پزشکان گیل

گفت‌وگو از: دکتر مسعود جوزی

در شماره‌ی پیش با دکتر مهریار مشعوف، متخصص جراحی مغز و اعصاب، از علل کمردرد، عوامل خطرزا و تشخیص بالینی آن گفتیم و شنیدیم. ادامه‌ی بحث به پاراکلینیک، درمان کمردرد و پیشگیری از آن اختصاص دارد. ضمن سپاس ویژه از همه‌ی دوستانی که پس از انتشار بخش نخست این گفت‌وگو با تشویق‌هایی فراتر از انتظار غافلگیرمان کردند و همچنین سپاسی دوباره از دکتر مشعوف که به‌قول یکی از همین دوستان «بدون هیچ بخل علمی» ما را در دانسته‌های خود شریک و در برابر خوانندگان سرافراز کردند، همچنان منتظر پیشنهادهای شما (درباره‌ی انتخاب میهمان هر شماره، موضوع گفت‌وگو، پرسش‌های قابل طرح و…) هستیم.

تصویربرداری (Imaging)
رسیدیم به پاراکلینیک و به‌ویژه تصویربرداری (Imaging). گرفتاری عمده‌ی Imaging را قبلاً گفتیم. به ما یاد داده‌اند که شما باید درد را لوکالیزه کنید. یعنی پس از شرح حالی که از بیمار گرفتید و معاینه‌ای که کردید، تا این مرحله در ذهن خود بگویید پاتولوژی احتمالاً چیست و در کجاست. نه این‌که هیچ تصور ذهنی نداشته باشد و همین‌جوری از سر تا پا بفرستید برای MRI.
تا این‌جا اگر در ذهن شما آمد که بیمار یک تومور مثلاً فرض بفرمایید در ناحیه‌ی کونوس مدولاریس دارد یا مثلاً دیسک L4-L5 سمت راست دارد یا چیزهایی از این قبیل، حالا این را فقط برای امتحان و برای این‌که ببینیم چقدر تشخیص ما درست است می‌فرستیم برای Imaging. در Imaging اگر تایید شد، یعنی صددرصد پاتولوژی همان است و تشخیص شما درست بوده، ولی اگر تشخیص شما یک چیز است و Imaging چیز دیگری نشان می‌دهد مطمئن باشید یک جای کار اشتباه است. به‌خصوص در مورد کسانی که همین‌طوری برای Imaging می‌فرستند این وسط خیلی اشتباه پیدا می‌شود.
از چه نوع تصویربرداری شروع می‌کنیم؟
خب، انواع و اقسام Imaging داریم: رادیوگرافی ساده، سی‌تی ‌اسکن، میلوگرافی، MRI، ‌اسکن استخوان و… ولی باید ببینیم اصلاً در Imaging دنبال چه می‌گردیم. اول از همه در رادیوگرافی ساده که همکاران پزشک عمومی زیاد می‌نویسند و باید هم نوشته بشود و ما هم می‌نویسیم، دنبال چند چیز می‌گردیم: اول این‌که ببینیم شکل و شمایل این ستون فقرات چه شکلی است. اگر بیمار از نظر دانسیتی مهره هایپودنس شده باشد آدم به فکر استئوپروز می‌افتد. البته برای استئوپروز تست‌های تکمیلی هست، ولی در رادیوگرافی ساده اگر میزان تابش اشعه درست باشد و عکس درست گرفته شده باشد، می‌توان گفت که بیمار استئوپروتیک هست یا نیست. پاتولوژی بعدی همانژیوم داخل مهره است که از وقتی MRI متداول شده خیلی زیاد دیده می‌شود. همانژیوم خیلی از وقت‌ها نیاز به درمان خاصی ندارد و علت کمردرد هم نیست، ولی به‌هرحال در رادیوگرافی ساده اگر دقت شود و رادیوگرافی خوب گرفته شده باشد به‌صورت یک منظره‌ی لانه زنبوری در داخل جسم مهره دیده می‌شود. شکل مهره از نظر شکستگی و Comprssion و این‌که مهره‌ها همه پشت هم در یک مسیر باشند (Allignment) مهم است و جابه‌جایی مهره‌ها به‌سمت جلو و عقب کاملاً در رادیوگرافی دیده می‌شود.

تشخیص دیسک کمر با رادیوگرافی ساده نیست. از نظر آماری هیچ ارتباط مستقیمی بین فاصله‌ی بین دو مهره و این‌که دیسک میان این دو در رفته یا نرفته باشد وجود ندارد

کاهش فاصله‌ی بین دو مهره…
این کاهش فاصله خیلی چیز مهمی نیست. در خیلی از گزارش‌های رادیوگرافی نوشته می‌شود بیمار دیسکوپاتی مثلاً L4-L5 دارد. منظور رادیولوژیستی که این گزارش را کرده این است که فاصله‌ی این دو مهره کم شده ولی مسلماً تشخیص دیسک کمر با رادیوگرافی ساده نیست. در مطالعات مختلف و بررسی‌هایی که شده، از جمله یکی از بررسی‌هایی که خود بنده کردم، تعداد زیادی رادیوگرافی و MRI را با همدیگر مقایسه کردیم و دیدیم از نظر آماری واقعاً هیچ ارتباط مستقیمی بین فاصله‌ی بین دو مهره و این‌که دیسک میان این دو در رفته یا نرفته باشد وجود ندارد. به زبان ساده اگر فاصله‌ی دو مهره طبیعی باشد شما نمی‌توانید با قاطعیت بگویید دیسک در نرفته و یا برعکس اگر فاصله کم شده باشد شما نمی‌توانید با قاطعیت بگویید دیسک در رفته است.
پس دررفتگی دیسک از رادیولوژی ساده درنمی‌آید.
اصلاً. این گزارش‌هایی که می‌گویند دیسکوپاتی مثلاً فضای L4-L5 و بیمار با همان تشخیص به‌عنوان بیمار دیسک برخورد می‌شود اصلاً چنین چیزی نیست.
یکی دیگر از چیزهای خیلی مهمی که در رادیوگرافی ساده باید دنبالش بگردیم پایداری (Stability) مهره است. کمر ما از نظر آناتومی واقعاً یک شاهکار است چون از یک‌سری عناصری درست شده و این‌‌ها چنان روی هم سوار و به همدیگر چفت و بست شده‌اند که می‌توانند هر حرکتی را که شما تصور بکنید انجام بدهند. می‌توانند به جلو و عقب خم و راست شوند، به اطراف خم شوند، چرخش داشته باشند و در عین‌حال از هم پاشیده نشوند. به‌خاطر چیزهای مختلفی که این‌ها را به هم چفت و بست کرده مثل Facet joints، مثل انواع و اقسام لیگامان‌ها، مثل کپسول مفصل و بافت نرم و… این یک شاهکار است. واقعاً از نظر مکانیکی اگر ما بخواهیم یک روبوت بسازیم که بخواهد همه‌ی حرکات را در یک مفصل انجام دهد واقعاً نمی‌شود. ولی همین شاهکار اگر چفت و بست (Articulation) آن پاشیده شود، لق بزند یا جابه‌جا شود دیگر آن حرکات را نمی‌تواند انجام دهد یا حرکت همراه با درد خواهد بود که یکی از علت‌های بسیار مهم کمردردهای مکانیکی است که من یادم رفت در ابتدای گفت‌وگو به آن اشاره کنم.
این‌ها را ما چطور باید بفهمیم؟
وقتی که مهره سر جایش لق بزند ولی جابه‌جا نشود به آن می‌گویند Spondylolysis و وقتی جابه‌جا می‌شود به آن می‌گویند Spondylolisthesis. Spondylolisthesis در عکس ساده کاملاً قابل تشخیص است ولی مشکل Spondylolysis است که در رادیوگرافی رخ و نیم‌رخ خیلی مشکل می‌شود تشخیص داد یا حتی اصلاً نمی‌توان تشخیص داد ولی در رادیوگرافی مایل (Oblique) به‌راحتی قابل تشخیص است. بنابراین خواهش من این است که اگر قرار است رادیوگرافی ساده انجام شود حتماً گرافی‌های ابلیک چپ و راست هم درخواست کنیم چون در این‌هاست که ما کاملاً Facet joints را می‌بینیم و می‌بینیم که ردیف بودنش درست هست یا نیست. حتماً از دانشگاه پزشکی یادتان هست که یک کله‌ی سگی در گرافی ابلیک بود که به آن Scottish dog (سگ اسکاتلندی) می‌گفتند. اگر گردن این سگ در آن تصویر قطع شده باشد یعنی ما Spondylolysis داریم و مهره سر جای خودش لق می‌زند که باید درمان شود.

درخواست روتین رادیوگرافی کمر، رخ و نیم‌رخ و ابلیک‌های چپ و راست است

پس درخواست روتین رادیوگرافی کمر، رخ و نیم‌رخ و ابلیک‌های چپ و راست است.
بله. این رادیوگرافی ساده بود و روش بعدی میلوگرافی است. با توجه به این‌که در حال حاضر MRI استاندارد طلایی (Gold standard) است، دیگر برای خیلی از تشخیص‌ها ما میلوگرافی انجام نمی‌دهیم و این روش محدود شده است به مواردی که نمی‌توان MRI انجام داد مثل بیماری که پیس ‌میکر دارد بیمار جانبازی که ترکش در بدن دارد و…
در وزن زیاد هم MRI انجام نمی‌دهند، آقای دکتر!
چرا، دستگاه‌های ضعیف معمولاً محدودیت وزنی دارند ولی دستگاه‌های قوی انجام می‌دهند. شما بیایید من آدرس می‌دهم!
مورد بعدی سی‌تی‌ اسکن است. سی‌تی‌ اسکن به‌خصوص سی‌تی‌ اسکن‌های جدید Multislice که خوشبختانه ما الان در شهر خودمان هم داریم، خیلی سریع انجام می‌شود و کیفیت فوق‌العاده بالایی دارد و می‌تواند با MRI رقابت کند. ولی ما باید بین MRI و سی‌تی‌ اسکن تشخیص بدهیم چه چیز را می‌خواهیم در آن ببینیم. سی‌تی‌ اسکن مسلماً استخوان و پاتولوژی استخوان را خیلی خیلی بهتر از MRI نشان می‌دهد و MRI در واقع اصلاً استخوان را نشان نمی‌دهد. پس اگر تشخیص ما پاتولوژی استخوانی مثل تومورها یا شکستگی‌های استخوان است، حتماً باید سی‌تی‌ اسکن درخواست کنیم، ولی اگر تشخیص ما این است که بیماری بافت نرم مثل دیسک کمر یا تومور وجود دارد، باید بیمار را برای MRI بفرستیم.
MRI و سی‌تی‌ اسکن در مجموع همه‌ی پاتولوژی‌های مهره‌های کمری را می‌توانند به‌راحتی تشخیص دهند. منتها خواهش من این است که هر کسی را بی‌خود برای MRI نفرستیم چون خودمان را از نظر تشخیصی گرفتار می‌کنیم. قاعده‌اش این است که اگر در شرح حال بیمار نشانه‌های بیماری‌های خیلی مهمی مثل تومور، دیسک و… وجود نداشت و تشخیص اولیه‌ی ما یک کمردرد معمولی بود، اصلاً برای Imaging نفرستیم، همان درمان‌های روتین مثل استراحت و مسکن و… را انجام دهیم و اگر خوب نشد، برای بررسی‌های بیشتر بفرستیم.

اگر تشخیص ما پاتولوژی استخوانی مثل تومورها یا شکستگی‌های استخوان است، حتماً باید سی‌تی‌ اسکن درخواست کنیم، ولی اگر تشخیص ما این است که بیماری بافت نرم مثل دیسک کمر یا تومور وجود دارد، باید بیمار را برای MRI بفرستیم

اسکن استخوانی را کی درخواست می‌کنیم؟
اسکن استخوانی (Bone scan) و اسکن Spect که همان اسکن استخوانی است که مثل سی‌تی‌ اسکن به‌صورت برش (Slice) انجام می‌دهند، می‌توانند یک ارزیابی از کل اسکلت بدن به ما بدهند. از این روش‌ها بیشتر موقعی استفاده می‌کنیم که فکر ‌کنیم بیمار سرطانی است و احتمال متاستاز متعدد دارد. یک استفاده‌ی دیگر هم در موقعی است که مثلاً بیمار یک شکستگی در مهره دارد و زمان این شکستگی برای ما مهم است. مثلاً کسی تصادف کرده و به‌لحاظ قانونی باید بفهمیم این شکستگی قدیمی است یا جدید.

آزمایش‌های دیگر
از Imaging که بگذریم، یکی دیگر از پاراکلینیک‌هایی که استفاده می‌کنیم همین آزمایش‌های معمولی است که باید بدانیم در مورد کمردرد دنبال چه چیزی می‌گردیم. خیلی مهم است که به ESR و CRP دقت کنیم، به‌خصوص ESR. ESR در بیماری‌های التهابی به‌خصوص بیماری‌های روماتولوژیک، تومورها و عفونت‌ها بالا می‌رود. CRP هم در خیلی از این موارد بالا می‌رود.
در تشخیص اولیه اگر دنبال بیماری‌های عفونی می‌گردیم مسلماً بیمار را برای تست‌های سل و بروسلوز (رایت و کومبس رایت و ۲ME) می‌فرستیم. در مورد سل PPD درخواست می‌کنیم، گرچه PPD خیلی از اوقات هیچ ‌چیزی را ثابت یا رد نمی‌کند.
یکی دیگر از پاراکلینیک‌ها که همکاران پزشک عمومی ما هم زیاد استفاده می‌کنند چون دم‌دست‌تر است، EMG و NCV است. EMG و NCV متاسفانه در خیلی از مواقع ما را به اشتباه می‌اندازد. EMG و NCV اهمیت و ارزش خود را در جایی که باید انجام شود دارد، ولی در مواردی مثل دیسک کمر به‌هیچ عنوان تشخیص دهنده نیست. یعنی وقتی ما بیمار را EMG و NCV می‌کنیم و به ما می‌گویند که بیمار دچار مثلاً رادیکولوپاتی L5 است یا احتمال درگیری دیسک L4-L5 دارد، نمی‌شود به EMG و NCV اعتماد کرد. در مورد کمردرد در دو سه مورد می‌شود به EMG و NCV اعتماد کرد، یکی در نوروپاتی به‌ویژه پلی‌نوروپاتی دیابتی که خیلی کمک می‌کند و اصلاً تشخیص دهنده است و یکی هم موقعی که ما دچار ضایعه‌ی عصبی و قطع عصب یا بیماری‌های Entrapment عصب هستیم.

EMG و NCV در مواردی مثل دیسک کمر به‌هیچ عنوان تشخیص دهنده نیست. یعنی وقتی با EMG و NCV به ما می‌گویند که بیمار دچار مثلاً رادیکولوپاتی L5 است یا احتمال درگیری دیسک L4-L5 دارد، نمی‌شود به آن اعتماد کرد

درمان
یک‌سری درمان‌های دارویی داریم و یک‌سری درمان‌های غیردارویی. کسی که کمردرد می‌گیرد چه خودش اول یک خوددرمانی انجام ‌دهد یا به یک پزشک مراجعه ‌کند، اولین مساله استراحت است و این‌که تا کی استراحت کند.
خیلی سوال مهمی است.
مهم از این نظر که آن چیزی که در ذهن مردم هست خیلی اشتباه است. مردم استراحت‌های طولانی‌مدت می‌کنند. چند روز می‌خوابند، خوب نمی‌شوند و بعد چند هفته یا چند ماه، و این استراحت گرفتاری‌ها و عوارض خودش را دارد، مثل انواع اقسام آمبولی و… متاسفانه یادم می‌آید خانم ۲۷-۲۶ ساله‌ای مراجعه کرده بود که بیماری دیسک داشت و نخواسته بود عمل کند. رفت حدود دو ماه استراحت کامل کرد و بعد با آمبولی ریه تا پای مرگ رفت و حتی لوبکتومی ریه شد و بعد از یک سال آمد دیسکش را عمل کند. جالب این است که از وقتی ما درس می‌خواندیم تا الان که طبابت می‌کنیم و مقالات جدیدتر و جدیدتری می‌آید، مدت استراحت دارد هی کمتر و کمتر می‌شود. قبلاً می‌گفتند استراحت باید یک هفته تا ۱۰ روز باشد، بعد شد ۴ روز و الان چیزی که در مقالات جدیدتر می‌گویند دو روز است. یعنی دو روز کافی است و اگر کسی در دو روز استراحت خوب نشد، دیگر بیشتر از این فایده ندارد. حداقل می‌شود این را گفت که استراحت طولانی‌مدت برای بیمار مضر است یعنی این‌که من خواهش می‌کنم که از استراحت دادن طولانی به بیمار خود‌داری بکنید.
شکل این استراحت چطور باید باشد؟
نوع تخت و تشک برای بیمار مهم است ولی چیزی که خیلی مهم‌تر است اول این‌که Prone position یعنی حالت دمرو خیلی برای بیماری که کمردرد دارد خوب نیست. بهترین وضعیت خواب این است که مفصل‌های زانو و لگن خم شود. بنابراین وقتی بیمار به یک ‌پهلو می‌خوابد و به‌اصطلاح حالت جنینی به‌خود می‌گیرد و این دو مفصل خم می‌شود، وضع خیلی راحتی است. حالا اگر بیمار دوست ندارد به پهلو بخوابد و می‌خواهد طاق‌باز بخوابد، در این‌صورت توصیه می‌شود یک بالش کوچک زیر ساق پا یا زانو بگذارد تا ساق پا کمی بالا بیاید و مفصل‌های زانو و لگن کمی خم شود. این خم شدن باعث می‌شود فشار روی عصب کم شود و بیمار راحت‌تر باشد. جایی که بیمار می‌خوابد لازم نیست که مثل چوب خشک سفت باشد. تشکی باید باشد که بدن در آن فرو نرود و خیلی نرم و فنری نباشد. یک تشک طبی یا همین تشک‌های پنبه‌ای که در اکثر خانه‌ها هست خوب است.

دو روز استراحت کافی است و اگر کسی در دو روز استراحت خوب نشد، دیگر بیشتر از این فایده ندارد و حتی مضر است

رسیدیم به داروها…
داروهای مختلفی در بازار داریم. داروهای NSAID هست، مخدرها، کورتون‌ها، شل‌کننده‌های عضلانی، داروهای اعصاب و… مهم است ببینیم درد حاد است یا مزمن.
می‌خواهم توجه شما را به این نکته جلب ‌کنم که وقتی که یک نفر درد حاد می‌گیرد مسیر درد آن مسیر معروفی است که از راه اسپاینوتالامیک می‌رود به‌طرف مغز و از راه آن مدیاتورهای خاص خود، در نهایت به اسید آراشیدونیک منتهی و درد ایجاد می‌شود. اکثر این داروهای مسکن و NSAID مهارکننده‌ی اسید آراشیدونیک هستند که از آن طریق درد را مهار می‌کنند. جالب این‌جاست که دردهای مزمن اصلاً از آن مسیر منتقل نمی‌شود. دردهای مزمن از راه خلفی نخاع (از Posterior column نخاع) عبور می‌کنند و از آن مسیر منتقل می‌شوند. مدیاتورشان دیگر اسید آراشیدونیک نیست، مدیاتور دیگری است به نام P substance. به‌همین علت داروهای مسکن معمولی اصلاً روی دردهای مزمن موثر نیستند و باید داروهای مهارکننده‌ی P substance استفاده شود. نکته‌ی دیگر این‌که وقتی درد مزمن می‌شود یک چرخه‌ی معیوب ایجاد می‌کند. بیمار به‌خاطر درد پیش دکترهای مختلف می‌رود، دارو می‌گیرد، خوب نمی‌شود، به‌خاطر همین افسرده می‌شود. وقتی افسرده شد، درد تشدید می‌شود و این سیکل معیوب تکرار می‌شود.
به این دو علت و به‌خاطر این‌که اکثر داروهای ضدافسردگی که در بازار هستند ضد P substance هم هستند یعنی هم خود درد و هم افسردگی را مهار می‌کنند، بنابراین برای درمان دردهای مزمن باید از داروهای ضدافسردگی استفاده شود و داروهای مسکن خیلی فایده‌ای به حال‌شان ندارد.

دردهای مزمن مدیاتورشان اسید آراشیدونیک نیست، به‌همین علت داروهای مسکن معمولی اصلاً روی دردهای مزمن موثر نیستند و باید داروهای مهارکننده‌ی P substance استفاده شود

پس NSAID فقط در درمان دردهای حاد کاربرد دارد.
بله، در درد حاد ما از انواع NSAIDها استفاده می‌کنیم و هیچ‌کدام از NSAIDها ارجحیت خاصی ندارد. هر پزشکی بسته به سلیقه‌ی خودش، بسته به این‌که بیمار کدامش را تحمل می‌کند، بسته به قیمت و… یک NSAID را انتخاب می‌کند.
چند روز آقای دکتر؟
حدود ۳ تا ۷ روز، بسته به حال بیمار.
کورتیکواستروییدها چطور؟
کورتون‌هایی که مرتب و به‌طور روزمره استفاده می‌شود نشان داده شده که هیچ ارزشی ندارند. ولی اگر فکر می‌کنید که درد از مثلاً التهاب مفصل، التهاب ریشه‌ی عصبی در بیماری دیسک کمر، Strain یا چیزهایی از این قبیل است، حداقل باید از یک دوز مثلاً متیل پردنیزولون استفاده کنید.
حتی در Strain؟
بله، اگر فکر کنید به‌خاطر ضربه مثلاً در کپسول مفصل التهاب هم ایجاد شده، باید استفاده کنید. ولی کورتون مداوم و روزمره فایده‌ای ندارد
و شل‌کننده‌های عضلانی؟
کار خاصی انجام نمی‌دهد. در خیلی از تکست‌ها آمده که هیچ فایده‌ی خاصی ندارد یعنی چه از دیازپام چه از باکلوفن و چه انواع دیگر استفاده کنید، در مطالعاتی که انجام شده هیچ نفع خاصی برایش در نظر گرفته نشده است. بعضی‌ها استفاده می‌کنند، به‌خصوص در مواردی که اسپاسم خیلی شدید پاراورتبرال وجود دارد، فکر می‌کنند که اسپاسم وقتی کم شود درد بیمار هم کمتر می‌شود. ولی کلاً آن‌قدر که به‌طور معمول استفاده می‌شود نقش خیلی مهمی در درمان ندارد.
قبلاً می‌گفتند درد و اسپاسم سیکل معیوب تشکیل می‌دهد و برای این‌که این سیکل را قطع کنیم باید اسپاسم هم درمان شود.
ببینید، بررسی‌هایی که شده آماری است. از نظر آماری یک‌سری درمان‌ها بررسی و ثابت شده که موثر است یا موثر نیست. از نظر آماری ثابت نشده که داروهای شل‌کننده‌ی عضلانی موثر باشد. نه این‌که ضرر داشته باشد، ولی به‌دلیل این‌که اثرش ثابت هم نشده، در کتاب‌ها توصیه نشده است که حتماً استفاده شود. ولی به‌هرحال اگر فکر می‌کنید کمردردی است که بیمار اسپاسم شدید پاراورتبرال دارد ممکن است این داروها هم کمک بکند. ولی خیلی اوقات بیمار را معاینه می‌کنید و می‌بینید اصلاً اسپاسمی وجود ندارد و وقتی اسپاسم وجود ندارد، شل‌کننده‌ی عضلانی هم هیچ نقشی در درمان ندارد.

از نظر آماری ثابت نشده که داروهای شل‌کننده‌ی عضلانی در درمان کمردرد موثر باشد بنابراین در کتاب‌ها توصیه نشده است که حتماً استفاده شود

با توجه به مصرف بالای کدئین و ترامادول و حتی تریاک، داروهای مخدر چه جایگاهی دارد؟
استفاده از داروهای مخدر به‌خصوص در دردهای معمولی توصیه نمی‌شود. حالا در دردهای خیلی خیلی شدید که غیرقابل تحمل باشد می‌شود از یک یا دو دوز مخدر در بیمارستان استفاده کرد ولی این‌که داروی مخدر یا نیمه‌مخدر مثل ترامادول مرتب استفاده شود متاسفانه ‌جز این‌که بعدها برای بیمار اعتیاد ایجاد کند اثری ندارد.
و سایر داروها…
دیگر از داروهایی که استفاده می‌شود داروهای ضدتشنج مثل گاباپنتین و کاربامازپین است. این‌ها برای کمردرد حاد به‌هیچ عنوان اندیکاسیون ندارند. اگر فکر کنیم که دردهای نوروپاتیک است می‌توان از این‌ها استفاده کرد ولی همین‌طوری و برای دردهای عادی چه حاد و چه مزمن توصیه نمی‌شود.
همچنین خیلی از خانم‌ها از کلسیم- D استفاده می‌کنند. برای چه؟ مگر کلسیم- D کمردرد را خوب می‌کند؟ بیشتر در کمردردهای مزمن و آن هم در واقع به‌خاطر این‌که تشخیص خاصی ندارند همین‌طوری یک کلسیم- D به خانم‌ها می‌دهند.
برای پیشگیری از استئوپروز نیست؟
حالا اگر بیمار هایپوکلسمیک یا استئوپروتیک باشد، برای درمان باید داده شود ولی در درمان کمردرد که نقشی ندارد. همین‌طور داروی گلوکوزامین که می‌گویند غضروف می‌سازد…
یا پیاسکلیدین!
این‌ها در درمان بیماری دیسک موثر نیست. درست است که دیسک غضروفی است ولی این داروهای غضروف‌ساز در درمان کمردرد یا بیماری دیسک کمر اصلاً جایگاهی ندارد.
انواع افزودنی‌های ویتامینی و غیرویتامینی که در بازار فراوان است…
این داروها بیشتر از این که اثر ارگانیک داشته باشند، اثر تلقینی دارند که بیمار می‌خورد و خوب می‌شود. خیلی از بیماران دوست دارند که دارو خارجی یا گران‌قیمت و بالای ۷۰-۶۰ هزار تومان باشد، ولی از نظر ارگانیک نقش خاصی ندارند.
در مورد داروها که خیلی خلاصه گفتیم، استراحت را هم گفتیم، می‌رسیم به کمربند. کمربند یک شمشیر دولبه است، یعنی همین‌طور که می‌تواند بیمار را خوب کند، می‌تواند بدتر هم بکند. به‌خصوص اگر بیمار عادت کند طولانی‌مدت استفاده کند می‌تواند باعث آتروفی عضلات پاراورتبرال شود و وقتی بیمار کمربند را باز می‌کند چون دیگر عضله‌ای وجود ندارد تا بیمار را صاف نگه ‌دارد بیمار درد می‌گیرد و مجبور هست دوباره ببندد به عبارتی بیمار به آن معتاد می‌شود پس کمربند طولانی‌مدت به‌هیچ عنوان توصیه نمی‌شود.

اگر بیمار عادت کند از کمربند طولانی‌مدت استفاده کند می‌تواند باعث آتروفی عضلات پاراورتبرال شود، بنابراین برای کمردرد حاد حدود ۱۰ روز تا ۲ هفته توصیه می‌شود

چه مدت توصیه می‌شود؟
معمولاً برای کمردرد حاد حدود ۱۰ روز تا ۲ هفته، برای چیزهای مهم‌تر مثل بیمار دیسک یا پس از عمل دیسک حداکثر یک ماه و برای چیزهای خیلی خیلی مهم‌تر مثل شکستگی‌های مهره‌ی کمر حداکثر سه ماه.
فیزیوتراپی چه جایگاهی دارد؟
چه فیزیوتراپی و چه کاریوپراکتیس که می‌توان آن را نوع خاصی از فیزیوتراپی دانست، در مرحله‌ی حاد درد نقشی ندارند و در این مرحله درد بیمار را بدتر هم می‌کنند. ولی در کمردردهای مزمن بسته به این‌که پاتولوژی بیمار چه باشد نقش دارند و بیمار را بهتر می‌کنند. در فیزیوتراپی که انواع و اقسام روش‌های مختلف مثلاً TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation)، اولتراسوند و حرکت درمانی استفاده می‌شود که گفتم در مرحله‌ی حاد درد به‌هیچ عنوان ولی برای کمردردهای مزمن مفید است. به‌خصوص حرکاتی به اسم ورزش‌های ویلیامز که اگر بیمار به‌طور مرتب انجام دهد مفید است.
یعنی در کمردرد حاد اصلاً استفاده نمی‌شود؟
نخیر، حتی اگر بیماری دیسک کمر باشد ممکن است تشدید هم بکند.
در کمردرد مزمنی که مثلاً در اثر یک حرکت نابه‌جا حاد شده باشد چطور؟
باید آن مرحله‌ی حاد بگذرد و بعد فیزیوتراپی شود.
در مورد کایروپراکتیس فرمودید.
کایروپراکتیس نوع خاصی از فیزیوتراپی هست که روی ستون فقرات کار می‌کنند و معتقدند که ستون فقرات را جا می‌اندازند مثل همان کسانی که به‌طور پدربابایی در استان گیلان خیلی زیاد هستند و می‌گویند کمر را جا می‌اندازیم…
چوکابند!
بله، علمی‌اش می‌شود کایروپراکتیس که در حال حاضر تا جایی که من می‌دانم فقط در امریکا تدریس می‌شود. حتی در آمریکا هم، بنا بر مقالاتی که می‌خوانیم، جراحان اعصاب با متخصصان کایروپراکتیس رابطه‌ی خیلی خوبی ندارند چون معتقدند خیلی از کارهایی که آن‌ها انجام می‌دهند (جا انداختن و…) ممکن است خطرناک باشد و حتی برای بیمار نقص (Deficit) ایجاد کند. من نه در مورد متخصصان کایروپراتیک ولی در مورد همین شکسته‌بندهای محلی زیاد دیده‌ام که گردن یا کمر را به‌قول خودشان جا انداخته‌اند و بیمار با درد بسیار بسیار شدید و حتی Deficit مراجعه کرده است. بیماری که اصلاً به خاطر این رفته پیش آن‌ها که از عمل دربرود، آن‌قدر درد وحشتناکی گرفته که التماس می‌کند حتماً مرا امشب عمل کنید.
روش‌ دیگر درمان درد تزریق است به‌ویژه کورتون. این تزریق می‌تواند اپی‌دورال باشد، می‌تواند در ناحیه‌ی مفصل باشد یا در ناحیه‌ای که حداکثر درد وجود دارد (Trigger zone). ولی در مطالعات مختلف دیده‌اند تزریق واقعاً خیلی فایده‌ای ندارد زیرا در نهایت یک تسکین موقتی است.
مورد بعدی انجام تراکشن (کشش) است. به‌خصوص کمربندهایی وجود دارد که باد می‌کنند و عمل تراکشن انجام می‌شود. این کار در درمان کمردرد هیچ نقشی ندارد و فقط در مورد درد گردن ممکن است موثر باشد. این‌ها درمان‌های مدیکال بود.
طب مکمل چطور؟ به‌ویژه طب سوزنی؟
طب سوزنی مسلماً باعث بی‌دردی می‌شود یعنی اگر درست انجام شود درد را کم می‌کند. حتی در همین ایران هم کسانی با استفاده از بی‌دردی حاصل از طب سوزنی جراحی یا زایمان کرده‌اند. من موقعی که درس می‌خواندم در تهران دیدم با استفاده از طب سوزنی یک جراحی مغز کردند. ولی این روش هم نقش مسکن دارد و درمان کننده نیست. درد واقعاً یک علامت هشدار است. اگر درد به‌خاطر شکستگی مهره یا سرطان یا بیماری دیسک باشد و شما درد را از بیمار بگیرید، او فکر می‌کند خوب شده است در صورتی که خوب نشده و بعد با یک Deficit به ما مراجعه می‌کند. اگر مشکل فقط و فقط درد باشد، طب سوزنی کمک می‌کند. البته گفتم اگر درست انجام شود چون من خودم مواردی دیدم که با سوزن‌های آلوده انجام شده و آبسه داده و…
پس اگر بخواهیم جمع‌بندی کنیم، در مورد دردهای حاد درمان‌های ۳ تا ۷ روزه با NSAID را فرمودید و یک دوز کورتیکواسترویید طولانی اثر و استراحت دو روزه.
و اگر خوب نشد باید دید علت درد چیست. البته اگر از همان ابتدا نقایص عصبی (Neurological deficit) دارد این کارها را نمی‌کنیم و باز می‌رویم دنبال علت بیماری.

اگر بخواهیم جمع‌بندی کنیم، در کمردردهای حاد: درمان‌های ۳ تا ۷ روزه با NSAID، یک دوز کورتیکواسترویید طولانی اثر و استراحت دو روزه

همین‌جا و قبل از این‌که به درمان جراحی برسیم، اگر لطف کنید در مورد درمان کمردردهای مزمن هم یک توضیحی بفرمایید. چون بحث ظاهراَ متمرکز شد روی کمردرد حاد.
برخلاف کمردردهای حاد که درمان آن‌ها بسیار آسان است و اصولاً چه درمان بشود یا نشود اکثراً بهبود پیدا می‌کنند، درمان و رسیدگی (Approach) به بیماران دچار کمردرد مزمن بسیار مشکل است، چون اگر آسان بود که اصلاً بیمار درد مزمن پیدا نمی‌کرد. در مورد این بیماران باید توجه ویژه‌ای بشود به سیکل معیوبی که قبلاً توضیح داده شد، و فقط درمان درد مدنظر نباشد و همزمان با آن افسردگی بیمار نیز درمان شود.
وقتی کمردرد مزمن شد یا واقعاً با یک بیماری جدی طرف هستید مثل Spondylolysis یا Spondylolisthesis یا تومور نخاع یا بیماری‌های دیگری که توضیح داده شد یا یک بیمار بسیار پیچیده‌ای که دچار دردهای غیرارگانیک و عصبی است. در این موارد گرچه خوشبختانه دردهای غیرارگانیک شیوع بالایی دارند ولی اصل را باید بر مشکلات ارگانیک گذاشت و تمامی بررسی‌های لازم را انجام داد و چنان‌چه نتایج بررسی‌ها طبیعی بود به بیمار مارک غیرارگانیک زد. توجه ویژه به این نکته لازم است که بیماری دیسک کمر معمولاً سبب کمردرد مزمن نمی‌شود و اصولاً هرنی دیسکال کمری با یک کمردرد حاد تظاهر می‌کند که پس از چند روز کمردرد فروکش می‌کند و درد رادیکولر در یکی از اندام‌های تحتانی ظاهر می‌شود. در صورت مزمن شدن بیماری، عمدتاً مشکل بیمار درد رادیکولر است نه کمردرد. حال اگر با یک بیمار کمردرد مزمن طرف هستید که تشخیص شما بیماری دیسک کمر است و فقط کمردرد دارد و درد رادیکولر ندارد یا باید به تشخیص خود شک کنید یا حداقل مطمئن باشید که این بیمار پاسخ خوبی به درمان جراحی نخواهد داد.
به‌هرحال در صورت تشخیص هر یک از موارد ارگانیک، درمان خاص آن بیمارِ به‌خصوص لازم است که مجال توضیح تک‌تک آن‌ها نیست و در صورت تشخیص درد غیرارگانیک باید از داروهای اعصاب استفاده کرد.
پس حالا می‌رسیم به درمان جراحی…
خوشبختانه موارد جراحی در کمردرد خیلی نادر است و شاید بیش از ۹۵ درصد کمردردها نهایتاً به جراحی منتهی نمی‌شود. در اول هم گفتیم عامل ۴ درصد از کمردردها بیماری دیسک است و تازه بیشتر آن‌ها هم که نیاز به درمان جراحی ندارد. ولی اگر جراحی لازم است، باید حتماً انجام شود. چون اگر بیمار اندیکاسیون جراحی داشته باشد ولی انجام ندهد با عواقب وخیمی روبه‌رو می‌شود. به هر علتی که کمردرد ایجاد شده باشد، ما دو مورد اندیکاسیون مطلق و یک مورد اندیکاسیون نسبی جراحی داریم. اولین اندیکاسیون مطلق این است که یک بیمار نقص عصبی پیش‌رونده (Progressive neurological deficit) داشته باشد یعنی مثلاً اگر ضعفی در اندام‌ها ایجاد شده و در حال تشدید باشد، بیمار نیاز به جراحی و حتی جراحی اورژانس دارد. مورد دوم وقتی است که بیمار دچار Cauda equina syn. شده باشد که جزو اورژانس‌های جراحی مغز و اعصاب است. من یک بیماری داشتم که راننده تاکسی بود و دیسک کوچکی داشت که باید عمل می‌شد ولی تصمیم گرفته بود عمل نکند. یک روز رفت در دست‌شویی زور زد و این باعث شد کل دیسک به‌طور ناگهانی دربرود و فشار بیاورد روی ریشه‌های Cauda equina. چیزی که بیمار توصیف می‌کند این است که یک‌دفعه احساس می‌کند از کمر به پایینش آب‌جوش ریخته‌اند، مچ پایش می‌افتد پایین (Foot drop) و مشکل دفع ادرار و مدفوع پیدا می‌کند. این حالت اورژانس جراحی اعصاب است یعنی بیمار نصف‌شب هم شده می‌رود اتاق عمل ولی متاسفانه من دیده‌ام بعضی اوقات این اورژانس‌های جراحی اعصاب خیلی دیر به ما مراجعه می‌کنند. در مورد این بیمار خاص، یک هفته بعد از این ماجرا مراجعه کرد، به‌طور اورژانس عمل شد و حالا چند سال که از عمل می‌گذرد هنوز مقداری Deficit برایش باقی مانده است. حالا این بیمار خودش خواسته بود عمل نکند ولی فاجعه موقعی است که بیماری بین همکاران دارد می‌چرخد، حتی بین همکاران متخصص، و با Cauda equina syn. هنوز دارد درمان مدیکال می‌شود. این دیگر خیلی فاجعه است چون Cauda equina syn. واقعاً یکی از اورژانس‌های خیلی خیلی مهم جراحی مغز و اعصاب است.
فرمودید یک اندیکاسیون نسبی جراحی هم داریم.
اندیکاسیون نسبی جراحی وقتی است که بیمار درد غیرقابل کنترل داشته باشد و با درمان دارویی خوب نشود. در غیر از این موارد جراحی الکتیو است. یعنی جراح توصیه می‌کند که عمل بشود یا نشود. اگر بخواهید تکنیک‌های جراحی را هم می‌گویم ولی نکته‌ی مهم این است که اگر بیماری نیاز به جراحی داشته باشد باید جراحی شود و نوع جراحی را هم جراح باید مشخص کند چون درست است که بیمار دوست دارد بهترین کار برایش انجام شود ولی جراح هم دوست دارد بهترین کار را انجام دهد و اوست که باید تصمیم بگیرد.

دو مورد اندیکاسیون مطلق جراحی داریم: اولی نقص عصبی پیش‌رونده، دومی Cauda equina syn.

پیشگیری
ما یک‌سری مسایل را باید رعایت کنیم. مهم‌ترین نکته در مورد خوابیدن است و نوع تشک و… که قبلاً گفتیم.
در مورد نشستن هم باید معمولاً از صندلی یا مبل استفاده کنیم و کمتر روی زمین بنشینیم. مگر بعضی جاها که مراسمی است و در واقع مجبور می‌شویم روی زمین بنشینیم. صندلی ترجیحاً باید پشتی داشته باشد و ارتفاع آن طوری باشد که پای ما روی زمین قرار بگیرد و آویزان نباشد. وقتی پا روی زمین قرار گرفت، باید زانو زاویه‌ی ۹۰ درجه داشته باشد نه بیشتر و نه کمتر، و پشت ما هم به صندلی بچسبد. طرز نشستن روی صندلی خیلی مهم است. ما باید با وضعیت (Posture) طبیعی خودمان روی صندلی بنشینیم. به‌طور طبیعی ما یک لوردوز در ناحیه‌ی گردنی داریم، یک کیفوز در ناحیه‌ی سینه‌ای و یک لوردوز در ناحیه‌ی کمری. این قوس‌های کمر در زندگی روزمره‌مان در نشستن و ایستادن به‌طور طبیعی باید حفظ شود. این‌طور نیست که شما وقتی روی صندلی نشستید حتماً قوس کمر را صاف کنید و سیخ بنشینید. صاف کردن قوس کمر خودش بیشتر باعث کمردرد می‌شود.
در مورد دست‌شویی هم توالت فرنگی نسبت به توالت ایرانی بهتر است و برای همه به‌خصوص آن‌ها که کمردرد حاد دارند توصیه می‌شود. این‌که چه مدت باید از توالت فرنگی استفاده کرد مثل این است که شما از من بپرسید چه مدت باید ورزش بکنم. خوب ورزش چیز خوبی است و هر چه بیشتر، بهتر.
در مورد ایستادن، ما وقتی سرپا می‌ایستیم دو پای‌مان روی زمین است ولی عادتاً وزن‌مان را روی یک پا نگه می‌داریم. باید یاد بگیریم وزن‌مان را روی دو پا تقسیم کنیم و تغییر وضعیت بدهیم یعنی اگر کارمان طوری است که از صبح تا شب روی صندلی بنشینیم باید یک بهانه‌ای پیدا کنیم هر نیم ساعت یک بار چند قدم راه برویم یا اگر کارمان طوری است که مرتب سرپا بایستیم یک بهانه‌ای پیدا کنیم که مدتی بنشینیم. مرتباً سرپا ایستادن و مرتباً نشستن باعث کمردرد می‌شود. همچنین چه موقع سرپا ایستادن و چه نشستن قوس‌های طبیعی کمر نباید فراموش شود.
برای بلند کردن جسم سنگین قدر مطلق خاصی وجود ندارد که مثلاً بگوییم هر کس می‌تواند ۱۰ کیلو یا ۱۵ کیلو یا ۳۵ کیلو بلند کند. هر کسی بستگی به توانایی جسمی خودش می‌تواند وزنه‌ای را بلند کند. مسلماً یک وزنه‌بردار می‌تواند مثلاً ۲۰۰ کیلو وزنه بلند کند و هیچ اتفاقی برایش نیافتد ولی من که هیچ آمادگی جسمی ندارم ممکن است با ۵ کیلو بار دچار کمردرد شوم. منتها فقط توانایی جسمی نیست، توانایی روحی هم هست. یک وزنه‌بردار وقتی می‌خواهد چیزی را بلند کند، تمرکز می‌کند، سالن باید کاملاً ساکت باشد و آن تمرکز به‌هم نخورد تا وزنه را بلند کند. پس هم جسمش قوی است و هم روحش را آماده می کند برای بلند کردن وزنه. ولی ما که آمادگی روحی را پیدا نکرده‌ایم و برای‌مان خیلی بی‌اهمیت است، مثلاً ساک سیب‌زمینی را می‌خواهیم بلند کنیم، بدون آمادگی ممکن است کمردرد بگیریم. مثال خیلی واضح این است که اگر یک کاراته‌باز به شما بگوید مشت بزن توی شکم من و خودش را آماده کرده باشد اتفاقی نمی‌افتد، ولی همان را اگر در تاریکی و ناخودآگاه بخواهیم مشت بزنیم دچار مشکل می‌شود. ما حتی برای چیز کوچکی که می خواهیم برداریم باید از نظر روحی هم خودمان را آماده کنیم. از نظر جسمی هر کسی توانایی جسمی خودش را می‌داند که تا چند کیلو می‌تواند بلند کند و مسلماً از حداکثر قدرت خود استفاده نمی‌کند و در حد معقول باید بلند کند. این حد معقول برای یک آدم میان‌سال معمولاً بیشتر از ۱۵-۱۰ کیلو نیست؛ هر چه کمتر، بهتر. هر چه بتوانیم باید وزنه‌ای که می‌خواهیم بلند کنیم سبک‌تر باشد و بیشتر از دیگران کمک بگیریم. برای بلند کردن وزنه نباید خم شویم، بلکه مثل وزنه‌بردارها باید بنشینیم و وزنه را بلند کنیم. نباید به یک طرف خم شویم یا آن قوس‌های طبیعی کمر را به‌هم بزنیم. یعنی اگر به یک طرف بچرخیم یا به یک طرف خم شویم یا وضعیت هایپرکیفوز بگیریم این‌ها همه باعث تشدید کمردرد می‌شود. وزنه را تا هر قدر ممکن است باید به بدن خود نزدیک‌تر کنیم. به‌عنوان مثال یک نفر ممکن است یک هندوانه‌ای بخرد که حدود ۱۱-۱۰ کیلو وزن داشته باشد. وقتی می‌خواهد تحویل بگیرد دستانش را باز می‌کند، هندوانه را بغل می‌کند و کمرش را می‌چرخاند می‌گذارد در صندوق عقب ماشینش. چرخش کمر حول محور بدن با این وزنه‌ای که این‌قدر سنگین است و از بدن دور است مسلماً برای این شخص گرفتاری ایجاد خواهد کرد.
در مورد توصیه‌های عمومی هم باید سیگار را ترک کرد، اگر دیابت وجود دارد کنترل شود و…
چه ورزش‌هایی توصیه می‌شود؟
یک‌سری ورزش‌ها برای بیمار مضر است که من در اول گفت‌وگو اسم‌شان را آوردم. مثلاً وزنه‌برداری یا بدن‌سازی و ورزش‌های رزمی اگر درست انجام نشود.
یک‌سری ورزش‌ها مفید است که مفیدترینش شناست. وقتی شخص در آب می‌رود به‌خاطر قانون ارشمیدس وزنش کم می‌شود بنابراین به مفاصل کمتر فشار می‌آید و حرکاتی هم که در آب انجام می‌دهد بسیار مفید است. حالا اگر در کنارش سونا یا جکوزی باشد که یک ماساژی هم بدهد مفیدتر هم هست.
یک‌سری ورزش‌هایی است که نه مفید است نه مضر، مثل دو و میدانی، فوتبال یا والیبال. منتها هر کدام از این‌ها اگر بد انجام شود کاملاً می‌تواند مضر باشد. به‌عنوان مثال خیلی از مردم تازگی‌ها از تردمیل استفاده می‌کنند. بعضی از این تردمیل‌ها استاندارد نیست. من به چشم خودم دیده‌ام زیر بعضی تردمیل‌ها از لوله‌هایی استفاده شده که وقتی می‌چرخد و شما دارید رویش راه می‌روید انگار روی سنگلاخ راه می‌روید. خیلی‌ها هم با پای برهنه یا دم‌پایی می‌روند روی تردمیل در حالی که حتماً باید از کفش‌‌های ورزشی مناسب و استاندارد استفاده کنند. بعضی تردمیل‌‌ها رویش دکمه دارد که زاویه‌ی آن را به‌صورت رو به بالا درآورد. بعضی‌ها دوست دارند که با این دکمه بازی کنند و هی بالا و پایینش بیاورند ولی وقتی سربالایی دارند راه می‌روند خیلی به کمرشان فشار می‌آید. برای این‌که کمردرد ایجاد نشود حداقل باید تردمیل را صاف استفاده کرد.