پزشکان گیل

ملاحظاتی درباره‌ی ختم درمان نگهدارنده در اعتیاد

دکتر مهران قسمتی‌زاده

سال‌ها پیش از این، پرسش اساسی حوزه‌ی مبارزه با مواد مخدر این بود که «دچار شدگان به اعتیاد» مجرم‌اند یا بیمار! اما حالا مدت‌ها از زمانی که جامعه در این مورد تصمیم خود را گرفته، گذشته و با بیمار تلقی کردن معتادان، سرنوشت ایشان را به نظام سلامت کشور سپرده است. اما شواهد موجود نشان می‌دهد که جامعه هنوز در مورد این بخش آسیب‌پذیر خود ابهامات و سوالاتی دارد که پاسخ قطعی برای آن نیافته و مهم‌ترین پرسش‌‌ همان پرسش پیشانی این یادداشت است: درمان این «بیماران» چه زمانی پایان می‌یابد؟

این یادداشت تلاشی است به‌منظور ابهام‌زدایی در این مورد. اما پیش از ورود به این بحث باید خاطرنشان شود که پیش‌نیاز پاسخگویی به این پرسش، دانستن جواب پرسش‌های زیر و به قطعیت رسیدن در مورد آن‌هاست:
۱- چرا باید اعتیاد را درمان کرد؟
۲- چه چیزی را در اعتیاد درمان می‌کنیم؟
۳- اعتیاد بیماری مزمن است یا حاد؟
۴- مهم‌ترین عوامل موثر در تصمیم‌گیری در مورد ختم درمان چیست؟

چرا اعتیاد را باید درمان کرد؟
باید اعتراف کرد که رابطه‌ای قوی بین مواد مخدر و لذت وجود دارد و در بیشتر افراد مصرف مواد به‌‌دلیل تاثیر بر مراکز پاداش مغز سبب ایجاد احساس لذتی وافر می‌شود؛ لذتی که شاید میزان آن با هیچ‌یک از لذت‌های طبیعی که بشر تجربه می‌کند، قابل قیاس نباشد.
اما چرا باید جلوی لذت بردن افراد را گرفت؟ در این دنیای پرتنش که انسان‌‌ها تحت فشار‌های گوناگون قرار دارند و همیشه به‌دنبال وسیله‌ای هستند که با استفاده از آن تا حدی یا حداقل تا مدتی آلامی بر درد‌های خود بگذارند و برای مدتی از واقعیت‌های استرس‌زای اطراف خود فاصله گیرند، چرا باید از این مرهم موثر دوری گزید؟
در حقیقت حداقل علم پزشکی با لذت‌طلبی و لذت‌آفرینی هیچ‌گونه مشکلی ندارد. آن‌چه سبب شده پزشکان در این امر دخالت کنند، اثری است که این تجربه‌ی لذت‌بخش و میل شدید به تکرار آن بر جسم و جان فرد می‌گذارد. واقعیت این است که ابتلا به این اختلال معمولاً با مصرف «اختیاری» یک ماده‌ی اعتیادآور شروع می‌شود ولی پس از طی زمان و بروز وابستگی، مصرف مواد به‌صورت یک پدیده‌ی «اجباری» جلوه می‌کند و شخص از توقف مصرف ماده ناتوان می‌شود و تمامی زندگی وی تحت تاثیر قرار می‌گیرد. این تاثیر به‌گونه‌ای است که لذت‌آفرین‌های معمول بشری پیش چشم وی بی‌مقدار می‌شود و وی برای تکرار لذت پس از مصرف یا آرامش پس از آن حاضر است دست به هر کاری بزند؛ از عزیزان خود بگذرد و بسیاری از قوانین اجتماعی و اخلاقی را زیر پا بگذارد. در حقیقت در بیشتر بیماران این جنبه از زندگی‌شان سبب می‌شود که اطرافیان و خود بیمار به فکر درمان بیافتند.

اعتیاد، بیماری مزمن یا حاد؟
اعتیاد مشکلی پزشکی، روان‌شناختی، اجتماعی و اقتصادی است که مبارزه با آن پیچیدگی خاصی دارد. در واقع اعتیاد در یک فرد نتیجه‌ی تغییراتی است که به‌دلیل اثرات سمی و لذت شدید ناگهانی ناشی از مصرف مواد در مدار‌های مختلف مغزی از جمله سیستم پاداش و لذت، انگیزه، احساسات، حافظه، کنترل رفتار و یادگیری ایجاد می‌شود و در نتیجه بسیاری از رفتار‌های غیرطبیعی فرد معتاد ناشی از آسیب سلول‌های نواحی مختلف مغر در اثر مصرف مواد مخدر است.
هدف رویایی در درمان اعتیاد آن است که طی دوره‌ی زمانی کوتاه بتوان با قطع وابستگی فرد به مواد، افراد را‌‌ همان‌گونه که جامعه می‌خواهد، پاک گرداند؛‌‌ همان‌گونه که این رویا در مورد سایر بیمار‌ی‌های مزمن چون دیابت و پرفشاری خون نیز وجود دارد. در پاسخ به همین ایده‌آل‌خواهی و انتظار جامعه در بهبود سریع بیماران بود که در ابتدای شروع روند درمان اعتیاد در کشور ما موج آگهی‌های رنگارنگ درمان سریع و فوق سریع که نوید درمانی سریع و همیشگی را می‌داد، صفحات روزنامه‌‌ها و مجلات را پر کرد.
اما واقعیت چیز دیگری است: دستیابی به این هدف در بسیاری از بیماران امکان‌پذیر نیست. حقیقت این است که افراد وابسته به مواد، افزون بر تغییرات یاد شده در بالا (در اثر تاثیر مستقیم دارو بر مغز)، به‌‌دلیل تغییرات اشتها، تغییر سیکل طبیعی خواب، صرف زیاد وقت و هزینه‌ی مالی و همچنین اثر مستقیم خود ماده و ناخالصی‌های آن بر اعضای بدن به‌تدریج دچار بیماری‌های متعدد جسمی و روانپزشکی مانند انواع اختلالات اضطرابی، عدم تعادل خلقی، افسردگی و روان‌پریشی ثانویه می‌شوند که از بهبودشان در یک دوره‌ی کوتاه‌مدت جلوگیری می‌کند.
این بیماران در صورتی که مورد مداخله‌ی درمانی قرار نگیرند سیری پیش‌رونده، تخریبی و عود کننده را متحمل خواهند شد. به‌همین دلیل باید تحت درمان نگهدارنده با داروهای آگونیست مواد اوپیوئید همچون متادون (Methadone maintenance therapy: MMT) یا بوپره‌نورفین (Buprenorphine maintenance therapy: BMT) قرار گیرند.

هدف اصلی در درمان نگهدارنده چیست؟
در حقیقت بسیاری از مصرف‌کنندگان مواد به هنگام دچار شدن به عوارض، تصمیم به ترک می‌گیرند، اما متاسفانه به‌دلیل پذیرا شدن آسیب‌های شدید جسمی، روحی و روانی قادر به این امر نیستند. عده‌ای با تلاش فراوان مصرف مواد را برای مدتی کنار می‌گذارند، اما پس از مدتی دوباره به مصرف روی می‌آورند و حکایت دوباره آغاز می‌شود و گاهی آن‌قدر این دوره‌های ترک و مصرف تکرار می‌شود که به‌نظر می‌رسد هیچ امیدی به درمان وجود ندارد.
همچنین در جامعه افراد مسنی وجود دارند که سال‌هاست مواد مصرف می‌کنند و تمایل چندانی به ترک ندارند. شاید هدف درمان در این افراد فقط خروج‌شان از حلقه‌ی «مصرف‌کننده- قاچاقچی» یا جایگزینی مصرف مواد سالم‌تر با مواد ناخالص باشد.
سال‌های طولانی مصرف مواد نیز از عواملی است که تصمیم‌گیری در مورد قطع درمان را سخت می‌کند. مصرف طولانی مواد منجر به آن‌چنان تغییراتی در مغز و همچنین زندگی فرد شده است که نمی‌توان انتظار داشت که با قطع درمان، وی به اعتیاد خود بازنگردد.
گاهی هم درد شدید ‌غیر‌قابل تحمل سبب روی آوردن فرد به مواد مخدر شده است. این افراد نیز از کسانی هستند که نمی‌توان ارتباط‌شان را با دارو به‌راحتی قطع کرد و قطع درمان به‌احتمال زیاد در آنان منجر به عود اعتیاد خواهد شد.
گاهی افرادی به‌منظور فرار از علایم اختلالات خلقی یا سایکوتیک به‌غلط به مصرف مواد مخدر روی آورده‌اند. در این افراد گرچه مصرف مواد به بهبود آن‌ها نیانجامیده است، اما قطع درمان منجر به بازگشت علایم بالینی و به ناچار بازگشت آن‌ها به اعتیاد می‌شود.
همچنین افرادی که در طول دوره‌ی اعتیاد خود به مواد سنگین‌تر مانند کراک ایرانی یا هروئین روی آورده‌اند، درجاتی از لذت آنی را تجربه می‌کنند که شاید هرگز نتوانند آن را فراموش کنند. اگر این افراد عوامل خطر دیگری چون تجرد و بیکاری داشته یا شکست‌های مکرر در زندگی تجربه کرده باشند، همانا کسانی هستند که شاید با روش‌های سنتی سم‌زدایی بار‌ها به ترک روی آورده و بار‌ها دوباره اعتیاد را آغاز کرده باشند.
بیمارانی هم که در خانواده‌های ازهم‌گسیخته یا در محیط‌‌ها و محلات به‌شدت آلوده زندگی می‌کنند یا به‌جز خود، مصرف‌کنندگان دیگری در خانواده دارند، افرادی هستند که نمی‌توان به‌راحتی در مورد قطع درمان‌شان تصمیم گرفت.
از سوی دیگر، همراهی بیماری‌های خطرناکی چون هپاتیت و ایدز با اعتیاد به مواد تزریقی و عدم توانایی عده‌ای از مصرف‌کنندگان برای پرهیز کامل از این مواد سبب شده که نظام سلامت به‌منظور کاهش آسیب به مداخلات سهل‌گیرانه‌تری از جمله توزیع سرنگ بهداشتی و درمان نگهدارنده روی آورد.
افزون بر موارد بالا، در مورد قطع ارتباط بیماران دچار اعتیاد‌های دوگانه‌ی «مخدر- محرک» با مراکز درمان سوء‌مصرف مواد نیز نمی‌توان با آسودگی خاطر تصمیم ‌گرفت، چون قطع این ارتباط و برداشتن کنترل مرکز مسلماً ایشان را در معرض مصرف بیشتر مواد محرک قرار می‌دهد.
در مجموع می‌توان نتیجه گرفت دور نگه داشتن فرد از مواد در موارد بالا و جلوگیری از بروز رفتارهای موادجویانه هدف اصلی درمان نگهدارنده است.

چرا باید درمان نگهدارنده را قطع کرد؟
شاید یکی از دلایلی که سبب ابهام در مورد «پایان درمان» می‌شود، روشن نشدن استراتژی درمان نگهدارنده برای جامعه است. همان‌گونه که می‌دانید، در بیماری‌های مزمن (یعنی بیماری‌هایی که امید چندانی به درمان کامل آن‌ها نمی‌رود) مداخلات درمانی به‌منظور کاهش علایم و پیشگیری از عوارض انجام می‌شود. اعتیاد نیز از این قانون مستثنی نیست. علایم بیماری در اعتیاد هم‌ جسمی است، هم ‌روانی و هم‌ رفتاری، که خوشبختانه دارو‌های به‌کار رفته در درمان نگهدارنده با توجه به نیمه‌عمر طولانی‌تری که نسبت به مواد غیرقانونی دارند، از نوسانات خماری و نشئگی جلوگیری می‌کنند و قادرند با ایجاد تغییرات مطلوب در خلق، رفتار، اشتها و فیزیک بیمار او را به زندگی بازگردانند.
اما روی دیگر سکه در مورد درمان نگهدارنده این است که حتی در افرادی که به‌صورت مناسب انتخاب شده‌اند، ختم درمان پیش‌آگهی خوبی ندارد و براساس پژوهش لینه و همکاران (۲۰۰۱) بسیاری از بیماران یا نمی‌توانند دوز متادون را به صفر برسانند یا پس از قطع متادون دچار عود می‌شوند. اما با وجود این، به‌جرات می‌توان گفت که اثربخشی این دارو‌ها در زندگی بیمار بیشتر از بسیاری داروهایی است که در سایر بیماری‌های مزمن تجویز می‌شوند و جالب است که از سوی جامعه و افکار عمومی هرگز در مورد سایر بیماری‌ها این فشاری که بر بیمار و پزشک برای قطع درمان می‌آورند، وجود ندارد؛ طوری که به‌محض ظاهر شدن بهبودی در حال بیماران مصرف‌کننده‌ی مواد، تمام مشکلات قبلی و حتی خطر بازگشت بیماری، از سوی اطرافیان و حتی برخی از همکاران ما در جامعه‌ی پزشکی به فراموشی سپرده شده و مصرف متادون به تنها مشکل بیمار تبدیل می‌شود و خواستار قطع مصرف آن می‌شوند.
البته به‌جز آرمان‌خواهی در مورد پرهیز کامل، مواردی چون صرف وقت و هزینه برای درمان نگهدارنده، بروز مشکلات جنسی پس از مصرف متادون، ترس از بروز عوارض کبدی یا مشکلات دندانی از دیگر مواردی است که سبب می‌شود مراجعان یا اطرافیان آن‌ها ختم درمان را طلب کنند.
در هر صورت، پیش از اتمام درمان باید با دقت تمامی عوامل موثر در پیش‌آگهی ختم درمان مانند بازگشت به زندگی عادی، وجود یا نبود پشتیبانی خانواده، بیکاری یا اشتغال، وجود بیماری زمینه‌ای روانپزشکی چون افسردگی، ADHD، اختلال دوقطبی، سایکوز و… را در نظر گرفت و سپس روند اتمام درمان را شروع کرد.

نکات کلیدی در مورد پایان درمان
۱- ختم درمان نگهدارنده، حتی در بهترین شرایط، مشکل است و پیش‌آگهی خوبی ندارد.
۲- دامن زدن به نگرش پرهیزمدار بیماران که گمان می‌کنند لازم است هر چه سریع‌تر از متادون جدا شوند، برای بسیاری از بیماران مخرب است.
۳- به‌دلیل این‌که موفقیت در ختم درمان و پیش‌بینی آن بسیار مشکل است، بهتر است پزشک خود ختم درمان را پیشنهاد نکند و در صورت پیشنهاد بیمار یا اطرافیان وی، مخاطرات آن را به ایشان گوشزد کند.
۴- براساس اصول اخلاق پزشکی، حتی بیماری که از نظر درمانگر شرایط لازم برای کاهش دوز متادون یا قطع درمان را ندارد، در صورت تمایل شدید حق دارد امتحان کند که آیا می‌تواند یک دوره‌ی کامل پرهیز را تحمل کند یا خیر. به‌هرحال شاید بتوان گفت که تمایل بیمار بیشترین و مهم‌ترین عامل موثر برای تصممیم‌گیری در مورد قطع درمان است.
۵- هرگز پیش از ۶ ماه مصرف داروهای نگهدارنده نباید به فکر اتمام درمان افتاد. البته بهتر است این زمان ۲ تا ۳ سال باشد.
۶- نکته‌ی مهم پیش از تصمیم‌گیری در مورد آغاز روند قطع درمان، ملزم کردن بیمار به پذیرش کنترل مداوم و همچنین برنامه‌ریزی در مورد آموزش مهارت‌های کنترل خشم، مهارت در ایحاد روابط اجتماعی، مهارت اجتناب از موقعیت‌های پرخطر و همچنین توافق در مورد درخواست کمک در موارد نیاز است. در ضمن، آموزش‌های لازم به خانواده از مقدمات ضروری برای آغاز روند ختم درمان است. در حقیقت پروسه‌ی قطع درمان فقط شامل کاهش تدریجی دوز دارو نیست، بلکه افزودن مراقبت‌های غیردارویی در کنار کمک دارویی به بیمار الزامی است و پیش‌آگهی ختم درمان را بهبود می‌بخشد.

منبع:
دکتر علی فرهودیان و همکاران، پایان درمان نگهدارنده با متادون، انتشارات مهر و ماه نو، تهران ۱۳۹۰

دکتر مهران قسمتی‌زاده
درمانگر سوءمصرف مواد مخدر
نشانی: سیاهکل، درمانگاه فردای بهتر، تلفن: ۴۲۳۲۴۲۰۰

Email: mg2251343@gmail.com