پزشکان گیل

ماهنامه‌ جامعه‌ پزشکی استان گیلان

درمان سرطان پستان/ دکتر عباس رحیمی

بدست • ۲۲ آبان ۱۳۹۱ • دسته: جراحی عمومی٬ خون و سرطان‌شناسی (انكولوژی)٬ کلینیک

سرطان پستان شایع‌ترین سرطان در خانم‌هاست و طبق آمارهای مختلف در رده‌ی اول یا دوم شیوع در کل جامعه قرار دارد. با توجه به حجم بالای بیماران و نتایج خوب درمان سرطان پستان، مطالعات بسیاری در این زمینه انجام می‌شود. اگرچه درمان اصلی سرطان پستان همانند بسیاری از سرطان‌ها جراحی است، ولی جراحی به‌تنهایی با میزان بالای عود موضعی و متاستاز همراه است و در اغلب موارد با توجه به مرحله‌ی بیماری و عوامل خطر، درمان‌های جانبی شامل شیمی‌درمانی، رادیوتراپی، هورمون‌درمانی و مونوکلونال آنتی‌بادی در نظر گرفته می‌شود.
جراحی سرطان پستان با روش‌های مختلف شامل ماستکتومی، لامپکتومی، کوادرانتکتومی و… انجام می‌شود و هم‌اکنون عقیده بر این است که در اکثر موارد امکان حفظ پستان با جراحی محدود و درمان رادیوتراپی پس از آن وجود دارد و حتی در موارد تومورهای پیشرفته نیز درمان شیمی‌درمانی نئواجوانت (پیش از جراحی) و سپس جراحی، امکان حفظ پستان را فراهم می‌آورد. البته شایان یادآوری است که در تمامی موارد جراحی حفظ پستان برای جلوگیری از عود موضعی، درمان رادیوتراپی برای بیمار بدون در نظر گرفتن مرحله‌ی بیماری (Stage) ضروری است. این امر علاوه بر حفظ پستان باعث نتایج زیبایی (Cosmetic) بسیار خوب نیز خواهد شد.

شیمی‌درمانی
اکثر قریب به اتفاق بیماران سرطان پستان نیاز به شیمی‌درمانی در بخشی از فرآیند درمان خواهند داشت. طبق آخرین مطالعات انجام شده، تمامی بیماران سرطان پستان با اندازه‌ی تومور بالای یک سانتی‌متر نیاز به شیمی‌درمانی دارند که رژیم شیمی‌درمانی با توجه به عوامل دیگر مانند درجه‌ی تومور (Grade)، درگیری غدد لنفاوی، سن بیمار، وضعیت رسپتورهای هورمونی و مشخصه‌های پاتولوژیک ممکن است حاوی داروهای رده‌ی آنتراسایکلین (Anthracycline) یا بدون آن‌ها باشد. در مورد تومورهای با اندازه‌ی نیم تا یک سانتی‌متر نیز با توجه به وضعیت رسپتورهای استروژن و پروژسترون (ER و PR) و مشخصه‌های پاتولوژیک ممکن است نیاز به شیمی‌درمانی وجود داشته باشد. تمامی بیمارانی که پس از جراحی درگیری غدد لنفاوی داشته‌اند باید تحت شیمی‌درمانی ترجیحاً با رژیم‌های حاوی آنتراسایکلین قرار گیرند.
رژیم‌های شیمی‌درمانی سرطان پستان بسیار متنوع و حاوی داروهای متفاوت با دوزهای مختلف است که تصمیم‌گیری در مورد نوع رژیم درمانی به مرحله‌ی بیماری، وجود یا عدم وجود درگیری غدد لنفاوی، سن بیمار، وجود یا عدم وجود متاستاز و حال عمومی بیمار بستگی دارد. بیشترین داروهای استفاده شده رده‌ی داروهای آنتراسایکلین و تگزان‌ها (Texenes) هستند.
در مورد متاستازهای کبدی و ریوی شیمی‌درمانی توصیه می‌شود و رادیوتراپی با توجه به تحمل پایین این نواحی توصیه نمی‌گردد. در مورد متاستازهای مغزی با توجه به عدم عبور دارو از سد خونی- مغزی، درمان رادیوتراپی توصیه می‌شود. در مورد متاستازهای استخوانی که شایع‌ترین نوع متاستازهای ناشی از سرطان پستان نیز هست، ممکن است شیمی‌درمانی، رادیوتراپی، هورمون‌درمانی یا بیفوسفونات‌ها در نظر گرفته شود.

رادیوتراپی
یکی از ارکان اساسی درمان سرطان پستان رادیوتراپی است که با توجه به افزایش اعمال جراحی حفظ پستان شامل لامپکتومی، کوادرانتکتومی و… جایگاه مهم‌تری پیدا کرده است. تمامی بیمارانی که جراحی حفظ پستان برای آنان انجام شده است باید رادیوتراپی شوند. نواحی درمان ممکن است شامل رادیوتراپی خود پستان همراه با مناطق سوپراکلاویکولار، آگزیلار، اینترنال مامری یا ترکیبی از آن‌ها باشد که بر اساس مرحله‌ی بیماری و عوامل پاتولوژیک تصمیم‌گیری می‌شود.
در بیمارانی که جراحی ماستکتومی برای آنان انجام شده است نیز تمامی بیماران با تومورهای بالای ۵ سانتی‌متر و آن‌هایی که بیش از ۴ عدد غدد لنفاوی درگیر دارند نیاز به درمان رادیوتراپی خواهند داشت. در مورد تومورهای کوچک‌تر از ۵ سانتی‌متر، در صورت وجود عوامل خطر در پاتولوژی، درمان رادیوتراپی توصیه می‌شود. اگرچه مطالعات، حاکی از بهبود نتایج به‌دنبال درمان رادیوتراپی حتی در بیماران با یک غده‌ی لنفاوی درگیر است و بسیاری درمان رادیوتراپی را برای یک تا ۳ غده‌ی لنفاوی درگیر نیز توصیه می‌کنند، ولی در این مورد اتفاق نظر وجود ندارد. تعداد غدد لنفاوی برداشته شده نیز مهم است و دیسکسیون (برداشت) آگزیلاری کافی با برداشت حداقل ۱۰ غده‌ی لنفاوی در نظر گرفته می‌شود.
در مواردی که بیمار تحت بیوپسی Sentinel node قرار گرفته است، بر اساس درگیری یا عدم درگیری آن تصمیم‌گیری خواهد شد.

هورمون‌درمانی
با توجه به این‌که سرطان پستان از جمله سرطان‌هایی است که در بسیاری از موارد وابسته به هورمون است و با توجه به وجود رسپتورهای هورمونی، می‌توان از داروهای مناسب برای بلوک کردن رسپتورها یا عدم تولید هورمون استفاده کرد. داروهای مختلف شامل تاموکسیفن، لتروزل، آروماسین، آمینوگلوتتماید و… در بیماران مورد استفاده قرار می‌گیرد.
در بیماران سنین پیش از یائسگی (Premenopause) که رسپتور استروژن یا پروژسترون مثبت دارند (ER+ یا PR+) درمان با تاموکسیفن به‌مدت ۵ سال توصیه می‌شود. درمان بیش از ۵ سال در بیمارانی که عود نداشته‌اند تاثیر واضح روی طول عمر بیمار نداشته است. در بیماران ER+ یا PR+ که در سنین پس از یائسگی (Postmenopause) هستند، درمان با مهارکننده‌های آروماتاز شامل لتروزول (Letrozole)، آناستروزول (Anastrozole) و اگزمستین (Exemestane) به‌مدت ۵ سال توصیه می‌شود. اگرچه می‌توان در این بیماران ۲ تا ۳ سال تاموکسیفن و سپس مهارکننده‌ی آروماتاز را تا تکمیل ۵ سال داد یا پس از ۵ سال تاموکسیفن، ۵ سال مهارکننده‌ی آروماتاز تجویز کرد.
از روش‌های دیگر که در کاهش هورمون در بیماران پیش از یائسگی مورد استفاده قرار می‌گیرد، رادیوتراپی تخمدان‌هاست که با میزان اشعه‌ی پایین موجب یائسگی و قطع هورمون‌ها خواهد شد.

Trastuzumab
Trastuzumab با نام تجاری Herceptin در واقع آنتی‌بادی مونوکلونال بر ضد رسپتور Her2-neu است. Her2 در حدود ۳۰-۲۵ درصد سرطان‌های پستان افزایش تظاهر (Overexpression) دارد. البته در تومورهای دیگر غیر از سرطان پستان نیز ممکن است این افزایش تظاهر وجود داشته باشد. افزایش تظاهر Her2 از قدیم به‌عنوان یک فاکتور پیش‌آگهی منفی در نظر گرفته می‌شده و با خطر بالاتر عود همراه است. ۵ مطالعه‌ی بالینی تصادفی شده که در سال ۲۰۰۵ منتشر شد، نشان داد که اضافه کردن Trastuzumab به شیمی‌درمانی، بدون در نظر گرفتن رژیم درمانی و روش‌های متفاوت استفاده از آن، در طول عمر بدون بیماری و طول عمر کلی به‌طور چشمگیر موثر است.
طول مدت درمان با Trastuzumab به‌طور معمول حدود یک سال است، اگرچه در مطالعات انجام شده مدت کوتاه‌تر یا طولانی‌تر نیز استفاده شده است. مهمترین عارضه‌ی ناشی از Trastuzumab کاردیومیوپاتی است که احتمال وقوع آن در بیماران با سابقه‌ی بیماری قلبی و رژیم‌های شیمی‌درمانی حاوی آنتراسایکلین و سن بالای ۶۵ سال بیشتر است.

دکتر عباس رحیمی
متخصص رادیوتراپی
عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی گیلان
نشانی: رشت، بیمارستان رازی، تلفن: ۵۵۵۰۰۲۸ (داخلی ۲۳۹)

Email: dr.rahimi@yahoo.com

برچسب‌ها: ٬

۴ دیدگاه »

  1. سلام خسته نباشید. خانمی هستم ۲۶ساله که از ۲۱سالگی متوجه توده ای در سینه سمت چپم شدم و به سونوگرافی رفتم که جواب به شرح زیر است: در بررسی پستان ها با پروب mhz11 خطی: نسج نرمال فیبروگلاندولار متناسب با سن در پستانها دیده شد. در ساعت ۱۲پستان چپ توده سولید هیپواکو به ابعاد ۱۲٫۶ ۳۵٫۲ mm حاوی کانونهای کیستیک و کلسیفیه متعدد دیده شد. یافته ها در درجه اول مربوط به توده های خوش خیم پستانی مانند فیبروادنوم یا پاپیلوم میباشد با اینحال با توجه به شکل آتیپیک آن بیوبسی اکسیزنال وبررسی پاتولوزی نیز توصیه میشود. در ساعت ۶پستان راست نیز توده سولید هیپواکو هتروزن به ابعاد ۵٫۷ ۱۹٫۶ mm دیده شد. در حد دقت سونوگرافی در نواحی آگزیلاری دو طرف لنفادنوپاتی پاتولوزیک دیده نشد. دیگه دکتر نرفتم و۲ساله که ازدواج کردم ومیخوام بچه دار شم ونمیدونم چکار کنم .خواستم بدونم که بعد درمان میتونم بچه دار شم؟ درمانش چقدر طول میکشه؟ من ساکن همدانم آیا دکتر متخصص در همدان میشناسید که به من معرفی کنید؟ اگر بخوام شما دکتر معالجم باشید کجا و چه وقتایی میتونم مراجعه کنم؟ با تشکر

  2. با سلام
    اگر از سن ۲۱ سالگی تا کنون توده های مورد نظر تغییر خاصی در معاینه و سونوگرافی نداشته باشد ، احتمال بدخیمی بسیار پایین است. در اکثر موارد این توده ها خوش خیم بوده و در بسیاری از موارد نیاز به درمان خاصی ندارند .در صورت اثبات موضوع می توانید بدون نگرانی یا درمان بچه دار شوید. در حال حاضر شما حد اقل نیاز به معاینه و سونوگرافی مجدد جهت تصمیم گیری دارید.

  3. فاطیما ۲۹ ساله مجرد
    با سلام و خسته نباشد
    چندی پیش سونوگرافی رفتم که مشاهده شد توده ای در سینه سمت چپم به اندازه ۱۰*۲۰ میلیمتر است که بصورت آتیپیکال کیست می باشد (محتوی اینترنال اکو و رسوبات کلسیم) که دیروز بیوپسی شدم ، الان خیلی نگرانم آیا هررسوب کلسیمی نشاندهنده بدخیم بودن است؟

  4. با سلام
    قریب به یک سال است توده ای در سینه راستم توجه مرا به خود جلب کرده ولی مطمئنم مدت زمان زیادی است که در سینه ام وجود دارد حتی شاید از زمان بلوغ(۱۱-۱۲ سالگی)
    درصورت فشار دادن احساس می کنم از سینه ام جریان برق عبور می کند وسینه را برش می دهد. در حالت عادی دردی ندارم. نوک هاله این سینه نسبت به سینه دیگر اندکی( اختلاف قطر یک میلیمتر) کوچکتر است. هفته گذشته متوجه شدم سینه ام ترشحی خونی در حدود ۴ تا۵ قطره داشته است، به پزشک مراجعه کرده و سنوگرافی انجام دادم.
    شرح:
    بافت فیبرو گلاندولار پستان ها در حد طبیعی است.
    شواهدی از ضخامت و رتراکسیون پوست در پستان ها دیده نشد.
    در ناحیه ساب ارئولار پستان راست تصویر توده ای اکوژن و oval دارای کپسول مشخص و حاوی فضا های سیستیک round و cleft likeداخلی به ابعاد ۵۹*۲۴*۴۲mmمشاهده می شود که دارای پوستریور انهانسمنت بوده و در بررسی با کاداپلر دارای وسکولاریته می باشد.
    نظریه: توده مذکور در درجه اول مطرح کننده توده های خوش خیم پستان مانند فیبروادنوم می باشد ولی با توجه به نمای سونوگرافیک ان فیلوئیدس تومور نیز در تشخیص افتراقی قرار می گیرد. نمونه برداری و سونوگرافی سه ماه بعد توصیه می شود.
    لنف نود پاتولوژیک در اگزیلاری دو طرف دیده نشد.

    چند روز قبل از مشاهده ترشح خشک شده روی سوتین در اثر یک حرکت اشتباه ورزشی و بلافاصله چند ساعت بعد از ان وارد امدن ضربه ای به سینه ام فشار زیادی به توده وارد شده بود.

    دکتر مرا به جراحی در هفته اینده ترغیب کرد. به نظر شما باتوجه به این که در یکسال گذشته تغییر سایزی مشاهده نکرده ام و در هفته گذشته ترشحی نداشته است ایا می توانم جراحی را ده ماه به تعویق اندازم؟

    با وجود مدتی که از انتشار مقاله می گذرد امیدوارم به من پاسخ داده شود.

دیدگاه خود را بیان کنید.