پزشکان گیل

ماهنامه‌ی جامعه‌ی پزشکی استان گیلان

گفت‌وگو با دکتر فرشته محمدی/ دیابت

بدست • ۸ فروردین ۱۳۹۱ • دسته: گفت‌وگو٬ گفت‌وگوی بالینی

 گفت‌وگو: دکتر رقیه حج‌فروش

در این شماره از گفت‌وگوهای پزشکی، دکتر فرشته محمدی، فوق‌تخصص بیماری‌های غدد و متابولیسم و استادیار دانشگاه علوم پزشکی گیلان، برای‌مان از تشخیص و درمان یکی از شایع‌ترین بیماری‌های غیرواگیر جهان می‌گوید؛ گفت‌وگویی که البته با توجه به صفحات محدود مجله نمی‌تواند همه‌ی جنبه‌های مهم این بیماری را دربر گیرد ولی به‌دلیل این‌که بیشتر بر جنبه‌های عملی تشخیص و درمان دیابت متمرکز شده است و نیز با توجه به اهمیت این بیماری و ارتباط عوارض آن با اغلب رشته‌های پزشکی، امیدواریم مورد توجه ویژه‌ی همکاران گرامی قرار گیرد. با سپاس از ایشان، همچنان در انتظار پیشنهادها، نظرات و انتقادهای شما (درباره‌ی انتخاب میهمان هر شماره، موضوع گفت‌وگو، پرسش‌های قابل طرح، کیفیت هر یک از گفت‌وگوهای منتشر شده و…) هستیم.

با تشکر از این‌که وقت‌تان را در اختیار ما گذاشتید، لطفاً نخست تعریفی از بیماری دیابت ارایه فرمایید.
دیابت به‌معنی افزایش درازمدت قند خون به بیش از حد طبیعی است تا حدی که باعث ایجاد عوارض شود. بررسی کرده‌اند که از چه سطحی از قند خون عوارض دیابت مثل رتینوپاتی ایجاد می‌شود و با تعیین آن میزان، دیابت را تعریف کرده‌اند. مثلاً قند ۱۲۶ میزانی است که رتینوپاتی دیابت شروع می‌شود.
پس در تعریف دیابت، عوارض آن اهمیت دارد.
بله. در حال حاضر قند خون ناشتا (FBS) مساوی یا بالاتر از ۱۲۶ یا قند خون (BS) دو ساعت پس از مصرف ۷۵ گرم گلوکز مساوی یا بالاتر از ۲۰۰، یا هموگلوبین گلیکوزیله (HbA1c) مساوی یا بالاتر از ۵/۶ دیابت محسوب می‌شود، به‌شرطی که در دو نوبت با فاصله بررسی شده باشد.
با چه فاصله‌ی زمانی؟
در یک روز نباشد؛ ترجیحاً طی یک هفته. مثلاً اگر در یک روز FBS بیمار ۱۵۰ و BS دو ساعت بعد از غذا ۲۲۰ باشد، دیابت نیست. گاهی بیمار با علایم پلی‌اوری، پلی‌دیپسی و BS اتفاقی بالای ۲۰۰ مراجعه می‌کند که این فرد هم تحت تشخیص دیابت قرار می‌گیرد. البته از آن‌جایی که در دیابت نوع II ممکن است بیمار علایم بالینی نداشته باشد، بیشتر تشخیص ما آزمایشگاهی است و مثلاً در چک‌آپ‌های دوره‌ای یا تست‌های اتفاقی برای استخدام و… مشخص می‌شود.
گاهی هم بیمار با عوارض دیابت مراجعه می‌کند، مثلاً کراتینین بیمار بالا می‌رود یا با مشکلات چشمی و قلبی مراجعه می‌کند و در بررسی‌های بعدی دیابت تشخیص داده می‌شود. یا در دیابت نوع I بیمار ممکن است با عوارض حادی مثل کتواسیدوز دیابتی مراجعه کند.
پس بیمار دیابتی می‌تواند با علایم بالینی، تست‌های آزمایشگاهی اتفاقی یا عوارض بیماری مراجعه کند و در کل مجموعه‌ای از علایم و نشانه‌ها و نیز تست‌های آزمایشگاهی به تشخیص کمک می‌کند.
اشاره به انواع دیابت کردید. لطفاً درباره‌ی تعریف و تفاوت انواع I و II دیابت بفرمایید.
دیابت نوع I به‌معنی فقدان کامل انسولین به‌علت تخریب سلول‌های بتای پانکراس است و خود به دو گروه A و B تقسیم می‌شود. در گروه A سلول‌های بتای پانکراس به‌دلیل اختلال خودایمنی و آنتی‌بادی‌های ایجاد شده، کارکرد خود را از دست می‌دهند. در گروه B هم سلول‌های بتا کارکرد ندارند، اما علت آن اختلال ایمنی نیست و ناشناخته است.
اختلال اصلی در دیابت نوع II مقاومت به انسولین است، یعنی سلول‌های پانکراس انسولین تولید می‌کنند اما چون مقاومت به انسولین وجود دارد، سطح قند و انسولین خون بالا می‌رود. البته در درازمدت اختلال در کارکرد سلول بتا پیدا می‌شود و فرد سرانجام نیاز به انسولین پیدا می‌کند.
نوع دیگری از دیابت هم داریم به ‌نام «دیابت خودایمنی دیرآغاز» (Late onset autoimmune diabetes). این‌ها بیمارانی هستند که علت خودایمنی در بیماری‌شان دخیل است اما سیر پیشرفت بیماری آهسته است. یعنی در ابتدا می‌توان قند را با دارو کنترل کرد، اما در انتها به انسولین می‌رسیم و بیمار دچار فقدان کامل انسولین می‌شود. این بیماران در سن بالا به دیابت خودایمنی با سیر آهسته مبتلا شده‌اند و اگرچه خصوصیاتی از نوع II دارند ولی در واقع علت دیابت‌شان خودایمنی است. مشکل ما این است که در برخی از این‌‌ها از همان ابتدا نمی‌توانیم تعیین کنیم بیمار نوع I است یا II، و خصوصیاتی از هر دو نوع را دارد.
چرا نیاز است که حتماً دو نوع I و II را از هم تفکیک کنیم؟
اگر پزشک نتواند دو نوع را از هم تفکیک کند، از آن‌جا که بیماران نوع I حتماً به انسولین نیاز دارند، عدم تجویز آن باعث بروز عوارض حاد می‌شود و مرگ‌ومیر بیماری بالا می‌رود. به‌همین دلیل همیشه دنبال خصوصیاتی هستیم که بتوانیم این دو نوع را از هم جدا کنیم.
لطفاً این خصوصیات را بفرمایید.
با دیدن ‌آنتی‌بادی‌ها، نوع I را می‌توان به‌طور قطع تشخیص داد. اما معمولاً در درمانگاه‌ها این امکان وجود ندارد که برای همه‌ی بیماران وجود آنتی‌بادی‌ها را بررسی کنیم.
کدام آنتی‌بادی‌ها؟
آنتی‌بادی‌هایی مثل Insulin Ab، Islet cell Ab یا  Glutamic acid decarboxylase Ab.
و بقیه‌ی علایم؟
وجود علایم پرسروصدا مثل پلی‌اوری، پلی‌دیپسی و کاهش وزن به‌نفع نوع I است. FBS خیلی بالا، سابقه‌ی بیماری خودایمنی در خود شخص یا افراد خانواده، وجود کتون در ادرار، وجود اسیدوز یا سابقه‌ی کتواسیدوز هم به‌نفع نوع I است. افراد نوع I معمولاً لاغر هستند اما چاقی ردکننده‌ی نوع I نیست. فرد مبتلا به دیابت نوع I ممکن است سابقه‌ی دیابت نوع II در خانواده داشته باشد.
شروع بیماری سن خاصی دارد؟
نوع I را بیشتر در سن پایین می‌بینیم اما در موارد Late onset ممکن است در سن بالا هم دیده شود. یعنی ممکن است بیمار ۷۰ ساله برای اولین بار با کتواسیدوز دیابتی مراجعه کند.
و درباره‌ی نوع II؟
دیابت نوع II بیشتر بیماری بزرگسالان است ولی با توجه به افزایش چاقی و کاهش فعالیت، اخیراً در کودکان هم دیده می‌شود. در این نوع، سابقه‌ی خانوادگی مثبت و سیر پیشرفت بیماری خیلی آهسته است، بنابراین معمولاً علایم پرادراری و پرنوشی نداریم. بیمار چاق است و همراهی سایر بیماری‌ها از جمله چربی ‌خون و فشار خون بالا در این نوع بیشتر است که نشان می‌دهد که می‌تواند جزیی از سندرم متابولیک باشد.
تفاوت جنسیتی در دیابت یا انواع آن نداریم؟
دیابت نوع II در خانم‌ها بیشتر است، اما نوع I براساس نژاد و مناطق جغرافیایی مختلف فرق می‌کند.
در تشخیص دیابت سه ملاک را مشخص کردید: قند خون مساوی یا بیشتر از ۱۲۶، قند دو ساعت پس از غذای مساوی یا بیشتر از ۲۰۰ و HbA1c مساوی یا بیشتر از ۵/۶٫ آیا این سه آزمایش ارجحیتی نسبت به هم دارند؟
هرکدام این‌ها نسبت به هم مزایا و معایبی دارند. مثلاً HbA1c نیاز به ناشتا بودن ندارد و روز به روز هم تغییر نمی‌کند، اما اشکالش این است که در اختلالات هموگلوبین یا آنمی‌ها اختلال در تست داریم. ضمناً در دیابت نوع I که قند به‌طور حاد بالا می‌رود HbA1c فرصت بالا رفتن پیدا نمی‌کند و کمک و ملاک تشخیص نیست. قند خون دو ساعت پس از غذا هم اشکالش این است که دفعات خون‌گیری بیشتر است و همچنین بیمار باید وقت بیشتری صرف کند. قند خون ناشتا هم نیاز به رعایت زمان لازم برای ناشتا بودن دارد و نیاز است بیمار ۱۲ ساعت ناشتا باشد. ضمناً BS و FBS باید حتماً دو بار چک شوند.
برای غربالگری دیابت باید چه کنیم؟
همه‌ی افراد بالای ۴۵ سال باید یک بار آزمایش قند خون انجام دهند. در صورت طبیعی بودن، فاصله‌ی زمانی تکرار براساس ریسک فاکتورهاست. معمولاً افراد بدون ریسک فاکتور هر ۳ سال و افراد دارای ریسک فاکتور هر سال باید آزمایش را تکرار کنند. اما اگر یکی از این خصوصیات وجود داشته باشد، باید پیش از ۴۵ سالگی یا در اولین زمانی که به پزشک مراجعه کردند آزمایش شوند: اندکس توده‌ی بدنی (BMI) بیشتر از ۲۵، افراد درجه‌ی اول خانواده‌ی مبتلایان به دیابت، برخی نژادهای خاص، خانم‌های مبتلا به تخمدان پلی‌کیستیک (PCO)، افراد با HDL پایین، سابقه‌ی فشار خون بالا، کسانی که در حاملگی سابقه‌ی افزایش وزن بیش از ۹ کیلو داشته‌اند، کسانی که سابقه‌ی قند خون بین ۱۰۰ تا ۱۲۶ داشته‌اند، افرادی که سابقه‌ی بیماری عروقی دارند، کسانی که در گذشته HbA1c آن‌ها مشکل داشته، افرادی که علایمی به‌نفع مقاومت به انسولین (مثل آکانتوزیس نیگریکانس) دارند، و موارد عدم فعالیت و بی‌حرکتی. این افراد اگر قند خون نرمال داشته باشند نیاز به کنترل مجدد هر ساله دارند.
چه ریسک فاکتورهایی باعث دیابت می‌شود؟
در دیابت نوع II ژنتیک، عدم فعالیت و افزایش وزن. اگر بتوانیم جلوی افزایش وزن را بگیریم و با تغییر سبک زندگی، ورزش و فعالیت فرد را افزایش دهیم، خطر این‌که فرد با کد ژنتیکی مثبت و سابقه‌ی خانوادگی به‌سمت دیابت برود کم می‌شود. گاهی دیابت در افرادی دیده می‌شود که سابقه‌ی خانوادگی ندارند. این‌ها ممکن است دچار بیماری‌های ثانویه‌ مثل کوشینگ، آکرومگالی یا اختلالات تیروئید باشند.
داروها چطور؟
بیش از همه مصرف کورتون‌ها. اگر فردی با دیابت مراجعه کرد و سابقه‌ی خانوادگی نداشت، باید حتماً به بیماری‌های ثانویه و مصرف داروها توجه کنیم. ابتدا شرح‌حال دارویی و معاینات کامل و سپس اگر نیاز بود، بررسی بیماری‌های همراه انجام شود.
پس از تشخیص، اقدامات درمانی چطور شروع می‌شود؟
چنان‌چه برای فردی تشخیص دیابت گذاشته شد، اولین اقدام ما باید تشخیص انواع دیابت I و II از هم باشد. نوع I براساس علایم پرسروصدا و کاهش وزن و قند معمولاً بالای ۲۵۰ تشخیص داده می‌شود. در این نوع دیابت انتخاب درمانی دیگری جز انسولین نداریم. معمولاً از یک انسولین طولانی‌اثر (Long acting) به‌همراه یک انسولین کوتاه‌اثر (مثل رگولار) یا سریع‌اثر (مثل لیسپرو) استفاده می‌کنیم. پایه‌ی درمان باید انسولین طولانی‌اثر (مثل گلارژین) یا متوسط‌اثر (مثل NPH) باشد. از انسولین‌های طولانی‌اثرتر برای تنظیم قند ناشتا و از انسولین‌های کوتاه‌اثرتر برای تنظیم قند پس از غذا استفاده می‌کنیم.
اما درباره‌ی دیابت نوع II ما چند اقدام درمانی داریم: اول تغییر سبک زندگی به‌مدت ۶ تا ۸ هفته؛ در صورت عدم موفقیت، داروهای خوراکی ضد دیابت؛ و در نهایت انسولین. زمانی که فرد دیابتی نوع II مراجعه می‌کند، براساس این‌که در چه زمانی به‌دست ما رسیده باشد، اقدام را شروع می‌کنیم. معمولاً برای هر مورد جدید مراجعه که علایم پرسروصدا نداشته باشد، ابتدا با تغییر سبک زندگی و تنظیم رژیم غذایی بیمار شروع می‌کنیم.
میزان قند اولیه چند باشد که ما از ابتدا دارو شروع کنیم؟
ملاک فقط قند نیست. مجموعه‌ای از علایم است. ممکن است فردی با قند ۲۵۰ مراجعه کند و علایم پرسروصدا نداشته باشد، خوب این‌جا تغییر سبک زندگی مهم است. اما وقتی فردی با همین قند علایم پلی‌اوری و پلی‌دیپسی دارد، باید دارو شروع کرد.
در مواردی که قند خون بین ۱۰۰ تا ۱۲۶ است چطور؟
در این موارد که نتیجه‌ی تست مختل (Impaired) است، گاهی عوارض ماکروواسکولر و رتینوپاتی دیده می‌شود که در این مرحله بیمار نیاز به درمان دارد. حال سوال این است که بیمار چه درمانی بگیرد: تغییر سبک زندگی (کاهش وزن، رژیم غذایی، ورزش و…) یا داروی خوراکی؟ در مطالعات نشان داده شد که در این افراد بهترین درمان تغییر سبک زندگی است و اثرش از داروهای خوراکی بیشتر است.
هدف درمانی در دیابت چیست؟
هدف از شخص به شخص متفاوت است. مثلاً اگر یک خانم باردار مراجعه کند یا خانم ۳۰ ساله‌ای باشد که قرار است تا ۸۰ سال زندگی کند و عوارض هم نداشته باشد، این‌جا احتیاج به کنترل دقیق قند داریم و هدف این است که FBS بین ۷۰ تا ۱۳۰ و قند دو ساعت پس از غذا کمتر از ۱۸۰ و HbA1c زیر ۷ باشد. گاهی مثلاً آقای ۷۰ ساله‌ای با سابقه‌ی بیماری قلبی مراجعه می‌کند که در این فرد نیاز به کنترل خیلی شدید نداریم؛ فقط هدف این است که قند در حدی کنترل شود که بیمار علامت نداشته باشد و قند خون هم افت نکند، چون افت قند برای این بیمار خیلی مهم است. این‌جا HbA1c را می‌توان در حد ۸ حفظ کرد و متوسط قند ناشتا و قند پس از غذا را ۳۰ عدد بالاتر از اعداد قبلی نگه داشت اما کلاً تمام تلاش بر این است که قند پس از غذا کمتر از ۲۰۰ باشد تا بیمار علایم بالینی نداشته باشد. و البته در خانم‌های باردار نیاز به کنترل بیشتری نسبت به دیگران داریم.
گاهی بیمار با دیابت نوع II ولی با علایم بسیار پرسروصدا و قند خیلی بالا مراجعه می‌کند. در این بیمار می‌توان از همان ابتدا با انسولین درمان را شروع کرد، ولی وقتی قند کمی کنترل شد، می‌توانیم از داروهای خوراکی استفاده کنیم. چون وقتی قند خیلی بالاست، گلوکوتوکسیسیته‌ای به‌وجود می‌آورد که برای بیمار مشکل‌زاست، ولی بعد که کنترل شد می‌توانیم قرص شروع کنیم.
درباره‌ی قرص‌های خوراکی بفرمایید.
برای دیابت نوع II انواع قرص‌های خوراکی در دسترس است، اما اگر منع مصرف نداشته باشیم، انتخاب اول ما متفورمین است.
چه منع مصرف‌‌هایی؟
سپسیس، اسیدوز، دهیدراته بودن، نارسایی کلیه، نارسایی قلبی پیشرفته و اختلالات کبدی (البته به‌جز کبد چرب، چون درمان کبد چرب متفورمین است). همچنین اگر بیمار قرار است تحت عکس‌برداری با ماده‌ی حاجب قرار بگیرد، تا وقتی مطمئن نشدیم که مصرف ماده‌ی حاجب اثر بدی بر کلیه ندارد، نمی‌توانیم از متفورمین استفاده کنیم.
چرا متفورمین انتخاب اول است؟
مطالعات نشان داده در مقایسه با سایر داروها، عوارضی چون بیماری قلبی- عروقی در متفورمین کمتر است. از طرفی، همان‌طور که گفتیم، مکانیسم دیابت نوع II مقاومت به انسولین است. بنابراین علاوه بر قند خون، انسولین خون هم بالا می‌رود. اگر با این سطح بالای انسولین، دارویی مثل گلی‌بن‌کلامید شروع کنیم، مجدداً سطح انسولین را بالا می‌بریم و مشکل بیشتر و چاقی ایجاد می‌کنیم که همین خود ریسک فاکتوری برای بیماری‌های قلبی- عروقی است. ولی زمانی که متفورمین می‌دهیم، مکانیسم ایجاد دیابت را می‌شکنیم؛ مقاومت به انسولین را از میان برمی‌داریم که در نتیجه هم سطح انسولین کاهش می‌یابد و هم قند کنترل می‌شود. علاوه بر این، متفورمین روی چربی‌های خون هم اثر خوبی دارد و در نتیجه در درازمدت پاسخ بهتری می‌گیریم. ضمناً متفورمین افت قند (هایپوگلیسمی) نمی‌دهد، در حالی که سولفونیل اوره‌ها، از جمله گلی‌بن‌کلامید، افت قند می‌دهند.
دوز شروع چقدر است؟
متفورمین عوارض گوارشی دارد. اگر با دوز بالا شروع کنیم، ممکن است افت قند ایجاد نکند اما بیمار به‌دلیل عوارض دارویی ممکن است نتواند دارو را درست مصرف کند. پس از ابتدا با دوز کم، نصف قرص دو تا سه بار در روز (وسط یا پس از غذا) شروع می‌کنیم و تدریجاً برحسب تحمل بیمار، دوز را بالا می‌بریم. به این ترتیب علایم گوارشی پیش نمی‌آید.
چه مدت پس از شروع قرص باید آزمایش بدهیم؟
باز هم بسته به‌ شدت قند اولیه‌ی بیمار است. مثلاً در بیماری که با قند ۲۵۰ تا ۳۰۰ مراجعه کرده و ما قرص را شروع کرده‌ایم، نیاز است دو هفته بعد قند حتماً بررسی شود تا ببینیم دارو موثر بوده یا خیر. چون اگر به دارو جواب نداده، شاید نوع خودایمنی با سیر آهسته بوده و اشتباهی نوع II تشخیص داده‌ایم.
این داروها تداخلات دارویی مهمی ندارد؟
شایع‌ترین تداخل با کورتون است. چون مصرف کورتون در بیمار دیابتی علاوه بر قند، فشار خون و چربی را هم از کنترل خارج می‌کند.
توصیه به درمان تک‌دارویی است؟
معمولاً تک‌دارویی شروع می‌کنیم. اما اگر قند خیلی بالا باشد (۲۵۰ یا ۳۰۰) می‌توانیم ترکیبی از داروها را بدهیم؛ مثلاً متفورمین با یک سولفونیل اوره. روند درست این است که با یک دارو به میانگین دوز برسیم، بعد داروی دوم را شروع کنیم. ولی در درمان دو دارویی هم بهتر است با دوز بالا شروع نکنیم. مثلاً در شروع نصف گلی‌بن‌کلامید یک بار در روز (پیش از غذا) و نصف متفورمین دو بار در روز کافی است. دو هفته بعد قند خون را چک می‌کنیم و اگر قند خون کاهش داشته اما به هدف نرسیده باشد، باید تدریجاً دوز دارو را اضافه کنیم تا قند به حد دلخواه برسد. ولی اگر هر دو دارو به دوز متوسط رسید و ما جواب دلخواه نگرفتیم به‌معنی شکست درمانی است و باید دارو عوض شود چون معمولاً اضافه کردن دوز دیگر تاثیر چندانی در پاسخ ندارد.
از طرفی سیر بیماری دیابت این است که در درازمدت بیمار از یک مرحله وارد مرحله‌ی دیگر می‌شود. یعنی بیماری که در ابتدا قندش با رژیم غذایی کنترل می‌شد، ممکن است در ادامه نیاز به قرص پیدا کند، و بیماری که با یک قرص کنترل بود به قرص دوم برسد، و بیمار دو قرصی به انسولین.
حداکثر دوز گلی‌بن‌کلامید و متفورمین چقدر است؟
حداکثر دوز دارویی داروها برای گلی‌بن‌کلامید تا mg 20 است یعنی ۴ عدد، و در متفورمین هم mg 2500 گفته شده یعنی ۵ عدد. این دوز حداکثر است. فقط یادمان باشد اگر مثلاً گلی‌بن‌کلامید به دوز متوسط رسید و قند همچنان بالا بود، دادن دوز ۴ عدد (حداکثر دوز) تاثیر چندانی ندارد، و متفورمین هم همین‌طور؛ فقط مشکلات و عوارض را بالا می‌برد.
پس از دو نوع قرص بالاتر نمی‌رویم؟
در مقایسه دیده شده که وقتی قرار است از دو دارو گذر کنیم و بیمار سه دارو بگیرد، بهتر است یک دارو انسولین باشد.
پس می‌توان انسولین را همراه با قرص‌ها تجویز کرد؟
بله، در مطالعات ترکیب انسولین با داروها را بررسی کرده‌اند: انسولین به‌تنهایی، انسولین با متفورمین، و انسولین با یک سولفونیل اوره. بررسی‌ها نشان داده که بهترین پاسخ درمانی در ترکیب انسولین و متفورمین دیده شده است. علت این است که در نوع II همیشه مقاومت به انسولین داریم، چه پانکراس کار کند و انسولین تولید کند و چه انسولین اگزوژن باشد. پس با مصرف متفورمین از چاقی ناشی از انسولین جلوگیری می‌کنیم و مقاومت به انسولین کم می‌شود. خوبی دیگر این روش این است که وقتی انسولین و متفورمین با هم داده شود، احتمال این‌که با دفعات کمتر و دوز کمتر انسولین قند کنترل شود، بیشتر است.
به همراه قرص از چه نوع انسولینی استفاده کنیم؟ کوتاه‌اثر یا طولانی‌اثر؟
متوسط‌اثر یا طولانی‌اثر. چون وقتی برای بیمار انسولین شروع می‌کنیم، قدم به قدم پیش می‌رویم. می‌توانیم متفورمین را سه بار در روز نگه‌ داریم و از انسولین NPH یا گلارژین استفاده کنیم و بعد از کنترل قند ناشتا و قند عصر، چنان‌چه قند بعد از غذاها بالا باشد، انسولین کوتاه‌اثر هم اضافه شود.
زمان تزریق انسولین کی باشد؟
برای گلارژین بهتر است انسولین صبح داده شود، در حالی‌که برای NPH زمان خواب بهتر است. البته باید به وضعیت و فرهنگ بیمار هم توجه کرد. مثلاً گاهی بیمار نیاز دارد که برای تزریق انسولین کسی به او کمک کند و این فرد شب‌ها در دسترس نباشد، بنابراین تجویز NPH صبح برای این بیمار بهتر است.
آیا برای تزریق انسولین نیاز به استفاده از الکل برای ضدعفونی هست؟
نه، مگر این‌که پوست آلوده باشد. اما اگر از الکل استفاده کردید، حتماً باید منتظر باشید تا کاملاً خشک شود و بعد تزریق کنید.
محل تزریق انسولین کجاست؟
نواحی بازو، باسن، جلوی ران و شکم.
و روش تزریق؟
در جاهایی مثل شکم و پا که بافت چربی زیاد است با زاویه‌ی ۹۰ درجه، اما در افراد لاغر و جاهایی که چربی کم است با زاویه‌ی ۴۵ درجه. از آن‌جا ‌که جذب انسولین از نقاط مختلف فرق می‌کند. بهتر است حتماً یک نقطه را برای ساعات خاص در نظر بگیریم. یعنی اگر قرار است بیمار در دست و در شکم تزریق کند، شکم را برای صبح و دست را همیشه برای شب نگه داریم. چون اگر صبح‌ها یک ‌بار در دست بزنیم و یک ‌بار در شکم، عدد قندها با هم فرق می‌کند. از طرف دیگر فعالیت عضله‌ای که در آن انسولین می‌زنیم، روی جذب آن اثر می‌گذارد. بنابراین چون شکم در فعالیت‌های مختلف روزانه کمتر درگیر است، قانون این است که نقاط مختلف شکم را برای تزریق صبح و نقاط مختلف دست و پا را برای شب نگه داریم.
گاهی دوز انسولین بیمار کافی است، اما چون آموزش کافی ندیده است، باعث می‌شود که شکست درمانی پیش بیاید. مثلاً زمانی که بیمار با سرنگ معمولی تزریق می‌کند باید چند ثانیه سرنگ را نگه دارد و بعد بکشد، چون انسولین پس می‌زند. پس زمانی که بیمار با قندهای نامنظم مراجعه می‌کند اول از او بپرسیم که آیا محل تزریق انسولین را عوض می‌کند؟ بیمار ممکن است در پاسخ بگوید بله، گاهی در دست و گاه در پا تزریق می‌کنم. اگر همین را فقط به شکم منتقل کنیم قند در طول روزها یک‌سان می‌شود.
ممکن است درباره‌ی محاسبه‌ی دوز انسولین نیز توضیح دهید.
دوز بستگی به تنها بودن انسولین یا همراهی آن با متفورمین دارد. از طرفی وقتی انسولین با متفورمین داده می‌شود، براساس BMI  و FBS بیمار میزان انسولین فرق می‌کند می‌توانیم با ۱۰ واحد یا ۲/۰ واحد به‌ازای هر کیلوگرم وزن بدن شروع کنیم. ابتدا انسولین را شب‌ها تجویز می‌کنیم و دوز انسولین را ظرف چند روز به‌آهستگی بالا می‌بریم تا قند ناشتای صبح کنترل شود.
چه‌قدر بالا می‌بریم؟
معمولاً هر ۴ روز یک بار، دو واحد انسولین را بالا می‌بریم تا قند کنترل شود.
سپس به قند عصر می‌رسیم؟
بله، اگر FBS کنترل شد، قند عصر را بررسی می‌کنیم. اگر کنترل باشد، نیاز به دوز انسولین صبح نداریم. اما اگر قند عصر بالا باشد، نیاز به دوز انسولین NPH صبح داریم.
قند عصر در چه ساعاتی باید آزمایش شود؟
۶-۵ عصر.
تا کی لازم است قند به‌صورت روزانه کنترل شود؟
بسته به تصمیم و برنامه‌ی درمانی پزشک، ممکن است از دستگاه گلوکومتر در منزل استفاده شود. ولی کلاً در موارد تنظیم دقیق نیاز است هم قند خون ناشتا و هم قند پس از غذا و هم عصر را کنترل کنیم تا HbA1C کنترل شود. قند خون پس از غذا را انسولین‌های سریع‌اثر (Rapid) مثل آسپارت یا کوتاه‌اثر مثل رگولار کنترل می‌کند و قند خون ناشتا را انسولین‌های پایه مثل NPH و گلارژین.
کنترل HbA1c هر چند وقت یک ‌بار باشد؟
در موارد کنترل‌شده هر ۶ ماه یک ‌بار، وگرنه هر دو تا سه ماه.
برای شروع درمان نیاز به بستری هست؟
می‌توان انسولین درمانی را به‌صورت سرپایی هم شروع کرد به‌شرطی که شرایطی مهیا باشد، از جمله فرهنگ بالای بیمار، همکاری او، ابزار برای سنجش قند و این‌که چقدر می‌تواند با مراکز درمانی که مشکلات او را حل کنند در تماس باشد.
اما گاهی دیده می‌شود که بیمار قند کنترل‌نشده دارد و در کنارش به‌علت پلی‌اوری دهیدراته است که اندیکاسیون بستری دارد. همچنین عوارضی چون کتواسیدوز دیابتی، وجود بیماری‌های همراه، بروز عفونت ‌همراه با قند کنترل‌نشده یا تغییر قرص خوراکی به انسولین نیاز به بستری دارد.
از انواع داروهای جدیدی که وارد بازار شده کدام‌یک ارجحیت درمانی دارد؟
در حال حاضر داروهای مختلفی در بازار هست، اما معمولاً مطالعات که صورت می‌گیرد، علاوه بر کنترل قند خون، دو نکته را هم بررسی می‌کنند: عوارض دارویی و هزینه‌. یعنی تلاش بر این است که دارویی انتخاب کنیم که ضمن داشتن کمترین عوارض، هزینه‌ی پایینی بر بیمار تحمیل کند. بر همین اساس در بررسی‌ها مشخص شده بهترین داروها از بی‌گوانیدها همین متفورمین و از سولفونیل اوره‌ها گلی‌بن‌کلامید است. استفاده از داروهای جدید همیشه بهتر نیست. ضمن این‌که وقتی بیماری در حال مصرف گلی‌بن‌کلامید و متفورمین با دوز بالای هر کدام (مثلاً ۴ عدد) است و هنوز قندش کنترل نشده، این بیمار نیاز به انسولین دارد. حال فرض کنیم اگر در این بیمار گلی‌بن‌کلامید را حذف کنیم و به‌جای آن ریپاگلینید (Repaglinide) بگذاریم، کمکی به بیمار نکرده‌ایم و ضمناً اعتماد بیمار را هم به داروهای جدید از بین برده‌ایم.
به‌نظر شما انواع ایرانی و خارجی قرص‌های ضد دیابت تفاوت زیادی از نظر تاثیر در کنترل قند دارند؟
مطالعه‌ای صورت نگرفته که تاثیر این داروها را با هم مقایسه کنیم. گاهی وقتی بیمار داروی خارجی مصرف می‌کند، اثر دارونما (پلاسبو) دارد. اما این‌که درصد آن چقدر است مشخص نیست، مگر این‌که در مطالعات مختلف بررسی شود.
در مورد آکاربوز توضیح دهید.
یکی از مسایلی که اخیراً خیلی دیده می‌شود، تجویز آکاربوز توسط همکاران پزشک عمومی است. آکاربوز داروی خط اول دیابت نیست و ضمناً دارویی نیست که اگر ما با گلی‌بن‌کلامید و متفورمین شکست درمانی داشتیم، از آن استفاده کنیم. این دارو برای افرادی که FBS خوب ولی قند پس از غذای بالا دارند و HbA1c آن‌ها نیز خیلی بالا نیست تجویز می‌شود و اندیکاسیون دیگری ندارد. عوارض گوارشی هم دارد.
درباره‌ی سایر داروها اگر توضیح خاصی دارید بفرمایید.
دسته‌ی گلیتازون‌ها هم مثل متفورمین برای کاهش مقاومت به انسولین به‌کار می‌روند. این‌ داروها پس از متفورمین وارد بازار شده‌اند ولی باعث ایجاد ادم می‌شوند و در بیماران قلبی منع مصرف دارند. داروهایی مانند ریپاگلینید و نیتگلینید (Nateglinide) هم مثل سولفونیل اوره‌ها باعث افزایش ترشح انسولین می‌شوند.
در کل اصراری برای شروع داروهای دیگری غیر از گلی‌بن‌کلامید و متفورمین نداریم؟
البته در مواردی که گلی‌بن‌کلامید باعث هیپوگلیسمی می‌شود، می‌توانیم از داروهای جدید مثل ریپاگلینید استفاده کنیم، ولی این به این معنی نیست که هر بیماری که به گلی‌بن‌کلامید جواب نداد دارو را عوض کنیم و داروی جدید بدهیم. باید قیمت بالاتر این‌ها را هم در نظر بگیریم.
در رابطه با رژیم غذایی، در دیابتی‌ها محدودیت مصرف میوه داریم؟
رژیم برای دیابت یعنی بیمار غذایی بخورد که متناسب با وزن و فعالیتش باشد. مهم این است که در رژیم غذایی فرد دیابتی، هیچ بخشی از هرم غذایی نباید حذف شود، فقط نباید بیشتر از نیاز مصرف شود. پس همه‌چیز می‌توانند بخورند، مگر بعضی غذاهایی که قند خالص دارند مثل شیرینی‌ها با شکر یا کربوهیدرات‌های ساده که باید محدود شوند. بیمار باید از گروه‌های غلات، پروتئین‌ها و سبزیجات مصرف کند. مصرف میوه‌ها محدودیت ندارد، اما براساس میزان تعیین‌شده‌ی روزانه متناسب با فعالیت و کالری مورد نیاز، بعضی از میوه‌ها اندکس قندی بیشتر دارند و قند را سریع‌تر بالا می‌برند که در این موارد بهتر است این‌ میوه‌ها را با میزان کمتر و در دفعات بیشتر مصرف کنند.
مصرف الکل در دیابتی‌ها محدودیت دارد؟
مصرف زیاد آن مضر است و نباید جایگزین وعده‌های غذایی شود.
سیگار چطور؟
سیگار به‌تنهایی می‌تواند عوارض دیابت را تشدید کند.
ورزش در دیابتی‌ها محدودیت دارد؟
منع ورزش فقط در رتینوپاتی دیابتی (اختلال شبکیه‌ی چشم) است، البته آن هم ورزش‌های خاصی که با مانور وال‌سالوا همراه باشد. همچنین افرادی که مشکلات نوروپاتی دارند، در ورزش از نظر سقوط باید احتیاط کنند. بیماری‌های قلبی همراه با دیابت هم ملاحظات خودش را دارد یعنی میزان ورزش برحسب تست ورزش و اجازه‌ی متخصص قلب است. البته ورزش به‌صورت پیاده‌روی هفته‌ای ۳ بار هر بار ۲۰ دقیقه ممنوعیت ندارد و توصیه هم می‌شود.
البته کالری مصرفی در ورزش هم باید متناسب باشد به‌ویژه در دیابت نوع I که افت قند مشکل ایجاد می‌کند.
اگر قند خوب کنترل شود، باز شاهد عوارض جدی مثل رتینوپاتی خواهیم بود؟
هر چه قند را بهتر کنترل کنید، درصد عوارض آن را پایین می‌آورید. برای این‌که احتمال عوارض کمتر شود، علاوه بر کنترل قند، فشار خون و چربی خون و چاقی و سیگار هم باید حتماً کنترل شود. یعنی باید به دیابت به‌عنوان یک مجموعه نگاه کرد. اگر فرد دیابتی فشارش کنترل نشود ولی قند را دقیق کنترل کنیم. آسیب کلیه به‌علت فشار خون بروز می‌کند. حتی کنترل آنمی هم در رتینوپاتی مهم است. فاکتور نژاد هم هست که قابل تغییر نیست. البته گاهی دیده می‌شود دو نفر با یک میزان قند، یکی دچار عوارض می‌شود و دیگری نمی‌شود. این‌جا شاید علت ژن‌هایی باشد که ما نمی‌توانیم از آن‌ها جلوگیری کنیم.
برای جلوگیری از عوارض کی نیاز به مشاوره داریم؟
در نوع II چون معمولاً شروع بیماری تدریجی است و نمی‌دانیم بیماری از کی شروع شده در همان ابتدا نیاز به کنترل پایه‌ای هست، یعنی معاینه‌ی چشم و بررسی قلب و کلیه. آزمایش کلیه از نظر میکروآلبومینوری مهم است. اگر مشکلی وجود نداشته باشد، چشم و قلب و کلیه هر سال باید بررسی شود.
ویزیت معمول خودمان هر چند وقت باید باشد؟
بسته به میزان قند خون متفاوت است. در ابتدا هر ۳-۲ ماه و پس از کنترل قند خون معمولاً هر ۶ ماه است. در هر ویزیت باید به فشار خون توجه کنیم. اگر چربی‌های خون بالا نباشد، سالی یک بار آزمایش چربی می‌دهیم؛ اگر بالا رفت درمان می‌کنیم و پس از درمان هر ۶ ماه یک‌ بار آزمایش می‌دهیم. در هر ویزیت پا هم باید معاینه‌ شود.
معاینه‌ی نوروپاتی‌ها چطور؟
نوروپاتی‌ها از بخش‌های سخت درمانی است که هم بیمار را کلافه می کند و هم بد به درمان جواب می‌دهد. معاینات نوروپاتی شامل بررسی حس پا از طریق دیاپازون و منوفیلامان و بررسی رفلکس‌های عمقی و نهایتاً NCV است.
در رابطه با مسایل جنسی احتیاج به درمان خاصی است یا با کنترل قند مشکل حل می‌شود؟
در این موارد نیاز به کنترل مناسب قند خون و حمایت‌های روانی و درمان‌های ویژه‌ی اورولوژی است.
بارها از مریض‌ها می‌شنویم که مصرف مخدر‌ها از جمله تریاک باعث کنترل قند می‌شود. واقعیت دارد؟
اصلاً چنین چیزی نیست و ما هیچ توصیه نمی‌کنیم که برای کنترل دیابت از مخدر استفاده کنند، زیرا علاوه بر پنهان کردن برخی علایم، امکان بروز وابستگی و عوارض خلقی و روحی مصرف مواد نیز وجود دارد.
در پایان اگر نکته‌ای مد نظر دارید بفرمایید.
باید مسایل روانی بیمار را در نظر بگیریم. بیماری دیابت طولانی است و مریض دیابتی همیشه با کوهی از مشکلات مراجعه می‌کند و پزشک باید با برنامه‌ریزی در هر جلسه یک نکته و یک مساله‌ی مهم را پیگیری کند و مراقب باشد بیمار بررسی‌های لازم از نظر فشار خون، قلب، کلیه و چشم را به‌موقع انجام دهد.

دکتر فرشته محمدی
فوق‌تخصص بیماری‌های غدد درون‌ریز و متابولیسم
نشانی: بیمارستان رازی، آموزش
تلفن: ۵۵۵۰۰۲۸

برچسب‌ها: ٬ ٬ ٬

دیدگاه‌ها بسته شده‌اند.