پزشکان گیل

شاید بد نباشد که بدانید ایران نخستین کشوری است که برای درمان سوءمصرف مواد مخدر از شربت تریاک استفاده می‌کند. تنتور اپیوم (شربت تریاک) که از ۵ سال پیش وارد سبد دارویی مراکز درمانی شده است، در دو شکل ۱ و ۲ درصد عرضه می‌شود و در واقع عصاره‌ی الکلی (۲۰ درصد) تریاک است. بیماران پس از تثبیت دوز شربت تریاک مصرفی و کناره‌گیری از مواد مخدر غیرمجاز، با کاهش تدریجی شربت طی مدت نسبتاً طولانی و سپس قطع کامل آن، درمان می‌شوند. قطع بسیار تدریجی تریاک با علایم کمتر محرومیت و ناراحتی ناشی از آن همراه است و بیماران فرصت کافی دارند تا طی بازگیری از تنتور، همزمان جنبه‌های خانوادگی، اجتماعی، اقتصادی و فردی زندگی خود را ترمیم کنند که البته این امر با کمک مداخلات غیردارویی و ارایه‌ی خدمات مشاوره و روان‌درمانی میسر می شود.
از طرفی، در حالی ‌که قرص متادون قابلیت قاچاق در بازار آزاد را دارد، انتظار می‌رود شربت تریاک، به‌علت داشتن بوی مشخص، کمتر امکان قاچاق داشته باشد. همچنین از آن‌جا ‌که این دارو به‌صورت کنترل شده، تحت نظر پزشک و در مراکز درمانی عرضه می‌شود، از تماس بیماران با شبکه‌ی قاچاق و عوارض اجتماعی، قضایی و اقتصادی اعتیاد و نیز توسعه‌ی شبکه‌های عرضه و قاچاق آن می‌کاهد.
اما متاسفانه تنها پژوهش‌های علمی و معادلات کارشناسی در روند ترویج این شیوه از درمان سوءمصرف مواد کافی نیست. تولیت‌های چندگانه و عدم هماهنگی دستگاه‌های دست‌اندرکار مبارزه با مواد مخدر و درمان سوءمصرف آن، این شیوه‌ی درمانی را طی تنها چند سالی که از آغاز، رواج و حتی اصرار به توسعه‌ی آن می‌گذرد، تحت تاثیر قرار داده است؛ چنان‌که گویی هم مسوولان، هم پزشکان درمانگر و هم بیماران در پیگیری درمان سوءمصرف مواد با استفاده از شربت تریاک سردرگم مانده‌اند. در این مقاله مروری داریم بر آن‌چه در ۵ سال اخیر در گسترش و سپس محدودیت تجویز این روش درمانی گذشت.

۱۳۹۰-۱۳۸۶: از تولید تا تثبیت
تا اسفندماه ۸۳ تنها ماده‌ی آگونیست مجاز برای درمان وابستگی به مواد مخدر، داروی متادون بود که شرکت داروپخش آن را به‌صورت قرص‌های ۵ میلی‌گرمی عرضه ‌می‌کرد. از این تاریخ بوپر‌نورفین نیز به‌صورت قرص‌های زیر زبانی ۲ و ۸ میلی‌گرم وارد فهرست دارویی کشور شد و مراکز درمان نگهدارنده با آگونیست مجاز به عرضه‌ی این دارو شدند.
در تیرماه ۸۶ ستاد مبارزه با مواد مخدر از «تولید شربت تریاک» برای درمان معتادان خبر داد که قرار بود تا اواخر سال ۸۶ یا اوایل ۸۷ در مراکزی خاص توزیع شود و معتادان براساس تشخیص پزشک شربت را در مرکز خورده و خارج شوند (فارس- ۱۷/۴/۸۶). اما حدود دو ماه بعد معاون وزیر بهداشت اعلام کرد هماهنگی‌های لازم در این مورد با وزارت بهداشت، به‌عنوان متولی امر درمان، انجام نشده است و قبل از اعلام خبر مربوطه باید مراحل تایید آن در معاونت سلامت و معاونت غذا و داروی وزارت بهداشت طی می‌شد که نشد (فارس- ۱۹/۶/۸۶). تا این‌که در فروردین‌ماه ۸۷ مدیر کل درمان ستاد مبارزه با مواد مخدر از «تایید شربت تریاک» در وزارت بهداشت خبر داد و افزود با تدوین پروتکل درمانی، «دوره‌ی آزمایشی» درمان با این دارو از هفته‌ی آینده آغاز می‌شود و طی یک برنامه‌ی یک‌ماهه حدود هزار معتاد زیر پوشش درمان با شربت تریاک می‌روند (فارس- ۲۶/۱/۸۷).
بالاخره در اواخر سال ۸۸ دکتر وحید دستجردی، وزیر وقت بهداشت، اعلام کرد که تنتور اپیوم در مراحل آزمایشی نتایج مثبتی داشته است. در مرحله‌ی پایلوت، در مدت یک سال، استفاده از این دارو برای درمان اعتیاد نشان داد باید در کنار دارودرمانی، برنامه‌‌های حمایتی دیگری همچون روان‌درمانی و روانپزشکی مد نظر قرار گیرد. به‌گفته‌ی وزیر بهداشت، مراحل نهایی توزیع تنتور اپیوم (شربت تریاک) انجام شده، توزیع این شربت در همه‌ی مراکزی که آمادگی لازم را برای این منظور داشته و مورد تایید ستاد مبارزه با مواد مخدر باشند، انجام خواهد شد (ایرنا- ۱۵/۱۲/۸۸).
در اردیبهشت ۸۹ دکتر آذرخش مکری، معاون آموزشی مرکز ملی مطالعات اعتیاد کشور و مجری طرح شربت تریاک، اعلام کرد: کلینیک‌‌هایی که سابقه‌ی ۲ سال درمان نگهدارنده دارند، می‌توانند به‌شرط داشتن خدمات مشاوره، مجوز توزیع شربت تریاک را دریافت کنند و میزان مراکزی که می‌توانند مجوز توزیع شربت تریاک را بگیرند، بستگی به تعداد مراکزی دارد که بتوانند این شرایط را ایجاد کنند. وی تاکید کرد در درمان نگهدارنده تاثیر کیفیت کلینیک در نتیجه‌ی درمان خیلی مهم است و چون شربت تریاک دارویی است که امکان نشت و سوءمصرف آن هست، به کلینیک‌‌هایی مجوز داده می‌شود که دقت و تجربه‌ی بیشتری دارند. شرایط مشکل برای دادن مجوز کلینیک کمک به آن‌هاست و آن‌ها را از یک مرکز توزیع دارو به مرکزی که مشاوره می‌دهد و مددکاری دارد، تبدیل می‌کند (تابناک- ۷/۲/۸۹).
اما تا زمستان سال ۸۹ فقط ۶ دانشگاه علوم پزشکی درخواست تنتور اپیوم کردند؛ در حالی ‌که محمدرضا شانه‌ساز، مدیر کل نظارت بر امور دارو و مواد مخدر، اعلام کرده بود در صورت آماده شدن و درخواست همه‌ی دانشگاه‌ها، این شربت را در اختیارشان خواهند گذارد. البته براساس پروتکل، «وجود فضای مناسب برای توزیع شربت تریاک، داشتن انبار داروی مناسب، ایجاد فضای امنیتی و حفاظتی لازم برای نگهداری این شربت و حضور یک متخصص روانشناسی برای هر ۵۰ بیمار» جزو شرایط لازم برای مراکز مجاز اعلام شده بود (فارس- ۲۲/۱۰/۸۹).

۱۳۹۰: تغییر پروتکل و تسهیل درمان
در حالی ‌که ابتدا تصور می‌شد استقبال خوبی از شربت تریاک صورت گیرد، اما نه از طرف مردم و نه از طرف درمانگران استقبال خوبی از این دارو نشد و بررسی‌‌های انجام شده نشان داد شرایط عرضه‌ی دارو و مصرف آن نسبتاً مشکل است. لذا وزارت بهداشت با بازنگری در پروتکل درمان شربت اپیوم، شرایط استفاده از این دارو را تسهیل کرد تا بیماران بیشتری بتوانند از این دارو استفاده کنند (ایسنا- ۱۶/۹/۹۰).
براساس پروتکل قبلی شربت اپیوم، بیمار باید روزانه دو مرتبه برای دریافت دارو به مرکز درمانی مراجعه می‌کرد اما در پروتکل جدید دوز دارو به‌نحوی تنظیم شد که بیمار دوسوم دوز روزانه‌ی خود را در مرکز درمانی دریافت کند و یک‌سوم دوز روز را نیز در منزل مصرف ‌کند و در روز‌های تعطیل نیز نیازی به مراجعه‌ی بیمار به مرکز درمانی نباشد. همچنین با کاهش تدریجی دوز مصرفی، مراجعه‌ی بیمار به مرکز نیز کمتر می‌شود و پس از یک تا دو ماه بیمار تنها دو یا سه بار در هفته برای دریافت دارو به مرکز درمانی مراجعه می‌کند. همچنین بر این اساس، در پروتکل جدید شربت اپیوم پیش‌بینی شد که تا سقف ۵۰ بیمار نیازی به افزایش پرسنل اعم از پزشک، پرستار و روانشناس نباشد. به این ترتیب، مراکز درمانی می‌توانند با کادر قبلی دارو را ارایه دهند. برخی مشکلات مربوط به شرایط فیزیکی محل نگهداری دارو نیز در پروتکل جدید تسهیل و عنوان شد که نیازی به اتاق و شرایط ویژه برای نگهداری دارو (تنتور اپیوم) نیست و تنها باید امنیت محل نگهداری دارو از طرف مرکز درمانی مربوطه تامین شود. همچنین براساس پروتکل جدید، نیازی به نصب دوربین مداربسته نیست.
بدین ترتیب با گذشت ۴ سال از چالش در توزیع شربت تریاک میان وزارت بهداشت، ستاد مبارزه با مواد ‌مخدر، سازمان بهزیستی و انجمن‌های ترک اعتیاد، سرانجام در آذرماه ۹۰ فرآیند توزیع این شربت از پیچ و خم‌‌های اد‌اری عبور کرد و گام اول برای توزیع آن در دانشگاه‌ها برداشته شد. در حالی ‌که قرار بود تا این مدت ۳۰۰ مرکز درمان اعتیاد اقدام به توزیع شربت تریاک کنند، اما در این مدت تنها ۵ مرکز تحقیقاتی به توزیع آزمایشی این دارو پرداختند و با وجود نیاز جامعه برای دریافت این شربت، اداره کل سلامت روان وزارت بهداشت زیر بار توزیع آن نمی‌رفت. بازنگری صورت گرفته در پروتکل درمان تنتور اپیوم منجر به تسهیل توزیع آن شد؛ به‌طوری که پزشکان نیز بتوانند پس از ارایه‌ی مدارک لازم، شربت تریاک را توزیع کنند (ایسنا- ۱۰/۱۰/۹۰).

۱۳۹۱: محدودیت در تولید، اختلال در توزیع
پس از اصلاح مشکلات پروتکل توزیع شربت تریاک، مراکز بیشتری به دریافت دارو متمایل شدند و توزیع آن با رشد خوبی همراه بود؛ اما در حالی ‌که اعلام شده بود برای تولید شربت تریاک به هر میزان تقاضا مشکلی وجود نخواهد داشت، در ماه‌های اخیر متقاضیان دریافت تنتور اپیوم شاهد سهمیه‌بندی در توزیع این دارو بودند به‌نحوی که این موضوع حتی در مواردی منجر به بروز درگیری‌هایی در برخی از مراکز با بیماران متقاضی دریافت دارو شد. این در‌ حالی است که مراکز مجاز ترک اعتیاد می‌توانند علاوه بر سهمیه‌ی متادون برای ۱۰۰ بیمار تحت پوشش، تا سقف ۵۰ بیمار را نیز تحت درمان با تنتور اپیوم قرار دهند. از طرفی در سهمیه‌بندی جدید، مراکز با سابقه‌ی کمتر از ۲ سال از دریافت دارو محروم‌اند و بسیاری از مراکز قدیمی‌تر نیز هنوز استقبالی از این دارو نداشته‌اند.
این در حالی است که در پروتکلی که مرکز ملی مطالعات اعتیاد در مهرماه ۹۰ منتشر کرده است، مراکز با سابقه‌ی ارایه حداقل یک سال درمان نگهدارنده با متادون یا بوپرنورفین که در سابقه‌ی کاری خود، لغو پروانه یا شکایت منجر به محکومیت قضایی نداشته و دارای فضای امن برای ذخیره‌ی تنتور باشند، می‌توانند درمان با این دارو را نیز در برنامه‌ی خود داشته باشند. علاوه بر این، با توجه به بحران در توزیع متادون در ‌سال گذشته، معاونت‌های دارو و درمان دانشگاه‌های علوم پزشکی اصرار زیادی برای توزیع تنتور در همه‌ی مراکز یک‌ساله داشتند که در حال حاضر همه‌ی این مراکز و بیماران‌شان در بازنگری پروتکل از سهمیه‌ی دارویی محروم شده و مراکز ملزم به ارجاع بیماران‌ خود به سایر مراکز شده‌اند.
از سوی دیگر، براساس همین پروتکل، هر بیمار در ماه ممکن است حدود ۵/۰ تا ۱ لیتر مصرف تنتور داشته باشد و در صورت بودن ۵۰ بیمار در فهرست درمان، نیاز به ذخیره‌ی ۵۰ لیتر تنتور است. حال با این سیاست انقباضی در سهمیه‌بندی شربت تریاک، تکلیف بیمارانی که تاکنون وارد درمان با این دارو شده‌اند، چیست؟
آیا افزایش قیمت مواد اولیه در روند تولید این دارو تاثیر داشته است؟ همان‌گونه که پیش از این نیز محمدرضا شانه‌ساز، مدیر کل نظارت بر امور دارو و مواد مخدر، اظهار نگرانی کرده بود که افزایش ۷۷ درصدی قیمت مواد اولیه بر روند چرخه‌ی تولید دارو تاثیر بگذارد (فارس- ۲۲/۱۰/۸۹). و گفتنی این‌که مسوولین امر در سال گذشته اظهار امیدواری کرده بودند پس از اصلاح پروتکل و تجربه‌ی توزیع شربت تریاک و آگاه شدن نسبت به نواقص احتمالی استفاده و حمل ‌و نقل آن، در صورت تایید ستاد مبارزه با مواد ‌مخدر، صادرات آن به کشور‌های خارجی نیز امکان‌پذیر ‌شود (ایسنا- ۱۰/۱۰/۹۰).

درمان اعتیاد، از ایده تا عمل
دلیل این محدودیت‌ها هر چه باشد، یک بار دیگر نشان می‌دهد مبارزه با مواد مخدر و درمان بیماران مبتلا به سوءمصرف آن، مساله‌ای بین‌بخشی است که هر چقدر هم در مراحل مطالعاتی و پژوهشی با موفقیت‌های چشمگیر همراه باشد، بدون همفکری و هماهنگی مسوولان دستگاه‌های مختلف دست‌اندرکار به نتیجه نخواهد رسید. ابعاد نابه‌سامانی ناشی از این ناهماهنگی‌ها وقتی آشکار می‌شود که به‌یاد آوریم در حوزه‌ی سوءمصرف مواد با یک جمعیت هدف میلیونی طرف هستیم و قرار است بیماری‌ای را درمان کنیم که سال‌هاست چون زخمی کهنه جامعه‌ی ما را آزار داده است و می‌دهد.

دکتر الهام شاهرخی
دبیر انجمن پزشکان عمومی لاهیجان
نشانی: لاهیجان، خیابان انقلاب، ساختمان شکوفه، کلینیک ترک اعتیاد زندگی دوباره، تلفن: ۲۲۳۲۵۵۸-۰۱۴۱
Email: e.shahrokhi@yahoo.com