پزشکان گیل

دکتر فیض‌الله صفرپور

به‌یاد استاد بهزاد
قریب ۷ سال پیش در این مجله مقاله‌ای در مورد سرطان معده نوشته بودم. پس از چاپ، نامه‌ای از طرف استاد بهزاد به دستم رسید که طی آن در ۱۰۷ مورد به مقاله‌ی من ایراد وارد کرده بودند و اعتقاد داشتند که در نوشتن مقالات یا ترجمه به زبان فارسی باید به‌طور کامل از کلمات غنی و اصیل فارسی استفاده کرد. هر چند سعی کرده‌ام که توصیه‌ی استاد را همیشه رعایت کنم، ولی عملاً در کلاس‌های درس و کنفرانس‌ها وقتی اصطلاحات فارسی به‌کار می‌رود، دانشجویان پزشکی اعتراض و اصرار در ادای اصطلاحات به زبان علمی دارند که امیدوارم روح بزرگ استاد بار دیگر ما را ببخشد.

پروکتالژیا یا درد مقعدی
پروکتالژیا (Proctalgia) به درد ناحیه‌ی نشیمن گفته می‌شود. بیماران مبتلا به این ضایعه با درد شدید و حمله‌ای ناحیه‌ی رکتال و ناحیه‌ی ساکروکوکسیژیال (خاجی- دنبالچه‌ای) که اغلب شب‌ها اتفاق می‌افتد مراجعه می‌کنند، به‌صورتی که گاه پزشک که دچار سردرگمی تشخیصی شده حتی ممکن است به بیماران توصیه‌ی عمل جراحی کند. مدت درد ممکن است از چند ثانیه تا چندین دقیقه طول بکشد و سپس به‌طور کامل برطرف می‌شود. این حملات درد غیرمکرر در نیمی از بیماران کمتر از ۵ بار در سال اتفاق می‌افتد و در برخی دیگر میزان تکرار درد حتی تا ۱۸۰ بار در سال گزارش شده است.
علایم ضایعات ناحیه‌ی آنورکتال بسیار شبیه هم‌اند و بسیاری از آن‌ها علایم همدیگر را تقلید می‌کنند. در مواجهه با این قبیل بیماران پزشکان باید صبر و حوصله‌ی بیشتری از خود نشان دهند و تا وقتی ‌که تشخیص ضایعه قطعی نشده سعی کنند تصمیم عجولانه (آن هم به اقدامات جراحی) نگیرند.
پروکتالژیا در کتب پزشکی کمتر مورد اشاره قرار گرفته است و شاید برخی از ما از وجود آن باخبر نباشیم، بنابراین ارزیابی تشخیصی آن نیز قهراً محدود است. از سوی دیگر، بسیاری از بیمارانی هم که دچار پروکتالژیا هستند دنبال بررسی‌ها و درمان‌های طبی آن نمی‌روند زیرا شدت درد مختصر و غیرمکرر است و خود نیز مایل به پیدا کردن علت این درد مقعدی نیستند زیرا هم اسباب‌ تشخیصی این بیماری دردناک است و هم از امکان تشخیص بیماری‌های مهلک می‌هراسند.
در ناحیه‌ی مقعدی دو سندروم درد فونکسیونل (کارکردی) وجود دارد:
۱٫ پروکتالژیای زودگذر (Proctalgia Fogax)
۲٫ سندروم عضله‌ی بالابرنده‌ی مقعدی (Levator Ani Syndrome).
هر دو حالت فوق از جمله دردهای خوش‌خیم ناحیه‌ی آنورکتال با علت نامشخص هستند، ولی علی‌رغم خوش‌خیمی، برای بیماران ایجاد اضطراب می‌کنند و حتی ممکن است موجب برخی اختلافات زناشویی شوند.

شیوع
لازم است نخست تعریف دو اصطلاح متداول آماری شیوع (Prevalence) و بروز (Incidence) را بازگو کنم: موارد شیوع به تخمین آن دسته از جمعیت گفته می‌شود که در هر زمانی مبتلا به بیماری شده‌اند و فعلاً در حال درمان آن هستند، در حالی ‌که میزان بروز عبارت است از تعداد بیماران جدیدی که هر ساله تشخیص داده می‌شود.
پروکتالژیای زودگذر یکی از علل شایع درد ناحیه‌ی رکتوم است. شیوع آن در جمعیت عادی ۱۹-۱۳ درصد است که بیش از نیمی از بیماران در سنین ۶۰-۳۰ سالگی هستند و شیوع بیماری پس از سن ۴۵ سالگی کاهش می‌یابد.
در یک بررسی از ۳۰۱ نفر که در سلامت کامل بودند، ۱۴ درصد تجربه‌ی یک درد شدید و ناگهانی مقعد را گزارش کردند که از چند ثانیه تا چندین دقیقه طول کشید و ۵ درصد تعداد حملات خود را بیش از ۶ بار در سال اعلام کردند. پروکتالژیا در زن‌ها شایع‌تر است (۱۸ در مقابل ۹).
در یک بررسی دیگر از ۱۴۸ بیمار که دچار سندروم روده‌ی تحریک‌پذیر (IBS)، زخم پپیتک یا بیماری‌های التهابی روده (IBD) بودند، شیوع پروکتالژیا در زن‌ها ۵۱ درصد و در مردها ۱۲ درصد بود.

علت‌شناسی
زودگذر بودن این بیماری و ابتلای تک‌گیر و حملات غیرمکرر آن موجب شده است تا از نظر علت و بررسی مکانیسم ایجاد، به‌خوبی مورد مطالعه قرار نگیرد.
در مورد پروکتالژیای زودگذر به‌نظر می‌رسد علت درد مربوط به اسفنکتر خارجی مقعد و عضله‌ی مخطط ارادی (Voluntary striated muscle) باشد، هر چند که تئوری‌های جدید بیشتر روی عضلات صاف اسفتکر داخلی آنال متمرکز شده است. (بررسی مانومتری در ۱۸ بیمار نشان داد که فشار در حال استراحت اسفنکتر در این بیماران بالاتر از افراد دیگر است و حتی دو تن از این ۱۸ نفر در حین انجام مانومتری دچار درد شدید مقعد شدند.) در کل به‌نظر می‌رسد علت درد در این سندروم نورالژی عصب پودنتال باشد.
اما در بیماران دچار سندروم عضله‌ی بالابرنده‌ی مقعدی (Levator Ani Syn.) که آن هم با درد بسیار شدید و حمله‌ای ناحیه‌ی رکتال و ناحیه‌ی خاجی- دنبالچه‌ای همراه است، به‌نظر می‌رسد علت درد انقباض شدید عضله‌ی دنبالچه‌ای و به‌طور کلی اسپاسم عضلات کف لگن باشد.
در این دو سندروم عضلات مبتلا از نظر آناتومیک در مجاورت هم قرار دارد، بنابراین ممکن است هر دو وضعیت همزمان وجود داشته باشد یا هر دو سندروم تظاهرات مختلف یک بیماری باشد. اما بسیاری از بیماری‌های دیگر این ناحیه نیز دارای علایم مشابه هستند، در نتیجه باید پیش از گذاشتن تشخیص پروکتالژیا، سایر بیماری‌ها را رد کرد.

تشخیص
درد پروکتالژیا بیشتر اوقات در نیمه‌های شب ایجاد می‌شود و کمتر از ۲۰ دقیقه طول می‌کشد. این ویژگی‌ها یعنی طول مدت درد، شدت درد و عدم تکرار آن از ویژگی پروکتالژیای زودگذر و یکی از موارد مهم تشخیص افتراقی این بیماری از سایر موارد ایجادکننده‌ی درد مقعدی است.
این بیماران معمولاً از غذاهای کم‌فیبر استفاده می‌کنند بنابراین اغلب دچار یبوست هستند.
این بیماری فاقد یک یافته‌ی اختصاصی چه در معاینات بالینی و چه در بررسی‌های آزمایشگاهی است و تشخیص آن در یک زمینه‌ی بالینی شکایات ناحیه‌ی آنورکتال گذاشته می‌شود در حالی که سایر علل ایجادکننده‌ی درد نشیمن مثل هموروئید، آبسه‌ی آنال، فیشر آنال، ضایعات التهابی پروستات و سایر موارد قطعی بیماری‌های نشیمن باید کنار گذاشته ‌شود. برخی معتقدند بیمارانی که به‌خاطر پروکتالژیا مراجعه می‌کنند سابقه‌ی یک وضعیت روحی- روانی در گذشته دارند و اغلب مضطرب، احساساتی و حتی افسرده هستند.
معیارهای تشخیصی پروکتالژیای زودگذر عبارت ‌است از:
۱٫ حملات مکرر درد متمرکز در ناحیه‌ی آنوس یا بخش تحتانی رکتوم
۲٫ طول زمان حملات از چند ثانیه تا چند دقیقه
۳٫ عدم وجود هر گونه علامت و درد ناحیه‌ی آنورکتال در فواصل حملات.
مهم‌ترین بررسی‌‌هایی که باید برای رد سایر ضایعات‌ این ناحیه انجام داد شامل کولونوسکوپی و سیگموئیدوسکپی انعطاف‌پذیر (Flexible) است. ممکن است به سایر بررسی‌های رادیولوژیک مثل سی‌تی اسکن شکم و لگن همراه با معاینات ژنیکولوژی و اورولوژی هم نیاز شود.

تشخیص‌های افتراقی
در مواجهه با شکایات ناحیه‌ی مقعدی و دردهای ناحیه‌ی نشیمن باید بیماری‌های زیر را در نظر داشته و برحسب شکایات و علایم موجود دنبال بررسی‌‌های خاص تشخیص آن بیماری‌ها باشیم: هموروئید، آبسه‌ی پری‌آنال، فیستول پری‌آنال، پروکتیت عفونی، پرولاپس آنال، فیشر آنال، هرپس آنورکتال، زگیل‌های مقعدی و سرطان‌های آنال و رکتال.
در عین‌حال در مواجهه با بیمارانی که با تشخیص پروکتالژیای زودگذر به ما مراجعه می‌کنند، ممکن است بیماری‌های زیر از نظر ما دور بمانند: بیماری کراون، کولیت اولسروز، بیماری سلیاک، سندروم روده‌ی تحریک‌پذیر، سندروم کارسینوئید، پانکراتیت، سوزش سر دل، رفلکس مری- معدی، گاستروپاتی دیابتیک، سایر عفونت‌های روده‌ای و بیماری‌های انگلی کودکان.
از بیماری‌های انگلی کودکان مخصوصاً باید به فکر کرم‌های نخی شکل بود، زیرا این بیماری ممکن است فقط علایم خفیفی در ناحیه‌ی نشیمن داشته یا حتی بی‌علامت باشد. هرچند گاه می‌توان کرم‌های نخی را با چشم دید و شایع‌ترین علامت آن خارش (چه مقعدی و چه ناحیه‌ی ژنیتال) است که در موارد شدید دیده می‌شود و در مواردی هم ممکن است خواب شبانه‌ی بچه‌ها را مختل کند. این بیماری را باید در بچه‌هایی که جای‌شان را خیس می‌کنند (Enuresis) و خواب ناآرام و غیرمنظم دارند در نظر گرفت. کرم‌ها در شب فعال می‌شوند و حتی اگر یکی دو بار به چشم دیده نشوند، لازم است نگاه کردن به ناحیه‌ی نشیمن تکرار شود.

درمان
در بسیاری از بیماران مدت زمان حملات علامت‌دار کوتاه و غیرمکرر است و معمولاً نیازی به درمان به‌جز اطمینان و اعتماد بخشیدن به بیمار نیست. اما در برخی دیگر که دارای حملات مکرر و مزاحم هستند باید اقدامات درمانی انجام گیرد. در یک بررسی درمان با آلبوترول (بدون این‌که مکانیسم تاثیرش را دانسته باشیم) مصرف شد. در یک بررسی دیگر بلوک عصب پودنتال ۶۸-۵۵ درصد بهبودی نشان داد. سایر موارد درمان که به‌صورت موردی گزارش شد عبارت است از:
۱٫ قرص کلونیدین
۲٫ پماد نیتروگلیسیرین ۳/۰ درصد
۳٫ تزریق بوتاکس (توکسین بوتولینوم) که در این تکنیک ۵ واحد (۲/۰ میلی‌لیتر) از توکسین را در ۴ نقطه‌ی آنال تزریق می‌کنیم.
۴٫ تزریق وریدی لیدوکائین به‌صورت تک‌دوز
درمان همزمان شرایط روحی- روانی هم ممکن است مفید باشد.

دکتر فیض‌الله صفرپور
متخصص جراحی عمومی
دانشیار دانشگاه علوم پزشکی گیلان
نشانی: رشت، چهارراه پورسینا، ساختمان پزشکی سینا، تلفن: ۳۲۲۴۳۷۲