پزشکان گیل

دکتر هدیه حج‌فروش

وابستگی به مواد مخدر پدیده‌ای طول کشنده و مزمن است. درصد بالایی از معتادان بعد از ترک مجدداً به مصرف مواد رو می‌آورند. برخی هم اصولاً علاقه به ترک مواد ندارند. بسیاری از معتادان به هرویین با درمان‌های مختلف هم نمی‌توانند به وضعیت پرهیز مداوم دست یابند و در صورت نبود درمانی محافظت‌کننده تا آخر عمر ناگزیر خواهند بود سبکی از زندگی را ادامه دهند که تنها در محور تهیه و مصرف مواد دور می‌زند. بنابراین نیاز به دارویی جایگزین مواد به‌عنوان «درمان نگهدارنده» وجود دارد. ماده‌ی جایگزین باید سالم‌تر باشد، با جذب ساده و معین، نیمه‌عمر طولانی، خوراکی، خالص و ارزان که توسط افراد سالم و در محیط سالم عرضه ‌شود. بررسی‌ها نشان می‌دهد که ماندگاری در درمان نگهدارنده بسیار بالاست. درمان نگهدارنده بهترین روش برای جلوگیری از HIV در معتادان است، از جرم و آسیب‌های اجتماعی به‌شدت می‌کاهد و صدمه‌ی جدی به شبکه‌ی قاچاق می‌زند.
بررسی‌ها نشان می‌دهد با شروع درمان نگهدارنده به‌ویژه پس از گذشت یک ماه از آن، مصرف مواد مخدر تا ۹۰ درصد کاهش می‌یابد و تزریق مواد عملاً به صفر می‌رسد. با گذشت سه ماه، علایم خلقی و کارکرد فردی بیماران شروع به بهبود می‌کند و میزان پرخاشگری و رفتارهای مجرمانه تا ۷۵ درصد کاهش می‌یابد.۱

آغاز متادون‌درمانی در جهان
داروهای آگونیست مخدر، موادی هستند که همانند مواد مخدر طبیعی (تریاک) و نیمه‌صناعی (هرویین) بر گیرنده‌ی مو (μ) اثر می‌گذارند. متادون مخدری صنعتی و آگونیست خالص گیرنده‌ی مو است که دقیقاً پیش از جنگ جهانی دوم در آلمان تولید و در سال ۱۹۴۱ در همان‌جا معرفی شد اما پزشکان آلمانی به‌علت ندانستن دوز بی‌خطر دارو از آن استفاده نمی‌کردند. در سال ۱۹۶۴ در نیویورک به‌دلیل شیوع مصرف هرویین از متادون به‌عنوان درمان جایگزین استفاده شد. یافته‌‌های بررسی‌های اولیه که در سایر مشاهدات نیز تایید شد حاکی از آن بود که متادون مصرف هرویین و مرگ ناشی از بیش‌مصرف مواد را در معتادان کاهش داد و سلامت فردی و بهره‌وری اجتماعی بیماران را ارتقا بخشید. در سایر مطالعات در سال‌های بعد، متادون نقش موثری در کاهش انتقال بیماری‌های عفونی ناشی از تزریق مثل ایدز و هپاتیت نشان داد.۲
متادون‌درمانی در اروپا نیز از اواخر دهه‌ی ۱۹۶۰ در پاسخ به گسترش مصرف هرویین پس از جنگ شروع شد. اگرچه روند درمان و شرایط آن در کشورهای مختلف متفاوت بود، اما همه این اهداف را دنبال می‌کردند: کاهش بیماری‌های عفونی از جمله ایدز، افزایش بهداشت عمومی در پی عدم مصرف مواد، کاهش جنایات مرتبط با مواد، افزایش امنیت در مناطق شهری و ارتقای روند درمان اعتیاد از روش‌های سنتی به‌سمت کاهش علایم بیمار. اگرچه سوئد به‌عنوان پیشرو در سال ۱۹۶۷ و هلند و انگلستان در سال‌ ۱۹۶۸ رسماً متادون‌درمانی را شروع کردند، اما شروع رسمی درمان با متادون در برخی از کشورها مثل بلژیک تا ۱۹۸۷ به‌تعویق افتاد.۳

چرا متادون؟
متادون به‌عنوان داروی نگهدارنده، اثرات ویژه‌ای دارد. پس از مصرف، سطح خونی متادون به‌آهستگی و در ظرف چهار ساعت به قله می‌رسد، نیمه‌عمر آن طولانی و حدود ۳۶ ساعت است و در صورت استفاده از دوز مناسب، تک‌دوز آن برای ۲۴ تا ۳۶ ساعت بدون ایجاد یوفوریا (نشئگی)، بیمار را در آرام‌بخشی یا بی‌دردی پایدار نگه‌ می‌دارد. بنابراین بیمار می‌تواند کارکردهای عادی خود را بدون اختلال در فعالیت‌های فیزیکی یا ذهنی داشته باشد. بیماران درک درد و واکنش‌های احساسی عادی خواهند داشت. مهم‌تر از همه این‌که متادون در دوز نگهدارنده میل شدید دایمی به مخدرها و ولع مصرف آن‌ها را که از عوامل عمده‌ی‌ عود است از بین می‌برد و مصرف مواد غیرقانونی را کاهش می‌دهد و به زندگی بیمار ثبات می‌بخشد.
گزارش شده که استفاده‌ی مزمن از اپیوییدهای کوتاه‌اثر مثل هرویین تاثیر عمده‌ای بر پاسخ به استرس دارد و مصرف‌کننده در سیکل‌های مصرف هرویین دچار افزایش پاسخ و در سیکل‌های عدم مصرف دچار کاهش پاسخدهی می‌گردد، ولی در درمان نگهدارنده با متادون به سطح پایه و نرمال پاسخ به استرس بازمی‌گردد. سیکل‌های مصرف کوتاه‌مدت بر عملکرد سیستم «هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال» اثر می‌گذارد و مصرف نگهدارنده‌ی متادون آن را نرمال می‌کند. همچنین مطالعات تصویری مغز نشان می‌دهد که اختلالات نوروبیولوژیک مغزی ناشی از مصرف نارکوتیک‌ها می‌تواند برای مدت طولانی باقی بماند و مغز مصرف‌کنندگان متادون نسبت به مغز آنان که مصرف مواد را ترک‌ کرده‌اند به مغز گروه کنترل شبیه‌تر است.۴
تحمل متقاطع یا بلوک، خصوصیت مهم دیگر این دارو است. در دوزهای کافی، متادون اثر نارکوتیک‌های خیابانی (مانند هرویین در دوز معمول) را بلوک می‌کند و احتمال مصرف آن را، در حدی که باعث بیش‌مصرف شود، کاهش می‌دهد.
در نهایت، متادون از نظر دارویی، دارویی با عوارض جانبی بسیار کمی است.۴

درمان نگهدارنده با متادون
در درمان نگهدارنده با متادون بر مقدار دارو به‌تدریج افزوده می‌شود تا جایی که علاوه بر این‌‌که علایم ترک بیمار برطرف شود، کم‌کم ولع مصرف مواد غیرقانونی نیز به حداقل ممکن برسد. درمان نگهدارنده به‌مدت طولانی برای حداقل چندین ماه و معمولاً بیش از یک سال و گاهی مادام‌العمر انجام می‌شود. به‌دنبال این درمان، عموماً وضعیت روانی و جسمانی بیمار بهبود می‌یابد. پس اهداف درمان نگهدارنده عبارت است از بازگرداندن بیمار به یک زندگی عادی، یاری به جذب مجدد وی در جامعه و نگاه داشتن بیمار در درمان تا زمانی که وی از آن سود ببرد.
درمان نگهدارنده با متادون سبب کاهش مصرف خودسرانه‌ی سایر داروها می‌شود، از ارتکاب اعمال غیرقانونی می‌کاهد و رفتارهای پرخطر (به‌ویژه تزریق مشترک که با خطر انتقال بیماری‌های همانند ایدز و هپاتیت همراه است) و مرگ‌ومیر ناشی از مواد را کاهش می‌دهد؛ بنابراین هم برای فرد و هم جامعه ثمربخش است. این درمان هر چند خود نوعی وابستگی به دارو است اما مساوی با اعتیاد تلقی نمی‌شود، زیرا فرد به‌سبب مصرف منظم این دارو از دور باطل مصرف (مصرف- نشئگی- جستجوی مواد) رهایی می‌یابد. براساس رفتار اعتیادی، برای یک معتاد در کنار مصرف وسواس‌گونه‌ی مواد به‌ندرت جایی برای پرداختن به کارهای دیگر زندگی باقی می‌ماند. این رهایی از مصرف، برگشت مجدد فرد به جامعه و صرف توان و انرژی خود در سایر زمینه‌ها را امکان‌پذیر می‌کند.۵

عوارض و مشکلات مصرف
با وجود موفقیت اثبات شده‌ی این شیوه‌ی درمانی در بسیاری از کشورهای جهان، در صورت تجویز سهل‌انگارانه و غیرمسوولانه ممکن است مخاطراتی جدی ایجاد گردد. متادون دارویی بالقوه سمی با شاخص درمانی پایین است، یعنی مقدار داروی مورد نیاز برای درمان به مقدار مسمومیت‌زایی این دارو بسیار نزدیک است و به‌ویژه مصرف توام دوز پایین آن با مواد و داروهای دیگر خطرات زیادی به‌همراه دارد؛ بنابراین تجویز و ارایه‌ی آن باید با دقت و احتیاط بسیار انجام شود. استفاده‌ی همزمان از سایر مواد و داروهای تضعیف کننده‌ی دستگاه اعصاب مرکزی به‌همراه متادون با خطر جدی مسمومیت همراه است. بیشترین خطر مسمومیت در روزهای آغازین درمان یعنی زمانی است که تعادل میان سطح متادون در بافت‌ها و خون ایجاد می‌شود و این تعادل با مصرف مرتب دارو توسط بیمار برقرار می‌گردد. در هنگام درمان، بیماران نسبت به اکثر عوارض متادون تحمل پیدا می‌کنند اما با توجه به نیمه‌عمر طولانی‌تر، تفاوت مدت اثر آن در افراد مختلف، انتشار بیشتر در بافت‌ها و تجمع به‌دنبال مصرف مداوم، نیاز به نظارت دقیق و منظم مصرف دارو در مطب‌ها وجود دارد.

منابع:
۱٫ دوره‌ی آموزشی درمان نگهدارنده با متادون، دکتر مکری
۲٫ ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11064485
۳٫ International Journal of Drug Policy 13 (2002) 477_/484
۴٫ fa.wikipedia.org/wiki/
۵٫ پروتکل درمان وابستگی به مواد افیونی با داروهای آگونیست

دکتر هدیه حج‌فروش
عضو هیات مدیره‌ی انجمن پزشکان عمومی رشت
نشانی: رشت، چهارراه گلسار، خیابان نواب، کوچه‌ی داروخانه‌ی دکتر آریافر(آبان)، ساختمان سناء، طبقه‌ی دوم، مرکز درمان سوءمصرف مواد هدیه سلامت، تلفن: ۳۲۱۱۳۸۰۰

Email: dr.hajf@gmail.com