهمیت است چون رادیوگرافی منفی برای رد کردن وجود جسم خارجی کافی نیست.
جدیداً CT به‌عنوان روش تصویربرداری انتخابی در بیماران Stable با شک به آسپیراسیون مطرح است، خصوصاً در مورد اجسامی که اوپاک نیستند. CT روش دقیقی در شناسایی و لوکالیزه کردن اجسام خارجی است و زمانی که گرافی‌های ساده کمک نکند، می‌تواند مورد توجه قرار گیرد.

تصویر ۴: پرهوایی ریه به‌دنبال جسم خارجی

اقدامات درمانی
اغلب مراجعه‌کنندگان به بیمارستان فاز حاد را گذرانده‌اند و دیسترس تنفسی ندارند. در مواردی که دیسترس تنفسی وجود دارد اقدامات اولیه شامل اکسیژن یا حتی انتوباسیون است. گرافی استاندارد خلفی- قدامی و لترال سینه برای خارج کردن جسم خارجی کمک می‌کند.
خارج کردن جسم خارجی با برونکوسکوپی روش ارجح برای اجسام خارجی تراشه و برونش است.
سایز و نوع آندوسکوپ با توجه به سن بیمار و محل جسم خارجی انتخاب می‌شود. برای کودکان، برونکوسکوپی تحت بی‌هوشی عمومی و در اتاق عمل انجام می‌شود. بزرگسالان ممکن است برونکوسکوپی را درحالت بیداری و تحت بی‌حسی با اسپری لیدوکایین (۴%) تحمل کنند. وسایل باید برای انجام عمل، مناسب و کافی باشد و همه‌ی اعضای تیم آندوسکوپی ورزیده باشند تا عارضه‌ای ایجاد نشود. در صورتی که مراکز مجهز یا پرسنل کارآزموده وجود نداشته باشد، باید بیمار به مرکز بالاتر و مجهزتر ارجاع شود. دادن استرویید و آنتی‌بیوتیک پیش از عمل باعث کاهش عوارض از قبیل ادم و عفونت راه هوایی می‌شود.

عوارض
پیش از قرن بیستم میزان مرگ‌ومیر به‌دلیل اجسام خارجی بالا بود. در یک بررسی ارایه شده در سال ۱۸۸۲ در ۹۳۷ مورد برونکوتومی ۲۷% مورتالیتی وجود داشت. در حال حاضر این میزان به ۲% یا کمتر رسیده است.
اغلب عوارض به‌دلیل تاخیر در تشخیص و درمان است. تشخیص زودرس رابطه‌ی مستقیم با کاهش عارضه دارد.
اجسام خارجی لارنگوتراکئال در ۴۵% موارد با عوارض ماژور همراه هستند و ۶۷% عوارض به‌دلیل تاخیر بیش از ۲۴ ساعت ایجاد می‌شود. پنومونی و آتلکتازی شایع‌ترین عوارض به‌دنبال خارج کردن جسم خارجی است و درمان آنتی‌بیوتیک و فیزیوتراپی در این موارد کمک‌کننده است. از عوارض دیگر می‌توان خونریزی، پنوموتوراکس، ادم و التهاب حنجره را نام برد. ممکن است بافت جوانه‌ای و تنگی در محل جسم خارجی ایجاد شود که به‌عنوان عارضه‌ی طولانی‌مدت در نظر گرفته می‌شود.

فهرست منابع در دفتر مجله موجود است.

دکتر هوشنگ گرامی
جراح و متخصص گوش، گلو، بینی
فلوشیپ جراحی سر و گردن
نشانی: رشت، چهارراه گلسار، ساختمان پزشکی زکریای رازی، تلفن: ۷۲۲۰۴۴۷