پزشکان گیل

یکی از مهم‌ترین عناصر پایداری داخل زانو رباط صلیبی قدامی (Anterior cruciate ligament: ACL) است. شیوع دقیق آسیب‌دیدگی این رباط به‌طور دقیق مشخص نیست ولی می‌توان عدد ۱۰۰ هزار پارگی در سال در کشور امریکا را به‌عنوان نمونه نام برد، به‌طوری که سالانه حدود ۵۰ هزار بازسازی رباط صلیبی قدامی در امریکا صورت می‌گیرد. در دو دهه‌ی گذشته بیش از دو هزار مقاله در این ارتباط چاپ شده و تغییرات وسیعی در نحوه‌ی درمان آسیب‌دیدگی‌های رباط صلیبی قدامی به‌وجود آمده است.

آناتومی
رباط صلیبی قدامی از یک دسته الیاف کلاژن طولی تشکیل شده که به‌وسیله‌ی سینوویوم داخل مفصل پوشیده شده است. این الیاف در دو دسته‌ی قدامی- داخلی و خلفی- خارجی قرار گرفته‌اند که باعث عملکرد متفاوت این دو بخش رباط می‌شوند. بخش قدامی- داخلی کوچک‌تر و بخش خلفی- خارجی ضخیم‌تر است.
رباط صلیبی قدامی در پایین به تیبیا در ناحیه‌ی بین دو منیسک بین دو سطح مفصلی داخلی و خارجی متصل می‌گردد. در بخش فوقانی این رباط به قسمت داخلی کوندیل خارجی فمور متصل می‌شود. طول رباط صلیبی قدامی ۳۱ تا ۳۵ میلی‌متر و قطر آن ۷ تا ۱۲ میلی‌متر مربع است. در سطح رباط صلیبی مقدار زیادی مکانورسپتور وجود دارد که در محل اتصال آن به فمور بیشتر هستند (تصویر ۱).

بیومکانیک
رباط صلیبی قدامی عامل اصلی محدود کننده‌ی حرکت تیبیا به جلو است. این رباط به‌طور ثانویه مانع چرخش و حرکات جانبی زانو در حالت اکستانسیون نیز می‌شود. در تمام دامنه‌ی حرکتی زانو به این رباط نیرو وارد می‌شود.

تظاهرات بالینی
آسیب‌دیدگی رباط صلیبی معمولاً به‌شکل کاهش سرعت ناگهانی پریدن یا چرخش ناگهانی روی زانو ایجاد می‌شود. بیمار اظهار می‌کند که در یک لحظه زانویش از جا درآمده و مجدداً جا رفته است. بیمار در بعضی مواقع صدای کلیک را در زانو می‌شنود یا احساس می‌کند و به‌دنبال آسیب‌دیدگی معمولاً به زمین می‌افتد و توانایی برخاستن ندارد. بازگشت به فعالیت قبلی به‌ویژه فعالیت ورزشی در آن لحظه امکان‌پذیر نیست و بیمار در راه رفتن نیز دچار مشکل است. در عرض چند ساعت زانو متورم می‌شود و در آسپیراسیون آن ممکن است خون دیده شود. با این سناریو، احتمال آسیب‌دیدگی رباط صلیبی قدامی بیش از ۷۰ درصد است.
قبل از تشکیل همارتروز، معاینه‌ی فیزیکی آسان‌تر و دقیق‌تر است. تست لاکمن حساس‌ترین تست برای تشخیص پارگی رباط صلیبی قدامی است (تصویر ۲).
از تست‌های بالینی دیگر مانند تست کشویی قدامی (تصویر ۳) نیز می‌توان برای تشخیص استفاده کرد.
انجام رادیوگرافی در تشخیص کمک می‌کند. رادیوگرافی ساده معمولاً طبیعی است ولی کندگی رباط صلیبی از محل چسبندگی آن به تیبیا ممکن است دیده شود. شکستگی در حاشیه‌ی خارجی سطح مفصلی تیبیا که علامت کندگی کپسول مفصلی است، یک نشانه‌ی قطعی تشخیصی برای پارگی رباط صلیبی قدامی است.
ام‌ار‌آی بهترین روش تشخیصی پاراکلینیکی برای پارگی رباط صلیبی است به‌شرطی که به روش مناسب و در جهت درست انجام گردد. دقت تشخیصی ام‌ار‌آی در شرایط ایده‌آل ۷۰ تا ۱۰۰ درصد است.

سیر بالینی
درمان‌های پیشنهادی برای پارگی رباط صلیبی متاثر از روند طبیعی و سیر پیشرفت آسیب‌دیدگی است. هنوز اتفاق نظر در مورد روند تغییرات زانویی که دچار آسیب‌دیدگی رباط صلیبی شده است وجود ندارد. در مجموع طی بررسی‌های انجام شده در سال‌های اخیر، نتیجه‌ی درمان غیرجراحی در پارگی رباط صلیبی مناسب نیست که یکی از علل آن همراهی آسیب‌های دیگر با پارگی رباط صلیبی است. شیوع پارگی منیسک به‌همراه رباط صلیبی ۵۰ تا ۷۰ درصد است. در هنگام آسیب اولیه شیوع پارگی منیسک خارجی بیشتر است. تغییر نیروی وارد شده به زانو از زمان پارگی رباط باعث پارگی ثانویه منیسک می‌گردد که در این موارد مزمن پارگی منیسک داخلی شایع‌تر است.
آسیب‌های غضروف سطح مفصلی نیز در آینده‌ی زانوی آسیب‌دیده تاثیر دارد. بیشتر آسیب‌های سطح مفصلی در کوندیل مدیال فمور در محل وارد شدن نیروی وزن دیده می‌شود. آسیب غضروف سطح مفصلی با تخریب استخوان زیر غضروف هم می‌تواند همراه باشد. این آسیب‌دیدگی‌های استخوانی غضروفی تا ۵۲ درصد زانوهای با آسیب‌دیدگی رباط صلیبی قدامی دیده شده است.
در تحقیقات اخیر افزایش سطح واسطه‌های التهابی در زانوهایی که دچار آسیب‌دیدگی‌های رباط صلیبی قدامی هستند گزارش شده است. این التهاب مزمن در ایجاد استئوآرتریت ثانویه نقش دارد.
در مجموع همراهی آسیب‌دیدگی رباط صلیبی قدامی با آرتروز ثانویه تایید شده است.

درمان
درمان غیرجراحی تنها برای بیمارانی توصیه می‌شود که حاضر به تغییر شیوه‌ی زندگی خود هستند و از حرکاتی که باعث ایجاد ناپایداری در زانو می‌شود پرهیز می‌کنند. البته این موضوع بیشتر شامل حال افراد میان‌سال یا مسن می‌شود و اکثر بررسی‌های انجام شده در این گروه سنی است.
امکان ترمیم پارگی رباط صلیبی وجود ندارد و اکثر گزارش‌های حاصل از ترمیم پارگی یا تقویت محل آسیب‌دیدگی رباط امیدوار کننده نبوده است.
منظور از ترمیم محل پارگی رباط صلیبی دوختن مجدد رباط یا تقویت همزمان است که در اکثر موارد منجر به نتیجه نمی‌شود.
درمان ترجیحی برای پارگی رباط صلیبی، بازسازی رباط صلیبی با استفاده از گرافت است.
در این روش جراحی به‌وسیله‌ی بافت مشابه بافت رباط که از نقطه‌ی دیگری از بدن برداشته می‌شود مانند تاندون پاتلار یا تاندون‌های عضلات هامسترینگ یک رباط صلیبی جدید ساخته می‌شود و در محل قرار می‌گیرد. این روش جراحی به‌وسیله‌ی سیستم آرتروسکوپی و با حداقل برش جراحی به‌شکل کاملاً بسته امکان‌پذیر است.

عوارض جراحی
جراحی بازسازی رباط صلیبی مانند هر عمل جراحی دیگری دارای یک‌سری عوارض عمومی و خاص است که از جمله‌ی آن‌ها می‌توان عفونت پس از جراحی، عوارض بیهوشی، ترومبوز وریدهای اندام تحتانی، فیبروز مفصلی، آسیب سطوح مفصلی در حین جراحی، درد قدام زانو و محدودیت حرکتی زانو در اکستانسیون را نام برد ولی بسیاری از این عوارض قابل پیشگیری و قابل درمان هستند و هیچ‌کدام از آن‌ها نباید به‌عنوان عاملی برای عدم درمان جراحی در نظر گرفته شوند چون در طولانی‌مدت پارگی رباط صلیبی قدامی باعث ایجاد عوارضی می‌گردد که غیرقابل درمان است و نتیجه‌ی آن تخریب کامل و دایمی زانو و ناتوانی فرد برای باقی عمر خواهد بود.

دکتر سیدپژمان نیر ثابتی
متخصص ارتوپدی
نشانی: رشت، چهارراه پورسینا، روبه‌روی ثبت احوال، ساختمان اطبا، تلفن: ۳۲۲۰۴۵۶