پزشکان گیل

در بخش نخست این مقاله، اپیدمیولوژی، تظاهرات بالینی و تشخیص‌های افتراقی سنگ‌های کلیوی مورد بحث قرار گرفت و از روش‌های تشخیصی به سونوگرافی شکم، رادیوگرافی ساده و IVP اشاره شد. ادامه‌ی بحث تشخیص و مروری بر اقدامات درمانی این سنگ‌ها در این شماره تقدیم می‌شود.

سی‌تی اسکن مارپیچ بدون ماده‌ی حاجب
سی‌تی اسکن مارپیچ (Helical) به‌طور روزافزونی برای آغاز ارزیابی کولیک کلیوی استفاده می‌شود. این روش تصویربرداری، سریع و صحیح است و تمام انواع سنگ‌ها را در هر مکانی به‌آسانی تشخیص می‌دهد. حساسیت (۹۵ تا ۱۰۰ درصد) و اختصاصی بودن آن (۹۴ تا ۹۶ درصد) نشان می‌دهد که ممکن است به‌طور قطعی تمام سنگ‌ها را در بیماران با دردهای شکمی تشخیص دهد.
علایم مرتبط مثل بزرگی کلیه، التهاب اطراف کلیه یا اطراف حالب و اتساع سیستم جمع‌کننده‌ی ادرار و حالب، نشانگرهای حساسی از درجه‌ی انسداد حالب است. دانسیته‌ی هانس‌فیلد (Hounsfield) در سنگ ممکن است برای تشخیص سنگ‌های اسید اوریکی و سیستینی از سنگ‌های کلسیمی استفاده شود و حتی این توانایی را دارد که تمام زیرگروه‌های سنگ‌های کلسیمی (شامل کلسیم فسفات، کلسیم اگزالات منوهیدرات، و کلسیم اگزالات دی‌هیدرات) را مشخص کند. سی‌تی اسکن مارپیچ بدون ماده‌ی حاجب همچنین در تشخیص علل غیرکلیوی دردهای شکمی مثل آنوریسم آئورت شکمی و سنگ صفرا مفید است.
اندازه‌ی تخمینی سنگ کلیه در این روش مختصری با آن‌چه از KUB به‌دست می‌آید متفاوت است.
سی‌تی اسکن بدون کنتراست عموماً از IVP گران‌تر است. اما این قیمت بالاتر مطمئناً با تشخیص دقیق‌تر و سریع‌تر جبران می‌شود. این روش تکنیک انتخابی و استاندارد است و کاربرد آن به‌عنوان یک روش تصویربرداری ابتدایی قطعی برای سنگ کلیه سبب می‌شود که کاربرد IVP تنها منحصر به موارد پیچیده‌ی سنگ‌های کلیوی باشد.

برنامه‌های درمانی
روش برخورد با سنگ‌های کلیوی روزبه‌روز مدون‌تر می‌شود. یک الگوریتم برای برخورد اولیه با سنگ‌های تشخیص داده شده در رادیولوژی در تصویر ۲ آمده است.

شرایط اورژانس
دومین قدم تشخیص بیمارانی است که احتیاج به مشاوره‌ی اورژانس اورولوژی دارند. به‌عنوان مثال سپسیس به‌همراه یک سنگ انسدادی یک اورژانس واقعی است. در بیماران مبتلا به سپسیس باید تخلیه‌ی کافی سیستم ادراری با حداکثر سرعت ممکن به‌وسیله‌ی نفروستومی از راه پوست یا گذاشتن استنت رتروگرید حالب انجام شود. سایر شرایط اورژانس مثل آنوری، نارسایی حاد کلیه‌ ثانویه به انسداد دوطرفه یا انسداد یک‌طرفه در بیماران دارای یک کلیه است.
بستری در بیمارستان ممکن است برای بیمارانی که به‌علت تهوع مداوم، قادر به خوردن نیستند یا بیمارانی با شرایط پزشکی ضعیف یا سن بالا یا بیمارانی که با درد شدید به درمان سرپایی با مخدرها جواب نمی‌دهند، لازم باشد. جاگذاری استنت رتروگرید حالب یا لوله‌ی نفروستومی پوستی ممکن است به‌عنوان یک تدبیر موقت در بیمارانی که علایم‌شان بهبود نمی‌یابد، مفید باشد.
برای بقیه‌ی بیماران درمان سرپایی سنگ کلیه باید کافی باشد. عوارض سنگ کلیه در جدول ۳ فهرست شده است. اساس درمان سرپایی شامل تجویز مسکن کافی، مشاوره‌ی به‌موقع اورولوژیک و پیگیری مداوم است.

ضددردها و مسکن‌ها
راهکار‌های پزشکی متعددی برای کنترل کولیک کلیوی که می‌تواند ناشی از اسپاسم حالب باشد، صورت گرفته است. اگرچه مسکن‌های مخدر مثل کدئین، مورفین و مپریدین در کاهش درد موثر هستند، اما هیچ اثر درمانی برای درمان عامل زمینه‌ای ندارند و از طرفی عوارض جانبی همانند وابستگی و اختلال هوشیاری هم دارند.
از آن‌جا که داروهای NSAID مثل آسپیرین، دیکلوفناک و ایبوپروفن ترکیبی از خواص ضدالتهابی و ضداسپاسمی دارند، می‌توانند در درمان درد کولیک کلیه مفید باشند. از میان این داروها Ketrolac توجه خاصی به خود جلب کرده است. در یک مطالعه در بخش اورژانس اثرات شبه‌نارکوتیک این عامل از اثرات مپردین بالاتر بود. متاسفانه اثرات ضد پلاکت داروهای NSAID (از جمله Ketrolac) به‌علت خطر فزاینده‌ی خونریزی در اطراف کلیه، کنترااندیکاسیونی برای استفاده از امواج سنگ‌شکن خارج اندامی (Extracorporeal shock wave lithotripsy: ESWL) است.
مهارکننده‌های گلیکواکسیژناز- ۲ (از جمله سلکوکسیب) دسته‌ی جدیدی از NSAID‌ها هستند که ممکن است در درمان کولیک‌های کلیوی مفید باشند. از لحاظ نظری، این داروها کار پلاکت را مختل نمی‌کنند. به‌هرحال تا کنون هیچ گزارشی از مصرف آن‌ها در کولیک کلیوی ارایه نشده است.۱
در حال حاضر یک راه مفید برای درمان بیماران سرپایی، مصرف توامان مسکن‌های مخدر و NSAID (هر دو خوراکی) است. به بیماران توصیه می‌شود سه روز پیش از درمان با امواج سنگ‌شکن، از مصرف NSAID خودداری کنند. به آن‌ها همچنین گفته می‌شود از ۷ روز پیش از این درمان، آسپیرین هم مصرف نکنند.
داروهای ضداسپاسم مثل بلوک‌کننده‌های کانال کلسیم و گلوکاگون هیچ ارزشی در درمان کولیک حاد ندارند.

راهکارهای درمانی
پس از این که شرایط حاد و اورژانسی رد و مسکن کافی تجویز شد، قدم بعدی تعیین یک راهکار برای درمان سنگ است. تجارب بالینی درمان سنگ‌‌های کلیوی با داده‌های آماری تصحیح شده تا بتوانیم اصول قابل اعتمادی برای درمان قطعی داشته باشیم. دو عامل پیش‌آگهی دهنده‌ی اصلی، اندازه و مکان سنگ است (جدول ۴).

اندازه‌ی سنگ
احتمال این‌که سنگ از حالب رد شود، به اندازه‌ی بزرگ‌ترین قطر آن بستگی دارد. باید به سنگ‌های با اندازه‌ی کمتر از ۵ میلی‌متر فرصت داده شود تا رد و دفع شوند. می‌توانیم به بیماران یادآور شویم که سنگ‌های کمتر از ۴ میلی‌متر عموماً طی یک تا دو هفته دفع می‌شوند و ۸۰ درصد بیماران با سنگ‌هایی به این اندازه احتیاج به هیچ درمانی جز مسکن ندارند.
به بیماران با سنگ‌های رادیواپک که یک روش درمان محافظه‌کارانه را انتخاب کرده‌اند باید توصیه شود که پیگیری منظم با عکس KUB در فواصل یک تا دو هفته‌ای انجام شود. آن‌ها همچنین باید ادرار خود را از نظر سنگ یا سنگ‌ریزه چک کنند، زیرا اجزای تشکیل‌دهنده‌ی سنگ می‌تواند اطلاعات مهمی درباره‌ی جلوگیری از تشکیل سنگ در آینده بدهد.
بیماران باید بدانند که اگر علایم سپسیس پیدا کردند فوراً به پزشک مراجعه کنند. نکته‌ی اصلی این است ‌که تا زمانی که رد شدن سنگ با سند اثبات شود، نظارت درمانی باید ادامه یابد. اگرچه بعید است که در حضور سنگ‌های کوچک، انسداد کامل و بی‌علامت حالب (که می‌تواند کار کلیه را در زمانی به کوتاهی ۶ تا ۸ هفته تخریب کند) رخ دهد.
هر قدر ‌که سنگ بزرگ‌تر از ۴ میلی‌متر باشد احتمال نیاز به مداخلات افزایش می‌یابد. ارجاع به اورولوژیست برای بیماران با سنگ‌های بزرگ‌تر از ۵ میلی‌متر و همچنین برای بیمارانی که سنگ حالب‌شان پس از ۴-۲ هفته تحت‌نظر بودن هنوز دفع نشده است، توصیه می‌شود. میزان عوارض سنگ‌های حالب زمانی که سنگ علامت‌دار بیش از ۴ هفته بدون درمان رها شده باشد، تقریباً ۳ برابر (۲۰ درصد) گزارش شده است.

مکان سنگ
سنگ‌های داخل کلیه که عمدتاً بی‌علامت هستند، ممکن است فقط پیگیری محافظه‌کارانه شوند. با این‌همه به بیماران باید خاطرنشان کرد که حدود ۵۰ درصد سنگ‌های کوچک کلیه در طول ۵ سال بعد از تشخیص علامت‌دار می‌شوند.
افراد شاغل در برخی مشاغل خاص، مشخصاً خلبان‌ها، حتی اگر سنگ کلیه‌ی بدون ‌علامت داشته باشند، اجازه‌ی کار ندارند. زیرا احتمال دارد زمانی که درگیر وظایف حساس خود هستند، دچار درد غیرقابل تحمل شوند. این بیماران به‌طور واضح نیاز به درمان زودرس دارند.
سنگ‌های شاخ گوزنی کلیه که به‌طور مکرر هم نتیجه و هم کانون عفونت مزمن هستند رابطه‌ی آشکاری با آسیب کلیه دارند. این سنگ‌های بزرگ باید هر زمانی که تشخیص داده شدند، درمان شود.
سنگ کلیه‌ی کوچک‌تر از ۲ سانتی‌متر عمدتاً باید با سنگ‌شکن خارج اندامی (ECSW) درمان شوند. سنگ‌های قطب تحتانی کالیس استثنا هستند چون بعد از ECSW در معرض جریان ضعیف ادرار قرار دارند و بنابراین حداکثر اندازه برای سنگ در این نواحی یک سانتی‌متر در نظر گرفته می‌شود. سنگ‌های بزرگ‌تر عمدتاً به روش جراحی برداشتن سنگ (نفرولیتومی) بهتر جواب می‌دهند.
سنگ‌شکن خارج از بدن برای سنگ‌های حالب با حداکثر اندازه‌ی حدود یک سانتی‌متر هم موثر است. اثرات ناشناخته‌ی امواج سنگ‌شکن روی تخمدان‌ها اساس کنترااندیکاسیون نسبی استفاده از این روش در خانم‌های در سنین تولید مثل است که سنگ در ناحیه‌ی میانی یا انتهایی حالب دارند. نفرولیتوتومی همچنان یک روش امن و قابل اعتماد در برداشتن سنگ‌های بزرگ کلیه و سنگ‌های ابتدایی حالب است.
امروزه پیشرفت در تکنیک‌های یورتروسکوپی اجازه می‌دهد که سنگ‌هایی که کاندیدای مناسبی برای سنگ‌شکن خارج اندامی یا نفرولیتوتومی نیستند، حقیقتاً در هر جایی در داخل کلیه یا حالب درمان شوند. قضاوت اورولوژیست و تجربه‌ی او با در نظر گرفتن ترجیحات بیمار برای انتخاب روش درمانی باید در نظر گرفته شود (جدول ۵).

۱٫ توضیح مترجم: یک مطالعه‌ی جدید که سال گذشته در مجله‌ی Urology (ارگان رسمی انجمن بین‌المللی اورولوژی) منتشر شد، چنین نتیجه می‌گیرد که استفاده از سلکوکسیب هیچ اثر مثبتی در دفع سنگ یا کاهش نیاز به داروهای نارکوتیک در بر نداشته است.
Vol 74, Issue 5, Pages 994-999 (November 2009)

Ref: www.aafp.org

دکتر رقیه حج‌فروش
نشانی: رشت، چهارراه گلسار، ساختمان پزشکان نصر، کلینیک سرپایی درمان و بازتوانی اعتیاد هدیه‌ی سلامت، تلفن: ۷۲۲۲۷۱۲
دکتر سیدمحمد محمدی
نشانی: رشت، خیابان تختی، نبش کوچه‌ی گلستان، کلینیک بستری درمان و بازتوانی اعتیاد رویش سبز، تلفن: ۷۲۲۷۲۷۱

Comment:
دکتر علیرضا سمنانی (رادیولوژیست):
۱٫ در ابتدای مقاله گفته شده «سی‌تی اسکن مارپیچ تمام انواع سنگ‌ها را در هر مکانی به‌آسانی تشخیص می‌دهد» ولی در ادامه حساسیت آن ۹۵ تا ۱۰۰ درصد اعلام شده که متناقض است. سی‌تی اسکن تقریباً تمام سنگ‌ها را نشان می‌دهد و البته باید بدون تزریق ماده‌ی حاجب باشد. این روش سنگ‌هایی را که از تجمع رسوبات شیمیایی (که با غلظت بالا در ادرار ترشح می‌شوند و غیرقابل حل هستند) تشکیل می‌شوند، نشان نمی‌دهد؛ از جمله Indinivar sulfate که به‌عنوان مهارکننده‌ی آنزیم پروتئاز در درمان HIV به‌کار می‌رود و با اگزالات کلسیم کمپلکسی تشکیل می‌دهد که چگالی مشابه ادرار دارد. البته موارد فوق نادر است.
۲٫  گفته شده «دانسیته‌ی هانس‌فیلد حتی این توانایی را دارد که تمام زیرگروه‌های سنگ‌های کلسیمی را مشخص کند». درست این است که با کمک محدوده‌ی چگالی و نما می‌تواند شک را به‌سمت نوع خاصی ببرد. اما این‌که مثلاً با کمک اعداد هانس‌فیلد بگوییم «این سنگ اگزالات کلسیمی است» اشتباه است.