پزشکان گیل

گفت‌وگو از: دکتر مسعود جوزی
میهمان این شماره از گفت‌وگوهای پزشکی ما دکتر مهریار مشعوف، متخصص جراحی مغز و اعصاب و از جمله اعضای جوان هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی گیلان است که در مدیریت قبلی دانشگاه به‌دلیل شروع غیراصولی طرح «فول‌تایم» از دانشگاه کنار گذاشته شد و متاسفانه در مدیریت فعلی نیز به آن برنگشت. در این شماره بخش نخست این گفت‌وگو را که به علل کمردرد، عوامل خطرزا و تشخیص بالینی آن اختصاص دارد تقدیم می‌کنیم و در شماره‌ی بعد به پاراکلینیک، درمان کمردرد و پیشگیری از آن خواهیم پرداخت. کماکان منتظر پیشنهادهای شما (درباره‌ی انتخاب میهمان هر شماره، موضوع گفت‌وگو، پرسش‌های قابل طرح و…) هستیم.

با سلام و تشکر از جناب‌عالی که قبول زحمت کردید، بحث امروز ما در مورد کمردرد (Low back pain) است. از تعریف تا تشخیص و درمان. شما صاحب اختیار هستید از هر جایی شروع کنید: تعریف، تقسیم‌بندی یا علل کمردرد…
کمردرد یکی از شایع‌ترین نشانه‌هایی است که بیماران به‌خاطر آن به پزشکان به‌ویژه جراحان اعصاب، ارتوپدها، پزشکان عمومی و حتی متخصصان زنان مراجعه می‌کنند. هر کسی در طول عمرش ممکن است دچار کمردرد شود و در واقع کمردرد یک نشانه است نه یک بیماری. کمردرد ممکن است نشانه‌ی یک بیماری پیش‌پا افتاده یا بیماری مهلکی مثل سرطان باشد. طیف وسیعی از بیماری‌ها باعث کمردرد می‌شوند است و کمردرد شاید ۱۵۰ علت مختلف داشته باشد ولی به‌هرحال بعضی از این بیماری‌ها شایع‌ترند و بعضی نادرتر که ما درباره‌ی موارد شایع‌تر بیشتر صحبت می‌کنیم.
کمردرد را به ۳ دسته‌ی حاد، تحت حاد و مزمن تقسیم‌بندی می‌کنیم: حاد موقعی است که کمردرد در کمتر از ۴ تا ۶ هفته بهبود پیدا می‌کند؛ مزمن موقعی است که از ۳ ماه بیشتر طول بکشد؛ تحت حاد هم بینابین است یعنی بین ۵/۱ ماه تا ۳ ماه.

علل کمردرد
اکثر کمردردها حاد هستند که چه درمان بشوند، چه نشوند، چه درمان درست یا غلط بشوند و چه استراحت بکنند یا نکنند اکثراً خوب می‌شوند و معمولاً کمتر به کمردردهای مزمن تبدیل می‌شوند. اتیولوژی کمردردهای حاد و مزمن کاملاً با هم متفاوت است و در این گفت‌وگو بیشتر به کمردردهای حاد می‌پردازیم. از نظر علت، اگر بخواهیم تقسیم‌بندی کنیم، بعضی کمردردها مرتبط با حرکت است که به آن می‌گوییم کمردردهای مکانیکی؛ بعضی مرتبط با حرکت نیست که به آن می‌گوییم کمردردهای غیرمکانیکی که می‌تواند مثلاً التهابی یا عفونی باشد؛ دو نوع دیگر هم کمردردهای احشایی و کمردرد‌های غیرارگانیک است.
بیشترین علت کمردرد، علت‌های مکانیکال است که شایع‌تر از همه مواردی است که به‌خاطر Sprain یا Strain در کمر ایجاد می شود. مثلاً شخصی کار سنگینی انجام می‌دهد یا در یک وضعیت نابه‌هنجار ماشینی را هل می‌دهد یا سُر می‌خورد، این باعث می‌شود عضلات یا بافت‌های نرم اطراف ستون فقرات دچار Sprain یا Strain بشود و کمر ضربه بخورد. جز این، کمردردهای مکانیکی دیگری داریم که باز هم سردسته‌ی آن‌ها بیماری دیسک کمر است. این‌جا لازم است بگویم برخلاف آن‌چه مردم تصور می‌کنند که کمردرد مترادف با بیماری دیسک کمر است، اصلاً این‌طور نیست و قسمت عمده‌ی کمردردها ربطی به بیماری دیسک کمر ندارد. شاید بشود گفت فقط حدود ۴ درصد کمردردها به‌خاطر بیماری دیسک کمر است و بیش از ۹۶ درصد ربطی به این بیماری ندارد. این نکته‌ی مهمی است و باید مردم بدانند کمردرد با بیماری دیسک کمر متفاوت است.

بیشترین علت کمردرد، علت‌های مکانیکال است که شایع‌تر از همه مواردی است که به‌خاطر Sprain یا Strain در کمر ایجاد می شود

فقط حدود ۴ درصد کمردردها به‌خاطر بیماری دیسک کمر است و بیش از ۹۶ درصد ربطی به این بیماری ندارد

درباره‌ی علل کمردردهای مکانیکی می‌فرمودید…
علاوه بر Sprain یا Strain و بیماری دیسک، تنگی کانال نخاعی کمر هم می‌تواند ایجاد کمردرد کند که خودش می‌تواند علت‌های متفاوتی داشته باشد. جز آن، پاتولوژی‌های اطراف کپسول یا مفصل مثل تومورهای خوش‌خیم یا شکستگی‌ها چه تروماتیک، چه استئوپروتیک و چه پاتولوژیک هم باعث کمردرد مکانیکی می‌شوند.
بعضی موارد فیزیولوژیک هم باعث کمردرد می‌شود. مثلاً حاملگی باعث کمردرد می‌شود که علت‌های متعددی دارد. یکی از این علت‌ها افزایش وزن است که خودش می‌تواند باعث کمردرد شود.
پس چاقی هم جزو همین علل فیزیولوژیک کمردرد است؟
بله، البته اگر چاقی را فیزیولوژیک بدانید، نه پاتولوژیک! در حاملگی علاوه بر آن، وقتی شکم بزرگ می‌شود، در حالت ایستاده یک لوردوز بیش از حدی به‌وجود می‌آید که همین هایپرلوردوز هم می‌تواند باعث تشدید کمردرد شود. از طرف دیگر به‌خاطر هورمون‌هایی که در بدن ترشح می‌شود یک مقدار عضلات اطراف مهره‌ها شل می‌شود که کمردرد را تشدید می‌کند. وقتی بچه هم در رحم بزرگ می‌شود، سر بچه می‌تواند مستقیماً از داخل رحم روی دیسک فشار بیاورد و باعث کمردرد شود. بنا بر این علت‌های متعدد یک خانم حامله می‌تواند کمردرد را تجربه کند و در زمان حاملگی حتی اگر دیسک کمر نداشته باشد، دچار بیماری دیسک کمر شود یا بیماری‌اش تشدید شود.
ویژگی کمردردهای مکانیکی این است که با حرکت ارتباط دارد یعنی وقتی بیمار حرکت می‌کند دردش تشدید می‌شود و موقعی که استراحت کند درد بهتر می‌شود. پس اگر در ذهن ما این است که بیمار دیسک دارد یا شکستگی مهره دارد یا هر کدام از پاتولوژی‌هایی که گفتیم، انتظار ما این است که بیمار شب در رختخواب دردش کم ‌شود یا خوب ‌شود و وقتی حرکت می‌کند دردش تشدید ‌شود. خیلی از مریض‌ها این‌طور نیستند، یعنی وقتی می‌روند در رختخواب دردشان تشدید می‌شود بنابراین در این موارد ما کمتر به فکر کمردردهای مکانیکی می‌افتیم.
یعنی کمردردهای غیرمکانیکی.
بله، بعد از کمردردهای مکانیکی که شایع‌ترین کمردردهاست، علت دیگر کمردردها، کمردردهای غیرمکانیکی است که می‌توانیم اسمش را بگذاریم کمردردهای التهابی یا عفونی. این‌ها بیماری‌هایی هستند که کمردردشان ارتباطی به حرکت ندارد؛ چه حرکت بکنند، چه نکنند یا استراحت کنند در هر حالت درد دارند و در خیلی موارد اگر استراحت کنند دردشان تشدید می‌شود. از بیماری‌های التهابی سردسته‌ی آن‌ها بیماری‌های روماتیسمی مثل آرتریت روماتوئید، آرتریت پسوریاتیک، اسپوندیلیت آنکیلوزان و… از بیماری‌های عفونی ‌هم سردسته‌شان بروسلوز و سل است. به‌ویژه بروسلوز می‌تواند تمام علایم یک بیماری دیسک کمر را تقلید کند و ما را کاملاً به اشتباه بیاندازد. علت‌های نادرتر عفونی مثل ‌آبسه‌ی اپی‌دورال و HIV هم هست.
علت‌هایی هم داریم که خود استخوان درگیر است مثل اوستئوپروزی که باعث شکستگی نشده ولی خودش می‌تواند باعث کمردرد شود و همچنین بیماری‌های متابولیک مثل بیماری پاژه و تومورها. البته تومورها خوشبختانه نادر هستند و شاید کمتر از یک درصد یا در بعضی مطالعات حدود ۷/۰ درصد کمردردها را تشکیل می‌دهند، چه تومورهای اینترادورال اینترامدولاری و چه تومورهای اینترادورال اکسترامدولاری و چه تومورهای اکسترادورال. این‌ها همه کمردردهایی هستند که هیچ ارتباطی به حرکت ندارند و شب موقع خواب تشدید می‌شوند و وقتی این علامت باشد، ما باید به فکر چیزهای مهم‌تری بیافتیم.

بروسلوز می‌تواند تمام علایم یک بیماری دیسک کمر را تقلید کند و ما را کاملاً به اشتباه بیاندازد

دسته‌ی سوم را هم فرمودید کمردردهای احشایی است.
بله، کمردردهای احشایی از یکی از احشای داخل لگن یا داخل شکم ریفر (ارجاع) می‌شوند و درد ارجاعی دارند. پاتولوژی‌های لگن به‌خصوص در خانم‌ها و عفونت‌های لگن یا مشکلات رحم یا تخمدان یا حتی آندومتریوز همه می‌تواند باعث کمردرد شود. از دیگر پاتولوژی‌های لگن یا شکم تومورها هستند و یک نکته‌ی مهم به‌ویژه در افراد مسن‌تر آنوریزم آئورت است که اگر پاره شود یا حتی وجود خود آنوریزم می‌تواند موجب کمردرد شود.
آخرین علت از ۴ گروه عمده‌ی علت کمردرد که خوشبختانه یا متاسفانه خیلی شایع است کمردردهای غیرارگانیک است یعنی کمردردهایی که اصلاً منشاء ارگانیک ندارند.
یعنی منشاء عصبی دارند؟
بله، انواع و اقسام بیماری‌های عصبی مثل افسردگی، اضطراب و … که خیلی شایع است و بیشتر در خانم‌ها دیده می‌شود.

عوامل خطرزا
از نظر ریسک فاکتورها، مردم همه می‌دانند یکی از ریسک فاکتورهای بسیار مهم در کمردرد بلند کردن جسم سنگین است، منتها از آن مهم‌تر از نظر درصد یک ریسک فاکتور خیلی مهم دیگری است به اسم سیگار کشیدن که ما فراموشش می‌کنیم. سیگار گذشته از گرفتاری‌های متعددی که ایجاد می‌کند، از سرطان‌ ریه و… می‌تواند کمردرد و بیماری دیسک کمر هم ایجاد کند. شاید جای تعجب باشد ولی از نظر آناتومی می‌شود توضیح داد. همه‌ی اعضای بدن اکسیژن و مواد مغذی از راه سیستم گردش خون به آن‌ها وارد می‌شود و دی‌اکسید کربن و مواد زاید از همین راه خارج می‌شود. از نظر آناتومی داخل دیسک ما به‌طور طبیعی تا ۲۰-۱۰ سالگی و معمولاً تا ۱۰ سالگی رگ‌های خونی وجود دارد یعنی شریان وارد و ورید خارج می‌شود. بعد کم‌کم این رگ‌ها دژنره می‌شود و از سن ۱۰ سالگی و حداکثر ۲۰ سالگی دیگر رگ خونی در داخل دیسک نداریم و تمام تبادلاتی که اتفاق می‌افتد از طریق انتشار است. بنابراین همین‌جوری هم می‌شود تصور کرد غضروف دیسک یک غضروف ایسکمیک است و اکسیژن خوب به آن نمی‌رسد. حالا اگر یک هایپوکسی مزمن هم در آن ایجاد شود، مثلاً در اثر سیگار کشیدن، آن شرایط بیشتر مهیا می‌شود برای آن‌که دیسک دژنره و زودتر از حد معمول هرنیه شود.

سیگار گذشته از گرفتاری‌های متعددی که ایجاد می‌کند، از سرطان‌ ریه و… می‌تواند کمردرد و بیماری دیسک کمر هم ایجاد کند

بقیه‌ی ریسک فاکتورها؟
پس از سیگار کشیدن و بلند کردن جسم سنگین، بعضی مشاغل هست که کمردرد در آن‌ها بیشتر دیده می‌شود. مشاغلی مثل رانندگی و کشاورزی یا مشاغلی که در آن شخص مجبور است در یک وضعیت ناهنجار کاری را انجام دهد. مثلاً من خودم چندین بیمار داشتم که مهندس کشتی بودند. در موتورخانه‌ی کشتی من که از نزدیک ندیدم ولی خودشان برایم توضیح ‌دادند که در یک وضعیت بدنی خیلی عجیب و غریب مجبور هستند به پشت موتور کشتی برسند تا یک پیچی را سفت یا شل کنند. این کار اگر تداوم داشته باشد باعث کمردرد یا بیماری دیسک کمر می‌شود.
بعضی ورزش‌ها هم هست که اگر درست انجام نشود می‌تواند باعث کمردرد شود. سردسته‌ی این ورزش‌ها، ورزش‌های سنگین است مثل وزنه‌برداری و بدنسازی یا بعضی ورزش‌های رزمی. من خودم تجربه‌ی آن را داشتم و از نزدیک دیدم متاسفانه در سالن‌های بدنسازی به بچه‌ها یک لیستی می‌دهند که این حرکت را ۵ یا ۶ بار انجام بدهید و کسی بالای سر آن‌ها نیست که این حرکت را چطور دارند انجام می‌دهند. این‌ها هم‌رشته‌ای‌های باتجربه‌تر خودشان را می‌بینند و یاد می‌گیرند و گاهی یک حرکت غلط به‌طور مداوم تکرار می‌شود. مثلاً در حرکت جلو بازوی بدنسازی که باید با دمبل یا هالتر انجام شود، در یک حرکت درست باید کمر صاف باشد و بازو خم و راست شود. ولی وقتی احساس می‌کنند وزنه دارد سنگین‌تر می‌شود، از کمر خود کمک می‌گیرند و وزنه را بلند می‌کنند که اصلاً حرکت به‌طور نرمال نباید این شکلی باشد. این حرکت مرتب تکرار می‌شود و در نهایت منجر به این می‌شود که این بچه‌ها خیلی زود و در سنین پایین دچار دیسک کمر می‌شوند یا این‌که حداقل کمردرد می‌گیرند.
از دیگر ریسک فاکتورها هم سقوط از ارتفاع با پا و…
زندگی نشسته (Sedentary life) چطور؟
بله، صد در صد.

تشخیص
حالا ما با یک بیمار کمردرد مواجه هستیم در مطب و با این‌همه تشخیص می‌خواهیم ببینیم این مریض چه مشکلی دارد. یک اشتباه خیلی خیلی بزرگ که در این میان رخ می‌دهد این است که ما پزشک‌ها متاسفانه خیلی زیاد به پاراکلینیک وابسته شده‌ایم به‌خصوص به تصویربرداری از MRI و رادیوگرافی و… خیلی از اوقات این اشتباه برای من هم اتفاق می‌افتد که به من مراجعه می‌کنند، خود مریض را نمی‌آورند فقط یک MRI می‌آورند و می‌گویند نظر شما در مورد این MRI چیست و از من می‌خواهند بگویم این دیسک عمل می‌خواهد یا نه. حالا در این MRI یک دیسکی هم هست و من که مریض را هم اصلاً ندیده‌ام و معاینه‌اش هم نکرده‌ام. در صورتی که اصلاً این‌طور نیست. یک مشکل خیلی خیلی بزرگ در این‌جا هست که شاید در حدود ۳۰ درصد (حالا در بعضی از مطالعات کمتر یا بیشتر) افراد نرمال جامعه که هیچ کمردرد یا بیماری‌ای ندارند، اگر شما همین‌طوری از این‌ها خواهش کنید که به‌صورت داوطلب بروند MRI بگیرند، در MRI هرنی دیسکال دارند و این می‌تواند آدم را گیج کند. یعنی کسی که با کمردرد مراجعه کرده و اصلاً کمردرد او ربطی به دیسک هم نداشته باشد، اگر برود MRI بگیرد و جزو آن ۳۰ درصد باشد که به‌طور نرمال در دیسک برآمدگی (Bulging) دارند، ممکن است یک تصمیم غلط برای جراحی گرفته شود و آن‌وقت باقی قضایا که مریض بگوید من خوب نشدم و بدتر شدم و… این است که من فکر می‌کنم باید برگردیم به آن‌چه در دانشکده‌ی پزشکی به ما یاد دادند و باید قدم به قدم برویم جلو و اگر این کار را بخواهیم بکنیم خیلی راحت‌تر می‌توانیم به تشخیص درست برسیم.

حدود ۳۰ درصد افراد نرمال جامعه که هیچ کمردرد یا بیماری‌ای ندارند، اگر به‌صورت داوطلب بروند MRI بگیرند، در MRI هرنی دیسکال دارند و این می‌تواند آدم را گیج کند

شرح حال
اولین چیز این است که به شرح حال بیمار دقت کنیم یعنی دقیقاً گوش بدهیم ببینیم مریض چه می‌گوید. خیلی از موارد تشخیصی در شرح حال بیمار خیلی واضح و به زبان خیلی ساده وجود دارد. باید توجه کنیم اولاً بیمار سنش چقدر است. سن برای ما خیلی مهم است، چون از نظر علمی هر محدوده‌ی سنی تشخیص‌های خاصی را برای کمردرد به ذهن می‌آورد. مثلاً ما انتظار داریم اگر تشخیص بیماری دیسک کمر است در سن میان‌سالی دیده شود. دیسک کمر معمولاً زیر ۱۸ سال و بالای ۶۰ سال خیلی نادر است. بنابراین اگر بچه‌ای در سن حدود ۱۵-۱۴ سال به ما مراجعه کرد و کمردرد داشت، کمتر به فکر بیماری دیسک کمر می‌افتیم. یا اگر بیماری در سن بالای ۵۰ یا زیر ۲۰ سال کمردردش ناگهانی شروع شده و قبلاً هیچ علایمی از کمردرد نداشته باشد، به‌ویژه اگر کمردرد شدید باشد و شب‌ها تشدید شود و بیمار را از خواب بیدار کند، این‌ها همه می‌تواند ما را به‌ بدخیمی مشکوک کند. بنابراین سن خیلی مهم است.
در مورد همین بدخیمی که گفتیم، مسلماً در گرفتن شرح حال متوجه می‌شویم بیمارانی هستند که در سابقه‌شان سرطان داشته و چندین سال پیش عمل یا شیمی‌درمانی یا رادیوتراپی شده‌اند و الان خوب‌اند و به‌نظر خودشان درمان‌شان تمام شده است. اگر این بیماران با کمردرد به ما مراجعه کنند به‌هرحال باید خیلی به فکر بدخیمی و متاستاز باشیم.
مریضی که علایم عمومی دارد مثلاً دچار ضعف عمومی، عرق‌ریزی شبانه یا کاهش وزن است، مسلماً ما دیگر به فکر یک کمردرد ساده‌ نمی‌افتیم، به فکر بدخیمی‌ها یا بیماری‌های عفونی مثل بروسلوز می‌افتیم. همچنین در بیماری که معتاد تزریقی باشد یا سابقه‌ی HIV یا بیماری‌های نقص ایمنی داشته باشد بیشتر به فکر عفونت می‌افتیم.
این‌که کمردرد ناگهانی یا کم‌کم شروع شده باشد خیلی مهم است. کمردردی که در یک فرد مسن ناگهانی و خیلی شدید شروع شود می‌تواند نشان‌دهنده‌ی شکستگی یک استخوان استئوپروتیک باشد ولی کمردردی که خیلی آرام شروع شود ممکن است علت‌های دیگری داشته باشد.
این‌که درد فقط Low back pain باشد یا رادیکولر هم باشد یعنی به یکی از اندام‌های تحتانی یا هر دو تیر بکشد هم مهم است. اگر درد رادیکولر باشد باز فکر ما را به‌سمت بیماری دیسک کمر می‌برد به‌خصوص اگر به یک سمت تیر بکشد ولی اگر درد رادیکولر نداشته باشیم کمتر به فکر دیسک کمر می‌افتیم.
بیماری که دچار نقایص عصبی (Neurological deficit) شده باشد یعنی یک گرفتاری عصبی مثل بی‌اختیاری ادرار یا مدفوع یا در درماتوم‌های خاصی اختلال حسی پیدا کرده باشد، باز بیشتر به فکر این می‌افتیم نکند بیماری دیسک باشد.
همین‌طور است بیماری که خشکی صبحگاهی داشته باشد. گاهی بیمار می‌گوید صبح که از خواب بیدار می‌شوم کمرم مثل یک لولای دری است که که روغن‌کاری نشده باشد، خم و راست نمی‌شود. یک ساعتی که می‌گذرد کم‌کم این کمر نرم می‌شود. خشکی صبحگاهی یکی از نشانه‌های مهم بیماری روماتولوژیک به‌خصوص اسپوندیلیت آنکیلوزان است.
این‌که درد با عطسه یا سرفه تشدید شود یا نشود هم مهم است چون اگر با سرفه ‌یا عطسه تشدید ‌شود ما بیشتر به فکر بیماری دیسک می‌افتیم.
چرا؟
به‌خاطر این‌که یک کلاف وریدی پیچ در پیچی در اطراف ریشه‌ی عصبی در آن‌جا که می‌خواهد وارد فورامن عصبی شود وجود دارد و این شبکه‌ی وریدی که جزو سیستم ورید اجوف تحتانی است از طریق یک بای‌پسی با سیستم ورید اجوف فوقانی ارتباط دارد. وقتی ما سرفه یا عطسه می‌کنیم، ICP بالا می‌رود و این ICP بالا باعث می‌شود فشار داخل وریدی سیستم ورید اجوف فوقانی بالا برود این منتقل می‌شود به ورید اجوف تحتانی و این کلاف وریدی برجسته می‌شود و به ریشه‌ی عصبی فشار می‌آورد. ریشه‌ی عصبی که خودش همین‌طور تحت فشار هست، آن فشار اندک ورید هم باعث می‌شود درد تشدید شود.
یکی دیگر از مسایل مهم شرح حال بیمار ماهیت درد است. این‌که درد تندرنس دارد یا ندارد یا جای خاصی پوینت تندرنس (حساسیت نقطه‌ای) دارد مهم است. مثلاً گاهی بیمار می‌گوید همین یک نقطه حساس است و جاهای دیگر درد ندارد. این هم باز یک پاتولوژی خاصی به ذهن می‌آورد. مثلاً می‌تواند شکستگی باشد یا فرض بفرمایید در افراد جوان توموری داریم به اسم استئویید استئوما که معمولاً در پدیکل یا المان‌های خلفی مهره ایجاد می‌شود.

معاینه
در معاینه اولین چیزی که به آن دقت می‌‌کنیم خود نگاه کردن به بیمار است. معمولاً وقتی مریض از دم در مطب می‌آید داخل و می‌خواهد بیاید بنشیند، همان طرز راه رفتن یا ایستادن خیلی از چیزها را برای ما روشن می‌کند. بیماری که اسکولیوز داشته باشد یعنی یک‌طرفه کج شده باشد ممکن است به‌خاطر هرنی دیسک باشد که بسته به این‌که کدام قسمت دیسک در رفته باشد و نسبت به ریشه‌ی عصبی به‌سمت داخل یا خارج یعنی شولدر یا آگزیلری باشد، بیمار می‌تواند به‌سمت ضایعه یا سمت مقابل آن خم شود تا ریشه آزادتر باشد و مریض به‌طور ناخوداگاه یک اسکولیوز جبرانی پیدا می‌کند.
بعد مریض را معاینه می‌کنیم. در معاینه اول لمس می‌کنیم و دنبال پوینت تندرنس می‌گردیم ببینیم جایی تندرنس هست یا نیست که گفتیم اگر تندرنس باشد پاتولوژی خاصی به ذهن می‌آید.
بعد یک تست خیلی معروفی که انجام می‌دهیم تست لازگ (Lasegue) است یا SLR (Staight leg rising test). تست مشابه دیگری داریم به اسم Femoral stretch test که آن هم در واقع همان کار را انجام می‌دهد. این دو تست باعث تنشنِ دورا می‌شوند یعنی دورا را می‌کشند و اگر دورایی که دور ریشه‌ی عصبی است جایی گیر افتاده باشد، مثلاً به‌خاطر هرنی دیسک در فورامن عصبی گیر افتاده باشد، این کشیدن دورا باعث درد می‌شود. حالا اگر این فورامن عصبی در قسمت پایین کمری باشد مثلاً بین L3-L4 یا L4-L5 یا L5-S1، تست‌ لازگ یا SLR مثبت می‌شود ولی اگر در مهره‌های بالاتر باشد و دیسک‌های L2-L3 یا L1-L2 در رفته باشد تست Femoral stretch test مثبت می‌شود چون ما در آن‌جا اصلاً عصب سیاتیک نداریم. از آن‌جا که شایع‌ترین محل درگیری دیسک کمر همان L4-L5 یا L5-S1 است و کمتر L3-L4، بیشتر تست SLR مثبت می‌شود.
از نظر تکنیکی، روش انجام این دو تست چه فرقی با هم دارد؟
در تست SLR بیمار به‌صورت طاقباز می‌خوابد و پزشک اندام تحتانی بیمار را در حالی که زانوها خم نشده است، از روی تخت بلند می‌کند. در یک فرد طبیعی تا زاویه‌ی ۹۰ درجه (زاویه‌ی اندام تحتانی با تنه) به‌راحتی تحمل می‌شود و فرد احساس نمی‌کند، ولی در فردی که درگیری عصب سیاتیک دارد، در یک محدوده‌ی خاص (مثلاً در ۵۰ درجه) درد شدید رادیکولری در همان اندام ایجاد می‌شود. به این ترتیب گفته می‌شود که مثلاً تست لازگ در اندام تحتانی چپ در ۵۰ درجه مثبت است. این یک علامت اختصاصی درگیری عصب سیاتیک (مثلاً به‌علت بیماری هرنی دیسکال کمری) است. چنان‌چه بیمار درد رادیکولر یک‌طرفه‌ی اندام تحتانی داشته باشد و با انجام تست لازگ در اندام تحتانی دیگر، در همان اندام تحتانی اولیه درد ایجاد شود (مثلاً بیمار درد اندام تحتانی چپ دارد و با انجام تست SLR در اندام تحتانی راست و بلند کردن اندام تحتانی راست، اندام تحتانی چپ درد بگیرد) این تست برای بیماری هرنی دیسکال کمری بسیار اختصاصی است.
در Femoral stretch test معمولاً بیمار به یک پهلو خوابانده می‌شود و باز هم در حالی‌که زانوها خم نشده است اندام تحتانی از مفصل هیپ به سمت عقب داده می‌شود (برخلاف فلکسیون از مفصل هیپ در تست SLR) و در این حالت در مسیر عصب فمورال (در جلوی ران) درد رادیکولر ایجاد می‌شود.
در هر دوی این تست‌ها اگر مفصل هیپ درگیری داشته باشد، با حرکت اندام تحتانی در مفصل هیپ درد ایجاد می‌شود که باید به این نکته توجه داشت. برای تشخیص درگیری مفصل هیپ می‌توان از تست پاتریک استفاده کرد.
پس لطفاً تست پاتریک را هم توضیح دهید.
یکی از مسایلی که در تشخیص افتراقی کمردرد و به‌ویژه درد رادیکولر یکی از پاها می‌تواند با بیماری دیسک کمر اشتباه شود، پاتولوژی‌های مفصل لگن است. مثل شکستگی‌های لگن در افراد مسن یا اختلالات دژنراتیو در مفصل لگن. این‌ها کاملاً می‌تواند علایم یک کمردرد همراه با درد رادیکولر یک‌طرفه را شبیه‌سازی کند. برای همین ما از تست پاتریک استفاده می‌کنیم که در آن پای مریض را از زانو خم می‌کنیم و از مفصل لگن اکسترنال روتیشن می‌دهیم. اگر این کار همراه با درد باشد یعنی مفصل لگن دچار پاتولوژی است.
ما معمولاً دو چیز را در معاینه جا می‌اندازیم. یکی همین تست پاتریک است و دومی بابنسکی. بابنسکی را هم ما معمولاً خیلی به آن توجه نمی‌کنیم و از قلم می‌افتد، در حالی که می‌تواند پاتولوژی‌های خیلی خیلی بزرگی را به ما نشان دهد که خواهش می‌کنم همکاران در معاینه به آن دقت کنند.
چه پاتولوژی‌هایی؟
Upward بودن بابنسکی ممکن است یکی از علایم بیماری Upper motor neuron باشد که در کمردردها می‌تواند مثلاً وجود فشار روی نخاع (تومور نخاع یا شکستگی ستون فقرات) را نشان دهد.
معاینه‌ی بعدی از نظر رفلکس‌هاست. در اندام تحتانی معمولاً رفلکس زانو و رفلکس آشیل را معاینه می‌کنیم. این رفلکس‌ها اگر یک‌طرفه یا دوطرفه از بین رفته باشد، هایپررفلکس باشد یا هایپورفلکس باشد، خیلی چیزها را برای ما روشن می‌کند. مثلاً ما در بیماری دیسک انتظار داریم بستگی به درماتوم درگیر یک رفلکس خاصی از بین برود. مثلاً در آن سه دیسک شایع، در بیماری دیسک L3-L4 رفلکس زانو از بین می‌رود، در L4-L5 هیچ رفلکسی از بین نمی‌رود و در دیسک L5-S1 رفلکس آشیل از بین می‌رود یا کم می‌شود. معمولاً این رفلکس‌ها یک‌طرفه کم می‌شود. اگر رفلکس‌ دو طرف کم شد، ما یا باید به فکر این بیافتیم که یک دیسک سنترال است که دوطرفه مریض رفلکسش را کم کرده و یا به فکر پاتولوژی‌های دیگر می‌افتیم. مثلاً اگر بیماری رفلکس آشیل دو طرفش به‌طور کامل از بین رفته یعنی اصلاً رفلکس آشیل نداشته باشد، کمتر ما به فکر دیسکی می‌افتیم که سنترال در رفته باشد، در عوض می‌تواند یکی از نشانه‌های پلی‌نوروپاتی دیابتی باشد که در آن رفلکس آشیل دو طرف کاملاً از بین می‌رود.

در بیماری دیسک L3-L4 رفلکس زانو از بین می‌رود، در L4-L5 هیچ رفلکسی از بین نمی‌رود و در دیسک L5-S1 رفلکس آشیل از بین می‌رود یا کم می‌شود

چطور تشخیص می‌دهیم کدام است؟
سابقه‌ی دیابت را می‌پرسیم یا بیمار را برای EMG و NCV می‌فرستیم. در اینجا پاراکلینیک به ما کمک می‌کند و مثلاً پلی‌نوروپاتی دیابتی با کمک آن مشخص می‌شود.
در افرادی که هایپررفلکس هستند قضیه برعکس است. وقتی که رفلکس به‌جای آن‌که +۲ باشد، بشود +۳ یا +۴ (+۴ موقعی است که همراه با کلونوس باشد) آن موقع دیگر به فکر بیماری Upper motor neuron می‌افتیم که می‌تواند یک تومور نخاع یا حتی تومور مغز باشد. ولی مریضی که تومور مغز دارد با کمردرد مراجعه نمی‌کند؛ کسی که با کمردرد مراجعه کرده و الان در معاینه‌اش هایپررفلکسی و کلونوس می‌بینید و به‌خصوص بابنسکی Upward می‌بینید، می‌تواند دقیقاً نشانه‌ی تومور نخاع باشد یا ضایعات دیگری که به نخاع فشار می‌آورد مثل آبسه‌های ناحیه‌ی اپی‌دورا. گرچه آن آبسه‌ها خیلی نادر است و با این شرایط شایع‌ترین بیماری و اولین تشخیص ما تومور نخاع است.
معاینه‌ی بعدی از نظر حسی است که این معاینه خیلی به همکاری بیمار بستگی دارد. خیلی از بیماران همکاری خوبی ندارند و به‌هرحال این تست در واقع خیلی آبجکتیو نیست، بیشتر سابجکتیو است. در یک درماتوم خاص اختلال حسی می‌تواند به‌صورت آنستزی یا هایپوستزی باشد، می‌تواند به‌صورت پارستزی یعنی گزگز و مورمور باشد یا دیس‌استزی. اختلال حسی نشانه‌ی این است که در یک درماتوم خاص یک گرفتاری ایجاد شده است. این گرفتاری می‌تواند به‌خاطر هرنی دیسک کمر باشد که مشخصاً معلوم می‌شود در کدام دیسک است و اگر دیسک کمر نباشد، ممکن است در مسیر عصب توموری وجود داشته باشد یا ممکن است عصب گیر افتاده باشد و Entrapment داشته باشیم و انواع و اقسام چیزهایی از این قبیل.
چیزی که در معاینه‌ی حسی خیلی مهم است Saddle area است که معمولاً ما اصلاً آن‌جا را معاینه نمی‌کنیم. اگر بیمار هایپوستزی یا آنستزی در ناحیه‌ی Saddle area یعنی در ناحیه‌ی پرینه‌آل داشته باشد، این نشانه‌ی بسیار مهمی است از نظر این‌که بیمار دچار ضایعات نخاعی به‌خصوص در ناحیه‌ی Conus medullaris است. این حالت در Cauda equina syn. هم می‌تواند دیده شود.
معاینه‌ی بعدی قدرت عضلانی است. معمولاً در پاها ما قدرت عضلانی عضله‌ی چهارسر ران و Extensor hallucis longus (EHL) و Flexor hallucis longus (FHL) را معاینه می‌کنیم. قدرت عضلانی هم که همه می‌دانیم از صفرپنجم تا پنج‌پنجم است و در فرد نرمال معمولاً پنج‌پنجم است و اگر کسی دچار ضعف عضلانی به‌خصوص یک‌طرفه باشد خیلی مهم است. این یک‌طرفه بودن‌ها به‌ویژه برای ما خیلی اهمیت دارد. مثلاً خیلی شایع است که در بیماری دیسک L4-L5 عضله‌ی EHL دچار ضعف ‌شود. به‌طور خیلی خلاصه اگر بخواهیم بگوییم، از بیمار می‌خواهیم شست پایش را به‌سمت بالا فشار دهد. بعد ما با انگشت سعی می‌کنیم این انگشت را به‌سمت پایین خم کنیم. اگر کسی قدرت عضلانی‌اش پنج‌پنجم باشد شما اصلاً نمی‌توانید شستش را که آورده بالا، خم کنید. کسی که شستش خم شود یا اصلاً نتواند بیاورد بالا، پس دچار ضعف EHL است که می‌تواند نشانه‌ی بیماری دیسک L4-L5 باشد.
و ضعف دو عضله‌ی دیگر؟
ضعف چهارسر ران نشانه‌ی بیماری دیسک L3-L4 و ضعف FHL نشانه‌ی بیماری دیسک L5-S1 است.