پزشکان گیل

ماهنامه‌ جامعه‌ پزشکی استان گیلان

نظام‌های پرداخت بهداشت و درمان (۲)/ فاطمه رعنایی

بدست • ۲۱ فروردین ۱۳۹۰ • دسته: یادداشت

روش‌های پرداخت و عدالت
پرداخت بسته به این‌که بیماران صورت‌حساب‌های خود را بپردازند یا خیر، با عدالت در ارتباط است. در این رابطه دو حالت وجود دارد: اگر بیماران صورت‌حساب‌های خود را پرداخت نکنند، در این شرایط بیماران پرهزینه از نظر اقتصادی جذابیت کمتری برای ارایه‌ی خدمات خواهند داشت و با موانعی از نظر دسترسی مواجهه خواهند شد؛ ولی اگر بیماران صورت‌حساب‌های خود را پرداخت کنند، خانواده‌های کم‌درآمد از عهده‌ی هزینه برنمی‌آیند و دسترسی محدود می‌شود که در این حالت برای ایجاد عدالت، برنامه‌های پرداخت از سوی مصرف‌کننده باید شامل معافیت‌های مبتنی بر نیاز باشد.

DRG
نظام گروه‌های تشخیصی وابسته (DRG) یک نظام طبقه‌بندی بیمار است که برای طبقه‌بندی بیماران در گروه‌هایی که از لحاظ بالینی و اقتصادی مشابه‌اند و انتظار می‌رود هزینه‌ها و کاربرد منابع بیمارستانی در آن‌ها قابل مقایسه باشد، بسط و توسعه یافته است. در این روش به ارایه‌کنندگان به‌ازای تشخیص، درمان و نوع ترخیص مبلغ ثابتی پرداخت می‌گردد. از آن‌جایی که بازپرداخت به تشخیص‌ها و روش‌های درمانی بستگی دارد، این انگیزه برای ارایه‌کنندگان ایجاد خواهد شد که خدماتی را ارایه کنند که تا حد ممکن هزینه- موثر بوده و کوتاه‌ترین طول مدت اقامت را داشته باشند. از سوی دیگر، نگرانی‌هایی را که بابت ترخیص پیش از موعد، انتخاب بیماران کم‌خطر و افزایش تعداد پذیرش‌ها وجود دارد باید حل و فصل کرد. بنابراین برقراری معیارهای پایش و معیارهای کیفیت برای جلوگیری از اثرات جانبی منفی ضروری است.
اولین نظام پرداخت DRG در سال ۱۹۸۳ در «مدی‌کیر» (Medicare) آمریکا معرفی شد. تا کنون شکلی از نظام DRG توسط چندین کشور OECD پذیرفته شده است. استرالیا نظام DRG آمریکایی را در سال ۱۹۸۵ به‌صورت پایلوت اجرا کرد و در حال حاضر نظام DRG خود را بسط و توسعه داده است. کشور آلمان نیز از ۲۰۰۳ نظام DRG خود را بر پایه‌ی نظام استرالیا توسعه داده است و سوئیس تصمیم دارد تا مبنای آلمان را برای معرفی نظام DRG خود در آینده به‌کار بندد.
DRG طرح طبقه‌بندی بیماران بستری است؛ طبقه‌بندی بیمارانی که از نظر تشخیص و درمان پزشکی مرتبط هستند و از نظر آماری طول مدت اقامت یکسان یا مشابه دارند. DRG براساس میزان‌های مشابه در مصرف منابع بیمارستانی و براساس طول مدت اقامت و هزینه‌ی محاسبه شده، به‌طور آماری بیماران را در یک گروه سازگار کرده است.
این روش نوعی طبقه‌بندی است تا تمام بیمارانی را که دارای هزینه‌ی بیمارستانی یکسان هستند در یک گروه قرار دهند. DRG از سوی اداره‌ی مالی مراقبت بهداشتی آمریکا (HCFA) به‌عنوان واحد اصلی پرداخت مدی‌کیر از سال ۱۹۸۳ مورد استفاده قرار گرفت. هیات پزشکان کلیه‌ی تشخیص‌های اصلی احتمالی را به ۲۵ طبقه‌ی تشخیص اصلی طبی و جراحی تقسیم کرده است که طبقات تشخیص اصلی MDC نامیده می‌شوند. هر یک از گروه‌های طبقه‌بندی تشخیصی وابسته با توجه به موارد زیر مشخص می‌گردد:
۱٫ تعیین دقیق و درست کد ICD با توجه به تشخیص صحیح و مناسب در دوره‌ی درمان و اقدامات انجام شده طی مراقبت از بیمار
۲٫ سن بیمار
۳٫ جنس بیمار
 ۴٫ وضعیت بیمار در هنگام ترخیص.
تفاوت در بازپرداخت DRG و هزینه‌های متحمل شده توسط بیماران در درمان بیماری تحت عنوان درآمد غیرحقیقی شناخته شده است. پیش از این‌که بیمارستان بتواند صورت‌حساب خدمات ارایه شده به بیماران بیمه‌شده‌ی مدی‌کیر را تهیه کند، پزشک باید اظهارنامه‌ای را که عبارت از شرح تشخیص‌ها و اقدامات درمانی است امضا کند. در واقع اظهارنامه‌ای برای هر دوره از درمان تهیه می‌شود.
بیمارستان مبلغ ثابتی را دریافت می‌کند که نشانگر مبلغ تعیین شده براساس گروه تشخیصی وابسته‌ است. در صورتی که بیمار مرخص شده هزینه‌ی کمتری از مبلغ محاسبه شده‌ی DRG داشته باشد، بیمارستان می‌تواند مابه‌التفاوت را به‌عنوان سود ذخیره کند و برعکس چنان‌چه هزینه‌ی بیمار مرخص شده از بیمارستان بیشتر از مبلغ DRG باشد بیمارستان مجبور است خسارت وارده را متحمل شود. ممکن است بعضی از بیمارستان‌ها برای بیماران ترخیص شده‌ی خود از هیچ نوع مدارک پزشکی به‌منظور کدگذاری استفاده نکنند. این عمل نادرست منجر به افزایش درآمد بیمه‌ی مدی‌کیر می‌شود. با توجه به پژوهش‌های انجام شده در این زمینه، چنین اشتباهاتی در عدم کدگذاری صحیح در گروه‌های تشخیصی وابسته، خسارات قابل توجهی به بیمارستان وارد می‌آورد. در مرحله‌ی ترخیص بیمار از بیمارستان، ابتدا پزشک هر گونه روش‌های تشخیصی در مراقبت‌های پزشکی از بیماران بستری را تعیین می‌کند و روی فرم یا نسخه‌ی مخصوص پزشکان می‌نویسد، سپس بخش مدارک پزشکی بیمارستان این تکنی‌کها و روش‌های تشخیصی را که توسط پزشکان تشریح شده است، به کد ICD تبدیل می‌کند.
بخش حسابداری بیمارستان صورت‌حسابی را تهیه می‌کند که در آن کدهای ICD و اطلاعات هویتی بیمار فهرست‌بندی می‌شود. سپس کارگزاران مالی صورت‌حساب یا فهرست مورد نظر را دریافت می‌کنند، از لحاظ خوانا بودن و نوع مراقبت‌های مطلوب از بیماران مورد بررسی قرار می‌دهند و کدهای ICD را به DRG اصلی گروهبندی می‌کنند، کدهای کاربردی مدی‌کیر را مرتب می‌کند و سپس هزینه‌ی نسبی (Relative weight) مشابه را براساس فاکتورهای مختص بیمارستان به دلار تبدیل می‌کنند و مبلغ تعیین شده را به بیمارستان پرداخت می‌کنند.
 
گروه‌های وابسته (MDC)

گروه‌ها شامل تشخیص‌هایی می‌شوند که از نظر پزشکی شبیه یا مربوط به هم هستند یا تقریباً از یک نوع منابع مصرف شده استفاده کرده‌اند. در حال حاضر ۲۵ گروه تشخیص اصلی وجود دارد. در غالب موارد بیشتر MDC‌ها طوری هستند که به DRG جراحی و پزشکی تقسیم می‌شوند. DRG‌های پزشکی معمولاً براساس تشخیص‌ها و سن قابل تمایزند. بعضی از DRG‌های جراحی و پزشکی بیشتر براساس وجود یا عدم وجود عوارض بیماری‌های همراه از یکدیگر تفکیک می‌گردند که تحت عنوان عوارض یا بیماری‌های همراه (CC) شناخته شده‌اند.

عوارض و بیماری‌های همراه (CC)
یک فهرست استاندارد تشخیصی که شامل عوارض و بیماری‌های همراه است، در این گروهبندی وجود دارد که یک نوع عارضه‌ی مشخص (Complication) یا یک وضعیت یا عارضه‌ی ثانوی است که طی مدت زمان بستری برای بیمار به‌وجود آمده است. بیماری همراه با یک ناخوشی ثانوی (Comorbidity) به‌عنوان یک تشخیص ثانوی از وضعیتی به‌شمار می‌آید که در زمان پذیرش بیمار وجود داشته است.

مراحل محاسبه‌ی هزینه‌ی درمانی در نظام DRG
فرآیند کدگذاری مجموعه‌ای از مراحل تعاملی است که با جمع‌آوری اطلاعات از بیمار به‌صورت مدارک پزشکی، هنگامی که در بیمارستان تحت درمان است، آغاز می‌شود و با تعیین یک DRG برای بازپرداخت خاتمه می‌یابد. تخصیص گروه معمولاً در بخش مدارک پزشک انجام می‌شود. فرایند کدگذاری را می‌توان مرکب از ۵ مرحله دانست که مستلزم تعامل بین پزشک و کدگذار برای یک کد تشخیصی مناسب با طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها (ICD) و رهنمودهای DRGی HCFA است.
مرحله‌ی اول:
اطلاعات بالینی بیمار در یک پرونده‌ی پزشکی جمع‌آوری می‌شود.
مرحله‌ی دوم:
پزشک از اطلاعات موجود برای تشخیص استفاده می‌کند.
مرحله‌ی سوم:
کدگذار یک کد ICD برای تشخیص اختصاص می‌دهد. اغلب وظیفه‌ی کدگذار این است که تضمین می‌کند در پرونده‌ی پزشکی مدارک کافی برای تایید تشخیص وجود دارد.
مرحله‌ی چهارم:
روند انتخاب تشخیصی است که عامل اصلی پذیرش بیمار در بیمارستان بوده است. مرحله‌ی منتج شده ممکن است مستلزم تبادل اطلاعات بین کدگذار و پزشک و مدارک پشتیبان از پرونده‌ی پزشکی باشد. توالی تشخیص‌ها نیز باید با پروتکل‌های کدگذار رایج ICD باشد. فرایند دسته‌بندی DRG مطابق رهنمودهای HCFA صورت گیرد. این مرحله‌ی نهایی مستلزم کمترین تعادل و تصمیم‌گیری از جنب کدگذار است و اما ممکن است در آن خطای مربوط به داده‌ها وجود داشته باشد در حالی که پزشک عملاً به تشخیص می‌پردازد. کدگذاری تشخیص و روند کار، توالی و تعیین DRG حاصل وظیفه عمده‌ی کدگذار است. مسوولیت اصلی تعیین کیفیت تشخیص و شیوه‌ی کدگذاری و انتخاب DRG بر عهده کدگذار است.
با کمک نظام DRG موسسات درمانی می‌توانند اطلاعات کامل‌تری در زمینه‌ی نتایج درمان، هزینه‌های درمان و احتمال افزایش هزینه کسب کنند. ایجاد نظام DRG باعث بهبود عملکرد مالی و اقتصادی موسسات و همکاری آن‌ها برای تحقق طرح‌های بیمه‌ی درمانی می‌گردد.

مشکلات موجود در اجرای نظام DRG
۱٫ کاهش درآمد بیمارستان
 ۲٫ افزایش درمان‌های سرپایی
۳٫ خطا در کدگذاری و تعیین کد DRG
۴٫ افزایش گزارش‌های اشتباه و به‌موقع ارسال نشدن آن‌ها
۵٫ عدم درک صحیح کارکنان پزشکی نسبت به اهمیت ثبت اطلاعات دقیق روی پرونده‌ی بیمار.
راه حل‌ها:
۱٫ مرور کدهای DRG در پرونده‌ی بیمار مرخص شده
۲٫ برطرف کردن مشکلات در زمینه‌ی کمبود کارکنان کدگذاری و رایانه‌های لازم
۳٫ استفاده از مرورکنندگان خارج از بیمارستان و کمک گرفتن از شرکت‌های تجاری
 ۴٫ تعویض کارکنان کدگذاری و کارکنان پزشکی و جایگزینی افراد جدید
 ۵٫ کنترل و نظارت دقیق توسط مدیران و مسوولان

مآخذ:
۱٫ مدرسی. ناهیدالسادات، «بررسی مقایسه‌ای نگرش مدیران بیمارستان‌های آموزشی- عمومی و مسوولان اسناد پزشکی شهر تهران نسبت به طبقه‌بندی گروه‌های تشخیص وابسته (DRGS)»، ۱۳۷۵
۲٫ کشتکار. مریم، «دولت و سیاست‌های بهداشت و درمان، تازه‌های اقتصاد»، ۱۳۷۵
۳٫ کریمی. سعید، «جزوه‌ی درسی اقتصاد بهداشت، مقطع کارشناسی»، دانشکده‌ی مدیریت و اطلاع‌رسانی پزشکی دانشگاه علوم پزشکی ایران، ۱۳۷۴
۴٫ پوررضا. ابوالقاسم، «جزوه‌ی درسی اقتصاد بهداشت، مقطع کارشناسی ارشد»، دانشکده‌ی بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران
۵٫ اسفندیاری. عاطفه، رزاقی. خدیجه، «بررسی روش‌های پرداخت در کشورهای منتخب جهان»، دانشکده‌ی مدیریت و اطلاع‌رسانی پزشکی دانشگاه علوم پزشکی شیراز، ۱۳۸۶
۶٫ جستجو در سایت‌های اینترنت.
 
فاطمه رعنایی
کارشناس ارشد مدیریت خدمات بهداشتی- درمانی

Email: f.rana22@yahoo.com

 

برچسب‌ها: ٬ ٬ ٬ ٬

دیدگاه خود را بیان کنید.