پزشکان گیل

دکتر منوچهر آقاجان‌زاده

مقدمه
در استان گیلان و شاید در سایر استان‌ها برخی افراد (عمدتاً زنان) تحت عنوان «خاش‌وگیران» مشغول کارند و کار و بارشان هم سکه است. طبق بررسی من، حرفه‌ی فوق در استان گیلان از چابکسر تا آستارا و به‌طور عمده در روستاها، بخش‌ها و حاشیه‌ی شهرها وجود دارد. ولی علت این‌که این‌جانب به این بررسی علاقه‌مند شده‌ام این است که تعداد زیادی بیمار با عوارض اعمال و درمان‌های این روش به من مراجعه کرده‌اند و علت مراجعه‌ی این بیماران پارگی یا آسیب شدید مری بوده است. این امر مرا بر آن داشت که در این زمینه اطلاع‌رسانی کنم تا شاید گره این‌گونه درمان‌ها به‌دست مسوولان محترم و دست‌اندرکاران بهداشت و درمان استان گشوده شود.

علل پارگی مری
به‌طور کلی علل پارگی مری شامل موارد زیر است:
۱- ترومای آندوسکوپی (ازوفاگوسکوپی)
۲- اسکلروتراپی‌ها
۳- دیلاتاسیون مری برای درمان تنگی مری یا آشالازی
۴- ترومای نافذ یا غیرنافذ
۵- تروما در حین لوله‌گذاری به‌منظور القای بیهوشی
۶- انجام تراکئوستومی
۷- پارگی خودبه‌خودی در اثر استفراغ شدید با شکم پر
۸- پارگی در اثر «خاش‌وگیران» برای بیرون آوردن اجسام خارجی (در ایران) که این نوع پارگی را برای بار اول این‌جانب بررسی کرده‌ام.
از فروردین ۹۲ تا کنون ۸ بیمار به‌خاطر عوارض ناشی از درآوردن اجسام خارجی به‌خصوص استخوان مرغ توسط خاش‌وگیران به بنده مراجعه کرده و حتماً تعدادی هم خدمت سایر همکاران به‌خصوص گروه گوش و حلق و بینی مراجعه داشته‌اند.

معرفی چند بیمار
شرح حال ۱: خانم ۵۸ ساله‌ای را روز ۶ فروردین امسال به اورژانس بیمارستان رازی آوردند. بیمار بسیار بدحال و توکسیک و دچار تب و لرز بود. با انجام گرافی ساده و سی‌تی اسکن قفسه‌ی سینه، متوجه وجود مایع در فضای پلور دو طرف، پهن شدن مدیاستن و وجود سطوح مایع و هوای متعدد در مدیاستن شدیم و بیمار با تشخیص مدیاستینیت برای اقدام‌های لازم در آی‌سی‌یو بستری ‌شد.
در شرح حال قبلی، بیمار سابقه‌ی بلع استخوان مرغ و خارج کردن آن توسط «خاش‌وگیری» در آستانه‌ی اشرفیه را می‌داد که به‌گفته‌ی همراهان بیمار تکه‌ای از استخوان مرغ هم به ایشان نشان داده شده بود. در هر حال بیمار به‌عنوان مدیاستینیت تحت جراحی قرار گرفت و دبریدمان وسیع مدیاستن و پلور و شست‌وشوی وسیع انجام شد و قسمتی از استخوان که در مری و سر دیگر آن که در مدیاستن وجود داشت، خارج گشت و مری ترمیم و بیمار بدون عارضه از آی‌سی‌یو به بخش مرخص شد (تصویر ۱).

تصویر ۱٫ جسم خارجی بیرون آورده شده پس از جراحی

شرح حال ۲: خانم ۷۰ ساله‌ای از حومه‌ی رودسر پس از خوردن پلو فسنجان با گوشت اردک دچار گیر کردن غذا در گلو (دیس‌فاژی و اودینوفاژی) شد. مشکل با خوردن آب و سایر مایعات رفع نشد و بیمار به پزشک گوارش مراجعه ‌کرد. بررسی آندوسکوپی استخوان را در ثلث فوقانی مری با فاصله‌ی ۲۵ سانتی‌متر از دندان ثنایا نشان داد. این استخوان از سمت بالا و پایین در مری فرو رفته بود و امکان خارج کردن آن نبود. بیمار روز ۹/۴/۹۲ به جراح معرفی ‌شد اما او را نزد خاش‌وگیر ‌بردند که پس از گرفتن شرح حال و بررسی مفصل اقدام به خارج کردن استخوان مرغ ‌کرد و پس از کوشش زیاد تکه‌ای از استخوان را که درآورده بود به بیمار نشان داد و حق جراحی خود را دریافت کرد. بیمار به منزل برگشت ولی علایم بدتر ‌شد. مجدداً خدمت دکتر گوارش رفت آندوسکوپی شد و تصویر ویدئویی ۲۴/۴/۹۲ هیچ فرقی با ۹/۴/۹۲ نکرده بود. این بار بیمار به جراح مراجعه ‌کرد و با تکنیک ازوفاگوسکوپی رژید و کشاندن استخوان اردک به داخل تیوب، استخوان خارج ‌شد (تصاویر ۲، ۳ و۴).

تصویر ۲٫ استخوان اردک خارج شده از مری

تصویر ۳٫ استخوان مرغ در آندوسکوپی

تصویر ۴٫ استخوان مرغ خارج شده از مری

شرح حال ۳: مرد ۳۲ ساله‌ای از شهرستان تالش با دیس‌فاژی و اودینوفاژی به مرکز آموزشی- درمانی امیرالمومنین رشت مراجعه کرد. بیمار در پی خوردن خورشت مرغ با شک به گیر کردن استخوان مرغ به خاش‌وگیران منطقه‌ی خود مراجعه کرده بود که پس از دستکاری فراوان و ظاهراً خارج کردن تکه‌ای از استخوان، با تورم و قرمزی شدید گردن و تب و لرز به بیمارستان مراجعه کرد. تورم گردن همچون کنده‌ای راه هوایی بیمار را بسته و درناژ وریدی مختل شده بود. لذا بیمار با تشخیص پارگی مری گردنی و آبسه‌ تحت جراحی قرار گرفت. استخوان از مری گردنی خارج شد و شست‌وشوی وسیع انجام گرفت و بیمار با حال عمومی خوب مرخص گشت (تصاویر ۵ و ۶).

تصویر ۵٫ قرمزی و تورم شدید در گردن در اثر دستکاری و پارگی مری

تصویر ۶٫ رادیوگرافی گردن با جسم خارجی در مری گردنی

شرح حال ۴: مرد ۶۵ ساله‌ی از شهرستان لنگرود پس از خوردن خورشت مرغ دچار درد و سوزش در ناحیه‌ی گردن ‌شد و به پزشک مراجعه ‌کرد. برای او آنتی‌بیوتیک و مسکن تجویز ‌شد، اما پس از ۴۸ ساعت بیمار دچار تب و لرز و درد قفسه‌ی سینه در سمت راست ‌شد و در بررسی تب ۳۹ درجه، کاهش صدای ریوی سمت راست و آمفیزم زیرجلدی در گردن داشت. از بیمار شرح حال دقیق‌تر گرفته و معلوم ‌شد که پس از پزشک به خاش‌وگیران مراجعه کرده و دستکاری شدید انجام شده و باز ظاهراً تکه‌ای از استخوان خارج شده بود! در گرافی ساده مایع فراوان در سمت راست قفسه‌ی سینه مشاهده ‌شد و بیمار با تشخیص آمپیم و احتمال پارگی مری تحت عمل قرار گرفت و مقدار زیادی چرک خارج ‌شد. در بررسی با بلع باریوم، پارگی با استخوان مرغ در انتهای دیستال مری گردنی مشاهده ‌شد. با گذاشتن لوله‌ی سینه (Chest tube) و آنتی‌بیوتیک عفونت بیمار کنترل ‌شد اما ترشح همچنان ادامه داشت. روش درمان برای پارگی مری در این‌گونه بیماران گذاشتن استنت است و از طرفی بیمار دچار مشکلات شدید قلبی بود و نامزد مناسبی برای انجام جراحی نبود، بنابراین قرار بود برای ایشان استنت گذاشته شود. اما متاسفانه برای جراحی به بیمارستان دیگری جهت مراجعه و حین عمل به‌خاطر ایست قلبی فوت کرد (تصویر ۷).

تصویر ۷٫ سی‌تی اسکن با سطح هوا و مایع در مدیاستن ناشی از پارگی مری

موارد انجام خاش‌وگیران
خاش‌وگیران طبق بررسی این‌جانب در موارد زیر انجام می‌شود:
۱- سرفه، استفراغ، گلودرد یا تب و لرز به‌خصوص در اطفال
۲- کاهش وزن یا دل‌دردهای اطفال
۳- شک به بلع اجسام خارجی (استخوان ماهی، مرغ و…)
۴- تورم غدد لنفاوی گردن.
همچنین اجسامی که خارج می‌کنند بسته به محل زندگی و مواد مصرفی در آن محل، شامل موارد زیر است:
۱- پوست برنج یا گندم، پوسته‌ی لوبیا، ذرت و…
۲- هسته‌ی میوه‌هایی چون مرکبات، خرمالو، خرما و…
۳- تکه‌های ترب، تخم آفتاب‌گردان، نخود، لوبیا و…
۴- استخوان ماهی، مرغ، گوسفند و…
۵- مو و پر حیوانات.

دو توصیه
۱- معاونت‌های درمان و بهداشت دانشگاه علوم پزشکی گیلان با این موارد برخورد کنند و به وضع این حرفه سر و سامان دهند.
۲- به بیماران اطلا‌ع‌رسانی کافی شود که برای خارج کردن جسم خارجی (مثل استخوان مرغ و ماهی) از گلو و مری به مراکز پزشکی مراجعه کنند.

دکتر منوچهر آقاجان‌زاده
فوق تخصص جراحی قفسه‌‌ی سینه
استاد گروه جراحی دانشگاه علوم پزشگی گیلان
مرکز تحقیقات بیماری‌های التهابی ریه
نشانی: رشت، گلسار، ابتدای بلوار نماز، ساختمان جاوید، تلفن: ۳۳۱۱۳۶۱۵

Email: maghajanzadeh2003@yahoo.com