پزشکان گیل

دکتر رقیه حج‌فروش

در ادامه معرفی تازه‌واردهای بازار اعتیاد به ماده جدیدی که این روز‌ها وارد بازارهای جهانی از جمله ایران شده می‌پردازیم. این‌بار صحبت از ورود دستمال‌های مرطوب آغشته به فنتانیل و برچسب‌های حاوی این ماده است. اما فنتانیل چیست؟
فنتانیل یک داروی ضد درد افیونی است که سریع اثر می‌کند و آگونیست قوی گیرنده مو است. این دارو ۵۰ تا ۱۰۰ برابر از مورفین قوی‌تر است اما برخی آنالوگ‌های آنکه اثرات دارویی‌اش را تقلید می‌کنند ممکن است ۱۰ هزار برابر از مورفین قوی‌تر باشند.
فنتانیل در سال ۱۹۶۰ توسط پاول جانسن (Paul Janssen) پزشک بلژیکی ساخته شد و با تولید فنتانیل سیترات در دهه ۶۰ مصرف پزشکی آن به‌عنوان یک داروی بی‌هوشی عمومی با نام تجاری Sublimaze همه‌گیر شد. با توجه به اندکس درمانی بالا، به‌عنوان یک داروی هوشبری ایمن در جراحی‌ها مصرف شد اما با توجه به قدرت بالا، نیاز به اندازه‌گیری دقیق و پایش محتاطانه داشت. در اواسط دهه ۱۹۹۰ فنتانیل به‌عنوان مسکن به‌شکل برچسب‌های پوستی و از دهه بعدی به‌صورت قرص‌های حل‌شونده، قرص‌های مکیدنی و اسپری زیرزبانی (که به‌سرعت جذب مخاط دهان می‌شدند) به بازار آمد و از سال ۲۰۱۲ پرمصرف‌ترین مخدر مصنوعی پزشکی شد.
از سوی دیگر، فنتانیل به‌صورت غیرقانونی نیز تولید و به‌عنوان یک داروی تفریحی به‌تنهایی یا با هرویین مصرف می‌شود. از سال ۲۰۰۰ تا ۲۰۱۷ شاهد مرگ‌های فراوانی ناشی از بیش‌مصرف این ماده بودیم، همچنین گزارش‌هایی از مرگ ناشی از مصرف پزشکی نامناسب آن نیز وجود دارد.

اشکال‌ دارویی فنتانیل
فنتانیل در پزشکی به پنج صورت مصرف می‌شود که شامل وریدی، قرص‌های خوراکی و زیرزبانی، اسپری، برچسب‌های پوستی و قرص‌های مکیدنی است.
این دارو در حال حاضر به‌عنوان یک داروی بی‌حسی و بی‌هوشی به‌صورت داخل وریدی و‌ گاه به‌صورت داخل کانال نخاعی (Intrathecal) و اپی‌دورال برای بی‌حسی نخاعی و اپی‌دورال مصرف دارد.
فنتانیل برچسب‌های با جذب پوستی دارد (Duragesic) که در درمان دردهای مزمن مصرف می‌شود. این دارو از راه پوست طی ۲۴ تا ۴۸ ساعت به جریان خون آزاد می‌شود و دوز آن برحسب اندازه برچسب، نوع پوست، دما و میزان چربی بدن و محل قرارگیری برچسب بسیار متفاوت خواهد بود. البته اثر آن برای بهبود طولانی‌مدت دردهای نوروپاتیک نامشخص است.
برچسب‌ها در درمان‌های تسکینی نقش قطعی اما محدودی دارد ولی در مواردی که بیمارانی که از مخدر دیگری مصرف می‌کنند، دچار مشکل بلع شوند و نیز نتوانند انواع تزریقی را تحمل کنند یا بیمارانی که نارسایی متوسط تا شدید کلیه دارند و نیز زمانی که عوارض دارویی مورفین خوراکی و هیدرومورفین یا اکسی‌کدن رخ داده باشد، انتخاب بسیار خوبی هستند.
در دمای ثابت پوست، میزان جذب دارو ثابت است اما برای مصرف باید از منابع گرمازای خارجی مثل تابش مستقیم افتاب یا پدهای گرمازا دور نگه داشته شود چرا که باعث آزادسازی ناگهانی مقدار زیاد دارو شده، ممکن است عوارض جدی و تهدیدکننده زندگی در پی داشته باشد.

برچسب فنتانیل

برچسب‌های فنتانیل، به‌عنوان مفید‌ترین و ایمن‌ترین داروی مورد نیاز در سیستم سلامت، در لیست داروهای ضروری WHO قرار دارد اما در عین‌حال می‌تواند بسیار مضر باشد و در برخی موارد حتی مصرف یک دوز آن توسط افرادی که دارو برای آن‌ها تجویز نشده، می‌تواند کشنده باشد؛ بنابراین در حفظ و دور نگه داشتن آن از کودکان و… باید بسیار دقت کرد.
نوع اسپری داخل بینی هم موجود است که روش استفاده نادرست، بلعیدن یا انسداد و وجود لخته در سوراخ‌های بینی بر جذب آن اثر دارد ولی برای درمان درد متوسط تا شدید برحسب تحمل بیمار مصرف می‌شود.
نوع زیرزبانی حاوی ترکیبی بسیار چربی‌دوست است که بسیار خوب جذب و عمدتاً خوب تحمل می‌شود. این فرم دارو به‌ویژه برای اپیزودهای دردهای سرطانی که سریع شروع می‌شوند و شدید ولی کوتاه هستند، بسیار مفید است.
قرص‌های مکیدنی، بسیار آهسته در دهان حل شده، از مخاط دهان جذب می‌شود. این نوع دارو در افرادی که به مخدر‌ها تحمل پیدا می‌کنند و نیز درمان دردهای سرطان‌ها بسیار مفید است.

فنتانیل خوراکی

عوارض دارویی
عوارض این دارو مثل بیشتر مخدرهاست؛ شایع‌ترین عارضه دارویی در بیش از ۱۰ درصد بیماران اسهال، استفراغ، یبوست، خشکی دهان، خواب‌آلودگی، گیجی، ضعف و بی‌حسی و تعریق است. حدود ۳ تا ۱۰ درصد موارد هم درد شکمی، سردرد، خستگی، بی‌اشتهایی، کاهش وزن، عصبانیت، ‌ توهم، اضطراب، افسردگی، علایم شبیه آنفلوانزا، دیس‌پپسی، تنگی نفس، آپنه و احتباس ادراری دیده می‌شود. آفازی متعاقب مصرف فنتانیل نیز گزارش شده است.
این دارو اگرچه ضد دردی قوی است، نسبت به مورفین کمتر تهوع و خارش هیستامینی ایجاد می‌کند و عوارض قلبی کمتری هم دارد اما نسبت به سایر مخدر‌ها ممکن است ضعف تنفسی طولانی‌تری ایجاد کند.

بیش‌مصرف
در ایالات متحده سالانه مرگ‌های ناشی از بیش‌مصرف و تداخلات دارویی گزارش می‌شود. در سال ۲۰۱۶ از بین ۶۴ هزار مرگ گزارش شده، ‌ مرگ مرتبط با فنتانیل و آنالوگ‌های آن بیش از ۲۰ هزار مورد گزارش شده که بالا‌ترین مورد دارویی است و بیش از ۵۴۰ درصد در سه سال گذشته افزایش داشته است. بیشترین خطر بیش‌مصرف نیز در کودکان وجود دارد. در سال ۲۰۱۵ مرگ ناشی از بیش‌مصرف فنتانیل در کانادا نیز به‌عنوان یک بحران سلامت عمومی اعلام شد و هنوز هم یکی از موارد مهم سلامت عمومی است.

سنجش
فنتانیل را می‌توان در خون و ادرار سنجید و برای سوءمصرف، ‌ تشخیص مسمومیت یا کمک به تشخیص علت فوت، پایش کرد. اگرچه روش‌های ایمونواسی برای غربالگری‌های اولیه در دسترس است اما معمولاً تکنیک‌های کروماتوگرافی برای تایید و کمیت‌سنجی کاربرد دارد.

مصرف تفریحی
مصرف غیرقانونی فنتانیل دارویی و آنالوگ‌های آن نخستین بار در اواسط دهه ۱۹۷۰ در جوامع پزشکی آغاز شد و تا کنون ادامه دارد. فنتانیل تفریحی یا خیابانی به سه صورت موجود است: ‌قرص، پودر و تکه‌های کوچک کاغذی (Spiked blotter paper). فنتانیل به روش‌های مختلف مثل خوردن، ‌ تدخین، ترزیق و استنشاقی (دماغی) مصرف می‌شود. گاهی بیماران برای رفع علایم خماری هرویین فنتانیل مصرف می‌کنند اما بیشتر وقت‌ها فروشندگان برای پنهان کردن کیفیت پایین هرویین یا کوکایین، فنتانیل را به‌جای آن‌ها یا مخلوط با آن‌ها می‌فروشند که غالباً چنین مواردی منجر به بیش‌مصرف می‌شود. همین مساله در سال ۲۰۰۶ در ایالات متحده و کانادا سبب یک همه‌گیری و مرگ‌های بسیاری ناشی از بیش‌مصرف فنتانیل شد.
در بازار سیاه گاهی قرص‌های مکیدنی‌ فنتانیل که به نام آب‌نبات چوبی (Lollipops) مشهور است یا ‌برچسب‌های پوستی آن به‌ فروش می‌رسد که محتویات ژله‌مانند ممکن است خورده یا تزریق شود.
رقیق کردن مناسب پودر خالص فنتانیل به‌دلیل قدرت بالای آن بسیار سخت است و غالباً محلول حاصل ممکن است بسیار قوی باشد، بنابراین تزریق آن بسیار خطرناک است.
تا به‌ امروز بیش از ۱۲ آنالوگ از فنتانیل به‌طور مخفیانه تولید شده است که اثرات بیولوژیک این آنالوگ‌ها شبیه هرویین است با این تفاوت که بسیاری از مصرف‌کنندگان حس نشئگی و سرخوشی را به‌طور قابل توجهی کمتر و اثرات آرام‌بخشی و ضد درد شدیدتری را گزارش می‌کنند. آنالوگ‌های فنتانیل ممکن است هزاران بار قوی‌تر از هرویین‌های خیابانی باشند و به‌طور بارزی افت تنفس بیشتری می‌دهند و به‌همین دلیل برای مصرف‌کنندگان بسیار خطرناک‌تر از هرویین هستند.
بسیاری از بیش‌مصرف‌های فنتانیل از ابتدا به‌عنوان بیش‌مصرف هرویین دسته‌بندی می‌شدند. در بین کشورهای اروپایی، استونی بیشترین میزان مرگ ناشی از بیش‌مصرف ۳- متیل فنتانیل را دارد که ناشی از میزان بالای مصرف تفریحی مواد است.
در مطالعه‌ای که CDC انجام داد، ۸۲ درصد مرگ‌های ناشی از بیش‌مصرف فنتانیل ناشی از مصرف فنتانیل غیرقانونی و تنها ۴ درصد مشکوک به استفاده از داروی نسخه شده بود.

Ref
en.wikipedia.org/wiki/Fentanyl
sciencedirect.com/science/article/pii/S1526590014009055
ems1.com/fentanyl/articles/233969048-8-deadly-forms-of-fentanyl

دکتر رقیه حج‌فروش
پزشک عمومی

Email: dr.hajf@gmail.com