پزشکان گیل

گفت‌وگو: دکتر مسعود جوزی

از این شماره بنا داریم هر ماه با یک گفت‌وگوی پزشکی در خدمت‌تان باشیم. میهمان این شماره دکتر بیژن شاد، متخصص بیماری‌های قلب و عروق و عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی گیلان، برای‌مان از اهمیت دیس‌لیپیدمی در حوادث عروقی و تازه‌های تشخیص و درمان آن گفته است. هر پیشنهادی که برای ارتقای کیفی این صفحات مطرح کنید (از انتخاب میهمان هر شماره گرفته تا موضوع مورد بحث، پرسش‌های قابل طرح و…) برای‌مان راهگشا خواهد بود.

اول از همه تشکر می‌کنم از جناب‌عالی که دعوت ما را برای حضور در نخستین گفت‌وگو از سری جدید گفت‌وگوهای علمی «پزشکان گیل» پذیرفتید. موضوع این ماه اهمیت هیپرلیپیدمی در بیماری‌های قلبی و کلاً سلامت انسان‌ها، و نیز چگونگی تشخیص و درمان آن است.
من هم متشکرم که مرا به‌عنوان اولین مصاحبه‌‌شونده انتخاب کرده‌اید. البته الان واژه‌ی هیپرلیپیدمی تقریباً منسوخ شده و به‌جای آن از واژه‌ی دیس‌لیپیدمی استفاده می‌کنند زیرا خیلی وقت‌ها مثلاً بیمار HDL کافی هم دارد ولی باز به بیماری‌های آترواسکلروتیک دچار می‌شود. بنابراین نتیجه گرفته‌اند که صرف بالا بودن لیپید اهمیت ندارد بلکه اختلالی که در متابولیسم آن وجود دارد مهم است. اهمیت لیپید هم عمدتاً در نقشی است که در آترواسکلروز ایفا می‌کند. آغاز روند آترواسکلروز با تشکیل یک هسته‌ی اولیه است که اصطلاحاً به آن «سلول کف‌آلود» (Foam cell) می‌گویند. این سلول کف‌آلود هم هسته‌ی اولیه‌اش یکی از ذرات چربی خون است که چگالی کمی دارد و اصطلاحاً به آن LDL گفته می‌شود و این مجموعه آغازگر آن پدیده‌ای است که جامعه‌ی بشری دست‌کم در ۱۲-۱۰ سال گذاشته به‌شدت درگیر آن بوده است. الان به گواهی آمار علاوه بر کشورهای صنعتی، کشورهای در حال رشد هم به‌دلیل بیماری‌های ناشی از آترواسکلروز هزینه‌ی زیادی را تحمل می‌کنند. آترواسکلروز هم یک مجموعه بیماری است از بیماری عروق قلب گرفته تا عروق محیطی و مغزی و درگیری‌های متعاقب آن در کلیه و… که این‌ها به‌صورت یک زنجیره به هم متصل است و شما پدیده‌ی آترواسکلروز را از پدیده‌ی فشار خون یا پدیده‌ی دیابت نمی‌توانید جدا کنید. وقتی هم که دیابت را مطرح می‌کنید مقوله‌ی چربی خون اهمیت جدی‌تری پیدا می‌کند.
بنابراین شما موظف هستید چربی خون هر فرد را، حتی بدون توجه به عواملی که به‌وجودش می‌آورد، بررسی کنید. بنابراین الان آن‌چه سازمان بهداشت جهانی به‌درستی تاکید می‌کند روشن شدن وضع چربی خون در همه‌ی افراد بیش از ۳۰ سال است، زیرا شما می‌توانید اختلالات چربی خون را بشناسید، درمان کنید و با درمان آن جلوی پیشرفت پدیده‌های زیان‌بار بعدی بگیرید یا حتی در بعضی موارد آن را به عقب برگردانید. البته عوامل دیگری مثل دیابت، کشیدن سیگار، فشار خون، سابقه‌ی خانوادگی و… هم جزو عوامل خطرزای آترواسکلروز هستند که نقش توامان و مجزای‌شان را باید در بحث‌های دیگر بیشتر مطرح کرد.
بررسی تشخیصی دیس‌لیپیدمی را باید از کجا شروع کرد؟
چند عامل دیس‌لیپیدمی باید شناخته شود. یکی وضعیت همان ذرات LDL است، زیرا LDL در جداره‌ی عروق توسط موادی که داخل این جداره هستند اکسیده می‌شود و این LDL اکسیده شده بافت جداره‌ی عروق را تخریب می‌کند. در واقع شروع بیماری‌های آترواسکلروز به‌صورت اختلال عملکرد عروق (Endothelial dysfunction) است که در نتیجه رگ خاصیت ارتجاعی‌اش را از دست می‌دهد و آماده‌ی پذیرش آسیب‌های جداری می‌شود یعنی همین آسیب‌های معمولی که در جریان فعالیت‌های روزمره پیش می‌آید. در اثر این آسیب‌ها لخته تشکیل می‌شود و بزرگ می‌شود و پدیده‌ی بیماری‌زای آترواسکلروز یعنی همان آسیب حاد عروقی را ایجاد می‌کند که ممکن است در رگ کرونر قلب باشد یا کاروتید مغز یا شریان کلیه یا هر جای دیگر. بنابراین شکل اکسیده شده‌ی LDL موثرترین نقش را دارد.
اما HDL یعنی ذرات کلسترولی که چگالی بالایی دارد برعکس کار می‌کند، یعنی چربی‌ها را به خودش متصل می‌کند و داخل کبد می‌برد و تجزیه و تخلیه می‌کند. اما این کار نیازمند این است که کبد هم دارای آنزیم‌هایی باشد که این توانایی را داشته باشند که چربی‌ها را بسوزانند. اگر مقوله‌ی کاهش فیزیولوژیک چربی خون به کمک آنزیم‌های کبدی نقصی داشته باشد، بیماری‌های ژنتیک اختلال چربی خون ایجاد می‌شود که از بحث ما خارج است و من فکر می‌کنم آن‌چه الان برای همه‌ی ما مهم است روش برخورد با بیماران مبتلا به دیس‌لیپیدمی است.
یعنی تشخیص و بحث عدد و رقم…
براساس آخرین قطعنامه‌ی سازمان جهانی بهداشت که برگرفته از نشست مشترک انجمن قلب آمریکا و کالج اروپایی کاردیولوژیست‌ها و سازمان جهانی بهداشت است به‌طور قاطع به این نکته رسیده‌اند که همان‌طور که شما گفتید، اعدادی را باید مشخص کنیم که براساس آن اعداد بگوییم از این رقم به بالا مورد توجه است و از آن به پایین مورد توجه نیست. آن‌چه الان مورد توافق همه است عدد ۲۰۰ است برای کلسترول، عدد ۲۰۰ برای تری‌گلیسرید و عدد ۳۵ برای HDL. در مورد LDL یک مقدار بحث بیشتر است. اگر کسی سابقه‌ی بیماری عروق کرونر و فاکتورهای خطر دیگر آترواسکلروز نداشته باشد، اگر LDL او ۱۶۰ هم باشد، فقط باید سالیانه ارزیابی شود و احتیاج به کار دیگری ندارد. در آن‌هایی که دست‌کم ۲ فاکتور خطرزا (دیابت، فشار خون، سیگار و…) دارند اما بیماری عروق کرونر ندارند، LDL از ۱۳۰ به بالا مورد توجه است، و در آن‌هایی که بیماری عروق کرونر ثابت‌شده دارند از رقم ۱۰۰ به بالا مورد توجه است و باید وارد عمل شد.

LDL مطلوب:
در افراد بدون سابقه‌ی بیماری عروق کرونر و فاکتورهای خطر آترواسکلروز: زیر ۱۶۰
در افرادی که دست‌کم ۲ فاکتور خطر آترواسکلروز دارند اما بیماری عروق کرونر ندارند: زیر ۱۳۰
در افرادی که بیماری عروق کرونر ثابت‌شده دارند: زیر ۱۰۰

پس در هر ۳ گروه، کسانی که در حد مطلوب هستند باید سالیانه ارزیابی شوند؟
بله، چون ممکن است طی یک سال مثلاً قند خون‌شان بالا برود که روش برخورد فرق می‌کند. البته پیش از این مرحله باید در هر فرد بالای ۴۰ سال که مراجعه می‌کند و هیچ سابقه‌ی قبلی ندارد یک چربی خون غیرناشتا بگیریم که اگر کلسترول و تری‌گلیسرید زیر ۲۰۰ و LDL زیر ۱۶۰ و HDL بالای ۳۵ داشت، ارزیابی هر ۵ سال یک بار کافی است. اما اگر ارقام هر کدام از این‌ها بالاتر از حد مورد نظر بود، باید یک ارزیابی کامل‌تری انجام شود، یعنی چربی خون ناشتای ۱۴-۱۲ ساعته را اندازه‌گیری می‌کنیم که اگر باز هم بالا بود اقدامات درمانی را شروع می‌کنیم ولی اگر در حد ارقام مطلوب بالا بود باید این‌بار سالانه ارزیابی‌شان کنیم چون خربی خون غیرناشتای مختل داشته‌اند.
در گروهی که چربی خون ناشتا مختل است ابتدا موظف هستیم عوامل خطرزای دیگر مثل کشیدن سیگار، سابقه‌ی خانوادگی، زندگی بدون فعالیت، دیابت و فشار خون را به‌طور جزء به جزء و جداگانه ارزیابی کنیم. چرا؟ برای این‌که یک اصطلاحی که اپیدمیولوژیست‌ها، متخصصین قلب و غدد و اکثر متخصصین داخلی و پزشکان عمومی و خانواده خیلی با آن‌ روبه‌رو هستند «سندرم متابولیک» است که در واقع مجموعه‌ای است از ۵ ویژ‌گی: ۱- چاقی دور کمر، ۲- تری‌گلیسرید بالای ۲۰۰ (که تازگی‌ها شده بالای ۱۵۰)، ۳- فشار خون بالای ۱۳۵ روی ۸۵، ۴- LDL بالای ۱۳۰، و ۵- اختلال تحمل گلوکز (قند خون ناشتای بین ۱۰۰ تا ۱۲۵). این گروه براساس آمار (که حتی در ایران هم بررسی شده است یعنی دکتر عزیزی و گروهش در تهران بررسی کردند و در رشت هم خود ما در بیمارستان دکتر حشمت بررسی کردیم) در ۳۰٪ موارد بیماری‌های عروق کرونر ثابت‌شده پیدا می‌کنند. یا مثلاً براساس همان بررسی‌ در جامعه‌ی شهری تهران ۱۵ تا ۲۰٪ بیماری‌های عروق محیطی پیدا می‌کنند. بنابراین شناسایی افراد مبتلا به سندرم متابولیک خیلی مهم است چون می‌توان راهنمایی‌شان کرد که با اقدامات پیشگیرانه دچار بیماری‌های آترواسکلروتیک نشوند. از سوی دیگر، شکل درمان در این افراد متفاوت است چون مثلاً در دیابتی‌ها LDL مطلوب دیگر ۱۰۰ نیست، ۷۰ است. بنابراین پیش از شروع درمان، مهم‌ترین قضیه همین شناسایی افراد مبتلا به سندرم متابولیک است.
در مورد تری‌گلیسرید…
این هم خیلی نکته‌ی مهمی است. تری‌گلیسرید بیشتر از منبع خارجی وارد سیستم بدن می‌شود مثلاً مواد چربی که از طریق سلول‌های روده‌ای وارد گردش خون می‌شوند تغییراتی پیدا می‌کنند و در نهایت کیلومیکرون‌ها تشکیل می‌شوند. آن بخش از کیلومیکرون‌ها که ذرات کوچک‌تری هستند، شناسایی‌شان توسط سیستم ضد چربی در کبد مشکل‌تر است و این بقایای کوچک می‌توانند آتروژنیک باشند و تری‌گلیسرید یکی از عواملی است که روی همین‌ها متصل می‌شود. پس تری‌گلیسرید در دیدگاه‌های جدید کاردیولوژی یک عامل ریسک است ولی نه به اهمیت عامل ریسک LDL. ولی وقتی سطحش بالای ۳۰۰ باشد قطعاً اهمیتش کمتر از LDL بالای ۱۶۰ نیست. خوشبختانه این بی‌توجهی که در بخشی از جامعه‌‌ی پزشکی به‌خصوص در مملکت ما نسبت به سطح بالای تری‌گلیسرید دیده می‌شد، الان در حال اصلاح است و اکثر پزشکان به آن توجه می‌کنند به‌خصوص وقتی که همراه با فاکتور دیگری مثل دیابت باشد چون در این‌صورت اهمیت بسیار زیادی پیدا می‌کند و پدیده‌ای کاملاً آتروژنیک می‌شود. مثلاً در سندرم متابولیک سطح تری‌گلیسرید مطلوب را زیر ۱۵۰ اعلام کرده‌اند که حالا ما تا ۲۰۰ را نرمال فرض می‌کنیم.
در گروه اروپایی انجمن قلب در تری‌گلیسرید بین ۲۰۰ تا ۳۰۰، درمان دارویی را توصیه نمی‌کنند اما کالج آمریکایی می‌گوید تری‌گلیسرید بالای ۲۵۰ را اگر بیمار فشار خون دارد یا دیابتی است یا داروی بتابلوکر می‌خورد موظف‌ایم درمان کنیم. اما نکته‌ای که در مورد تری‌گلیسرید خیلی مهم است رد علل ثانویه‌ی هیپرتری‌گلیسریدمی مثل هیپوتیروئیدی، سندرم نفروتیک و مصرف داروهایی چون تیازیدها و بتابلوکرهاست.
تری‌گلیسرید نسبت به LDL بالا به درمان‌های غیردارویی بهتر جواب می‌دهد بنابراین می‌شود برای شروع توصیه به رژیم‌های غذایی و ورزشی کرد ولی بالای ۳۰۰ قطعاً باید درمان‌های دارویی را مورد توجه قرار داد.

چربی خون مطلوب:
کلسترول: زیر ۲۰۰
تری‌گلیسرید: زیر ۲۰۰
HDL: بالای ۳۵

پس می‌رسیم به درمان‌های دارویی…
مهم‌ترین داروهای مورد استفاده در این بیماری گروه استاتین‌هاست که دهه‌ی ۸۰ وارد بازار شد و با مهار آنزیم HMGCoA reductase باعث می‌شود LDL در کبد اکسیده نشود و تخریب شود. از اول که این دارو معرفی شد، کسی درباره‌ی نقش پررنگش در درمان بیماری‌های آترواسکلروتیک به این وضوح حرف نمی‌زد. نسل اولش لووستاتین بود که به‌عنوان یک داروی پایین‌آورنده‌ی چربی خون خیلی با احتیاط داده می‌شد چون آنزیم‌های کبدی را مقداری بالا می‌برد. منتها به‌مرور که نسل‌های جدیدتر از این دارو استفاده شد و نقش‌های دیگرش هم از نظر بیوشیمیایی مورد توجه قرار گرفت، متوجه شدند که استاتین‌ها نه‌تنها به‌طور موثر در پایین آوردن چربی خون دخالت می‌کنند بلکه در پسرفت پلاک آترواسکلروتیک داخل رگ هم نقش بارزی دارند یعنی به‌قول عوام می‌توانند چربی را آب هم بکنند.
یکی از پدیده‌هایی که در آترواسکلروز خیلی اهمیت دارد، مقوله‌ی پلاک‌های گرم (Hot) است، یعنی پلاکی که اگرچه مثلاً سطح زیادی از رگ کرونر را نبسته است ولی این ویژ‌گی را دارد که یک فرآیند حاد را در داخل رگ ایجاد کند مثلاً در قلب به‌صورت سندرم حاد کرونری یا در مغز به‌صورت استروک حاد. این پلاک‌های گرم در ایجاد انفارکتوس مغزی و انفارکتوس قلبی نقش اصلی را بازی می‌کنند. دیده‌اند که استاتین‌ها در این پلاک‌ها نقش ضد التهابی دارند، بنابراین الان نه‌تنها استاتین‌ها را برای درمان چربی خون به‌کار می‌برند بلکه به‌عنوان یکی از بازوهای درمان وقایع حاد عروقی هم استفاده می‌کنند.
حتی در آن‌ها که چربی خون‌شان بالا نیست…
بله، حالا ما با این چالش جدید روبه‌رو هستیم که وقتی نسخه‌ی یک پزشک متخصص قلب یا مغز و اعصاب به دست یک همکار از گروه دیگر می‌رسد و می‌بیند که این مریض LDL در حد ۸۰-۷۰ دارد ولی قرص استاتین با دوز بالا می‌گیرد، ممکن است این سوال پیش بیاید که وقتی چربی پایین است چرا این دارو را داده‌اند. ولی همان‌طور که برای مریض کرونری نیترات می‌دهند یا درمان‌های Regeneration مغزی را توصیه می‌کنند، استاتین هم به‌عنوان یکی از اجزای درمان مورد توجه است.

استاتین‌ها در پلاک‌های گرم (که در ایجاد انفارکتوس مغزی و انفارکتوس قلبی نقش اصلی را بازی می‌کنند) اثر ضد التهابی دارند، بنابراین به‌عنوان یکی از بازوهای درمان وقایع حاد عروقی استفاده می‌شوند

نقش hsCRP در این میان چیست؟
البته hsCRP در وقایع حاد عروقی بالا می‌رود ولی این‌که در افراد سالم به مجرد بالا بودن hsCRP درمان با استاتین‌ها را شروع کنیم هنوز کاملاً پذیرفته نیست و فعلاً در حد ژورنال‌ها مطرح است. در حال حاضر استاتین‌ها را در صورت بروز وقایع حاد عروقی شروع می‌کنیم تا از پیشرفت و تکرار این وقایع پیشگیری کنیم.
علاوه بر این‌که در خود مقوله‌ی LDL بالا هم خط اول درمان است…
بله، الان در LDL خط اول درمان استاتین‌ است و استاتین جز عارضه‌ی مهمش که میوپاتی (میالژی و دردهای عضلانی و بعضی وقت‌ها متاسفانه حتی میوزیت) و افزایش سطح آنزیم‌های کبد است، عارضه‌ی خیلی بارز دیگری ندارد. عوارض غیراختصاصی گوارشی آن برای‌ اکثر مریض‌ها قابل تحمل است ولی در حدود ۱۰ تا ۱۵٪ بیماران این عوارض جدی‌تر است که سبب می‌شود از مصرف آن محروم ‌شوند. منتها جالب است که بسیاری از بیماران به داروهای مختلف این گروه پاسخ‌های متفاوتی می‌دهند مثلاً ممکن است کسی به لووستاتین جواب خوبی ندهد ولی سیمواستاتین را بهتر تحمل کند.

استاتین‌ها نه‌تنها به‌طور موثر در پایین آوردن چربی خون دخالت می‌کنند بلکه در پسرفت پلاک آترواسکلروتیک داخل رگ هم نقش بارزی دارند

شما خودتان بین همین داروها چطور انتخاب می‌کنید؟
داروی نسل‌های جدیدتر این گروه به نام آتورواستاتین علاوه بر این‌که روی LDL اثرات بهتری دارد، هم می‌تواند سطح HDL را حدود ۱۵ تا ۳۵٪ بالا ببرد و هم سطح تری‌گلیسرید را حدود ۱۵ تا ۳۰٪ پایین می‌آورد بنابراین یک داروی انتخابی است. در دنیا قرص‌هایش از ۸۰ میلی‌گرم به پایین هست و در مملکت ما هم خوشبختانه قرص‌های ۴۰ و ۲۰ و ۱۰ میلی‌گرمی‌اش پیدا می‌شود. در این دارو میوپاتی و دردهای عضلانی‌ خیلی بیشتر است ولی عوارض کبدی آن خوشبختانه به‌اندازه‌ی نسل‌های قبلی نیست. حتی در آخرین مطالعه‌ای که حدود ۳ تا ۴ ماه پیش در اروپا انجام دادند بخشی از این بیماران را که آنزیم‌های کبدی بالا داشتند بیوپسی کبد کردند و دیدند تغییرات قابل توجهی ندارد. بنابراین الان توصیه نمی‌کنیم وقتی آنزیم‌های کبد مثلاً ۲ تا ۳ برابر شد، دارو را قطع کنیم؛ فقط پیگیری دقیق‌تر و نزدیک‌تر را توصیه می‌کنیم. ولی اگر سطح آنزیم‌ها باز هم بالا برود باید آتورواستاتین را قطع کنیم و البته همان‌طور که گفتیم، ممکن است در خیلی از همین بیماران مثلاً سیمواستاتین بدهیم و آنزیم‌ها بالا نرود.

آتورواستاتین علاوه بر این‌که روی LDL اثرات بهتری دارد، هم می‌تواند سطح HDL را حدود ۱۵ تا ۳۵٪ بالا ببرد و هم سطح تری‌گلیسرید را حدود ۱۵ تا ۳۰٪ پایین می‌آورد بنابراین داروی انتخابی است

حالا درمان را تا کی ادامه می‌دهیم؟
۴۵ روز تا ۳ ماه. بعد آزمایش جدید می‌دهیم. اگر میزان چربی‌ها به سطح ایده‌آل و مورد نظر ما رسیده باشد، درمان را تا ۳ ماه متوقف و درمان‌های غیردارویی مثل رژیم غذایی و ورزش را توصیه می‌کنیم. بعد از ۳ یا ۴ ماه دوباره سطح چربی‌شان را اندازه می‌گیریم و البته در هر آزمایش آنزیم‌های کبد را هم بررسی می‌کنیم.
اگر بعد از ۳ ماه سطح چربی بالا بود؟
الان توصیه‌ی سازمان جهانی بهداشت این است که این بار ۶ ماه درمان می‌کنیم و بعد از ۶ ماه سطح چربی را اندازه می‌گیریم و اگر مطلوب بود باز هم درمان را تا حد امکان به‌طور دایمی قطع نمی‌کنیم یعنی درمان را با دوزهای پایین‌تر و حتی یک روز در میان یا دو روز در میان ادامه می‌دهیم تا بتوانیم برای از بین بردن LDL در سطح آنزیماتیک نقش موثری ایفا کنیم. اما این مال کسانی است که هیچ مشکل دیگری جز چربی ندارند. ولی بیمارانی که بیماری عروق کرونر یا دیابت یا فشار خون دارند یا سیگار می‌کشند، در این‌ها درمان هیچ‌وقت قطع نمی‌شود بلکه تعدیل می‌شود. یعنی شما در ابتدا ممکن است با ۸۰ میلی‌گرم دارو شروع کنید ولی بعد روزانه ۱۰ میلی‌گرم دارو بدهید یا یک روز در میان بدهید. در این بیماران فقط به شرطی حق دارید دارو را قطع کنید که مثلاً LDL زیر ۸۰ یا ۷۰ برسد و در همین سطح هم ثابت بماند.
در درمان مداوم چند وقت به چند وقت چربی را چک می‌کنیم؟
اصولاً آزمایش چربی باید بین ۳ تا ۴ ماه یک بار تکرار شود. البته در ‌آن‌هایی که دارو می‌خورند تا ۶ ماه هم می‌شود طولش داد ولی آن‌ها را معمولاً همین ۳ تا ۴ ماه را تاکید می‌کنند. از این‌ها که بگذریم، همان‌طور که گفتیم، یک گروه هم هستند که اصلاً استاتین جزو فهرست دارویی‌شان است مثل بیماران ثابت‌شده‌ی عروق کرونر قلب یا عروق مغز.

در یک مطالعه‌ی بزرگ، ترکیب سیمواستاتین با دوز ۸۰ میلی‌گرم با ازتیمایب، سطح کلسترول و LDL را تا حدود ۱۵ تا ۳۰٪ بیشتر از حد مورد نظر هر یک به‌تنهایی پایین ‌آورد

و گروه‌های دارویی دیگر..
اگر به هر دلیلی نتوانیم استاتین بدهیم، می‌توانیم از رزین‌های جاذب کلسترول در بدن مثل کلستیرامین استفاده کنیم که از اولین درمان‌های پایین آورنده‌ی چربی خون بود.
تا دوره‌ی دانشجویی ما هم زیاد تجویز می‌شد.
هنوز هم در کسانی که حساسیت به استاتین دارند استفاده می‌شود.
گروه بعد فیبرات‌ها هستند که بیشتر تاثیرشان روی تری‌گلیسرید و VLDL است و روی LDL حدود ۱۰ تا ۳۰٪ تاثیر دارند ولی می‌توانند به‌صورت ترکیب با کلستیرامین استفاده شوند. در مملکت ما از این گروه جم‌فیبروزیل و کلوفیبرات وجود دارد. منتها این‌ها یک عارضه‌ی بزرگ‌شان عوارض کبدی و صفراوی است که حتی در مورد کلوفیبرات به اثر آن در ایجاد بعضی از سرطان‌های کیسه‌ی صفرا اشاره شده است. عوارض گوارشی بسیار شدیدی هم دارند که خیلی وقت‌ها تحمل این دارو را در بیمار به صفر می‌رساند و بیمار خودش دارو را قطع می‌کند.
داروی دیگر اسید نیکوتینیک است که تا پیش از دهه‌ی ۸۰ مورد توجه بود منتها دوزی که برای پایین آوردن چربی خون نیاز است دوز خیلی بالایی است حتی تا ۱۰۰۰ میلی‌گرم یعنی ۱۰ قرص‌ ۱۰۰ میلی‌گرمی. عارضه‌ی بارزش ناراحتی گوارشی حتی خونریزی گوارشی و گرگرفتگی خیلی شدید است که البته می‌شود به کمک بعضی از داروهای دیگر این را کنترل کرد. به‌هرحال داروی انتخابی نیست ولی در گروه‌هایی که به هر دلیلی نمی‌توانند از داروهای دیگر استفاده کنند تجویز می‌شود و در خارج الان دوزهای ۱ ‌گرمی‌اش هم آمده است.
در مواردی که فقط تری‌گلیسرید بالا باشد داروی انتخابی چیست؟
فیبرات‌ها با دوز جم‌فیبروزیل حداقل ۱۰۰۰ میلی‌گرم تا حدود ۱۲۰۰ تا ۱۸۰۰٫ البته گیلانی‌ها معمولاً با ۶۰۰ تا ۹۰۰ میلی‌گرم تری‌گلیسریدشان کنترل می‌شود منتها تحمل گوارشی آن خیلی مشکل است. دارویی که در دنیا الان مورد توجه است و هنوز در ایران نیامده فنوفیبرات است که به‌طور اختصاصی روی تری‌گلیسرید اثرات قابل توجهی دارد و عوارضش هم کمتر است چون دوز کمتری از آن مورد نیاز است. در مطالعات جدید دیدند روی میزان بقا (Survival) بیماران هم چه به‌تنهایی و چه در ترکیب با استاتین‌ها اثرات خوبی دارد.
تازگی‌ها درمان‌های ترکیبی جدیدی هم وارد بازار شده است…
داروی جدیدی که خوشبختانه در ایران هم یکی دو سالی است آمده قرص ازتیمایب است که از آن گروه رزینی است که جذب چربی را در سیستم گوارش مختل می‌کند. عوارض زیادی هم ندارد. البته در نارسایی کبد و بیماران کلیوی استفاده از آن ممنوع است، ولی به‌عنوان یک درمان ترکیبی با استاتین‌ها برای پایین آوردن چربی در بیمارانی که به استاتین‌ها به‌تنهایی جواب نمی‌دهند و داروهای گروه‌های دیگر را هم تحمل نمی‌کنند خیلی موثر است. چندین مطالعه حدود ۶-۵ سال گذشته انجام شده و دیده‌اند که درمان ترکیبی این دو از درمان هر کدام به‌تنهایی موثرتر بوده است. به‌ویژه مطالعه‌ی خیلی بزرگی در فنلاند کردند که دیدند ترکیب سیمواستاتین با دوز ۸۰ میلی‌گرم با ازتیمایب، سطح کلسترول و LDL را تا حدود ۱۵ تا ۳۰٪ بیشتر از حد مورد نظر هر یک به‌تنهایی پایین می‌آورد.
پس در ابتدای درمان این ترکیب را شروع نمی‌کنیم؟
هنوز چنین توصیه‌ای نشده است. باید یکی از این درمان‌ها را شروع کنیم و اگر جواب نداد سراغ درمان ترکیبی برویم.
و می‌رسیم به درمان‌های غیردارویی…
اهمیت درمان‌های غیردارویی به‌ویژه در کسانی که فقط چربی خون بالا دارند به‌اندازه‌ی همین درمان‌های دارویی است. در این مورد باید به شرایط بیمار نگاه کرد. چون خیلی از بیمارانی که دچار سندرم متابولیک‌اند آدم‌های چاق هستند، توصیه به کاهش وزن خیلی مهم است. چاقی یکی از علل بروز مقاومت به انسولین است و مقاومت به انسولین یکی از مکانیزم‌های پاتوفیزیولوژی بالا رفتن سطح چربی خون است. بنابراین کسانی که به‌خصوص چاقی کمری دارند قطعاً باید وزن‌شان را کم کنند و در خیلی از مطالعات در سندرم متابولیک کاهش وزن هم در پایین آوردن سطح چربی خون و هم در پایین آوردن سطح قند خون موثر است. خوشبختانه الان در گیلان کلینیک‌های تغذیه رواج پیدا کرده و بازارشان هم خیلی خوب است و به شرطی که درمان‌های مناسب و توصیه‌های منطقی داشته باشند و وزن بیمار را براساس استاندارد متناسب با سن کاهش بدهند می‌توانند خیلی مفید باشند.
نکته‌ی بعدی جدا از قضیه‌ی کاهش وزن، مساله‌ی خود رژیم غذایی (Diet) است چون بخش عمده‌ای از رژیم غذایی افراد را همین چربی‌ها تشکیل می‌دهد. کسی که هیپر‌لیپیدمی دارد باید میزان چربی در سبد خانواده‌اش کمتر شود به‌ویژه چربی اشباع‌شده. ما به کمک متخصص تغذیه می‌توانیم غذاهایی را تجویز کنیم که میزان چربی کمتری دارد یا چربی آن بیشتر منشاء گیاهی دارد و به‌ویژه در آن شکل مضر «ترانس» که عامل اصلی ایجاد پدیده‌ی آترواسکلروز است، حذف شده باشد. الان بیشتر مصرف چربی‌های گیاهی به‌صورت دانه‌های گیاهی و روغن‌هایی که از این دانه‌ها گرفته می‌شود مورد توجه است و همین‌طور عدم مصرف غذاهای پرچرب یا غذاهایی که برای نگهداری‌شان مجبوریم مواد چربی‌دار به آن‌ها اضافه کنیم مثل فست‌فودها. علاوه بر این، افزایش میزان پروتئین و سبزیجات در سبد خانواده و مصرف میوه‌ها خیلی توصیه می‌شود. به‌خصوص نقش برخی از مرکبات به‌دلیل سطح بالای ویتامین C و آنتی‌اکسیدان‌شان خیلی مهم است چون همان‌طور که در ابتدا اشاره شد، اکسیده شدن LDL در عملکرد تخریبی آن در سطح عروق نقش کلیدی دارد و به‌همین دلیل شاید در آینده آنتی‌اکسیدان‌ها عامل اصلی درمان باشند. بنابراین رژیم‌های غنی از میوه و سبزی‌های تازه را به این خاطر به‌شدت توصیه می‌کنند.

نقش مرکبات به‌دلیل سطح بالای ویتامین C و آنتی‌اکسیدان‌شان خیلی مهم است چون اکسیده شدن LDL در عملکرد تخریبی آن در سطح عروق نقش کلیدی دارد و به‌همین دلیل شاید در آینده آنتی‌اکسیدان‌ها عامل اصلی درمان آترواسکلروز باشند

ویتامین C خوراکی چطور؟
مشخص نیست که چقدر تاثیر دارد، ولی اصولاً آنتی‌اکسیدان‌هایی که در میوه‌هاست سوای ‌خود ویتامین C است. البته ویتامین C هم جزو آنتی‌اکسیدان‌‌هاست و مطرح است، مثل فولیک اسید که می‌گویند بخشی از تاثیرات هموسیستئین روی آترواسکلروز را می‌تواند متوقف کند و برگرداند.
اما در بخش پروتئین در مورد تخم‌مرغ ما دو تا مشکل داریم و آن این‌که در زردی آن هموسیستئین هم به فراوانی چربی وجود دارد و هنوز هموسیستئین را در پاتوفیزیولوژی آترواسکلروز دخیل می‌دانند، هر چند نه به آن شدت قدیم. بنابراین در بیماران با چربی خون بالا که در سنین زیر ۲۰ سال هستند تجویز دو عدد تخم‌مرغ در هفته موردی ندارد، ولی در آن‌هایی که به‌طور جدی بیماری‌های عروق کرونری دارند مصرف زرده‌ی تخم‌مرغ را فقط در غذا توصیه می‌کنیم نه به‌صورت مصرف تخم‌مرغ کامل. ولی مصرف سفیده‌ی تخم‌مرغ به‌دلیل منابع سرشار پروتئینی که دارد کاملاً توصیه می‌شود.
در یک‌سری از مقالات جدید تخم‌مرغ را آن‌قدر هم مضر نمی‌دانند.
هنوز هم این بحث هست. منتها آن‌چه به‌خصوص تخم‌مرغ را پیش ما متخصصین قلب و در نتیجه بین عوام هم بدنام کرده آن بخش آتروژنیسیتی مستقیم آن است که آن هم به‌خاطر هموسیستئن موجود در آن است مثل گوشت قرمز. البته شما در هیچ‌کدام از این‌ها حق ندارید بیمار را از مصرف‌شان محروم کنید. می‌دانید که در دیابت هم اگر کسی از کربوهیدرات محروم شود، وضعیتش بدتر می‌شود. بنابراین من خودم شخصاً اعتقاد دارم که بخش تغذیه را باید بسپاریم به دست متخصص آن و معمولاً به بیمارانم توصیه‌ی خیلی کلی می‌کنم و جزییاتش را توصیه می‌کنم مریض‌ها بروند دنبال مشاوره‌ی تغذیه، چون واقعاً یک مشاوره‌ی منطقی تغذیه خیلی به بیمار کمک می‌کند. نه‌تنها در بیماران چاق، بلکه در افراد لاغری هم که چربی‌شان بالاست. این‌ها باید رژیم‌های غذایی منطقی داشته باشند که خسته‌شان نکند. چون معمولاً تداوم رژیم غذایی به مشکل برمی‌خورد.
به‌خصوص در گیلان…
بله، به‌خصوص در گیلان با این تنوع غذاهایی که ما داریم. انتظار این‌که یک مریضی دو سال بتواند روی رژیم غذایی ثابت باشد فقط با تنوع ممکن است و این تنوع را باید متخصص تغذیه ابتکار کند.
نکته‌ی سوم که اهمیتش هر روز زیادتر می‌شود مساله‌ی ورزش است. شاید تاکید بر آن کمی تکراری باشد، ولی ورزش به‌عنوان یک عادت باید در جامعه جا بیافتد به‌خصوص در گروهی که مشکل چربی خون دارند، افزایش وزن دارند یا دیابت دارند، یعنی یک عاملی دارند که آن‌ها را به‌سمت بیماری‌های خطرناک در آینده سوق می‌دهد. الان گفته می‌شود که در هفته باید دست‌کم ۱۵۰ دقیقه ورزش کرد. البته در یک مطالعه در انگلستان که روی خانم‌های بعد از سن یائسگی انجام شد، دیدند آن‌هایی که حتی یک روز در هفته ورزش می‌کنند احتمال بیماری‌های عروق کرونرشان نسبت به آن‌هایی که ورزش نمی‌کنند خیلی کمتر می‌شود. منتها آن چیزی که توصیه می‌شود ۵-۳ روز در هفته به‌مدت ۴۵-۳۰ دقیقه است که ۱۰ دقیقه از آن به گرم کردن و سرد کردن می‌گذرد و جزو ورزش حساب نمی‌شود و حدود ۳۰ دقیقه مفید است. ورزشی هم که توصیه می‌شود، ورزش‌های هوازی مثل پیاده‌روی است. پیاده‌روی هم قبلاً توصیه می‌کردند آن‌قدر تند باشد که در بخشی از آن تپش قلب به حداکثر خود برسد ولی الان می‌گویند باید آن‌قدر تند باشد که بتوانیم با همراه بغل دستی صحبت کنیم. یعنی سرعت به‌اندازه‌ی زمان و مسافت اهمیت ندارد و ارزش دویدن به‌اندازه‌ی همان پیاده‌روی است. البته مرتب مقاله‌هایی درباره‌ی اهمیت ورزش‌هایی مثل دو، شنا، دوچرخه‌سواری و… در بیمارانی که چربی خون دارند منتشر می‌شود ولی هیچ‌جا توصیه به ورزش حرفه‌ای نشده است. البته کسی که ورزشکار بود توصیه می‌شود به ورزش متناسب با سنش ادامه دهد. نکته‌ی مهم این است که چون بسیاری از این بیماری‌های به‌خصوص بیماری‌های قلبی- عروقی، ممکن است یک سیر مخفی داشته باشد، اگر کسی بالای ۴۰ سال تصمیم می‌گیرد رویه‌ی زندگی‌اش را عوض کند و به ورزش رو بیاورد، حتماً باید برای اولین‌بار قلبش را از نظر تحمل ورزش آزمایش کند، چون ممکن است همان ورزش اولین و آخرین بارش باشد.