پزشکان گیل

تست‌های مختلفی وجود دارند که در بررسی عملکرد کلیه اطلاعات مفیدی به ما می‌دهند. در این بحث سعی داریم به‌طور اجمالی به این تست‌ها و اطلاعاتی که علاوه بر شرح حال و معاینه از آنان به‌دست می‌آوریم بپردازیم.

۱-    کاهش حجم ادرار
بنا به تعریف، به ادرار کمتر از ۴۰۰ میلی‌لیتر در ۲۴ ساعت الیگوری و به ادرار کمتر از ۱۰۰ میلی‌لیتر در ۲۴ ساعت آنوری اطلاق می‌شود. اکثر علل نارسایی کلیه (مانند انسداد ادراری یا اختلالات عروقی کلیه) باعث کاهش حجم ادرار می‌شوند اما عللی از نارسایی کلیه نیز وجود دارد که حجم ادرار را تغییر نمی‌دهند (مانند نارسایی کلیه بر اثر مصرف آمینوگلیکوزیدها).

۲-    آزمایش کامل ادرار
آزمایش کامل ادرار می‌تواند اطلاعات مفیدی در مورد وجود یا علت نارسایی کلیه به ما بدهد. اگر وزن مخصوص ادرار به‌طور ثابت روی عدد ۱/۰۱۰ باقی بماند، می‌تواند نشان‌دهنده‌ی نارسایی کلیه باشد. علاوه بر آن، از تغییرات سدیمان ادراری می‌توان به نوع خاصی از نارسایی کلیه مشکوک شد (جدول ۱).

جدول ۱

۳-    کراتینین سرم
میزان کراتینین سرم شاخص مهمی برای عملکرد کلیه است، اما باید توجه داشت که این میزان متناسب با توده‌ی عضلانی افراد است که آن هم بر اثر سن و جنس تفاوت می‌کند. کراتینین یک مولکول آزاد است که بر اثر فیلتراسیون گلومرولی و ترشح توبولی وارد ادرار می‌شود. بعضی داروها مانند سایمتیدین می‌توانند علی‌رغم وجود عملکرد نرمال کلیه، باعث کاهش ترشح توبولی و افزایش کراتینین سرم شوند. بنابراین از یک طرف هر افزایش کراتینین به‌معنی کاهش عملکرد کلیه نیست و از طرف دیگر به‌علت ترشح توبولی، عدد کراتینین پلاسما معمولاً کاهش GFR را به‌طور کامل نشان نمی‌دهد (Underestimate). برحسب روش اندازه‌گیری، حد فوقانی عدد کراتینین سرم متفاوت است اما با توجه به شایع‌ترین روش (Jeffe) این حد را mg/dl 1/5 برای مردان و mg/dl 1/4 برای زنان در نظر می‌گیرند. فراموش نکنیم که علاوه بر داروها، مواد دیگری مانند گلوکز، اسید اوریک، کتون و بیلی‌روبین پلاسما نیز می‌توانند در صورت افزایش شدید باعث تغییرات کاذب در سطح کراتینین سرم شوند. در نهایت به‌یاد داشته باشیم که GFR ممکن است تا ۵۰ درصد در فردی کاهش یابد ولی افزایشی در کراتینین سرم به‌وجود نیاید.

۴-    اوره‌ی پلاسما
این شاخص از کراتینین سرم غیردقیق‌تر و وابسته به میزان پروتئین مصرفی افراد است. اوره علاوه بر فیلتراسیون گلومرولی، بازجذب توبولی نیز دارد.
فرمول اوره CO(NH)2 و جرم ملکولی آن ۶۰ است. BUN شاخص دیگری است که به‌جای اوره استفاده می‌شود و منظور از آن نیتروژن موجود در ملکول اوره (N2 با جرم ملکولی ۲۸) است. از تقسیم دو عدد ۶۰ و ۲۸ عدد ۲/۱۴ حاصل می‌شود. یعنی اگر آزمایشگاه اوره‌ی فردی را به ما داد، برای دانستن BUN باید آن عدد را بر ۲/۱۴ تقسیم کنیم.
معمولاً نسبت BUN به کراتینین حدود ۱۰ و حداکثر ۲۰ است. این نسبت در برخی حالات افزایش و در برخی حالات کاهش می‌یابد (جدول ۲).

جدول ۲

۵-    کلیرانس کراتینین
این معیار از کراتینین پلاسما دقیق‌تر است و حجم عضلانی فرد بر آن اثر ندارد، اما به‌علت ترشح توبولی کراتینین، این معیار نیز GFR را بیش از مقدار واقعی برآورد می‌کند (Overestimate). عواملی مانند جمع‌آوری غیردقیق ادرار ۲۴ ساعته، باقی ماندن طولانی ادرار، حرارت بالا و PH پایین ادرار می‌توانند آن را متاثر سازند. برای محاسبه‌ی کلیرانس کراتینین، کراتینین ادرار ۲۴ ساعته را در حجم ادرار ۲۴ ساعته (ml) ضرب و بر کراتینین سرم تقسیم می‌کنیم. باید توجه داشت که باید واحدها تبدیل شوند. مثلاً mg/dl تبدیل به mg/ml شود (با ضرب عدد نهایی کلیرانس در عدد ۱۰۰) و چون GFR در دقیقه محاسبه می‌شود، بر ۱۴۴۰ نیز باید تقسیم کنیم:
طبق این فرمول، باید نمونه‌ی خون برای اندازه‌گیری کراتینین پلاسمای همزمان نیز گرفته شود. توجه شود که GFR به‌طور طبیعی با افزایش سن کاهش می یابد.
علاوه بر این فرمول محاسباتی مشکل که نیازمند جمع‌آوری ادرار ۲۴ ساعته است، فرمول‌هایی نیز برای برآورد تقریبی کاربرد دارند که معروف‌ترین آن‌ها فرمول Cockroft است (جدول ۳).

جدول ۳

۶-    اینولین
کلیرانس اینولین که نه مانند کراتینین ترشح توبولی و نه مانند اوره بازجذب توبولی دارد، با توجه به فیلتراسیون گلومرولی بدون تغییر توبولی به‌عنوان Gold Standard در اندازه‌گیری GFR محسوب می‌شود، اما به‌علت قیمت بالا و کمیابی عملاً کاربردی ندارد و تحقیقاتی است.

۷-    اسکن رادیوایزوتوپ کلیه
انواع معروف این اسکن MAG3 و DTPA هستند. این روش علاوه بر اندازه‌گیری GFR، تا حدی نیز به ما اطلاعات آناتومیک می‌دهد و می‌تواند انسداد در مسیر ادراری را نشان دهد. در ضمن اسکن رادیوایزوتوپ می‌تواند GFR هر کلیه را جداگانه محاسبه ‌کند، اما باید توجه داشت که این روش در نارسایی و اورمی شدید قابل استفاده نیست. علاوه بر آن، GFR به‌دست آمده با این روش به دقت GFR به‌دست آمده با روش کلیرانس کراتینین نیست.
در این‌جا شایان یادآوری است که محاسبه‌ی GFR با هر روشی متناسب با سطح بدن فرد است و برای این‌که بفهمیم آیا در حد طبیعی هست یا نه، باید بدانیم که اگر این فرد دارای سطح بدن ۱/۷۳ متر مربع باشد GFR او چقدر است (Normalizing GFR). سطح بدن هر فرد از طریق ورود قد و وزن و دور بازو به جدول مخصوص قابل محاسبه است. پس از این محاسبه، با عدد ۱/۷۳ تناسب می‌بندیم و این GFR به‌دست آمده باید در محدوده‌ی نرمال باشد.

۸-    سایر آزمایش‌ها
شاخص‌های دیگری نیز برای نارسایی کلیه استفاده می‌شود (جدول‌های ۴ و ۵) ولی باید توجه کرد که اکثر این شاخص‌ها به‌علت مشکل بودن محاسبه غیرکاربردی هستند. البته برخی مانند سدیم ادرار راحت و کاربردی هستند (سدیم ادرار را می‌توان در واحد حجم و نه در ادرار ۲۴ ساعته به‌دست آورد).

جدول ۴

جدول ۵

۹-    سونوگرافی کلیه‌ها
این روش بیشتر اطلاعاتی در مورد آناتومی به ما می‌دهد اما باید دانست که در صورت کاهش پارانشیم کلیه، می‌تواند نشانگر کاهش عملکرد کلیه نیز باشد. در افراد جوان و میان‌سال حداقل ضخامت پارانشیم کلیه ۹۰ میلی‌متر، حداقل ضخامت  کورتکس ۱۰ میلی‌متر و حداکثر تفاوت اندازه‌ی دو کلیه ۲۰ میلی‌متر است. سن بر این شاخص‌ها تاثیرگذار است و می‌دانیم که افزایش اکوی کلیه (در مقایسه با کبد) و وجود هیدرونفروز نیز می‌تواند اطلاعات مفیدی به ما بدهد.

۱۰-    IVP
این روش عمدتاً برای بررسی آناتومی است اما عدم ترشح کلیه یا نفروگرام و پیلوگرام تاخیری می‌تواند شک به انسداد یا نارسایی کلیه را برانگیزد. به‌عنوان آخرین نکته و یادآوری فراموش نکنیم که در IVP یا هرگونه تزریق ماده‌ی حاجب وریدی (CT Scan و آنژیوگرافی) باید کراتینین سرم بیمار را بدانیم زیرا مواد حاجب وریدی نفروتوکسیک هستند.

دکتر حمیدرضا ناصح
فوق تخصص جراحی لاپاروسکوپی و اندوسکوپی کلیه‌ها و سیستم ادراری (Endourologist)
استادیار گروه ارولوژی دانشگاه علوم پزشکی گیلان
نشانی: رشت، بیمارستان رازی، درمانگاه شهید مفتح، تلفن: ۳-۵۵۴۱۰۰۱
Email: nasseh_hamid@yahoo.com