پزشکان گیل

دکتر پژمان نیر ثابتی

در بخش نخست این مقاله (ش ۱۳۵ «پزشکان گیل») در مورد پای پرانتزی (ژنو واروم) فیزیولوژیک و سیر تغییر راستای اندام تحتانی در کودکان توضیح داده شد ولی انواعی از انحراف راستای اندام تحتانی وجود دارد که پاتولوژیک و غیرطبیعی است و نیاز به درمان دارد.

تیبیا وارا
یکی از مهم‌ترین پاتولوژی‌های اندام تحتانی در کودکان تیبیا وارا (Tibia vara) به‌معنی اختلال رشد بخش داخلی صفحه‌ی رشد پروگزیمال استخوان تییاست که منجر به تغییر شکل پیش‌رونده‌ی تییا به‌شکل ساق یا زانوی پرانتزی شکل می‌شود.
دو نوع از تیبیا وارا بر اساس سن شروع بیماری تعریف شده است: تیبیا وارای کودکی به فرمی از بیماری گفته می‌شود که کودک کمتر از سه سال دارد و تیبیا وارای نوجوانی در سن بالای ۱۰ سال دیده می‌شود. دو نوع بیماری تظاهرات مختلف و نتیجه‌ی درمان متفاوتی دارند.

تیبیا وارای کودکی
تیبیا وارای کودکی (Infantile tibia vara) یا بیماری بلونت (Blount dis.) شایع‌تر است. این بیماری را آقای بلونت به‌شکل زاویه‌دار شدن شدید اندام تحتانی در ناحیه‌ی زیر صفحه‌ی رشد پروگزیمال تیبیا تعریف کرد. صفحه‌ی رشد نامنظم است و اپی‌فیز پروگزیمال تیبیا شکل گوه‌ای دارد.
نیمه‌دررفتگی (Subluxation) انتهای فوقانی تیبیا به سمت خارج وجود دارد.

علت بیماری: بیماری چند عاملی به‌نظر می‌رسد ولی عوامل ژنتیک در آن موثر شناخته شده است.

تظاهرات بالینی: نمای بالینی تیبیا وارای کودکی مشابه ژنو واروم فیزیولوژیک است ولی دو تفاوت عمده وجود دارد:
۱- کودکان مبتلا به تیبیا وارا اضافه‌وزن دارند و در ۹۵ درصد بالای وزنی سن خود هستند.
۲- کودکان مبتلا به تیبیا وارا معمولاً حین راه رفتن طی تحمل وزن به‌وسیله‌ی اندام دچار لغزندگی زانو به‌سمت خارج هستند که در قدم برداشتن به‌شکل لنگش دیده می‌شود.
وجود حالت لنگش از قسمت زانو در کودک اگرچه برای تشخیص قطعی نیست، ولی معیاری برای لزوم انجام بررسی رادیوگرافیک از اندام تحتانی است.

تظاهرات رادیوگرافیک: رادیوگرافی در تشخیص تیبیا وارا نقش کلیدی دارد. تشخیص براساس تغییرات انتهای پروگزیمال تیبیاست.
۱- تغییر شکل واروس شدید در ناحیه‌ی متافیز دیده می‌شود.
۲- خط صفحه‌ی رشد در بخش مدیال نامنظم و باز شده است.
۳- اپی‌فیز به‌سمت داخل حالت گوه‌ای شکل و نامنظم دارد.
تغییرات واضح رادیولوژیک تیبیا وارای کودکی پیش از ۱۸ ماهگی دیده نمی‌شود. تظاهرات واضح بیماری بلونت بین ۱۸ تا ۲۴ ماه ظاهر می‌شود که اساس اقدامات درمانی است.

تشخیص‌های افتراقی: بهترین و شایع‌ترین تشخیص افتراقی بیماری بلونت، ژنو واروم فیزیولوژیک است که در آن ضایعه‌ی بلونت دیده نمی‌شود و شکل صفحه‌ی رشد و اپی‌فیز طبیعی است. انواع دیگر ژنو واروم نیز در تشخیص افتراقی قرار می‌گیرد که از جمله‌ می‌توان دیس‌پلازی‌های اسکلت و بیماری‌های متابولیک مانند ریکتز مقاوم به ویتامین D، تغییرات پس از تروما یا عفونت را نام برد.

درمان: عدم درمان تیبیا وارای کودکی معمولاً منجر به انحراف‌ واروس پیشرونده و غیرقابل بازگشت زانوها و ساق‌ها می‌شود که ‌همراه با تاخیر رشد استخوان است و در نهایت به درمان‌های جراحی و پیچیده و پیشرفته نیاز خواهد داشت. نتیجه دادن درمان و جلوگیری از ایجاد عوارض وابسته به سن بیمار هنگام تشخیص بیماری و زمان شروع درمان است.

اُرتوزها: اگر کودک در سن زیر سه سال است بیماری در مرحله‌ی پیشرفته قرار ندارد، استفاده از زانوبندهای اصلاح کننده یا اُرتوز توصیه می‌شود. ۵۰ درصد یا بیشتر از این بیماران در سن پایین به‌وسیله‌ی اُرتوز قابل درمان هستند، به‌خصوص اگر بیماری یک‌طرفه باشد. باید بریس یا اُرتوز به‌مدت ۲۰ تا ۲۴ ساعت در روز پوشیده شود.
در بیمارانی که دچار درگیری دوطرفه‌ی زانوها هستند احتمال لزوم جراحی بیشتر است.
استفاده از زانوبند برای کودکان بالای سه سال بی‌فایده است. در سن بالای سه سال و در مواردی که بیماری پیشرفت کرده است یا پس از یک سال به درمان با بریس جواب نمی‌دهد نیاز به انجام عمل جراحی است. استئوتومی اطراف زانو برای اصلاح تغییر شکل است که ممکن است در یک یا چند مرحله انجام گیرد.
با توجه به بررسی‌های انجام شده و پیگیری‌های صورت گرفته در مورد درمان تیبیا وارا، این نکته مشخص شده است که تشخیص و درمان زودهنگام شامل تجویز بریس یا جراحی استئوتومی به‌خصوص زیر ۴ سال مهم‌ترین عامل در بهبود و جلوگیری از پیشرفت بیماری تیبیا وارا یا بلونت است.

تیبیا وارای نوجوانی
فرم نوجوانی بیماری تیبیا وارا شیوع کمتری نسبت به نوع دوران کودکی دارد. این نوع از بیماری با شروع تغییر شکل زانو در سن بالاتر مشخص می‌شود.
بیماری معمولاً پس از سن ۸ سال با شروع تغییر شکل زانو و ساق به‌سمت واروس یا پرانتزی دیده می‌شود در بیماری که مذکر است، چاقی شدید دارد و سابقه‌ای از ضربه، عفونت یا آسیب‌دیدگی در صفحه‌ی رشد نمی‌دهد. تیبیا وارای نوجوانی معمولاً در بیمارانی دیده می‌شود که سابقه‌ی خفیفی از باقی ماندن زانوی پرانتزی فیزیولوژیک به‌همراه دارند. معمولاً وزن بیماران بالای ۴۳ کیلوگرم یا بالاتر از ۹۵ درصد نرمال است. درگیری معمولاً در یک زانوست ولی نوع دوطرفه نیز وجود دارد. علامت تشخیص واضح در رادیوگرافی باز شدن بخش داخلی یا مدیال صفحه‌ی رشد پروگزیمال تیبیاست. شکل اپی‌فیز تیبیا نرمال است و بیشترین تغییرات در خود صفحه‌ی رشد یا فیز دیده می‌شود.

درمان: درمان تیبیا وارای نوجوانی جراحی است. درمان به‌وسیله‌ی بریس غیرممکن و غیرمفید است. کاهش وزن توصیه می‌شود و هدف از درمان جراحی اصلاح راستای اندام به‌شکلی است که از ایجاد آرتروز ثانویه‌ی در آینده جلوگیری کند.

دکتر پژمان نیر ثابتی
جراح و متخصص استخوان و مفاصل- جراحی زانو
نشانی: رشت، چهارراه پورسینا، ساختمان اطبا، تلفن:۳۳۳۲۰۴۵۶

Email: pejman_sabeti@yahoo.com

پای پرانتزی (۲)