پزشکان گیل

انسداد محل اتصال حالب به لگنچه
انسداد محل اتصال حالب به لگنچه (Uretropelvic junction obstruction: UPJO) زمانی اطلاق می‌شود که انتقال ادرار از لگنچه‌ی کلیه به داخل حالب با اشکال و انسداد مواجه شده باشد.
UPJO یکی از ناهنجاری‌های شایع حالب است که در جنس مذکر بیشتر از جنس مونث دیده می‌شود و در ۱۵-۱۰% موارد می‌تواند دوطرفه باشد.
علت دقیق این ناهنجاری مشخص نیست. انسداد واقعی به‌ندرت رخ می‌دهد اما اغلب حالب پروگزیمال هیپوپلاستیک با دیواره‌ی نازک مشاهده می‌شود.

علایم بالینی و تشخیص
علایم بالینی بستگی به سن بیمار در زمان تشخیص دارد. پیشرفت‌های اخیر در سونوگرافی پره‌ناتال منجر به تشخیص داخل رحمی بسیاری از موارد این بیماری شده است. پس از تولد، درد و استفراغ شایع‌ترین علایم هستند. با وجود این، هماچوری و عفونت ادراری نیز ممکن است دیده شود. به‌ندرت بعضی بیماران با عوارضی از جمله سنگ، تروما به کلیه‌ی بزرگ‌شده، هیپرتانسیون یا توده‌ی شکمی مراجعه می‌کنند. در بزرگسالان UPJO اغلب علامت‌دار و ثانویه است و تمایل به پیشرفت دارد.
تشخیص این بیماری در زمان جنینی بر اساس سونوگرافی است و پس از تولد می‌توان با انجام IVP و دیورتیک رنوگرام تشخیص را قطعی کرد.
تصاویر ۱ و ۲ هیدرونفروز شدید (massive) ناشی از UPJO را نشان می‌دهد.

تصویر ۱: کلیشه‌‌ی سونوگرافی از هیدرونفروز شدید ناشی از UPJO

تصویر ۲: IVP در بیمار مبتلا به UPJO طرف چپ

درمان
اصلاح جراحی UPJO برای حفظ عملکرد کلیه‌ی مبتلا لازم و ضروری است. کارآیی و میزان بالای موفقیت درازمدت پیلوپلاستی به‌عنوان درمان جراحی UPJO در بیماران اثبات شده است.
برای درمان UPJO سه روش وجود دارد:
الف) اندوپیلوتومی که خود به دو روش انجام می‌شود: ۱- آنته‌گرید یا پرکوتانه با انسزیون UPJ تحت کنترل نفروسکوپی، ۲- رتروگرید با انسزیون UPJ تحت کنترل فلوروسکوپی یا یورتروسکوپی
ب) جراحی باز
پ) جراحی به‌روش لاپاروسکوپی.

پیلوپلاستی لاپاروسکوپی
تا کنون پیلوپلاستی باز استاندارد طلایی در درمان UPJO محسوب می‌شد، اما امروزه در دنیا روش‌های لاپاروسکوپی به‌طور وسیع مورد استفاده قرار می‌گیرد. پیشرفت‌های اخیر در وسایل و تکنیک‌های لاپاروسکوپی سبب شده است روش‌های اندویورولوژی به‌عنوان درمان جایگزین قابل اعتماد به‌جای جراحی باز برای درمان UPJO مطرح شود. به‌طوری که مطالعات اخیر نشان داده است نتایج پیلوپلاستی لاپاروسکوپی معادل و یا حتی بهتر از جراحی باز است.
در مقایسه با روش جراحی باز، مدت زمان بستری و مدت نقاهت در پیلوپلاستی لاپاروسکوپی کمتر است.
پیلوپلاستی لاپاروسکوپی به دو روش ترانس‌پریتونئال و رتروپریتونئال انجام می‌شود. به‌دلیل آسان‌تر بودن روش ترانس‌پریتونئال، اغلب جراحان این روش را ترجیح می‌دهند. پیلوپلاستی لاپاروسکوپی به‌دلیل این‌که یک عمل ترمیمی است، جزو پیچیده‌ترین و مشکل‌ترین اعمال جراحی لاپاروسکوپی محسوب می‌شود.
کنترااندیکاسیون‌های پیلوپلاستی لاپاروسکوپی شامل موارد زیر است:
الف) long segment of obstruction
ب) وجود یک یا تعداد بیشتری سنگ که در زمان جراحی لاپاروسکوپی به‌آسانی قابل دسترسی نباشد.

پیلوپلاستی لاپاروسکوپی به‌روش ترانس پریتونئال
پس از بیهوشی عمومی‌، سیستوسکوپی و پیلوگرافی رتروگرید برای اثبات تشخیص و تعیین آناتومی دقیق انجام می‌شود. سپس استنت داخل حالبی و کاتتر فولی گذاشته می‌شود.
ابتدا باید پنوموپریتوئن ایجاد شود. ایجاد پنوموپریتوئن برای رویت بهتر داخل شکم و انجام اقدامات درمانی ضروری است. برای ایجاد پنوموپریتوئن می‌توان از سیستم بسته (Verres needle) یا سیستم باز (تکنیک Hasson) استفاده کرد.
پس از این‌که وارد پریتوئن شدیم، باید به‌داخل پریتوئن گاز تزریق کنیم. به‌طور شایع‌تر امروزه از گاز CO2 برای ایجاد پنوموپریتوئن استفاده می‌کنند زیرا این گاز منفجر نمی‌شود و در خون نیز بسیار محلول است.
بیمار در موقعیت ۴۵ درجه Lateral decubitus قرار می‌گیرد و سه پورت لاپاروسکوپی ایجاد می‌شود.
به‌طور معمول محل ورود اولیه‌ی ما به داخل شکم در ناحیه‌ی ناف یا اطراف ناف است. این محل جایگاهی است که در آن سوراخ mm 10 ایجاد می‌کنیم و پس از فرستادن یک کانولا به‌داخل شکم، لاپاروسکوپ را از آن طریق وارد شکم می‌کنیم. بلافاصله پس از وارد کردن لاپاروسکوپ به‌داخل شکم، جراح باید محل ورود و اطراف آن را به‌دقت از نظر ترومای احتمالی بررسی کند و پس از بررسی احشای داخل شکم، اقدام تشخیصی و درمانی خود را شروع کند. در این زمان پزشک معمولاً محل‌های دیگری را که برای جراحی نیاز دارد، مشخص می‌سازد و پورت mm 5 ایجاد می‌کند. گاهی برای انجام اقدامات درمانی، پزشک نیاز دارد یک پورت mm 10 دیگر ایجاد کند.
پس از آن پروگزیمال حالب قطع (Dissect) می‌شود تا لگنچه‌ی کلیه مشخص گردد. سپس حالب و لگنچه در سطح UPJ آزاد می‌شوند و چنان‌چه عروق فرعی بیشتری وجود داشته باشد که عامل انسداد باشد، آن را نیز آزاد می‌کنیم.
روش‌های جراحی متفاوتی در لاپاروسکوپی برای ترمیم محل تنگی وجود دارد. در بسیاری از این روش‌ها نیاز به قطع کامل حالب در محل تنگی یا لگنچه نیست و با استفاده از فلاپ (Flap) می‌توان محل تنگی را ترمیم کرد که یکی از این تکنیک‌ها پیلوپلاستی Y-V است. البته قطع کامل محل تنگی و برداشتن کامل سگمان معیوب و آناستوموز مجدد آن به لگنچه، که به‌عنوان Dismembered pyeloplasty شناخته می‌شود، روش انتخابی در پیلوپلاستی لاپاروسکوپی است.

شرح یک عمل
ما چند بیمار را تحت عمل پیلوپلاستی لاپاروسکوپی ترانس پریتونئال قرار دادیم. برای کاهش زمان عمل، ما برای بیماران‌مان پیش از شروع لاپاروسکوپی کاتتر Double J گذاشتیم. در این‌جا به شرح یکی از این موارد می‌پردازیم:
بیمار دختر ۱۴ ساله‌ای بود که به‌دلیل درد فلانک چپ، که از ۳ سال پیش شروع شده بود، به ما مراجعه کرد. برای بیمار سونوگرافی درخواست شد که هیدرونفروز شدید کلیه‌ی چپ رویت گردید. در کلیشه‌های IVP بیمار تاخیر ترشح و هیدرونفروز شدید با اتساع واضح کالیس‌ها و لگنچه و نمای تیپیک UPJO در طرف چپ مشاهده شد. دیورتیک رنوگرام (DTPA Scan) انسداد مشخص محل اتصال حالب به لگنچه‌ی طرف چپ (UPJO) را نشان داد. (تصویر ۳)

تصویر ۳: انسداد محل اتصال لگنچه به حالب (UPJO) طرف چپ در دیورتیک رنوگرام

بیمار تحت عمل جراحی پیلوپلاستی به‌روش لاپاروسکوپی قرار گرفت. در حین عمل لگنچه‌ی طرف چپ بسیار متسع بود و عروق اصلی کلیه از محل اتصال لگنچه به حالب عبور کرده و باعث انسداد شده بودند. به‌دقت و به‌آرامی چسبندگی عروق از حالب آزاد شد. سپس محل تنگی به‌طور کامل قطع شد و سگمان معیوب برداشته شد و در نهایت آناستوموز حالب به لگنچه از روی عروق کلیه انجام گردید.

دکتر سیاوش فلاحتکار
دانشیار ارولوژی دانشگاه علوم پزشکی گیلان
نشانی: رشت، حاجی‌آباد، ساختمان پزشکی نور، تلفن: ۲۲۳۶۳۳۲
دکتر سارا نیک‌پور
پزشک مرکز تحقیقات ارولوژی
نشانی: رشت، بیمارستان رازی، مرکز تحقیقات ارولوژی