پزشکان گیل

۸۸/۹/۱۹٫ همایش یک‌روزه‌ای با عنوان «پزشک خانواده: چالش‌ها و راهکارها» به میزبانی سازمان نظام پزشکی چالوس و با حضور میهمانانی از سازمان‌های نظام پزشکی و انجمن‌های پزشکان عمومی سراسر کشور به‌ویژه مازندران، فارس و گیلان برگزار شد. در این همایش از جمله دکتر مسعود جوزی و دکتر مهران قسمتی‌زاده از انجمن‌های پزشکان عمومی رشت و لاهیجان با ارایه‌ی دو سخنرانی به‌هم پیوسته شامل تاریخچه‌ای از طرح پزشک خانواده و ارایه‌ی پیشنهادهایی برای توسعه‌ی آن به شهرها حضور داشتند که این دو مقاله را در دو شماره‌ی پی‌درپی تقدیم می‌کنیم.

مقدمه
«سطح‌بندی خدمات پزشکی» که «نظام ارجاع» یا «پزشک خانواده» نیز خوانده می‌شود، امروزه در بسیاری از کشورهای پیشرفته‌ی جهان به‌عنوان راهکاری برای مدیریت منطقی خدمات سلامت پذیرفته شده است. در این روش با سیاست‌گذاری و اولویت‌بندی این خدمات در سه سطح (سرپایی عمومی، سرپایی تخصصی، بستری) پوشش بیمه‌ای جهت‌دار می‌شود تا با ایجاد تعادل بین منابع مالی و هزینه‌های روزافزون خدمات سلامت، از هدر رفتن غیرضروری این منابع جلوگیری شود. در کشور ما نیز از ۱۵ سال پیش با تصویب «قانون بیمه‌ی همگانی»، تعیین «‌حد‌اقل ‌شمول ‌و سطح ‌خد‌مات ‌پزشکی» و به‌ویژه «‌ارایه‌ی ‌خد‌مات ‌د‌رمانی ‌به ‌روستاییان ‌از طریق سیستم ‌ارجاع» به‌عنوان راهکاری برای تحقق عدالت اجتماعی در بخش سلامت مورد تصویب قرار گرفته ولی در مقام اجرا، تحقق آن با دشواری‌هایی روبه‌رو بوده که به‌ویژه در مقطع فعلی و در آستانه‌ی گسترش به شهرهای زیر ۱۰۰ هزار نفر حکایت از نوعی به بن‌بست رسیدن دارد.
مقاله‌ی حاضر می‌کوشد تا با مروری تحلیلی بر تاریخچه‌ی سطح‌بندی خدمات سلامت در سه دهه‌ی اخیر و شرح اجمالی عوامل چالش‌زا در این روند، راهکاری برای اجرای اصولی‌تر آن به‌ویژه در شهرها ارایه کند.

بیمه‌ی همگانی و سطح‌بندی خدمات پزشکی
ایجاد یک نظام جامع تامین اجتماعی در جوامع مدرن از راهبردی‌ترین برنامه‌های دولت‌ها برای تحقق عدالت اجتماعی به‌شمار می‌رود، چنان‌که در اصل ۲۹ قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران نیز آمده است: «برخورداری از تامین اجتماعی از نظر بازنشستگی، بیکاری، پیری، ازکارافتادگی، بی‌سرپرستی، درراه‏ماندگی، حوادث و سوانح، نیاز به خدمات بهداشتی ‌درمانی و مراقبت‌های پزشکی به‌صورت بیمه و غیره، حقی است همگانی. دولت موظف است طبق قوانین از محل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت مردم، خدمات و حمایت‌های مالی فوق را برای یک‌یک افراد کشور تامین کند.» ولی تا ۱۵ سال پس از تصویب قانون اساسی، اقدامی برای اجرایی کردن این اصل صورت نگرفت تا این‌که در روز سوم آبان سال ۱۳۷۳ «قانون بیمه‌ی همگانی» در مجلس شورای اسلامی به‌تصویب رسید.
در این قانون ضمن تصویب تشکیل «شورای‌عالی بیمه‌ی ‌خد‌مات ‌د‌رمانی ‌کشور» («به‌‌منظور توسعه ‌و تعمیم ‌بیمه‌ی ‌خد‌مات ‌د‌رمانی ‌و اعمال ‌وظایف سیاست‌گذاری، برنامه‌ریزی، ایجاد ‌هماهنگی‌های اجرایی ‌هد‌ایت، ‌نظارت ‌و ارزشیابی ‌سطح ‌کمی ‌و کیفی ‌بیمه‌ی ‌خد‌مات ‌د‌رمانی»)، د‌ولت ‌موظف شد ‌شرایط لازم ‌را برای «تحت ‌پوشش ‌قرار د‌اد‌ن ‌تمام گروه‌ها و افراد ‌جامعه ‌که ‌متقاضی ‌بیمه‌ی ‌خد‌مات ‌د‌رمانی ‌هستند»، حد‌اکثر ظرف ‌پنج ‌سال‌ «با اولویت ‌نیازمند‌ان ‌و روستاییان» ‌فراهم سازد و همچنین «‌سازمان ‌بیمه‌ی خد‌مات ‌د‌رمانی» را «به‌‌منظور تامین ‌موجبات ‌و امکانات ‌بیمه‌ی ‌خد‌مات ‌د‌رمانی ‌کارکنان ‌د‌ولت، ‌افراد ‌نیازمند، ‌روستاییان ‌و سایر گروه‌های اجتماعی» ‌تشکیل دهد ‌و به‌‌صورت ‌شرکت د‌ولتی اداره کند.
ولی علاوه بر تشکیل این دو نهاد مهم، «سطح‌بندی خدمات پزشکی» از مهم‌ترین نکاتی بود که برای نخستین بار در این قانون و به‌طور مشخص در دو ماده‌ی ۱۰ و ۱۲ بدان اشاره شد که به‌ویژه ماده‌ی اخیر بر اجرای این طرح در مورد روستاییان تاکید داشت:
ماد‌ه‌ی ۱۰- ‌حد‌اقل ‌شمول ‌و سطح ‌خد‌مات ‌پزشکی ‌و د‌ارو شامل ‌خد‌مات ‌پزشکی اورژانس، ‌عمومی ‌و تخصصی (‌سرپایی ‌و بستری) که ‌انجام ‌و ارایه‌ی ‌آن ‌د‌ر نظام بیمه‌ی ‌خد‌مات ‌د‌رمانی ‌به‌‌عهد‌ه‌ی ‌سازمان‌های بیمه‌گر قرار می‌گیرد ‌و لیست ‌خد‌مات فوق ‌تخصصی ‌که ‌مشمول ‌بیمه‌های مضاعف (‌مکمل) ‌می‌باشد ‌به ‌پیشنهاد ‌وزارت بهد‌اشت، ‌د‌رمان ‌و آموزش ‌پزشکی ‌و تایید ‌شورای‌عالی ‌و تصویب ‌هیات ‌وزیران ‌تعیین ‌و اعلام ‌می‌شود.
ماد‌ه‌ی ۱۲- ‌ارایه‌ی ‌خد‌مات ‌د‌رمانی ‌به ‌روستاییان ‌از طریق ‌شبکه‌های بهد‌اشتی،‌ د‌رمانی ‌و سیستم ‌ارجاع ‌بود‌ه ‌و میزان ‌حق ‌بیمه‌ی ‌سرانه‌ی ‌خد‌مات ‌د‌رمانی ‌روستاییان د‌ر شروع ‌برنامه ‌معاد‌ل ۴۰ ‌د‌رصد ‌حق ‌سرانه‌ی ‌تعیین ‌شد‌ه‌ی ‌شهرنشینان ‌خواهد ‌بود.
تبصره- ‌به‌‌منظور حمایت ‌از روستاییان ‌و تعمیم ‌بیمه‌ی ‌خد‌مات ‌د‌رمانی ‌د‌ر جوامع روستایی ‌و عشایری، د‌ولت ‌موظف ‌است ‌بخشی ‌از هزینه‌ی ‌سرانه‌ی ‌بیمه‌ی ‌خد‌مات د‌رمانی ‌روستاییان ‌بیمه ‌شد‌ه ‌را تقبل ‌و از محل ‌بود‌جه‌ی ‌عمومی ‌تامین ‌و به‌‌صورت‌ رد‌یفی ‌مستقل ‌د‌ر قانون ‌بود‌جه‌ی ‌سالانه ‌منظور و بر اساس ‌موافقتنامه‌ی ‌شرح فعالیت‌های جاری جهت ‌حق ‌بیمه‌ی ‌سرانه‌ی ‌خد‌مات ‌د‌رمانی ‌افراد ‌مشمول ‌این ‌ماد‌ه ‌و انعقاد ‌قرارد‌اد ‌با سازمان‌ها و شرکت‌های بیمه‌گر به ‌مصرف ‌برساند.
ولی پیش از آن که قانون‌گذار بر سطح‌بندی خدمات پزشکی تاکید کند، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با راه‌اندازی خانه‌های بهداشت و مراکز بهداشتی- درمانی در سراسر کشور، ارایه‌ی خدمات پزشکی در قالب سطح‌بندی خدمات را آغاز کرده بود که به‌ویژه در روستاها کارآیی نسبتاً مطلوبی داشت. بنابراین در آیین‌نامه‌ی اجرایی ماده‌ی ۱۰ قانون بیمه‌ی همگانی که در تاریخ ۱۳۷۴/۳/۲۴ به تصویب هیات دولت رسید، این مفهوم با تکیه بر تجربیات گذشته و با تفصیل بیشتری برای اجرا آماده شد:
ماده‌ی ۱- بیمه‌شدگان در انتخاب پزشک معالج خود، اعم از پزشک عمومی یا متخصص، مخیر هستند و می‌توانند به هر یک از پزشکان طرف قرارداد سازمان بیمه‌ی خدمات درمانی و یا شرکت‌های بیمه‌گر مراجعه کنند. کلیه‌ی پزشکان موظف‌اند برای بیمه‌شده پرونده‌ی پزشکی تشکیل دهند و عنداللزوم مطالب آن را برای سایر پزشکان ارسال کنند.
ماده‌ی ۲- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می‌تواند در دو استان کشور روش ارجاع را به‌نحوی که بیمه‌شده بتواند یک پزشک، اعم از متخصص یا عمومی، را به‌عنوان پزشک خانواده انتخاب و در ابتدا به پزشک یادشده مراجعه کند و سپس براساس تشخیص وی به پزشک متخصص مراجعه کند، به‌اجرا درآورد.
ماده‌ی ۳- پزشک عمومی در صورت لزوم برای رسیدن به تشخیص، دستور انجام خدمات آزمایشگاهی و رادیولوژی و تهیه‌ی داروهای مورد تعهد نظام بیمه‌ی خدمات درمانی را صادر می‌کند و در مواردی که نیاز به آزمایش یا معاینات تخصصی برای رسیدن به تشخیص یا ارایه‌ی خدمات تخصصی باشد، بیمار را به پزشک متخصص، بدون ذکر نام، ارجاع می‌دهد. پرداخت ویزیت پزشک متخصص و هزینه‌ی آزمایش‌های تخصصی، رادیولوژی و داروهای تجویزشده‌ی مورد تعهد نظام بیمه‌ی خدمات درمانی با احتساب فرانشیز مصوب به‌عهده‌ی سازمان بیمه‌گر است.

۱۰ سال سکوت
تصویب قانون بیمه‌ی همگانی و آیین‌نامه‌ی فوق از همان آغاز با استقبال جوامع صنفی پزشکی کشور به‌ویژه «انجمن پزشکان عمومی ایران» (تاسیس ۱۳۷۲) روبه‌رو شد، به‌طوری که فعالان و نهادهای صنفی با نوشتن مقالات، انجام مصاحبه‌ها و صدور بیانیه‌های مختلف آن را کلید حل مشکلات نظام سلامت کشور دانسته و خواستار اجرای هر چه سریع‌تر آن بودند، ولی کمبود بودجه و نارسایی‌های اجرایی مانع از موفقیت دولت در پایبندی به ضرب‌الاجل پنج ساله‌ی مجلس در این قانون و حتی اجرای پایلوت آن در دو استان کشور بود. در این مدت نظام ارجاع از سال ۱۳۷۶ تنها به‌صورت محدود و در دو حوزه‌ی اجرایی جداگانه آغاز ‌شد:
۱- صدور کارت بیمه‌ برای روستاییان: صدور کارت‌های بیمه‌ برای مراجعه به پزشکان شاغل در مراکز بهداشت شبکه‌های بهداشتی- درمانی روستایی نخستین گام در اجرایی کردن قانون بیمه‌ی همگانی بود. این کار تفاوتی در ارایه‌ی خدمات این مراکز ایجاد نکرد، ولی در مقابل با عدم عقد قرارداد با بخش خصوصی پزشکی، مطب‌های پزشکان عمومی جوانی را که به‌دلیل افزایش شمار این پزشکان و بحران اشتغال در شهرها به روستاها و بخش‌های کوچک روی آورده بودند با رکود و تعطیلی مواجه ساخت و مانع گسترش خدمات بخش خصوصی در این مناطق عمدتاً محروم شد.
۲- آغاز طرح پزشک خانواده در کمیته‌ی امداد: کمیته‌ی امداد امام خمینی از نیمه‌ی دوم سال ۱۳۷۶ در جهت اجرای وظایف خود طبق قانون بیمه‌ی همگانی، «طرح پزشک خانواده» را با مشارکت بخش خصوصی به‌اجرا گذاشت ولی به‌‌تناسب جمعیت مددجویان تحت پوشش خود، تنها درصد محدودی از پزشکان شاغل در این بخش را به‌کار گرفت که در نتیجه با زیر پا گذاشتن نخستین ماده از آیین‌نامه‌ی اجرایی ماده‌ی ۱۰ این قانون («بیمه‌شدگان در انتخاب پزشک معالج خود، اعم از پزشک عمومی یا متخصص، مخیر هستند…») سبب ایجاد نارضایتی در بخشی از بیماران و نیز بخش عمده‌ی پزشکان عمومی خارج از این طرح شد.

اجرا یا انحراف؟
آغاز وزارت دکتر مسعود پزشکیان در سال ۱۳۸۰ نقطه‌ی شروع دیگری برای اجرای طرح پزشک خانواده بود. در این دوره تدوین «آیین‌نامه‌ی نظام ارجاع و پزشک خانواده» در «واحد کشوری اصلاح نظام سلامت» آغاز شد که با همکاری کارشناسان وزارت بهداشت، سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی و سازمان‌های بیمه‌گر برای نخستین بار راهکار اجرایی کردن سطح‌بندی خدمات پزشکی را با پیش‌بینی جزییات مورد نیاز ارایه می‌داد. مبنای این آیین‌نامه که در فروردین ۱۳۸۴ منتشر شد، اصلاح نظام سلامت با رویکرد «طب سلامت‌محور» بود که در آن پزشکان بخش خصوصی طی قراردادی متعهد می‌شدند به‌عنوان «پزشک خانواده» بسته‌ی خدمتی مشخصی (شامل خدمات پیشگیری، آموزش و ارتقای سلامت، درمان اولیه و تدبیر فوریت‌ها، ارجاع، و مدیریت سلامت) را تحت نظارت و ارزشیابی وزارت بهداشت ارایه کنند. در جریان تدوین این طرح، اجرای پایلوت آن در چند شهرستان پیش‌بینی شده بود ولی بنا بر آن‌چه در مقدمه‌ی آیین‌نامه‌ آمد «به‌سبب اجرا نشدن تعهدات» این امر هرگز اجرا نشد و با توجه به اتفاقاتی که همزمان با انتشار آن روی داد، طرح ارزشمندی که با صرف وقت و زحمات زیاد تهیه شده و در حیطه‌ی تئوری کارآمد نیز می‌نمود، بدون استفاده به بایگانی سپرده شد.
از سوی دیگر، قانون برنامه‌ی چهارم توسعه که در شهریورماه ۱۳۸۳ به‌تصویب مجلس رسید، دیگر سند مهمی بود که پس از ۱۰ سال مجدداً سطح‌بندی خدمات پزشکی را به مسوولان اجرایی تکلیف کرد:
ماده‌ی ۸۹- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف است به‌منظور دسترسی عادلانه‌ی مردم به خدمات بهداشتی، درمانی و منطقی نمودن آن متناسب با نیازها در نقاط مختلف کشور، نظام ارایه‌ی حداقل استاندارد خدمات بهداشتی، درمانی کشور را مبتنی بر سطح‌بندی خدمات طراحی نماید. ایجاد، توسعه و تجهیز با تغییر در ظرفیت‌های پزشکی و درمانی کشور و همچنین اختصاص نیروی انسانی جهت ارایه‌ی خدمات، مطابق با سطح‌بندی خدمات درمانی کشور انجام خواهد شد…
ماده‌ی ۹۱- به‌منظور افزایش اثربخشی نظام ارایه‌ی خدمات سلامت در کشور و تقویت و توسعه‌ی نظام بیمه‌ی خدمات درمانی, اقدام‌های ذیل انجام خواهد شد: … ب: تا پایان برنامه‌ی چهارم، شورای‌عالی بیمه‌ی خدمات درمانی تمهیدات لازم، جهت استقرار بیمه‌ی سلامت با محوریت پزشک خانواده و نظام ارجاع را فراهم نماید.
ولی باز هم عدم پیش‌بینی‌ بودجه‌ی لازم و کاستی‌های اجرایی، سدی در برابر اجرای طرح پزشک خانواده در ایران بود تا این‌که تصویب قانون بودجه‌ی سال ۱۳۸۴ در مجلس شورای اسلامی نقطه‌ی عطفی در گسترش طرح پزشک خانواده در کشور و البته به‌تعبیری بی‌راهه رفتن آن شد. تبصره‌ی ۱۵ این قانون، وزارت جدیدالتاسیس رفاه و تامین اجتماعی را مکلف می‌کرد «کلیه‌ی روستاییان و اهالی شهرهای با جمعیت کمتر از ۲۰ هزار نفر را که تحت پوشش هیچ نوع بیمه‌ی خدمات درمانی نمی‌باشند به‌طور رایگان … تحت پوشش خدمات درمانی قرار داده و حداکثر ظرف نیمه‌ی اول سال ۱۳۸۴ دفترچه‌ی بیمه‌ی درمان آنان را صادر و تحویل نماید.» این اقدام و اختصاص بودجه‌ی ۳۲۵ میلیارد تومانی برای اجرای طرح «بیمه‌ی روستاییان و عشایر کشور» فرصت مغتنمی برای دکتر پزشکیان بود که آخرین ماه‌های تصدی وزارت بهداشت را پیش رو داشت. وی که از آغاز پیگیر اجرای سیستم ارجاع و طرح پزشک خانواده بود ولی به‌علت تامین نشدن اعتبار لازم موفق به اجرای آن نشده بود، در این چند ماه باقیمانده می‌توانست بیمه‌ی روستاییان و عشایر را در قالب این طرح به‌اجرا درآورد. ولی این فرصت طلایی با کنار گذاشتن «آیین‌نامه‌ی نظام ارجاع و پزشک خانواده» و حذف بخش خصوصی در طرح جدید پایه‌ی انحرافات بعدی شد؛ نکته‌ای که چرایی آن هنوز مبهم مانده است و منتقدان طرح جدید علت آن را تعجیل بیش از حد برای اجرای آن تا پایان دوره‌ی وزارت دکتر پزشکیان و نیز استفاده از بودجه‌ی ان برای نوسازی شبکه‌های بهداشتی- درمانی‌ای می‌دانند که در دو دهه‌ی اخیر فرسوده شده بود. اگرچه شاید تنها علت این کار وجود برخی نواقص اجتناب‌ناپذیر در آیین‌نامه‌ی فوق و آسان‌تر بودن استفاده از ناوگان آماده‌ی وزارت بهداشت نسبت به عقد قراردادهایی جدید و بی‌سابقه با بخش خصوصی (آن هم در مهلتی چنین محدود) بوده باشد.
به‌هرحال وزیر وقت بهداشت به‌مجرد تصویب این قانون در اسفندماه ۱۳۸۳، مراحل اجرایی آن را با شتاب هرچه تمام‌تر پیگیری کرد و در روز ۲۴ فروردین تفاهم‌نامه‌ی صدور دفترچه‌های بیمه‌ی خدمات درمانی مبتنی بر طرح پزشک خانواده و سیستم ارجاع برای روستاییان و عشایر را با وزیر رفاه و تامین اجتماعی امضا کرد. بر اساس آن‌چه از این تفاهم‌نامه آشکار شد، قرار بود وزارت رفاه (در استان‌ها: سازمان خدمات درمانی) در نقش کارفرما ظاهر شود و وزارت بهداشت (در استان‌ها: دانشگاه علوم پزشکی) با استفاده از ۱۶ هزار خانه‌ی بهداشت روستایی و ۲۶۰۰ مرکز بهداشتی- درمانی روستایی خود و به‌کارگیری ۳۰۰۰ پزشک به‌عنوان پیمانکار اجرای مصوبه‌ی مجلس و ارایه‌ی خدمات درمانی به ۲۳ میلیون نفر از جمعیت کشور را برعهده گیرد. این در حالی بود که بخش خصوصی با تاکید بر همان ماده‌ی مورد اشاره از آیین‌نامه‌ی اجرایی ماده‌ی ۱۰ قانون بیمه‌ی همگانی، سهم خود را از این بازار طلب می‌کرد، چون علاوه بر دولتی بودن صددرصدی اجرای طرح، از همان روزهای نخست آشکار شده بود ۳۰۰۰ پزشکی که وعده‌ی اشتغال آنان داده شده، عمدتاً از همان پزشکان شاغل در وزارت بهداشت انتخاب شده و میزان استخدام پزشکان جدید در عمل بسیار ناچیز است. از مهم‌ترین اعتراضات بخش خصوصی به طرح جدید می‌توان به نظرات ابراز شده در همایش «بیمه‌ی روستاییان از طرح تا اجرا» در نظام پزشکی رشت (۸۴/۴/۳۰) اشاره کرد که وزارت بهداشت به‌سرعت در اطلاعیه‌ای به آن واکنش نشان داد.
ولی در همان دو سه ماه اول قطار طرح با تبلیغات فراوان از ایستگاه خارج شده و با بی‌اعتنایی و حتی مقابله با نهادهای صنفی (از جمله حذف سازمان نظام پزشکی از فهرست نهادهای استانی ناظر بر اجرای طرح در خرداد همان سال) به‌راه خود می‌رفت. تنها اتفاق مثبت (از دید فعالان صنفی) در آخرین روزهای دولت هشتم، اقدام سازمان خدمات درمانی در عقد قرارداد توامان با بخش‌های خصوصی (مطب‌ها) و دولتی (مراکز بهداشتی- درمانی) برای اجرای طرح در شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر بود. با اجرای این قرارداد که هم‌اکنون نیز در جریان است، بدون اجرای طرح پزشک خانواده، سطح‌بندی خدمات و سیستم ارجاع (از سطح یک به سطوح دو و سه) اجرا شده و چنان‌که شنیده می‌شود، قرار است تا پایان سال جاری با اعمال اصلاحاتی در جهت الزام بیماران به انتخاب یکی از پزشکان طرف قرارداد، طرح پزشک خانواده نیز بدان افزوده شود.
وزارت دکتر کامران باقری لنکرانی در مهرماه ۱۳۸۴ با جمله‌ی معروف او، مبنی بر این‌که ۷۵ اشکال اساسی در طرح در حال اجرا وجود دارد، آغاز شد. ولی تا پایان وزارت او هیچ یک از اشکالات پیش‌گفته آشکار نگشت و برای رفع این اشکالات تنها هر چند ماه یک بار به انتشار نسخه‌ی جدیدی از طرح بسنده شد؛ نسخه‌هایی که هر بار بخشی از اشکالات اجرایی در آن برطرف می‌شد ولی همچنان دست بخش خصوصی از اجرای طرح کوتاه بود.

پس از ۱۵ سال
اکنون در آغاز دوره‌ی وزارت دکتر مرضیه وحید دستجردی قرار داریم و این در حالی است که در دو سال گذشته بارها وعده‌ی شروع طرح پزشک خانواده در شهرهای زیر ۱۰۰ هزار نفر و اخیراً زیر ۵۰ هزار نفر داده شده و این وعده چون میراث دردسرسازی به وزارت جدید رسیده است. در این مدت نه وعده‌ها و نه اجلاس‌های سراسری روسا، معاونان و کارشناسان دانشگاه‌های علوم پزشکی سراسر کشور نتوانسته است پس از چهار سال و نیم طرح را از نقطه‌ی آغاز آن (روستاها و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر) قدمی به جلو براند و حتی در یکی از شهرهای بین ۲۰ و ۵۰ هزار نفر کشور به‌صورت پایلوت اجرا کند.
به‌نظر می‌رسد از سویی انحرافی که در پایان دوره‌ی وزارت دکتر پزشکیان با حذف بخش خصوصی در طرح ایجاد شد، مدیران وزارت بهداشت را متوجه عواقب این حذف در شهرها کرده است، چنان‌که هرازگاه از لزوم مشارکت بخش خصوصی در اجرای طرح در شهرها سخن می‌گویند، و از سوی دیگر فربهی بیش از حد بسته‌های خدمتی در عمل چنان راه مشارکت بخش خصوصی را بسته است که در تازه‌ترین نسخه‌های اجرای پایلوت آن در شهرهای زیر ۵۰ هزار نفر نیز این مشارکت تنها به‌صورت تعطیلی مطب‌ها و استخدام برخی از پزشکان مطب‌دار در درمانگاه‌های وابسته به مراکز بهداشت تعریف شده است؛ امری که عواقب اجتماعی و سیاسی آن بر هیچ‌یک از همین مدیران نیز پوشیده نیست و در عمل آنان را به مرز سردرگمی و انفعال و طرح سطح‌بندی خدمات پزشکی را پس از ۱۵ سال به بن‌بست کشانده است.

نتیجه
در شرایط حاضر بازنگری کارشناسانه و بی‌طرفانه‌ی وقایع ۱۵ سال اخیر و ترسیم راهبردی تازه با قابلیت گسترش به سراسر کشور تنها راه برون‌رفت از این بن‌بست به‌نظر می‌رسد؛ راهی که شاید به بازگشت به «آیین‌نامه‌ی نظام ارجاع و پزشک خانواده» منجر شود؛ آیین‌نامه‌ای که گرچه در موارد متعددی، چه در بخش «بسته‌های خدمتی» و چه «نظام پرداخت»، نیاز به ویرایش دارد، ولی به‌دلیل پیش‌بینی مشارکت بخش خصوصی، بسیار از آن‌چه در این چهار سال و نیم اجرا شد، منطقی‌تر و عملی‌تر به‌نظر می‌رسد. از آن‌جا که فرصت اجرای پایلوت این آیین‌نامه تا کنون فراهم نشده است، می‌توان چند شهر زیر ۵۰ هزار نفر را که در استان‌های مختلف برای اجرای پایلوت طرح پزشک خانواده انتخاب شده‌اند (از جمله صومعه‌سرا در استان گیلان) به‌عنوان «پایلوت جایگزین» به اجرای نسخه‌ای اصلاح شده از این آیین‌نامه اختصاص داد تا در عمل امکان مقایسه‌ای فراهم شود بین آن‌چه تا کنون اجرا شده است و آن‌چه با مشارکت بخش خصوصی می‌تواند اجرا گردد.
و در نهایت، مشارکت نمایندگان بخش خصوصی (نظام پزشکی و انجمن پزشکان عمومی) در ویرایش این آیین‌نامه می‌تواند بر احتمال مقبولیت محصول نهایی و تضمین حمایت جامعه‌ی پزشکی کشور از آن بیافزاید.

منابع:
۱٫    قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران
۲٫    قانون بیمه‌ی همگانی مصوب مجلس شورای اسلامی و آیین‌نامه‌ی اجرایی ماده‌ی ۱۰ آن
۳٫    قانون برنامه‌ی چهارم توسعه مصوب مجلس شورای اسلامی
۴٫    آیین‌نامه‌ی نظام ارجاع و پزشک خانواده، تهیه شده در واحد کشوری اصلاح نظام سلامت، از انتشارات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، فروردین ۱۳۸۴
۵٫    ماهنامه‌ی «پزشکان گیل»، شماره‌های بهار و تابستان ۱۳۸۴ (۲۳-۱۸)

دکتر مسعود جوزی
عضو هیات مدیره‌‌ی انجمن پزشکان عمومی و سازمان نظام پزشکی رشت