پزشکان گیل

مقدمه
این دست‌نوشته‌های جسته و گریخته خلاصه‌ی کنفرانسی است که به تاریخ ۸۸/۲/۳۱ در موسسه‌ی مهر ارایه شده و بنا به درخواست همکارمان، آقای دکتر جوزی، به رشته‌ی تحریر درآمده است. یادم آمد حدود ۵ سال پیش که بنده به اتفاق تعدادی از همکاران و مدیر محترم گروه ارولوژی، استاد ارجمند جناب آقای دکتر دژآباد، پانل و سخنرانی با عنوان عفونت‌های ادراری و Voiding dysfunction (که درصد قابل توجهی از ما و خانواده‌ها با آن درگیریم و شاید خود ندانیم!) در انجمن ارولوژی ایران داشتم. چندین و چند بار تماس و تقاضایی از طرف استاد ارجمند جناب آقای دکتر رجایی (دبیر علمی انجمن ارولوژی) صورت گرفت که خلاصه‌ی گفتار و کنفرانس را به‌صورت مکتوب جهت چاپ در مجله‌ی «ارولوژی امروز» ارایه دهم. متاسفانه ارایه نشد و فرصت نشد و صد البته فرصت‌سوزی شد و حاصل آن شرمندگی بنده از آن قولی که به آن استاد محترم داده بودم. (خدایا اوقات ما را بابرکت بگردان!) ولی در مقابل تقاضای همکار هنرمندمان آقای دکتر جوزی چندان تاب و توان رد کردن نبود زیرا هنر روح را تلطیف می‌کند! و این مقدمه شاید جزیی از جبران مافات باشد. و سر آخر امید است این نوشتار و گفتار منکسر ما مورد مقبول درگاه دوست باشد که هرچه داریم از اوست.

واریکوسل و نازایی
امروزه اثر واریکوسل روی نازایی و بهبود زایایی بعد از عمل جراحی واریکوسلکتومی (برخلاف چند سال قبل) در مطالعات پایه و Randomized control trial (RCT) به اثبات رسیده است. از آن‌جایی که شروع واریکوسل از دوره‌ی نوجوانی با شیوع ۱۵-۱۰% و اثر تخریبی آن وابسته به زمان است، حال سوال این است که زمان عمل جراحی در نوجوانان چه موقع است؟ پاسخ:
۱- در صورتی که بیضه‌ی مبتلا نسبت به بیضه‌ی سالم دچار اختلاف حجم بیش از ۲۰% و به‌ویژه بالای ۳۰% باشد. امروزه معتقدند که برای اختلاف حجم ۲۰% (برخلاف ۳۰%) نباید بلافاصله عمل کرد، بلکه به‌مدت یک سال باید صبر کرد.
۲- زمانی که در سونوگرافی داپلر فلوی برگشت وریدی بالای cm 38 در ثانیه باشد.
۳- ولی در افراد بالغ به‌طور عمده عمل جراحی واریکوسل در افراد دچار هیپوتروفی بیضه‌ی مبتلا و یا فرد دچار نازایی همراه با اختلال پارامترهای مایع منی (Stress pattern) باشد اندیکاسیون دارد. حتی نشان داده‌اند عمل جراحی واریکوسل می‌تواند باعث اصلاح آزواسپرم شود. باید دقت کرد که در نوجوانان، برخلاف بالغین، به‌علت اسکروتوم کوچک‌تر و ضخامت پوست کمتر آن، وریدهای زیر mm 2 نیز به‌آسانی قابل مشاهده و لمس است. بنابراین گرید (Grade) واریکوسل در نوجوانان شاید چندان قابل اعتماد نباشد، بلکه عمده تاکید روی اختلاف بالای ۲۰% حجم بیضه‌هاست زیرا در نوجوانان با اختلاف حجم ۲۰-۱۰% در ۱۱% موارد اختلال حرکت اسپرم نشان داده‌اند ولی در اختلاف حجم بالای ۲۰% این اختلال حرکت اسپرم به ۵۹% می‌رسد.
امروزه مکانیسم اثر تخریبی و نازایی واریکوسل را عمدتاً به‌علت Reactive oxygen species (ROS) و نیز آپوپتوزیس (Apoptosis) سلول‌های ژرمینال (به‌علت اثر گرمایی واریکوسل) و همچنین اختلال خونرسانی بافت بیضه ناشی از اختلال موضعی در Nitric oxide synthetase (NOS) می‌دانند و نشان داده‌اند که با عمل جراحی واریکوسل سطوح Oxidative stress (OS) و نیز آپوپتوزیس به حالت نرمال برمی‌گردد و اختلال NOS اصلاح می‌شود. بر این اساس در بیماران نازا که با عمل جراحی واریکوسل هنوز بهبود قابل توجه در پارامترهای مایع منی دیده نمی‌شود، تمایل و توصیه به استفاده از آنتی‌اکسیدان‌ها، روی و حتی ویاگرا (Viagra) است.
در کل برای پیشگیری از اثرات جانبی واریکوسل در بیمارانی که هنوز به‌عللی توصیه به عمل جراحی آن نمی‌شود، رعایت موارد زیر ضروری است:
۱-    اجتناب از دوش و حمام گرم
۲-    اجتناب از ایستادن طولانی‌مدت
۳-    اجتناب از فعالیت در محیط‌های گرم
۴-    اجتناب از استفاده طولانی‌مدت از لپ‌تاپ
۵-    نشستن مودب (Polite sitting) به‌صورت چهارزانو، زیرا باعث بهبود برگشت وریدی می‌شود.
۶-    بررسی از نظر واریس اندام تحتانی.*
سر آخر نباید فراموش کرد که ۸۰% افراد دچار واریکوسل زایا (Fertile) هستند، پس برای درمان جراحی آن‌ها باید برخورد انتخابی (Selective approach) کرد.
مسایل زناشویی (Coital problems)
جالب است بدانیم مسایل هورمونی علل ۳-۱% نازایی را تشکیل می‌دهد ولی مسایل زناشویی (شستشوی واژن و واژینیسموس و…) می‌تواند ۵ تا حتی ۱۰% علل نازایی را تشکیل دهد.

بیضه‌های نزول‌نکرده (UDT) و نازایی
امروزه گفته می‌شود که این بیضه‌ها اگر در ناحیه‌ی بالا قرار گرفته باشند، در سن ۶ ماهگی و اگر در نواحی پایین‌تر (High scrotal) باشند در سن حداکثر یک‌سالگی عمل شوند. توصیه می‌شود که این‌ها از شیر مادر تغذیه کنند زیرا برای تغذیه‌ی نوزاد با شیر مادر ۱۶۸ فایده ذکر می‌گردد و فایده‌ی ۱۶۹ آن این است که نزول بیضه را تسهیل می‌کند!

استرس و نازایی
گفته می‌شود نازایی به‌علت بار خانوادگی و اجتماعی و روحی و روانی به‌ویژه در جامعه‌ی سنتی ما می‌تواند مشکل‌آفرین باشد و نشان داده‌اند ورود به مراکز ناباروری باعث افزایش سطح استرس و سطوح OS  و این خود باعث نازایی یا تشدید آن می‌شود. بنابراین توجه به حالت روحی و روانی و ارزیابی آن در مرد نابارور از همان ابتدا، ضرورت تام دارد به‌طوری که از هر ۱۰ نفر حداقل در یک مورد مساله‌ی روانی نقش کلیدی دارد. در امتداد این استرس، فرد می‌تواند دچار ناتوانی جنسی و سر آخر افسردگی و دپرسیون ‌گردد. در این‌جاست که به‌محض تشخیص آن باید از هرگونه اقدام درمانی یا تشخیصی نازایی اجتناب کرد و بیمار را نزد روانپزشک ارجاع داد. جالب است بدانیم در مطالعات نشان داده‌اند در افرادی که قرار بود اعدام شوند و حکم اعدام آن‌ها به‌عللی لغو و تبرئه شده بودند، در اثر این استرس شدید اسپرماتوژنزیس فرد کاملاً مختل شده و از بین رفته بود (Germ cell aplasia) که به‌تدریج بعد از چند ماه به حالت طبیعی برگشت.
جان کلام این‌که استرس با مکانیسم ROS باعث آسیب اسپرم و ناباروری می‌شود و خود ناباروری نیز باعث فشارهای روانی و استرس بیشتر به‌ویژه در زن‌ها می‌گردد و ۶۰% آن‌ها دچار اضطراب و یک‌چهارم دچار افسردگی می‌شوند. این ضرب‌المثل انگلیسی را فراموش نکنیم که پشت هر مدرک لیسانس یک زخم معده خوابیده است. برای پیشگیری و راه‌های کنترل استرس موارد زیر را فراموش نکنیم:
– نوشیدن یک لیوان شیر خنک به‌همراه ۲ تا ۳ عدد خرما
– جویدن آدامس
– خندیدن، زیرا یک دقیقه خنده باعث آرامش و کاهش فشار روانی به‌مدت ۴۵ دقیقه می‌شود.
– تنفس عمیق و بازدم آرام، ورزش‌های سبک و نرم، بستن چشم‌ها و فکر کردن به موقعیت‌های زیبا و آرامش‌دهنده و بالاتر از همه‌ی این‌ها یاد خدا بودن و اعتقادات قوی مذهبی داشتن است (الا بذکر الله تطمئن القلوب). بررسی‌های یکی از ۱۰ دانشگاه برتر آمریکا نشان می‌دهد که داشتن اعتقادات مذهبی و شرکت در جلسات مذهبی باعث ارتقای سلامت و کاهش مدت بستری بیماران و بهبود سریع‌تر زخم‌ها و شیوع کمتر بستری در CCU می‌گردد.

چاقی و نازایی
قویاً ثابت شده است که افراد چاق کمتر پدر و صاحب فرزند می‌شوند! چرا؟
زیرا چاقی به‌علت اختلال در بستر خونرسانی (ناشی از اختلال در نیتریک اکساید) و ایجاد رادیکال‌های آزاد اکسیژن (ROS) و اختلال در محور هورمونی به‌صورت Relative hypogonadotropic hypogonadism باعث اختلال در اسپرماتوژنزیس و نازایی می‌گردد. نشان داده‌اند افراد چاقی که شاخص توده‌ی بدنی (BMI) آن‌ها بالای ۳۱ (در مقابل ۲۸) و ضخامت پوست آن‌ها بالای mm 34 (در مقابل mm 25) است شانس کمتری برای پدر شدن دارند.

نقش رادیکال‌های آزاد اکسیژن در نازایی
رادیکال‌های آزاد اکسیژن (ROS) امروزه برای نازایی قویاً مطرح است و ما برای واریکوسل، چاقی، استرس و… آن را متهم اصلی می‌دانیم.
حال با چه مکانیسمی ROS باعث نازایی می‌گردد؟
ناگفته پیداست که سطوح پایین رادیکال‌های آزاد اکسیژن برای ظرفیت‌سازی (Capacitation) واکنش آکروزوم (Acrosome reaction)، تحرک اسپرم و در نهایت برای کل بدن ضروری است ولی سطوح بالای آن باعث آسیب اسپرم و نازایی می‌گردد زیرا پلاسمای غشای اسپرم محتوی مقادیر بالای اسیدهای چرب اشباع‌نشده است که به‌آسانی توسط ROS پراکسیده می‌شود و به‌دنبال آن غشای اسپرم سیالیت و شفافیت خود را از دست می‌دهد و تحرک اسپرم و توانایی آن برای اتصال با تخمک مختل می‌شود. از طرف دیگر، محصول نهایی پراکسیده شدن چربی (Lipid peroxidation) غشای اسپرم یک ترکیب آلدئیدی به نام ۴- هیدروکسی ۲- نونئال است که محیط را قلیایی می‌کند و بالطبع به DNA صدمه و آسیب می‌زند. نهایتاً سطوح بالای ROS به‌علت تخریب غشا‌های لایه‌ی داخلی و بیرونی میتوکندری و به‌دنبال آن آزادسازی سیتوکروم C به خودکشی سلولی و آپوپتوزیس (Apoptosis) می‌انجامد. مجموعه‌ی این عوامل دست به دست هم می‌دهد و به‌علت اختلال در عملکرد و فیزیولوژی اسپرم باعث نازایی می‌شود به‌طوری که امروزه در بیش از ۴۰% پلاسمای منی مردان نازا سطوح بالا و غیرمجاز ROS را نشان داده‌اند. به‌همین علت امروزه به نقش آنتی‌اکسیدان‌ها در درمان نازایی به‌ویژه با علت نامعلوم و غیرقابل توجیه (Unexplained) بیش از پیش اهمیت می‌دهند.

سقط و واریکوسل
در مورد علل پدری سقط جنین کمتر صحبت به‌میان آمده است و در آن عمدتاً به اختلالات کروموزومی اشاره می‌شود. از طرفی مشخص شده است که اولیگواسپرمی و اشکال غیرطبیعی اسپرم می‌تواند همراه با اختلالات کروموزومی در اسپرم باشد و همچنین سطوح بالای ROS در بیماران واریکوسل به‌علت آسیب غشای داخلی و بیرونی میتوکندری و نیز تخریب زنجیره‌های DNA و قطعه قطعه کردن آن (DNA fragmentation) می‌تواند باعث تغییر در ظهور و بروز ژن پدری در مراحل تکامل جنینی و احتمالاً سقط گردد. بر این اساس در بررسی مولف و همکاران زنان و زایمان روی ۲۷۶ خانم ۴۰-۲۰ ساله‌ی مبتلا به سقط جنین ایدیوپاتیک مشخص شد که ۱۳۶ زن، مردان دچار واریکوسل داشتند که شیوع OAT syndrome در بین افراد واریکوسلی از ۲۰ تا ۷۵% متغیر بود (براساس نوع پارامتر مایع منی). تمامی این افراد عمل جراحی واریکوسل شدند که سه‌چهارم آن‌ها به‌مدت ۶ تا ۱۸ ماه تحت پیگیری قرار گرفتند و مشخص شد شیوع سقط نسبتاً کاهش پیدا کرد (Unpublished data). جزییات و اطلاعات این مطالعه که در نوع خود اولین مطالعه با اثر مداخله‌ای در دنیاست، آماده‌ی ارایه برای چاپ در مجلات معتبر است.
از آن‌جایی که موضوع سقط و واریکوسل مورد حساسیت و دقت نظر همکاران در کنفرانس قرار گرفته و تاکنون مطالعه‌ای مشابه با اثر مداخله‌ای انجام نشده است، بنابراین توصیه می‌شود به‌دلیل Selected biasis احتمالی نمونه‌ها و افزایش Validity و Reliabity یافته‌های آن باید مطالعات گسترده‌تر و عمیق‌تری صورت گیرد. در نتیجه یافته‌های این مطالعه را باید بااحتیاط تلقی کرد.

واریکوسل در زنان
پاسخ به این پرسش که آیا زنان نیز دارای واریکوسل هستند و چه تعداد از آن‌ها مورد عمل جراحی توسط همکاران زنان قرار گرفته‌اند تعجب همکاران را شدیداً برانگیخت اما این واقعیت است نه افسانه (It is a fact, no fiction) و در Textbook‌های زنان همانند Telends اشاره شده است که جراحی آن باعث کاهش Engorgement و درد ناحیه‌ی وسط Vulva در ایستادن طولانی‌مدت می‌شود ولی هنوز هیچ‌گونه نقشی از آن در نازایی مورد اشاره قرار نگرفته است. جالب است بدانیم امروزه با تکنیک‌های جدید تصویربرداری، واریکوسل زنان را به‌صورت تورم و برجستگی وریدهای تخمدانی در نواحی خلف صفاقی نشان داده‌اند.

سبک زندگی و نازایی
امروزه برای درمان نازایی اصلاح سبک زندگی (Life style) به‌صورت موارد زیر توصیه می‌شود:
از مصرف سیگار، ماری‌جوانا و داروهای تفریحی، لباس‌های زیر تنگ، تمرین‌های شدید ورزشی، استرس زیاد، چاقی و استفاده‌ی طولانی‌مدت از لپ‌تاپ باید تا حد امکان اجتناب کرد.

رژیم غذایی در نازایی
این‌که چه غذایی باید خورد سوالی است که بیماران موقع برخاستن از صندلی اطاق پزشک می‌پرسند. پاسخ:
–    مایعات به‌اندازه‌ی کافی بخورند.
–    گه‌گاه روزه‌داری (Fasting) را فراموش نکنند.
این دو حالت فوق موجب برداشت مواد سمی بدن به‌ویژه اسیدهای چربی‌های اشباع‌شده و تنفس بهتر سلولی می‌شود! و بر این اساس مصرف بهتر اکسیژن تازه (صبحگاهی) و یوگا را فراموش نکنید!
مصرف غذاهای غنی از آنتی‌اکسیدان‌ها (آب انار و زعفران) و ویتامین C (مرکبات)، سلنیم و روی (گوجه فرنگی و تخم کدو) اکیداً توصیه می‌شود.
اما بحث درباره‌ی دارودرمانی، ژن‌درمانی، هورمون‌درمانی و تفسیر و آنالیز مایع منی و نهایتاً روش‌های پیشرفته‌ی کمک‌باروری (ART) را به فرصت و زمانی دیگر می‌سپاریم.

* مولف با کمک همکاران در مطالعه‌ای نشان داد که واریکوسل در افراد دچار واریس اندام تحتانی شایع‌تر است. این مطالعه در کنفرانس انجمن بین‌المللی ارولوژی (SIU) در سال ۲۰۰۱ در کشور مالزی ارایه شد.

دکتر سیدعلاءالدین عسگری
فوق تخصص جراحی کلیه و مجاری ادراری
دانشیار دانشگاه علوم پزشکی گیلان
عضو هیات تحریریه‌ی مجله‌ی Urology Journal
نشانی: رشت، گلسار، خیابان نواب، جنب داروخانه‌ی دکتر آریافر، تلفن: ۷۲۲۳۷۹۳