پزشکان گیل

در سالیان اخیر گسترش روزافزون روش‌های تشخیصی با حداقل تهاجم (Invasion) در کاربرد بیش از پیش روش‌های مختلف تصویربرداری مداخله‌ای (Interventional imaging) در بررسی‌های بافتی پستان خودنمایی می‌کند.
به‌تدریج روش‌های گوناگونی برای بررسی بافت‌های پستان معرفی می‌شود که هدف از آن‌ها کاهش درد و ناراحتی بیمار، کاهش یا حذف اسکار و سایر عوارض بیوپسی باز (Open biopsy)، کاستن از تغییرات در ماموگرافی‌های کنترل پس از اقدام تشخیصی و کاستن از هزینه‌ی بیمار است. آن‌چه در زیر می‌آید، بررسی اجمالی و فشرده‌ی روش‌های مختلف در این زمینه است:

انواع بیوپسی‌های پستانی
۱٫ FNA) Fine needle aspiration): در این روش با سوزن G 23-21 با حرکات رفت و برگشتی سوزن، نمونه‌ی سیتولوژی به‌دست می‌آید. این روش آسان و کم‌خطر است ولی نیاز به پاتولوژیست باتجربه دارد و حساسیت (Sensitivity) آن کم است.
۲. CNB) Core needle biopsy): در این روش بیوپسی با سوزن G 18-14 با راهنمایی سونوگرافی، استریوتاکتیک یا ام‌آرآی انجام می‌شود. دو نوع سوزن وجود دارد: یکی Automated large core spring loaded که با قسمت مرکزی  (Stylet) و محیطی (Cutting canula) نمونه‌برداری انجام می‌شود، و دیگری نوع چرخشی (Rotational) که در این حال سوزن پس از راهنمایی و رسیدن به ضایعه به‌کمک مخزن CO2 سوزن، توده را منجمد (Freeze) می‌کند و سپس نمونه‌برداری انجام می‌گیرد. تقسیم‌بندی دیگری نیز از جهت نوع سوزن (معمولی، نیمه اتوماتیک و تمام اتوماتیک) وجود دارد که بسته به شرایط و سلیقه‌ی رادیولوژیست هر یک از این انواع مورد استفاده قرار می‌گیرد.
سوزن‌های جدیدتر به‌صورت Coaxial است که دارای راهنمای محیطی (Guide) بوده و می‌توان با کمک‌ آن با یک ‌بار ورود سوزن، بارها در جهات مختلف نمونه‌برداری کرد. در این روش برخلاف سوزن‌های معمولی، سلول‌های سرطانی در مسیر پخش نمی‌شوند، گرچه در مطالعات متعدد مشخص شده است که سلول‌های منتشر شده با سوزن‌های معمولی نیز امکان ادامه‌ی بقا ندارند.
Guide با CNB به انواع سونوگرافیک، استریوتاکتیک و ام‌آرآی تقسیم می‌شود. در روش استریوتاکتیک با تابش اشعه بر ضایعه در زوایای ۱۵- و ۱۵+ اضافه بر نمای اصلی، تصاویر ماموگرافیک تهیه می‌شود و بیوپسی با تعیین دقیق موقعیت ضایعه صورت می‌گیرد. البته در توده‌‌های کلسیفیه، نمونه‌ی برداشتی باید با رادیوگرافی برای اطلاع از وجود کانون‌های فوق کنترل شود. در راهنمایی ام‌آرآی ابتدا Introducer با Stylet به‌داخل ضایعه می‌رود تا محل تقریبی آن مشخص شود، و پس از خارج کردن Stylet، ابتراتور پلاستیکی به‌جای آن ‌گذاشته و مجدداً تصویربرداری می‌شود. یعنی در صورت مناسب بودن محل، خارج از Magnet، بیوپسی انجام می‌شود. در سالیان اخیر سوزن‌های مناسب بیوپسی در محیط ام‌آرآی نیز به بازار آمده است.
۳٫ VAD) Vacuum assisted device): این روش نیز مانند CNB با راهنمایی سه وسیله‌ی فوق قابل انجام است. در این روش با کمک مکش، ناحیه‌ی پاتولوژی به‌داخل سوزن مکیده و نمونه‌برداری انجام می‌شود.
۴٫ TRD) Total removal device): در این روش با راهنمایی سونوگرافی یا استریوتاکتیک، سوزن رادیوفرکوئنسی به ضایعه می‌رسد و توده با زبانه‌های انتهایی پروب رادیوفرکوئنسی خارج می‌شود.

انتخاب روش بیوپسی
انتخاب نوع تصویربرداری راهنما عمدتاً بر این اصل استوار است که در کدام روش ضایعه بهتر دیده می‌شود. بر این اساس، سونوگرافی بیشتر در کیست‌ها و ضایعات بافت نرم بدون میکروکلسیفیکاسیون، ماموگرافی در ضایعات با میکروکلسیفیکاسیون یا به‌هم‌ریختگی بافتی و ام‌آرآی در مواردی که دو روش قبلی در نشان دادن ضایعه ناکارآمد هستند مورد استفاده قرار می‌گیرد.
۱٫    FNA: در آسپیراسیون کیستی و بررسی سیتولوژیک بافت مشکوک مورد استفاده قرار می‌گیرد که به‌علت‌های ذکر شده نسبت به سایر روش‌ها حساسیت کمتری دارد اما ساده‌تر و در دسترس‌تر است و در بسیاری موارد به‌عنوان قدم اول پیشنهاد می‌شود.
۲٫    CNB: برای نمونه‌برداری هیستولوژیک مورد استفاده قرار می‌گیرد و حساسیت بالایی دارد. (در بررسی‌های متفاوت نوع Us-guided حساسیت بین ۱۰۰-۴/۹۶ درصد و استریوتاکتیک حساسیت بین ۷/۹۹-۸/۹۱ درصد نشان داده است.) نسبتاً ارزان است و سوزن بیوپسی قیمتی حدود ۳۰ هزار تومان دارد. البته در بعضی مناطق آناتومیک انجام آن مشکل است.
۳٫    VAD: این روش جدید که انواع مختلف و روش کار آن دو سال پیش در کنگره‌ی سالانه‌ی رادیولوژی اروپا معرفی شد، به‌عنوان خط دوم پس از CNB در مواردی که جواب پاتولوژی بافتی نامعین است به‌کار می‌رود. البته روش گرانی است (قیمت دستگاه از حدود ۴۰ میلیون تومان آغاز می‌شود و هر سوزن حدود ۴۰۰-۳۰۰ هزار تومان قیمت دارد) ولی مزیت آن برداشت قسمت اعظم یا کامل بافت مورد نظر است که نمونه‌ی خوبی برای بررسی پاتولوژیک به‌دست می‌دهد. راهنما یا گایدلاین انجمن اروپایی تصویربرداری پستان (European society of breast imaging) در استفاده از VAD به‌شرح ذیل است:
الف. تجمع میکروکلسیفیکاسیون با ماهیت نامشخص
ب. میکروکلسیفیکاسیون آشکارا بدخیم برای افزایش شانس یافتن مناطق تهاجم
پ. نتایج Discordant (مواردی که پاسخ نمونه‌ی پاتولوژیک به‌دست‌آمده با بالین همخوانی ندارد) پس از CNB با سوزن G 14
ت. به‌هم ریختگی (Distortion) بافتی
ث. بیوپسی Excisional ضایعات پاپیلری که در CNB خوش‌خیم گزارش شده است.
حساسیت فرم استریوتاکتیک VAB در مطالعات مختلف ۱۰۰-۷/۹۴ درصد گزارش شده است. در مورد برداشت کامل ضایعه با این روش اختلاف نظر وجود دارد. برخی پژوهشگران به برداشت کامل پاتولوژی معتقدند اما برخی با این امر مخالف‌اند. مثلاً Libberman معتقد است در ۴۸-۱۳ درصد موارد، ضایعات به‌طور کامل برداشته می‌شود. به‌هرحال روش فوق جانشین جراحی نیست.
۴٫ TRD: قابلیت برداشت حدود ۳-۱ گرم بافت دارد و مزیت آن برداشت نمونه با حفظ ساختمان بافتی است. در دو مطالعه حساسیت کمتر این روش در موارد DCIS) Ductal carcinoma in situ) و هیپرپلازی آتیپیک مجرا (ADH) در مقایسه با VAD نشان داده شده است. ضمناً ذکر می‌شود زغالی شدن محیط ضایعه‌ در این نمونه‌برداری، بررسی بافتی آن را مشکل می‌سازد و به‌هرحال به تجربیات بیشتری در مورد این وسیله‌ی جدید نیاز است.

دکتر علیرضا سمنانی
متخصص رادیولوژی- فلوشیپ رادیولوژی مداخله‌ای
نشانی: گلسار، بعد از اداره‌ی پست، خیابان شبنم
تلفن: ۷۲۲۳۵۱۹