پزشکان گیل

چندی پیش شبکه‌ی بهداشت و درمان سیاهکل از همه‌ی پزشکان و ماماهای فعال در بخش خصوصی دعوت کرد در نشستی در مورد «عقد قرارداد با واحدهای غیردولتی برای ارایه‌ی خدمات در زمینه‌ی بهداشت خانواده» شرکت کنند. گذشته از موضوع نشست، نفس این دعوت و چگونگی واکنش مدیر و کارشناسان شبکه‌ی بهداشت سیاهکل نسبت به انتقادات و سوالات همکاران بخش خصوصی شرکت‌کننده در آن جلسه بسیار جالب و درخور تقدیر بود.
و اما بررسی طرح مزبور و اقدام وزارت بهداشت برای انعقاد قرارداد در زمینه‌ی ارایه‌ی خدمات تنظیم خانواده با واحدهای غیردولتی:
پیش از ورود به بحث و بررسی متن قرارداد ارایه شده از سوی دانشگاه، لازم می‌دانم با هم کنکاشی کنیم در خصوص علت این رویکرد دانشگاه؛ امری که به ما در بررسی دقیق‌تر قرارداد فوق کمک موثری خواهد کرد:
با مراجعه به تاریخ ۳۰ سال اخیر متوجه می‌شویم که در سال ۱۳۶۷ و پس از بررسی سرشماری جمعیت در «سمینار ملی جمعیت و توسعه» در شهر مشهد و آشکار شدن افزایش روزافزون جمعیت در کشور، «برنامه‌ی ملی خانواده» تهیه شد و به تصویب مقامات کشور رسید و در خرداد همین سال دولت برنامه‌ی تحدید موالید را اعلام کرد. در سال ۱۳۷۲ «قانون تنظیم خانواده» به تصویب مجلس شورای اسلامی رسید و از آن پس مراکز بهداشتی- درمانی کشور عهده‌دار ترویج و آموزش روش‌های پیشگیری از بارداری شدند و چون گسترش و دامنه‌ی نفوذ این مراکز در روستاها بسیار بیشتر از شهرها بود، توانستند در روستاهای کشور جمعیت بیشتری را تحت پوشش خود قرار دهند.
اما متاسفانه میزان پوشش خانواده‌های شهری به میزان انتظار مسوولان و طراحان برنامه‌های بهداشتی کشور گسترش نیافت و چون مراکز بهداشتی- درمانی شهری نتوانستند نسخه‌ای را که برای روستاها پیچیده شده بود در شهرها به‌کار گیرند، در سال ۱۳۶۹ پروژه‌ی رابطین بهداشتی در جنوب شهر تهران به‌صورت آزمایشی اجرا شد. در این پروژه در هر محله به ‌عده‌ای از زنان واجد شرایط علاقه‌مند به همکاری آموزش‌های لازم داده شد و از میان آنان تعدادی انتخاب و برای پیشبرد اهداف آموزش بهداشت و انتقال اطلاعات بهداشتی به خانوارهای شهری دعوت به همکاری شدند و پس از آن نیز اجرای این پروژه در سراسر کشور عملی شد.
اما پس از سال‌ها و با وجود به‌کارگیری تمام روش‌های فوق، عملاً هنوز مراکز دولتی بهداشتی- درمانی نتوانسته‌اند به سطح پوشش مورد نظر در این مورد برسند که شاید دلیل این امر بی‌توجهی متولیان سلامت و طراحان برنامه‌های بهداشتی کشور به اختلاف موجود در وضعیت و شرایط حاکم بر روستاها و شهرهای کشور باشد. متاسفانه در تمام این برنامه‌ها به این نکته توجه نشده است که دلیل اصلی گرایش مردم در روستاها به مراکز بهداشتی- درمانی دولتی، نبود یا کمبود ارایه‌کنندگان خصوصی و غیردولتی در روستاها بوده است و چون هموطنان روستایی ما اکثر خدمات سلامتی و از جمله خدمات درمانی خود را از این مراکز دریافت می‌کرده‌اند، به‌راحتی تحت پوشش برنامه‌های بهداشت خانواده و تنظیم جمعیت که توسط همین مراکز ارایه می‌شد قرار می‌گرفتند، اما در شهرها وضعیت فرق می‌کند. در شهرها به‌دلیل کثرت ارایه‌کنندگان خصوصی خدمات و همچنین به‌دلیل ارایه‌ی ناکارآمد خدمات در بخش دولتی، مردم برای دریافت خدمات درمانی بیشتر به مراکز خصوصی درمانی مراجعه می‌کنند و در نتیجه کمتر در معرض برنامه‌های آموزشی و مشاوره‌های مربوطه قرار می‌گیرند. شاید به‌همین دلیل است که هم‌اکنون پس از سال‌ها وزارت بهداشت در این مورد به فکر استفاده‌ی فعال از بخش خصوصی افتاده است، البته قبلاً نیز روی کاغذ و در برنامه‌ی «جمعیت و تنظیم خانواده» به بخش خصوصی به‌عنوان مکانی برای ارایه‌ی این خدمات اشاره شده بود.۱
بر مبنای آن‌چه در قراردادنامه‌ی تنظیمی از سوی وزارت‌خانه آمده است موضوع این قرارداد به‌شرح زیر است:
این قرارداد … براساس نامه‌ی شماره‌ی … مورخ ۸۷/۹/۴ دانشگاه مبنی بر ابلاغ صورت‌جلسه ی … هیات امنای دانشگاه و بند ۲۱ صورت‌جلسه‌ی مذکور در خصوص عقد قرارداد با واحدهای غیردولتی ارایه‌دهنده‌ی خدمات تنظیم خانواده (کاشت آی. یو. دی، خروج نورپلنت، ارایه‌ی وسایل پیشگیری از بارداری و آموزش برنامه‌های تنظیم خانواده طبق برنامه‌های تنظیم خانواده طبق برنامه‌ی بهداشت خانواده استان) منعقد می‌گردد.
در متن این قرارداد تعهد اصلی مرکز بهداشت در قبال ارایه‌کنندگان خدمات طرف قرارداد پرداخت حق‌الزحمه برای خدمات گذاشتن آی. یو. دی و خروج نورپلنت و عمل وازکتومی غیرجراحی (NSV) است و در هیچ‌کجای این قرارداد به پرداخت حق‌الزحمه در برابر ارایه‌ی مشاوره در مورد بهداشت خانواده اشاره‌ای نشده است.
طراحان طرح جدید نکاتی را مورد غفلت قرار داده‌اند که من سعی می‌کنم در زیر به بخشی از آن‌ها اشاره کنم:
۱-    در کشور ما تنظیم خانواده و آموزش در مورد آن، هنوز جزو خدماتی است که برای برخورداری از آن- برخلاف خدمات درمانی- مردم به‌صورت فعال به مراکز ارایه‌کننده‌ی خدمات سلامتی مراجعه نمی‌کنند. به‌همین دلیل سیستم سلامتی کشور مجبور است به‌طور فعالانه عمل کند و افراد جامعه را به استفاده از این خدمات ترغیب کند. از سوی دیگر، اغلب این خدمات به‌صورت مشاوره‌ای ارایه می‌شود که در آن نه اقدامی ثبت می‌شود (مانند نوشتن نسخه) و نه اقدام عملی انجام می‌شود (مثل جراحی)، در نتیجه نمی‌توان آن را ثبت و در ازای هر مورد آن دستمزد دریافت کرد. همچنین مانند موارد درمانی نمی‌توان نتایج آن را به‌طور کوتاه‌مدت مورد ارزیابی قرار داد، در نتیجه پرداخت دستمزد به شکل کارانه۲ به ارایه‌کنندگان این‌گونه خدمات چندان منطقی و عملی نیست. اصولاً در مورد چنین خدماتی در نظام‌های سلامت کارآمد اکثراً از روش پرداخت سرانه۳ استفاده می‌شود و نتایج نیز طی یک دوره‌ی زمانی مشخص مورد ارزیابی قرار می‌گیرد. اما متاسفانه طرحان قرارداد پیشنهادی وزارت بهداشت به این مورد اساسی توجه نکرده‌اند. شاید آن‌ها به این اصل اساسی حاکم بر اقتصاد سلامت باور ندارند که انگیزه‌ی مادی و تامین درآمد برای ارایه‌کنندگان خدمات یکی از قوی‌ترین انگیزه‌هاست و بی توجهی به آن لطمه‌ی اساسی به اجرای پروژه‌های نظام سلامت خواهد زد.
۲-     نکته‌ی قابل توجه بعدی بی‌اعتنایی به سایر طرح‌های اساسی وزارت بهداشت است. وزارت بهداشت طرح پزشک خانواده و به خدمت گرفتن بخش خصوصی را در شهرها به‌عنوان راهکار اساسی خود در برنامه دارد؛ طرحی که در آن قرار است خدمات پیشگیرانه با به‌کارگیری روش پرداخت سرانه به بخش خصوصی واگذار شود. حال عجیب است که در هنگامه‌ی تبلیغات و سروصدای وزارت بهداشت در مورد آن، به‌یک‌باره اجرای این طرح مطرح می‌شود. این گواهی دیگر است بر حاکمیت تفکری غیراستراتژیک بر نظام سلامت کشور.
۳-     نکته‌ی دیگر این‌که به‌نظر می‌رسد یا طراحان این طرح در برآورد میزان تاثیر به‌کارگیری روش‌های گذاشتن آی. یو. دی یا انجام NSV در کنترل جمعیت یا موفقیت اجرای سیاست‌های بهداشت خانواده اشتباه کرده‌اند یا به آمارهای خود از به‌کارگیری این روش‌ها، حتی در روستاها که سیستم بهداشتی- درمانی در زمینه‌ی پوشش خانوارها بسیار خوب عمل کرده است، چندان توجهی نکرده‌اند. چون اگر این‌چنین بود، بخش اصلی قرارداد و تعهدات خود را در قبال ارایه‌کنندگان خصوصی خدمات، به این دو امر اختصاص نمی‌دادند؛ روش‌هایی که در روستاها نیز چندان با استقبال مردم روبرو نشده‌اند.
۴-    طراحان این طرح در پرداخت حق‌الزحمه برای گذاشتن آی. یو. دی نیز حداکثر ۳۲۷۵۰ ریال را در نظر گرفته‌اند، مبلغی تقریباً معادل یک‌پنجم آن‌چه هم‌اکنون در بخش خصوصی برای این امر پرداخت می‌شود. حال باید پرسید با پرداخت مبلغ فوق این طرح چه جذابیتی برای بخش خصوصی خواهد داشت. چرا فعالان بخش خصوصی باید برای خدماتی که قبلاً ارایه می‌کرده‌اند به دریافت دستمزد کمتر رضایت دهند، تازه با توجه به این‌که طرف دیگر قرارداد حتی ارجاع دریافت‌کنندگان خدمت به مراکز خصوصی را در تعهدات خود ذکر نکرده است.
علاوه بر موارد فوق، بند دیگری نیز در این قرارداد وجود دارد که همچون سایر قراردادهای مشابه وزارت بهداشت، نشان از اصرار این وزارت‌خانه به عدم اجرای عدالت در مورد طرفین یک قرارداد دارد: «تبعیض در فسخ یک‌طرفه‌ی قرارداد» بدون نظارت طرف ثالث بر آن. این وزارت‌خانه همچنان اصرار دارد که در قبال تخلف از مفاد قرارداد می‌تواند راساً قرارداد را فسخ کند، ولی در صورت تخلف خود- که سوی دیگر قرارداد است- هیچ ‌مرجع رسیدگی دیگری را به‌رسمیت نمی‌شناسد.

۱-    برنامه‌ی کشوری جمعیت و تنظیم خانواده/ معاونت سلامت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

۲-    Fee for service
۳-    Per capita

دکتر مهران قسمتی‌زاده
نشانی: سیاهکل، درمانگاه حافظ، تلفن: ۳۲۲۴۲۰۰-۰۱۴۲