پزشکان گیل

مقدمه
با توجه به شروع کار مرکز جراحی‌های رفراکتیو لیزری چشم در رشت و با توجه به سوالات متعددی که اغلب همکاران غیرچشم‌پزشک در مورد این نوع جراحی‌ها دارند، این مقاله به‌طور اجمالی برای پاسخ‌گویی به شایع‌ترین این سوالات تنظیم و تقدیم این عزیزان می‌شود.

نزدیک‌بینی، دوربینی و آستیگماتیسم چیست؟
برای آن‌که ما بتوانیم تصویری واضح، شفاف و دقیق از جهان پیرامون خود داشته باشیم، لازم است سیستم انکساری چشم (که قرنیه و لنز مهم‌ترین اجزای آن را تشکیل می‌دهند) با شکست دادن پرتوهای ورودی به چشم بتواند تصویری واضح از اشیای اطراف ما روی پرده‌ی چشم (شبکیه) تشکیل دهد. قرنیه به‌منزله‌ی یک عدسی محدب قوی عمل می‌کند و به‌تنهایی عامل حدود ۴۳ دیوپتر از حدود ۶۰ دیوپتر کل قدرت انکساری چشم است. بنابراین اگر ما بتوانیم تحدب قرنیه را تغییر دهیم، در واقع قدرت انکساری آن را تغییر داده‌ایم. یعنی هر چه قرنیه را محدب‌تر کنیم در واقع قدرت انکساری آن را افزایش داده‌ایم که این امر موجب تشکیل تصویر در فاصله‌ای نزدیک‌تر به قرنیه می‌شود و هر چه تحدب آن را کمتر کنیم باعث تشکیل تصویری عقب‌تر از قرنیه می‌شویم.
همان‌گونه که همکاران عزیز می‌دانند، در غالب بیماران نزدیک‌بین به‌علت بزرگ‌تر بودن قطر قدامی- خلفی چشم یعنی Axial Length و در گروه کوچک‌تری از آنان به‌علت قدرت زیاد سیستم اپتیکی چشم، تصویر اشیای دور به‌جای آن‌که روی پرده‌ی چشم تشکیل شود جلوتر از آن ایجاد می‌گردد و در نتیجه بیمار اشیای دور را واضح نمی‌بیند. پس ما اگر بتوانیم میزان تحدب قرنیه و در نتیجه قدرت آن را کاهش دهیم، تصویر را عقب‌تر می‌بریم و روی پرده‌ی چشم قرار می‌دهیم؛ در نتیجه دید دور بیمار که تار بود، شفاف می‌شود. عکس این مساله در مورد بیماران دوربین صادق است: در اکثر این بیماران قطر قدامی- خلفی چشم کمتر از حد نرمال و یا به‌عبارتی چشم کوچک‌تر از حد طبیعی است و در گروه کوچکی نیز عامل این ناهنجاری قدرت کم سیستم اپتیکی چشم است. در هر حال این امر سبب می‌شود که تصویری مجازی از اشیا پشت پرده‌ی چشم تشکیل شود. بنابراین در مورد آن‌ها ما باید با افزایش دادن تحدب قرنیه، قدرت انکساری قرنیه و در نتیجه قدرت انکساری کل چشم را افزایش دهیم تا تصویر مجازی تشکیل شده پشت شبکیه را جلو بکشیم و آن را به‌صورت تصویری حقیقی روی شبکیه تشکیل دهیم.
در مورد بیماران آستیگمات (که ممکن است به‌تنهایی و یا توام با نزدیک‌بینی یا دوربینی باشد) قرنیه حالت گنبدی طبیعی خود را ندارد و قدرت آن در زاویه یا محوری خاص کمتر یا بیشتر از حد نرمال است و در نتیجه قسمت‌هایی از تصویر جلوتر یا عقب‌تر از پرده‌ی چشم تشکیل می‌شود که این مشکل نیز با تغییر تحدب قرنیه در همان زاویه یا محور خاص اصلاح می‌گردد.

چگونه می‌توان تحدب قرنیه را تغییر داد؟
بافت قرنیه‌ی چشم انسان ارتجاعی است که به آن خاصیت الاستیک می‌بخشد. ما با استفاده از این خاصیت و به‌کمک لیزر با برداشتن قسمتی از بافت قرنیه موجب کاهش ضخامت آن در محل مورد نظر و در نتیجه کاهش قدرت کششی بافت در آن منطقه و نهایتاً Flatting و یا به‌عبارت دیگر کاهش انحنای قرنیه در محل مورد نظر می‌شویم.
در مورد بیماران نزدیک‌بین (Myopic) چون هدف ما کاهش قدرت انکساری قرنیه در منطقه‌ی مرکزی آن است (این منطقه چون دارای بیشترین اثر در انکسار نور و متمرکز کردن تصویر بر شبکیه است Optical Zone نامیده می‌شود) بنابراین برداشت بافت به‌کمک لیزر در منطقه‌ی مرکزی قرنیه انجام می‌شود اما در مورد بیماران دوربین (Hyperopic) برداشت بافت در قسمت میانی محیطی قرنیه انجام می‌شود که این امر موجب کاهش تحدب (Flatting) در قسمت میانی محیطی قرنیه و در نتیجه به‌علت خاصیت الاستیک قرنیه، افزایش تحدب (Steeping) در قسمت مرکزی آن می‌شود. آستیگمات‌ها نیز با برداشت لیزری بافت در زوایای خاص و کاهش یا افزایش تحدب در محور مورد نظر درمان می‌شوند.

کاربرد لیزر در تغییر تحدب قرنیه
تغییر انحنا یا تحدب قرنیه به‌وسیله‌ی لیزر و به روش‌های زیر قابل انجام است:

۱- لیزیک
در روش لیزیک (Laser in situ kertomileusis: LASIK) ابتدا با دستگاهی به نام «میکروکراتوم» برشی با ضخامت در حدود ۱۳۰ الی ۱۸۰ میکرون در بخش قدامی ضخامت قرنیه داده می‌شود و پس از تا زدن و برگرداندن فلپ ایجاد شده، قسمتی از استرومای زیر آن با دستگاه اگزایمر لیزر (Excimer Laser) برداشته می‌شود و سپس فلپ به حالت اول برمی‌گردد. مزیت این روش آن است که بهبود دید بیمار سریع و درد پس از عمل ناچیز است، اما به‌دلیل نیاز به ایجاد برش در قرنیه با درصد بالاتری از بروز عوارض ناخواسته در حین عمل و پس از عمل از جمله کنده شدن فلپ ایجاد شده (حتی مدت‌ها پس از عمل در اثر ضربه و …) همراه است. هر چند این روش هنوز هم در برخی از بیماران و همچنین نزد بسیاری از چشم‌پزشکان روش انتخابی است اما هر روزه طرفداران این شیوه از عمل در بین چشم‌پزشکان داخل و خارج از ایران کمتر می‌شود.

۲- کراتکتومی فوتورتراکتیو
در روش کراتکتومی فوتورفراکتیو (Photorefractive Keratectomy: PRK) فقط قسمتی از لایه‌ی سطحی قرنیه یعنی اپی‌تلیوم آن برداشته می‌شود. سپس سطح قرنیه مستقیماً لیزر می‌شود و پس از عمل برای کاهش درد بیمار (که اغلب چندان هم شدید نیست) موقتاً و به‌مدت حدود سه روز لنز تماسی روی چشم بیمار گذاشته می‌شود تا اپی‌تلیوم ترمیم گردد و سپس لنز خارج می‌شود. از معایب این روش آن است که تا ترمیم اپی‌تلیوم (که بسیار به‌ندرت بیشتر از سه روز طول می‌کشد) بیمار کمی درد و احساس جسم خارجی دارد و همچنین دید وی در روزهای اول کاملاً ایده‌آل نیست که البته این امر کاملاً موقتی است. مهم‌ترین مزیت این روش آن است که ضخامت بسیار کمتر و عملاً ناچیزی از بافت طبیعی قرنیه تحت تاثیر عمل قرار می‌گیرد و در نتیجه عوارض حین عمل و پس از عمل بسیار کمتر از روش لیزیک است. پس از عمل نیز میزان آسیب‌پذیری چشم در مقابل ضربه‌های احتمالی تقریباً معادل چشم طبیعی است و به این دلیل بیمار هیچ نوع محدودیت حرکتی، ورزشی و … پس از عمل نخواهد داشت. این روش و همچنین روش لازک در حال حاضر هر روز طرفداران بیشتری در بین چشم‌پزشکان ایران و خارج پیدا می‌کند. مثلاً در اصفهان مطابق گزارشی که آقای دکتر قریشی (که خود عضو موثر هیات علمی دانشگاه اصفهان و از جراحان رفراکتیو توانا و باتجربه هستند) به کنگره‌ی چشم‌پزشکی سال ۸۶ ارایه کرده‌اند میزان لیزیک تقریباً به صفر رسیده و PRK و «لازک» روش انتخابی همه‌ی جراحان رفراکتیو استان اصفهان است.

۳- لازک
در روش لازک (Laser Subepithelial Keratomileusis: LASEK) مانند روش PRK ابتدا قسمتی از اپی‌تلیوم به‌صورت یک فلپ ناقص جدا شده و پس از لیزر مجدداً روی قرنیه کشیده می‌شود. طرفداران این روش معتقدند که این امر باعث کاهش درد بیمار و تسریع در ترمیم اپی‌تلیوم می‌شود.

۴- اپی‌لیزیک
روش اپی‌لیزیک (Epi-LASIK) نیز مانند روش‌های PRK و لازک است با این تفاوت که در این روش اپی‌تلیوم قرنیه به کمک دستگاهی به نام اپی‌کراتوم جدا شده و سپس سطح قرنیه لیزر می‌شود. اکثر جراحان رفراکتیو معتقدند که این روش به‌جز بالا بردن هزینه‌ی عمل، تفاوت قابل ملاحظه‌ای با دو روش قبلی ندارد.

۵- Customized
برخی از دستگاه‌های جدید لیزری (از جمله دستگاه مدرن VISX) این امکان را فراهم کرده‌اند که علاوه بر اصلاح نزدیک‌بینی، دوربینی و آستیگماتیسم، سایر ناهمگونی‌های احتمالی را که به درجات مختلف در مسیر بینایی همه‌ی افراد وجود دارد اما در برخی شدید است و نیاز به درمان دارد اصلاح شود. به این روش Customized می‌گویند و هر کدام از روش‌های فوق (لیزیک، لازک، اپی‌لیزیک و PRK) را می‌توان به روش Customized انجام داد.

شرایط لازم برای اعمال رفراکتیو
شرایط لازم برای اعمال جراحی فوق کدام است؟ آیا همه‌ی افراد می توانند عمل شوند؟ حداقل شرایط لازم برای جراحی‌های رفراکتیو چنین است:
۱-    سن بیمار حداقل ۱۸ سال و ترجیحاً بیشتر از ۲۰ سال باشد. فقط در موارد خاص در برخی از بچه‌ها که به‌علت اختلاف زیاد شماره‌ی دو چشم و عدم تحمل عینک یا لنز تماسی، بیمار در معرض خطر حتمی تنبلی چشم (آمبلیوپی) باشد نیز می‌توان این عمل را انجام داد. در مورد افراد بالای ۴۰ سال نیز این عمل قابل انجام است اما باید به بیمار در مورد لزوم استفاده از عینک نزدیک‌بین برای پیرچشمی توضیح کامل داده شود زیرا ما با لیزر فقط عینک دور بیمار را حذف می‌کنیم و در صورت وجود پیرچشمی- که معمولاً در سنین بالای ۴۴ سال در اغلب افراد وجود دارد- بیماران کماکان مجبور به استفاده از عینک برای مطالعه خواهند بود.
۲-    نمره‌ی عینک بیمار یا به‌عبارت بهتر میزان نقص انکساری وی در محدوده‌ی قابل قبول برای عمل باشد. عوامل متعددی از جمله میزان ضخامت قرنیه، تکنیک عمل و نوع دستگاه مورد استفاده در تعیین این محدوده موثرند اما به‌طور کلی نزدیک‌بینی در محدوده‌ی ۱ الی ۸ دیوپتر، آستیگماتیسم تا ۵ دیوپتر و دوربینی تا ۴ دیوپتر با اغلب دستگاه‌های مدرن امروزی به‌راحتی قابل اصلاح است.

چه کسانی نباید عمل شوند؟
۱-    بیماران مبتلا به قوز قرنیه (Keratoconus) یا برخی بیماری‌های دژنراتیو خاص قرنیه
۲-    خانم‌ها در زمان بارداری یا در دوران شیردهی، زیرا اغلب در این دوران تغییراتی در میزان نقص انکساری و Corneal hydration وجود دارد که می‌تواند بر نتیجه‌ی نهایی عمل تاثیر مستقیم داشته باشد. لذا اغلب جراحان رفراکتیو توصیه می‌کنند که عمل حداقل ۳ ماه پس از زایمان یا قطع شیردهی انجام شود. شایان یادآوری است این عمل اثر بدی بر جنین ندارد.
۳-    بیماران مبتلا به نقص ایمنی (Immunocompromised) به‌علت افزایش خطر عفونت چشمی متعاقب عمل
۴-    بیماران مبتلا به بیماری‌های رماتیسمی و به‌طور کلی اختلالات بافت همبند (Connective tissue disorders) به‌علت ترمیم ضعیف پس از عمل
۵-    بیمارانی که تحت درمان با داروهای خاصی مانند کورتیکواستروئیدهای سیستمیک، ایزوترتینوئین (Accutane) و آمیودارون هستند به‌علت تاخیر و تاثیر بر روند ترمیم قرنیه پس از عمل
۶-    در بیماران دیابتی انجام این عمل توصیه نمی‌شود.
۷-    بیمارانی که سابقه‌ی عفونت چشمی با ویروس هرپس سیمپلکس یا هرپس زوستر دارند نیز بهتر است از فهرست عمل حذف شوند.
۸-    در بیماران قلبی که پیس میکر یا Implanted Defibrillator دارند به‌علت اثرات ناشناخته‌ی احتمالی میدان الکترومغناطیس حاصل از لیزر بر عملکرد این وسایل باید احتیاط کرد.

عوارض
همان‌گونه که می‌دانیم، اکثر جراحی‌های چشمی و غیرچشمی با درصدی از عوارض ناخواسته همراه‌اند که مسلماً نسبت به سال‌های اولیه، شناخت بسیار بهتر ما از این عوارض و علل ایجاد آن‌ها و همچنین تکنولوژی بسیار پیشرفته‌تر دستگاه‌های جدیدتر، درصد بروز این عوارض را تا حد بسیار ناچیزی کاهش داده‌ است. به‌همین دلیل، این روش جراحی با یک‌سری از دستگاه‌های مدرن‌تر مورد تایید سازمان بسیار سختگیر دارو و غذای آمریکا (FDA) قرار گرفته است. (دستگاه VISX موجود در رشت از جمله دستگاه‌هایی است که برای اصلاح دوربینی، نزدیک‌بینی، آستیگماتیسم و حتی آستیگماتیسم مرکب مورد تایید FDA قرار گرفته است.۱)
مهم‌ترین عوارض احتمالی این اعمال عبارت‌اند از:
۱-    عوارض ناشی از فلپ‌برداری از قرنیه که هر چند نادر است اما فقط در روش لیزیک دیده می‌شود و شامل ضخامت نامناسب فلپ، کنده شدن کامل فلپ (و گاه گم شدن فلپ)، سوراخ شدن قرنیه در حین برداشتن فلپ، عفونت زیر فلپ، التهاب فلپ و ذوب (Melt) شدن آن. این نوع عوارض که گاه بسیار جدی هستند و می‌توانند موجب اختلال شدید و قابل ملاحظه در دید بیماران شوند در روش‌های سطحی مانند PRK، لازک و اپی‌لیزیک وجود ندارد.
۲-    اکتازی قرنیه، بروز آستیگماتیسم نامنظم و قوز قرنیه از دیگر عوارضی است که با انتخاب دقیق بیمار و شناخت بیماران با ریسک بالا پیش از عمل و به کمک دستگاه‌های توپوگرافی، پاکی‌متری و دستگاه دقیق گالیله (که خوشبختانه همه‌ی این دستگاه‌ها در مرکز لیزر چشم رشت موجود است) می‌توان درصد بروز این نوع عوارض را بسیار کاهش داد و حتی به صفر رساند.
۳-    کدورت قرنیه (Corneal Haze) نیز با روش‌های جدید بسیار به‌ندرت و غالباً فقط در اصلاح شماره‌های خیلی بالا ایجاد می‌شود (امروزه معمولاً نزدیک‌بینی با شماره‌های بالاتر از ۱۰ دیوپتر به روش‌های دیگر مانند کاشت لنزهای داخل چشمی درمان می‌شوند) و غالباً خودبه‌خود پس از مدتی از بین می‌رود اما در موارد نادر این بیماران ممکن است نیاز به درمان‌های خاصی مانند پیوند قرنیه داشته باشند.
۴-    عفونت قرنیه جزو عوارض بسیار نادر اما گاه وخیم اعمال فوق است که با انتخاب صحیح بیمار پیش از عمل یعنی حذف و درمان بیمارانی که دارای عفونت‌های چشمی مانند بلفاریت، داکریوسیستیت، بیماران مبتلا به نقص ایمنی، بیمارانی که تحت شیمی درمانی هستند و … می‌توان تا حدود بسیار زیادی از این عارضه نیز جلوگیری کرد.
۵-    انجام لیزر در قسمت‌های ناخواسته‌ی قرنیه و در نتیجه بروز آستیگماتیسم نامنظم ناشی از آن اغلب در اثر حرکت چشم یا سر بیمار در حین عمل ایجاد می‌شود که خوشبختانه دستگاه مدرن VISX با دارا بودن سیستم بسیار حساس و سریع شناخت موقعیت چشم (Eye Tracker) در صورت خارج شدن چشم از محل مناسب بلافاصله لیزر را به‌صورت اتوماتیک قطع می‌کند و فقط با دستور مجدد جراح و پس از قرار گرفتن چشم در موقعیت مناسب مجدداً فعال می‌شود.

نتیجه‌ی عمل
آیا شماره‌ی چشم صددرصد صفر می‌شود؟ هرچند هدف از جراحی رساندن چشم به حد امتروپی (Emmetropia) یا شماره‌ی عینک صفر است، اما با توجه به تفاوت‌های فردی و نژادی در افراد مختلف، پاسخ به عمل در آن‌ها کاملاً یکسان نیست (زیرا یکی از عوامل مهم در تعیین نتیجه‌ی عمل، نوع و میزان و سرعت التیام زخم است که در افراد مختلف متفاوت است) و در نتیجه در درصدی از بیماران ممکن است شماره‌ی چشم کاملاً صفر نشود اما در اکثریت قاطع بیماران وابستگی آن‌ها به عینک از بین می‌رود. به‌طور مثال در بیماری که نمره‌ی عینک وی ۶- است و بدون عینک حتی فاصله‌ی نیم متری خود را نیز تار می‌بیند، باقی ماندن یک شماره‌ی ۵/۰ یا ۷۵/۰ نیز موجب رضایت خاطر بیمار می‌شود. اما باید حتماً این امر پیش از عمل برای بیماران تشریح گردد.

شرایط عمل
زمان عمل چقدر است؟ آیا عمل با بیهوشی عمومی انجام می‌شود؟ بیمار پس از عمل چه محدودیت‌هایی دارد؟
زمان واقعی عمل (شلیک لیزر) بسته به نوع نقص انکساری، شماره‌ی چشم بیمار و نوع دستگاه متفاوت است اما در هر حال در حد چند ثانیه (۱۰ الی۳۰ ثانیه) بیشتر نیست. عمل با بیحسی موضعی و فقط با چکاندن قطره‌ی تتراکائین در چشم انجام می‌شود. خود عمل هیچ نوع دردی ندارد اما به‌خصوص در سه روز اول پس از عمل بیماران درد و احساس جسم خارجی دارند که غالباً چندان شدید نیست. این درد در روش‌هایی که اپی‌تلیوم برداشته می‌شود بیشتر از لیزیک است. هرچند بیمار نیاز به استراحت مطلق در منزل ندارد، ولی در ۳ تا ۵ روز اول پس از عمل معمولاً به‌علت اختلال دید موقت قادر به کار نیست و به‌ندرت ممکن است در موارد بدون عارضه این زمان بیش از یک هفته طول بکشد. در روش‌هایی که فقط اپی‌تلیوم برداشته می‌شود، به‌علت آن‌که قسمت اعظم ضخامت قرنیه دست‌نخورده باقی می‌ماند، بیماران هیچ نوع محدودیت حرکتی و ورزشی پس از یک تا دو هفته پس از عمل نخواهند داشت.

۱-    http://www.fda.gov/cdrh/mda/docs/h000002.html

دکتر بهروز فائز
جراح و متخصص چشم
نشانی: رشت، بین چهارراه گلسار و پل بوسار
تلفن: ۷۲۲۵۴۷۸