پزشکان گیل

ادبیات، روزنه‌ای برای مشاهده‌ی وجه انسانی پزشکی
۲۱ اسفند ۱۳۸۸. تصور کنید که پزشکان، پرستاران و سایر کارکنان پزشکی، تعرفه‌چی‌ها، مدیران و تکنیسین‌های آزمایشگاه‌ها کتاب در دست همگی در اتاق کنفرانس بیمارستان حضور یابند و جلسات همخوانی کتاب برگزار کنند و درباره‌ی این آثار به تبادل نظر بپردازند! بیشتر از دو هزار نفر در ۲۵ ایالت آمریکا هم‌اینک در چینن برنامه‌ای شرکت می‌کنند. این نشست‌ها از سال ۱۹۹۷ شروع شده ‌است و هر سال بر تعداد مشتاقان آن‌ها افزوده می‌شود.
اما این برنامه‌ها صرفاً برنامه‌های حاشیه‌ای نیستند که برای ارضای حس ادبی شرکت‌کنندگان ترتیب داده شده باشند. برخلاف عقیده‌ی رایج، تنها مهارت بالینی و دانش نظری برای درمان بیماران کافی نیست، بلکه نیروی محرکه و روحی باید به این پیکره دمیده شود تا توانایی درک شرایط متفاوت بیمارانی با سطح فرهنگی و اجتماعی و اقتصادی متفاوت و با مشکلات متفاوت را به پزشکان بدهد.
بله! پزشکی الگوریتمیک و چارت‌های تکست‌بوک‌ها که حاصل ده‌ها سال تجربه‌ی صدها پژوهشگرند، بسیار راهگشا هستند، اما با الگوریتم و نمودار واقعاً نمی‌توان بیماران را درمان کرد.
گروهی از پزشکان آمریکایی، ادبیات را که شارح دردها، دشواری‌ها، موقعیت‌های دراماتیک و شخصیت‌های متفاوت و پیچیده انسان‌هاست، علاج این خلا می‌دانند. به‌خصوص وقتی به ژانری از ادبیات تمرکز شود که در آن داستان بیماران و پزشکان توصیف شده باشد، یعنی فصل مشترک ادبیات و پزشکی.
این پزشکان نشست‌های ادبی ماهانه در قالب باشگاه‌های کتاب دارند و در این نشست‌ها در مورد آثار ادبی که زمینه‌ی‌ مرتبط با پزشکی دارند، بحث می‌کنند. آن‌ها باور دارند که دوره‌های آموزشی آشنایی با انسانیت و نوع‌دوستی باید به دانشکده‌های پزشکی راه یابد.
الیزابت سینکلیر هماهنگ‌کننده‌ی شورای ادبی انسانیت Maine و برنامه‌های پزشکی مرتبط با آن است. او در این مورد می‌گوید: «انسانیت می‌تواند به پزشکان یادآوری کند که با افراد پیچیده و کاملی با نیازها و عقاید منحصر به‌فرد سروکار دارند.»
نخستین بار در سال ۱۹۹۷ بیمارستانی در بنگور در «مین»، میزبان چنین نشست‌هایی شد. اما این ایده به‌سرعت گسترش یافت و پزشکان ۲۵ ایالت شامل کالیفرنیا، فلوریدا، ماساچوست، میسوری، نیویورک، اهایو و ویرجینا هم جلسات مشابه راه انداختند.
دکتر روبین بلیک در اظهار نظر جالبی می‌گوید: «اگر می‌خواهید با حس و حال کسی که در حال مرگ است آشنا شوید و فراز و نشیب‌های او را دریابید، باید مرگ ایوان ایلیچ تولستوی را بخوانید. صد سال پیش از آن که کوبلر راس مراحل مرگ را مشخص کند، تولستوی این کار را کرده بود.»۱
علاقه‌ی وافر آقای بلیک به ادبیات در دوران زندگی‌اش موجب شد که او پیش از موعد خود را از دانشکده‌ی پزشکی میسوری بازنشسته کند و مشغول نوشتن داستان کوتاه شود و کلاس‌هایی در مورد موضوع «پزشکی و ادبیات» برای دانشجویان برگزار کند.
در نخستین نشست باشگاه کتاب در بیمارستان آموزشی دانشگاه، آقای بلیک برای حضاری متشکل از پزشکان، پرستاران، کتابدارها و مدیران، یکی دو تا از آثارش را خواند. اولین داستانی که او قرائت کرد، یک داستان‌ کوتاه درباره‌ی مرگ مشکوک یک پسر بود و داستان دیگر در مورد پیرمردی بود که تقاضای مرگ می‌کرد.
بلیک همچنین از نویسندگان بزرگی یاد کرد که آثار آن‌ها در فهم بهتر پزشکی می‌تواند به پزشکان کمک کند؛ نویسندگانی مثل آلبر کامو، ویلیام فاکنر، فرانک اوکانر و ویلیام کارلوس ویلیامز.
در نشست بعدی، آن‌ها در مورد کتاب «پیله و پروانه»، نوشته‌ی ژان دومنیک بوبی تبادل نظر کردند. بوبی، سردبیر سابق مجله‌ی فرانسوی Elle، بعد از سکته‌ی ناگهانی دچار سندرم قفل‌شدگی یا Locked in شد، طوری که فقط با تکان دادن چشمانش می‌توانست با محیط بیرون ارتباط برقرار کند. او این کتاب را هم با همین اشارات نوشت.۲
در پایان این نشست ادبی وقتی از حضار با غذای سرد و لیموناد پذیرایی می‌شد، چیزی دیده شد که کمتر در بین کارکنان بهداشتی- درمانی دیده می‌شود. پرستاران، پزشکان را با نام کوچک‌شان صدا می‌کردند؛ چیزی که در جریان کارهای روزانه به‌ندرت مشاهده می‌شود.
سنکلیر عقیده دارد از آن‌جا که در آثار ادبی شخصیت‌ها غالباً به‌صورت خاکستری و نه سیاه یا سفید مطلق توصیف می‌شوند، این امر باعث می‌شود پزشکان نیز میزان توقع شخصی خود را در کار حرفه‌ای پایین بیاورند و تصور نکنند که در همه‌حال باید برای هر چیزی پاسخ داشته باشند.
تحقیقی که در سال ۲۰۰۵ انجام شد، نشان داد که این برنامه‌های ادبی موجب همدلی بیشتر با بیماران و همکاران، آگاهی بیشتر اجتماعی، افزایش رضایت شغلی و افزایش مهارت‌های بین شخصی می‌شود.
در میان کتاب‌هایی که تا به‌حال در این نشست ادبی مورد بررسی قرار گرفته و از دریچه‌ی پزشکی به آن‌ها نگریسته شده است می‌توان به «طاعون» آلبر کامو،۳ «کلیسا»ی ریموند کارور، «مترجم دردها»ی جومپا لاهیری و «مسخ» کافکا اشاره کرد.

سخن پایانی: همین چند سال کار به‌عنوان یک پزشک، به‌اندازه‌ی کافی زمینه‌ی بدبینی‌ام به امکان انجام کارهای فرهنگی مشابه در ایران شده است. راستش در ایران آن‌قدر با هم رقابت حرفه‌ای می‌کنیم که خود و یکدیگر را از یاد می‌بریم و اصلاً مجالی برای با هم بودن، فرصتی برای تامل و انسان‌شناسی و روزنه‌ای برای شناخت بهتر برای‌مان باقی نمی‌ماند.
متاسفانه آن‌قدر مشغله داریم یا مشغول نگاه داشته می‌شویم و به ویزیت چند مریض بیشتر و خواندن چند صفحه بیشتر از منابع درسی فکر می‌کنیم که پرداختن به ادبیات، حتی به‌صورت پاره‌وقت، خیلی وقت‌ها مایه‌ی عذاب وجدان می‌شود نه اسبابی برای تسلی خاطر.
۱٫ کوبلر راس در کتابی که در سال ۱۹۶۹ منتشر کرد، ۵ مرحله‌ی سوگ و واکنش انسان در قبل رخدادهای فاجعه‌آمیز را توصیف کرد. این ۵ مرحله شامل این موارد هستند: انکار، خشم، چانه‌زنی، افسردگی، پذیرش واقعیت. کسانی که یکی از نزدیکان آن‌ها مبتلا به بیماری سخت غیرقابل درمانی شده است، به‌احتمال زیاد این مراحل را در بیمار خود مشاهده کرده‌اند.
۲٫ «پیله و پروانه» را نشر چشمه در ۱۲۴ صفحه با قیمت ۲۲۰۰ تومان منتشر کرده است.
۳٫ خاطره‌ی شخصی: «طاعون» کامو را همزمان با آزمون میکروب‌شناسی در دوران علون پایه خواندم. یادم می‌آید یکی دو تا از تست‌ها را با توجه به داستان پاسخ دادم!

موضوع پیچیده‌تر از این حرف‌هاست:
رابطه‌ی سروتونین و افسردگی به‌همین سادگی‌ها نیست!
۱۹ اسفند ۱۳۸۸. امروز به یک مقاله‌ی جالب برخوردم در مورد مردی که به‌خاطر یک موتاسیون ژنتیکی، دچار کمبود شدید میانجی‌های عصبی منوآمینی مثل دوپامین و سرتونین است با عنوان «عواقب کمبود ژنتیکی سروتونین روی ریتم خواب».
میانجی‌های عصبی در اختلالات خلقی نقش دارند و تصور می‌شود کمبود سروتونین می‌تواند منجر به افسردگی شود، بنابراین داروهای ضدافسردگی با تقویت کردن این میانجی می‌توانند افسردگی را درمان کنند.
البته این نظریه منتقدانی هم دارد و برخی فکر می‌کنند موضوع به این سادگی‌ها هم نیست و یک رابطه‌ی ساده بین میزان سروتونین و افسردگی وجود ندارد. حقیقتش را بخواهید، بعد از حدود ۵۰ سال پژوهش روی سروتونین، هنوز شناخت ما از این میانجی عصبی ناقص است. گزارش مورد جدید هم بر میزان اسرارآمیز بودن سروتونین می‌افزاید و در عین‌حال اطلاعات مهمی به‌دست می‌دهد.

در این مقاله یک مرد ۲۸ ساله معرفی شده است که والدینش با هم نسبت فامیلی داشتند. او از یک اختلال ژنتیکی نادر به نام کمبود سپیاپترین ردوکتاز (Sepiapterin reductase deficiency) رنج می‌برد. بیمارانی که این کمبود را دارند، آنزیمی را که به‌صورت غیرمستقیم در ساخت سروتونین و دوپامین نقش دارد، ندارند. این آنزیم در ساخت ملاتونین و نورآدرنالین هم موثر است. در نتیجه این بیماران کمبود شدید میانجی‌های عصبی (و نه فقدان کامل‌شان را) دارند.
علایم واضح‌تر SRD مربوط به کمبود دوپامین است. ضعف و هماهنگی کم عضلات از جمله‌ی این علایم است، یعنی علایمی که در بیماری پارکینسون هم دیده می‌شود. یک ویژگی جالب SRD این است که این علایم صبح‌ها خفیف هستند، در طول روز شدیدتر و طی خواب بدتر می‌شوند. این تغییرات روزانه، البته یک علامت شاخص افسردگی شدید هم هست. البته در افسردگی معمولاً علایم سر شب بهتر می‌شود.
این بیمار هم از کودکی علایم پارکینسون را داشت تا این‌که در ۵ سالگی با تشخیص دیس‌تونی برای درمان ال دوپا دریافت کرد. این درمان علایم او را از بین برد.
اما درمان این بیمار با ال دوپا مسلماً روی سطح پایین سروتونین بی‌تاثیر بود. پزشکان هم تا ۲۷ سالگی نتوانستند تشخیص دهند که این بیمار کمبود سروتونین هم دارد. بنابراین تا این سن، این بیمار علایمی داشت که با کمبود دوپامین توجیه نمی‌شد. این علایم شامل افزایش اشتها، اختلال شناختی خفیف و خواب آشفته بود.
این بیمار از کودکی اختلال خواب داشت، طوری که در کودکی روزانه یک تا دو بار به خواب می‌رفت و از زمان بلوغ به بعد، دو سه ساعت بعد از نیمه‌شب از خواب بیدار می‌شد. به‌همین دلیل در طول روز به‌صورت غیرارادی یک تا دو بار و بین ۲ تا ۵ ساعت به خواب می‌رفت.
به‌همین دلیل پزشکان مشکوک شدند و با انجام یک تست ژنتیکی SRD او را تشخیص دادند. آن‌ها او را با ۵ هیدروکسی تریپتوفان که پیش‌ساز سروتونین است، درمان کردند. اثر این درمان، چشم‌گیر بود و سیکل خواب بیمار ناگهان طبیعی و اشتهایش کم شد و بر میزان تمرکز و عملکرد شناختی او افزوده شد.
چیزی که در این مقاله جلب نظر می‌کند، دقت عمل پزشکان در تشخیص این بیماری است. چون آشفتگی سیکل خواب و اشتها در افسردگی هم دیده می‌شود.
در پایان باید گفت این گزارش مورد گرچه بسیار جالب است، اما نتیجه‌ی نهایی آن افزودن بر شک و تردیدهای ماست: چرا که این بیمار با وجود کمبود شدید سروتونین، اصلاً علایم افسردگی نداشت. این موضوع می‌تواند شاهد دیگری بر این باشد که ممکن است سروتونین آن‌گونه که خیلی از پزشکان تصور می‌کنند، به‌صورت ساده ماده‌ی شیمیایی شادی‌آور بدن نباشد! و این رابطه پیچیده‌تر از این حرف‌ها باشد.
پیش از این هم دانشمندان دریافته بودند که اگر با شیوه‌هایی بدن را از تریپتوفان تهی کنند و میزان سروتونین را کاهش دهند، در بیشتر مردم برخلاف انتظار افسردگی ایجاد نمی‌شود. با این کار تنها در کسانی که از پیش افسردگی داشتند، علایم افسردگی دوباره تقویت می‌شود.
بنابراین: موضوع پیچیده‌تر از این حرف‌هاست!

تجربه‌ی دوباره آزمایش میلگرم در یک شوی تلویزیونی
۳ فروردین ۱۳۸۹٫ تهیه‌کنندگان یک شوی تلویزیون فرانسوی بار دیگر نشان دادند چگونه آدم‌های عادی می‌توانند مبدل به شکنجه‌گر یا حتی اعدام‌کننده‌ی آدم‌های دیگر شوند.
روز چهارشنبه کانال فرانس ۲ شوی بحث‌برانگیزی به نام «بازی مرگ» پخش کرد. ۸۰ نفر برای شرکت در این شو که اعلام شده بود قسمت نخست یک شوی تلویزیونی است، دعوت شده بودند. به آن‌ها گفته شده بود ۴۰ یورو دستمزد دریافت خواهند کرد. قبل از شرکت در شو، آن‌ها با امضای قراردادی موافقت کرده بودند به شرکت‌کنندگان دیگر هر جا لازم باشد، شوک الکتریکی بدهند.
از شرکت‌کنندگان دعوت شد یکی‌یکی به صحنه‌ی نمایش که شبیه یک شوی عادی دکوربندی شده بود، بیایند. از آن‌ها خواسته می‌شد هر وقت یک شرکت‌کننده‌ی دیگر پاسخ نادرست به سوالات بدهد به او شوک الکتریکی بدهند و هر چقدر وی اشتباهات بیشتری داشته باشد بر شدت شوک اضافه کنند و حتی شوک‌هایی بالاتر از ۴۶۰ ولت وارد کنند.
فرمانبران کور: یک مجری زیبا، فریادهای تشویق سایر حضار و موسیقی زمینه‌ی دراماتیک باعث شد بیشتر شرکت‌کنندگان از فرمان وارد کردن شوک اطاعت کنند و به فریادهای ناشی از درد و عذاب شرکت‌کننده‌ی دیگر و خواهش‌های او برای متوقف کردن شوک‌ها اعتنایی نکنند. شرکت‌کننده‌ای که سوالات از او پرسیده می‌شد به صندلی بسته و این صندلی در یک مکعب قرار داده شده بود، طوری که دیگران نمی‌توانستند به‌راحتی او را ببینند.
سرانجام شرکت‌کننده‌ی نگون‌بخت بعد از وارد شدن تعداد زیادی شوک، ظاهراً به‌خاطر مرگ یا از دست دادن هوشیاری ساکت شد.
البته شرکت‌کنندگان در این شو نمی‌دانستند که شرکت‌کننده‌ی نگون‌بخت در واقع یک هنرپیشه است و در واقع هیچ شوکی به او وارد نمی‌شود و همه‌ی این‌ها یک آزمایش است.
چالب است که تنها ۱۶ نفر از ۸۰ شرکت‌کننده، قبل از بیهوشی ظاهری هنرپیشه، دادن شوک را متوقف کردند. بعضی از شرکت‌کنندگان وقتی شوک می‌دادند به‌صورت عصبی لبخند می‌زدند یا می‌خندیدند. البته بیشتر شرکت‌کنندگان دچار استرس و یک تقلای درونی می‌شدند.
قدرت هراس‌برانگیز: خیلی‌ها گفتند که می‌خواستند شوک دادن را متوقف کنند ولی مجری برنامه آن‌ها را متقاعد می‌کرد که ادامه دهند. این شوی تلویزیونی ملهم از آزمایشی بود که در سال‌های دهه‌ی ۶۰ به‌وسیله‌ی روانشناس اجتماعی، استنلی میلگرم، در دانشگاه ییل (Yale) انجام شده بود. او از روش مشابهی برای تحقیق در مورد چگونگی و چرایی شرکت مردم در قتل‌عام‌ها استفاده کرده بود. ژان لئون بوویس، روانشناسی که در این شوی مستند شرکت‌ کرده بود، می‌گوید که او و دیگر اعضای گروه، ماه‌ها صرف تجزیه و تحلیل نتایج کرده‌اند.
جالب است که بعد از شو یکی از شرکت‌کنندگان گفت که پدربزرگ و مادربزرگش قربانیان یهودی هولوکاست بودند. با این‌همه، او هم مثل خیلی‌های دیگر به شرکت‌کننده شوک وارد آورده بود. اما شرکت‌کننده‌ای دیگر که اصالتاً اهل رومانی بود، گفت که تجربه‌ی زندگی تحت دیکتاتوری چائوشسکو به او جسارت «نه» گفتن را داده و او از دادن شوک امتناع کرده بود.
بعد از شو، مناظره‌ای برای بررسی نتایج برگزار شد. در این مناظره روانشناسی به نام کلود هالموس پیشنهاد کرد به‌جای این‌که به کودکان از سنین خردسالی قوانین را تحمیل کنیم، قوانین را برای آن‌ها توضیح دهیم تا با روح قانون آشنا شوند. او گفت ما باید به کودکان‌مان اطاعت کردن را بیاموزیم ولی همچنین به آن‌ها نافرمانی کردن را هم یاد بدهیم.
تهیه‌کننده‌ی این شو، کریستوفر نیک، می‌گوید که این شو زندگی بسیاری از شرکت‌کنندگان را تغییر می‌دهد و آن‌ها را هنگام مقاومت در برابر روسای‌شان بی‌باک‌تر می‌کند.
یک روانشناس دیگر با این‌که اذعان می‌کند این شو می‌تواند به بینندگان کمک کند تا اهمیت ایستادگی در برابر دستورات مخرب را دریابند، در عین‌حال می‌تواند تاثیرات ناخوشایندی روی شرکت‌کنندگان بگذارد.
بعد از برنامه یک زن که بر قربانی شوک وارد آورده بود، در حالی که می‌گریست گفت نمی‌داند چطور به همسر و فرزندانش بگوید چنین کاری انجام داده است.

برای مشاهده‌ی منابع و ارجاعات مقالات فوق می‌توانید به نسخه‌ی الکترونیک آن‌ها در وبلاگ «یک پزشک» مراجعه کنید.

دکتر علیرضا مجیدی

Website: http://www.1pezeshk.com
Email: alirezamajidi@gmail.com