پزشکان گیل

دکتر هدیه حج‌فروش

در ادامه مباحث مروری بر نکات اخلاق پزشکی، این بار به مراقبت‌های بیمار در مرحله پایانی زندگی و بررسی اجمالی درمان‌های تسکین‌دهنده و مراقبت روزهای پایان زندگی می‌پردازیم. با توجه به افزایش طول عمر و بروز و شناسایی بیشتر بیماری‌های مزمن و ناتوان‌کننده و انواع سرطان، این بخش در کشور کانادا که مرجع اصلی اطلاعات این سلسله یادداشت‌هاست، جزو مهمی از ارایه خدمات درمانی محسوب می‌شود.

مراقبت‌های بیمار در مرحله پایانی زندگی شامل پرستاری از بیمار در روزهای پایانی حیات، ایجاد آسایش و حفظ احترام به فرد نزدیک به مرگ و به حداکثر رساندن کیفیت زندگی بیمار، خانواده و عزیزان اوست. این مراقبت‌ها در هر مرحله از بیماری جدی، شدید یا محدودکننده زندگی، مناسب و قابل اجراست و ممکن است در بیمارستان، hospice۱، آسایشگاه، جامعه یا خانه انجام شود. این خدمات معمولاً از زمان بستری شدن بیمار برای یک بیماری شدید و در بیماران با انتظار طول عمر تقریبا حدود ۶ ماه تا یک سال، ارایه می‌شود.
ارایه‌دهندگان این خدمات اغلب یک تیم از مراقبان با قابلیت‌های متعدد هستند که به مراقبت و ارایه خدمت در ابعاد مختلف پزشکی، روانشناختی، اجتماعی و روحی می‌پردازند.
گزینه‌ها و تصمیم‌‌های پزشکی در پایان زندگی که مورد بحث امروز ماست شامل مراقبت تسکین درد، دستور عدم انجام احیا (DNR: do not resuscitate)، امتناع از ادامه یا ترک درمان، امتناع از خوردن غذا و نوشیدنی، تجویز آرامبخش و تسکین‌دهنده و کمک پزشکی در هنگام مرگ (MAID: Medical Aid in Dying) است که درباره برخی از موارد فوق بیشتر صحبت خواهیم کرد.

احیا نکنید (DNR)
این دستور که به‌عنوان no code یا اجازه برای مرگ طبیعی شناخته می‌شود، یک دستور قانونی است که به‌صورت نوشتاری یا گفتاری توسط بیمار یا تصمیم‌گیرنده جایگزین او، به پزشک یا تیم پزشکی ارایه می‌شود و طبق آن فرد مورد نظر، در مواقع مورد نیاز احیای قلبی-عروقی (CPR) نمی‌شود. این دستور ممکن است شامل عدم اجازه برای انجام ماساژ قلبی، گذاشتن لوله تراشه یا تزریق داروهایی مثل آدرنالین باشد.

کمک پزشکی در هنگام مرگ (MAID)
اتانازی اقدامی عمدی است که یک شخص به‌قصد پایان دادن به زندگی شخص دیگر انجام می‌دهد تا به‌وسیله مرگ، رنج آن شخص را تسکین دهد.
کمک پزشکی در هنگام مرگ (یا خودکشیِ یاری‌شده) توصیه به مصرف یا تجویز دارو یا موادی که باعث مرگ شود، از سوی پزشک یا پرستاری است که به‌عنوان پزشک فعالیت می‌کند (nurse practitioner). این توصیه بنا به درخواست شخص برای خوددرمانی (خودکشی) صورت می‌گیرد.

استدلال‌ها، مباحث و عقاید اخلاقی رایج
در این زمینه استدلال‌ها و مسایل اخلاقی مختلفی دخیل است از جمله این‌که:
بیمار حق دارد درباره زمان و نحوه مرگ خود تصمیم مستقل بگیرد.
هیچ تفاوتی اخلاقی بین اعمال اتانازی و خودکشی یاری‌شده و قطع درمان‌های ادامه‌دهنده حیات وجود ندارد.
این اقدامات با رهایی از درد و رنج بیماران مبتلا، به آن‌ها کمک می‌کند.
استقلال بیمار محدودیت‌هایی دارد.
مرگ ناشی از قطع درمان‌های حفظ حیات باید با در نظر گرفتن شرایط اخلاقی باشد و فقط در مواردی جایز است که یک شرایط اساسی کشنده (بیماری زمینه‌ای وخیم) وجود داشته باشد و این بیماری و شرایط بیمار است که منجر به مرگ او می‌شود نه قطع درمان.

جنبه‌های حقوقی و قانونی
در کانادا، اتانازی و خودکشی یاری‌شده توسط پزشک، طبق قانون کیفری دیگر یک جرم قابل مجازات محسوب نمی‌شود. از سال ۲۰۱۶ متقاضیان کمک پزشکی در هنگام مرگ (MAID) برای معافیت از قانون مجازات، به‌شرطی که معیارهای واجد شرایط بودن را داشته باشند، باید از دادگاه مصوبه بگیرند و از ژوئن سال ۲۰۱۶، با اصلاح قانون مجازات، دادگاه برای اجازه دادن به پزشکان برای ارایه خدمات پزشکی فوق، با در نظر گرفتن معیارهای واجد شرایط بودن، اقدامات حفاظتی، مدارک و مستندات لازم و اجازه وزیر بهداشت، مجوز قانونی صادر خواهد کرد و سرپیچی از قوانین و مقررات جدید نیز مجازات و جرایم خاص دارد.

شرایط و معیارهای صلاحیت MAID
بیمار واجد شرایط بودجه و بیمه خدمات درمانی دولت کانادا باشد.
بیمار حداقل ۱۸ سال سن داشته و ظرفیت ارایه رضایت شفاف و آزادانه را داشته باشد.
فرد وضعیت پزشکی وخیم و جبران‌ناپذیری داشته و بیماری وی در حالت پیشرفته و غیرقابل برگشت باشد.
درد و رنج برای بیمار غیرقابل تحمل باشد و در صورت عدم تجویز درمان‌های تسکینی، آرام نیابد.
مرگ طبیعی برای بیمار قابل پیش‌بینی باشد.

استفاده قابل‌قبول از تسکین‌دهنده و مراقبت از پایان زندگی
استفاده از آرامبخش و مسکن‌های افیونی در مراقبت‌های پایان زندگی، با علم به این‌که مرگ ممکن است به‌عنوان یک نتیجه ناخواسته (اصل اثر مضاعف) از مصرف آن رخ دهد، از اتانازی متمایز است؛ چرا که خودکشی زمانی اطلاق می‌شود که هدف اصلی، ایجاد مرگ باشد.
از سویی، قطع اقدامات حمایتی حفظ حیات نیز از اتانازی متمایز است (البته بیشتر از نظر تئوری تا واقعیت)؛ به این معنی که با قطع درمان، این روند طبیعی بیماری زمینه‌ای است که باعث مرگ می‌شود. در واقع به‌نظر می‌رسد بیماری زمینه‌ای «مسیر طبیعی» خود را طی می‌کند.

ضوابط نظری و واقعی
تصمیم‌گیری در انتخاب گزینه‌های پایان زندگی بر اساس رضایت آگاهانه و تفهیم‌شده در فرد دارای قابلیت تصمیم‌گیری یا تصمیم‌گیرنده جایگزین او و مراجعه به وصیتنامه بیمار درباره برنامه‌ریزی مراقبت‌های پزشکی (Advance directive) صورت می‌گیرد. این وصیت‌نامه کتبی یا دستورالعمل پزشکی اغلب در یک جلسه خانوادگی تدوین می‌شود. رضایت برای قطع درمان‌ها یا جدا کردن بیمار از دستگاه‌های حفظ حیات باید از بیمار یا از تصمیم‌گیرنده جایگزینش خواسته شود.۲‌ هر درخواست امتناع از مراقبت از بیمار که می‌تواند منجر به مرگ یا درخواست مرگ سریع شود، چه توسط خود بیمار یا تصمیم‌گیرنده جایگزین، باید با دقت مورد بررسی پزشک قرار گیرد تا هرگونه «عوامل برگشت‌پذیر» (به‌عنوان مثال تسکین ضعیف، افسردگی، فقر، سوءآموزش، انزوا و…) که ممکن است مانع انتخاب دقیق و معتبر باشد، رد شود.

مسوولیت‌های پزشک در مورد مرگ
طبق قانون، پزشکان مجبورند گواهی پزشکی مرگ را تکمیل کنند، مگر آن که به پزشک متخصص یا پزشک قانونی نیاز داشته باشد. گزارش نکردن مرگ جرم محسوب می‌شود. موارد نیاز به ارجاع گواهی فوت به پزشکی قانونی در شماره‌های پیشین مورد بحث قرار گرفت.

۱. تسهیلات اقامتی رایگان که معمولا یک طبقه از بیمارستان یا بخشی از یک آسایشگاه است که برای مراقبت از بیماران در مراحل پایانی زندگی و خانواده‌های آنان است و بر افزایش کیفیت زندگی در بیمارانی که پیش‌آگهی بیماری‌شان کمتر از سه ماه است تمرکز دارد.
۲. این تصمیم پس از دادگاه Cuthbertson در مقابل رسولی گرفته شد که در شماره پیش به آن پرداختیم.

Ref: Toronto Notes
 Do-not-resuscitate order, MedlinePlus

دکتر هدیه حج‌فروش
پزشک عمومی

Email: dr.hajf@gmail.com